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Discussant Dott. L Cioffi
PdF ASLNa2Nord Centro Studi scientifico Fimp
Partiamo dalla faringotonsillite streptococcica
Il trattamento antibiotico riduce il rischio di
malattia reumatica del 70%.
Roberston KA. BMC Cardiovasc Disord 2005;5:11
RR:0.32; 95%IC: 0.21-0.48
NNT= 53 ( è necessario trattare 53 bambini
per prevenire un caso di malattia
reumatica)
LA DIFFICOLTA’ DELLA DIAGNOSI CLINICA
faringotonsillite
MODIFIED CENTOR CRITERIA
Criteria Point
Temperature > 38°C 1
No cough 1
Tender anterior cervical adenopathy 1
Tonsillar swelling or exudate 1
Age 3-14 years 1
Age 15-44 years 0
Age >44 years -1
McIsaac et al. Am Med Assoc 2004; 1587-1595.
Distribution of McIsaac scores (N=1848)
McIsaac
score Number (%)
GAS-positive*
N (%)
0 42 (2%) 3 (7%)
1 200 (11%) 37 (19%)
2 576 (31%) 118 (20%)
3 552 (30%) 162 (29%)
4 365 (20%) 163 (45%)
5 113 (6%) 70 (62%)
*Blood agar plate positive for GAS in hospital laboratory
Mclsaac. JAMA 2004; 291:1587
GUIDELINE DECISION MAKING FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT
• Patients with less severe presentation – Centor criteria 0 – 2: no diagnostic tests, no
antibiotics
• Patients with more severe presentation – Centor criteria 3 – 4 – Clinician can consider the use of rapid GAS
antigen detection test to support decision on antibiotic treatment
– Antibiotic treatment: consider discussion with patients, balance of benefit (1-2 days), think disadvantages (costs, allergy, side-effects resistance, microbiota, medicalisation)
Dubbi e certezze
Presenza di ceppi reumatogeni nella popolazione
Presenza di ceppi nefritogeni nella popolazione
Presenza di ceppi invasivi nella popolazione
Familiare affetto da complicanze da SßEA
September 2009 - May 2011
n = 125 Invasive infections
n = 585 Pharyngitis
GAS collection
n = 808
n = 32 Healthy carriage
n = 66 Other non-invasive infections
INTRODUCTION MATERIALS AND METHODS DISCUSSION CONCLUSION RESULTS
ACTIV network of French paediatricians Reference Center for streptococci
Community children Hospitalized patients
Distribution of emm-types according to clinical presentation
INTRODUCTION MATERIALS AND METHODS DISCUSSION CONCLUSION RESULTS
0
5
10
15
20
25
emm 1 emm 3 emm 4 emm 6 emm 12 emm 28 emm 89
Pharyngitis n=585 Invasive nfections n=125
Healthy carriage n=32 Other non invasive infections n=66
*
*
*
* p<0.05
%
Ragioni per giustificare il trattamento
antibiotico: USA
ACP/ASIM AAP IDSA AHA
abbreviare SI SI SI SI
la malattia
prevenire la MR SI SI SI SI
prevenire la GNF NO NO NO NO
prevenire SI SI SI SI
le complicanze
suppurative
limitare la SI SI SI SI
diffusione di
SBEGA
Ragioni per giustificare il trattamento antibiotico:
Europa e Canada
abbreviare SI SI SI SI NO NO SI
la malattia
prevenire la MR NO NO SI SI NO NO SI
prevenire la GNF NO NO NO NO NO NO NO
prevenire NO NO NO NO NO NO SI
le complicanze
suppurative limitare la NO SI SI SI SI SI SI
diffusione di
SBEGA
Belgio Nether Francia Finlandia UK Scozia Canada
Faringotonsillite streptococcica: a che punto siamo? Dai sintomi alla diagnosi eziologica.
McIsaac score
Emilia-Romagna 2007 Italia 2012
almeno 2 segni di infezione virale
nessuna azione
0-1 nessuna azione nessuna azione
2 RAD
se RAD negativo, nessuna azione
RAD
se RAD negativo, nessuna azione
3-4
RAD
se RAD negativo, coltura in caso di alta probabilità di malattia
RAD
se RAD negativo nessuna azione
5
trattamento antibiotico diretto oppure RAD
se RAD negativo, coltura
RAD
se RAD negativo nessuna azione
Does it make sense to detect
Streptococcus pyogenes during tonsillitis
in Europe to prevent acute rheumatic
fever?
S. Edouard, A. Michel-Lepage, D. Raoult
Clinical Microbiology and Infection
Volume 20, Issue 12, Pages O981-O982 (December 2014) DOI: 10.1111/1469-0691.12802
Copyright © 2014 European Society of Clinical Infectious Diseases Terms and Conditions
FIG. 1
Clinical Microbiology and Infection 2014 20, O981-O982DOI: (10.1111/1469-0691.12802)
Bambino a bassa probabilità di infezione streptococcica
Strategia del “non ce ne deve scappare nemmeno uno”
ha costi elevati (tanti test per pochi pazienti infetti)
Molti falsi positivi per presenza di portatori sani
Essere realisti: quanti di questi bambini non arrivano
nemmeno alla nostra attenzione perché i sintomi sono
minimi e a rapida risoluzione spontanea?
Quale rischio corrono oggi di avere RAA?
Testare solo in casi selezionati
IL DUBBIO DELL’INCIDENZA SIAMO PIU’ VICINI ALL’AFRICA O ALLA SCOZIA
Italia, S&P conferma rating BBB-.
4,1/100000
23-27/100000
Forse non è ancora giunto il
momento di abbassare la
guardia