disclaimer - snu open repository and archive:...

저 시-비 리- 경 지 2.0 한민

는 아래 조건 르는 경 에 한하여 게

l 저 물 복제, 포, 전송, 전시, 공연 송할 수 습니다.

다 과 같 조건 라야 합니다:

l 하는, 저 물 나 포 경 , 저 물에 적 된 허락조건 명확하게 나타내어야 합니다.

l 저 터 허가를 면 러한 조건들 적 되지 않습니다.

저 에 른 리는 내 에 하여 향 지 않습니다.

것 허락규약(Legal Code) 해하 쉽게 약한 것 니다.

Disclaimer

저 시. 하는 원저 를 시하여야 합니다.

비 리. 하는 저 물 리 목적 할 수 없습니다.

경 지. 하는 저 물 개 , 형 또는 가공할 수 없습니다.

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/kr/legalcode

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/kr/

학 사 학 논

심 동 자 심 조직

병리학 분 연구

: 심 격 결손에 동 심 동과 승모 막

질 에 동 심 동 자

Pathologic analysis of atrial tissue

in atrial fibrillation patients

: Comparison between the atrial septal defect and

mitral valvular heart disease

2012 7 월

울 학 학원

학과 부외과학

곽 재 건

A thesis of the Degree of Doctor of Philosophy

Pathologic analysis of atrial tissue

in atrial fibrillation patients

: Comparison between the atrial septal defect and

mitral valvular heart disease





July 2012

The Department of Thoracic and Cardiovascular

Surgery, Seoul National University, College of

Medicine

Jae Gun Kwak





지도 웅 한

이 논 학 사 학 논 출함

2012 07월

울 학 학원

학과 부외과학 공

곽재건

곽재건 학 사 학 논 인 함.

2012 07월

원장 (인)

부 원장 (인)

원 (인)

원 (인)

원 (인)

학 논 원 공 스에 한 동

본인 학 논 에 하여 울 학 가 아래 같이 학 논 공하는 것에

동 합니다.

1. 동 사항

① 본인 논 보존이나 인 등 통한 라인 스 목 복 할

경우 작 내용 변경하지 않는 범 내에 복 를 허용합니다.

② 본인 논 지 하여 인 등 보통신망 통한 논 일부

또는 부 복 포 송 시 료 공하는 것에 동 합니다.

2. 개인( 작자)

본 논 작권 타인에게 양도하거나 또는 출 허락하는 등 동

내용 변경하고자 할 는 소속 학(원)에 공개 보 또는 해지를 즉시

통보하겠습니다.

3. 울 학

① 울 학 는 본 논 외부에 공할 경우 작권 보 장 (DRM)를

사용하여야 합니다.

② 울 학 는 본 논 에 한 공개 보나 해지 신청 시 즉시 처리해야

합니다.

논 목: Pathologic analysis of atrial tissue in atrial fibrillation patients:

Comparison between the patients with atrial septal defect and the patients

with mitral valvular heart disease

학 구분: 사 □ · 사 ■

학 과: 부외과학

학 번: 2010-30496

연 락 처: [email protected]

작 자: 곽재건 (인) 출 일: 2012 07 월 일

울 학 장 귀하

ii

: 심 격 결손 가진 인 천 심 자에 생하는

심 동 경우, 좌심 용 보다는 우심 용 이 심하게 장 어

있는 경우가 많다. 이는 후천 승모 막 질 자에 보일 있는

상과 는 상인데, 연구자는 이 논 통하여 이 다른

질 군 심 동 자들 병리학 인 변 에 차이가 있는지

알아보고자 하 다.

법: 2010 1월부 2011 7월 지 24명 연속 인 자들

상 연구를 진행하 다. 자는 3군 나 었는데, 1군 심

격 결손만 가진 자 (8명), 2군 심 동 동 한 심 격

결손 자 (6명), 3군 심 동 동 한 승모 막 질 자 (10명)

다. 심장 를 이용하여 료 양 심 용

하 다. 연구자는 자들 심 조직 과 일

채취하 며, 얻어진 심 조직에 하여 Periodic acid-Schiff, Smooth

muscle actin, Sirius Red, Masson’s Trichrome 등 특 염색 법 통해

심 용 증가에 른 조직 , 리 겐 침착 등 병리학

변 를 인하 다. 이들 조직병리학 변 도는 양 ,

강양 나타내어, 각 군 간, 조직 간에 이들 지 가 차이를 보이는지

분 하 고, 이들 지 심 용 과 상 계를 알아보

한 분 시행하 다.

결과: 우심 용 2군에 3군에 하여 늘어나 있었 나 통계

보이지는 못했 며, (65.6 ± 26.7 (2군), 49.2 ± 30.6 (3군) ml/m2,

iii

p=0.329), 좌심 용 2군에 하여 3군에 하게

장 어 있었다(92.0 ± 39.5 (3군), 29.7 ± 16.9 (2군) ml/m2, p<0.001).

그러나, 염색 심 조직에 한 조직병리학 변 도를 나타내는

양 , 강양 이러한 심 용 늘어난 도

한 양 상 계를 보이지 못했고, 각 군 간, 각 심 조직 간

에 도 심 용 증가 도를 하지 못하 다.

결 : 심 용 장 도 심 조직에 생하는

병리학 인 변 사이에는 한 상 이 없었다. 즉, 심 격 결손

자 승모 막 질 자에 심 동이 생하 , 용 이

늘어난 심 종 상 없이 양 심 모 에 슷한 도

병리학 인 변 가 생하 다.

-------------------------------------

주요어: 심 동, 조동; 부 맥 료; 천 심 , 격 결손;

승모 막 역 ; 병리학 연구

학번: 2010-30496

iv

목 차

........................................................................................... ii

목차 ...........................................................................................iv

그림 목 .........................................................................iv

............................................................................................ 1

연구 법 .................................................................................... 3

결과 .......................................................................................... 12

고찰 .......................................................................................... 28

참고 헌 ................................................................................... 38

................................................................................. 44

v

그림 목

그림 1 ...................................................................................... 2

그림 2-1, 2-2 ........................................................................ 5, 6

그림 3 ...................................................................................... 8

그림 4 ...................................................................................... 9

그림 5 .................................................................................... 10

그림 6 .................................................................................... 14

그림 7-1~7-8 ................................................................... 17 ~24

1 ........................................................................................... 7

2 ......................................................................................... 12

3 ......................................................................................... 14

4 ......................................................................................... 16

5 ......................................................................................... 25

6-1 ~ 6-4 ....................................................................... 26~27

1

지난 20 여 동안 Cox maze III 식 심 동에 한 료

인 법 이용 어 다. 이 식 좌, 우 심 모 에 일

인 병변 (lesion sets) 가하게 다. 한편, 인 자에 생하는

심 동 주 좌 심장 막 질 과 동 생하는 경우가

부분인데, 특히 승모 막 역 착과 연 어 있는 경우가

많다. Cox maze III 식 고안했 JL Cox는 근 그 논 에 심

동, 심 조동 포함하는 다양한 종 심 부 맥에 용할

있는 이 식에 하여 리하면 , 특히 우심 용 증가 여부

상 없이 좌심 용 이 늘어나 있는 상태 심 부 맥에

한 료 법 일 자신 식 언 하고 있다 [1]. 그러나

그는 이 논 에 심 격 결손 엡스타인 (Ebstein’s anomaly)

등과 같 천 심장 질 자에 찰 는 태인, 거 상

크 좌심 가지고 있 면 우심 용 만 늘어나 있는 경우에

생하는 심 동 경우에 해 는 언 하고 있지 않았다. 몇몇

외과 에 는 이 게 좌심 장 없이 우심 장만 동 한

천 심 자에 생한 심 동 포함한 다양한 심

부 맥에 하여, Cox가 고안한 maze 식 변 시 용, 료한 후

만족할 만한 결과를 얻었다고 보고하고 있는데 [2-5], 이들

외과 들 존 양 심 모 에 용하 Cox maze 식

우심 에 해당하는 식 만 용하는 변 법 이용한 것이다.

연구자가 근 하는 병원에 얻 1998 부 2010 지

자료에 도, 43명 심 동 동 한 심 격 결손 자

10명에게 우심 에 해 만 maze 식 용하 는데, 양 심

2

모 에 용하는 Cox maze 식 용한 자에 하여 재 에

있어 크게 뒤처지는 보이지 않았다 (그림 1).

그림 1. 심 동 재 (양 심 에 한 maze 식과 우 심

만에 한 maze 식 . 종 병원 자료)

이러한 다른 연구자들 연구 결과 연구자 자신이 속한 병원

경험 토 , 좌 심장 막 질 에 동 한 심 동 보이는

자 심 조직과, 심 격 결손에 동 한 심 동 보이는 인

자 심 조직 미 있게 다른 병리조직학 인 변 를 보일

것이라는 가 하게 었고, 본 연구에 , 연구자는 이러한 가

자에게 얻 조직 연구를 통해 검증해보 하 다. 또한 자

심 검사에 인한 심 용 늘어난 도

병리조직학 인 변 도 에 해 도 보고자 하 다.

연구 결과를 통해, 심 장 도가 maze 식 용하여야

3

하는 범 , 즉 maze 식 우 심 에 국한해도 는지 양 심

모 에 용하여야 하는지를 단하는 하나 지 사용 도

있 것이라는 임상 효과를 하 다. 또한, 우심 장만 주

보이는 심 격 결손에 동 심 동에 하여 우심 maze만

시행한 결과가 양 심 모 에 maze 식 용하는 것과 하여

심 동 료 이나 재 에 있어 차이를 보일 것인가에 한

근거 하나 본 연구 결과가 시 있 것 하 다.

연구 법

1. 자 자 분

2010 1월부 2011 7월 지 20 이상 연속 자들 상

연구를 진행하 다. 자는 3군 나 었는데, 1군 단 히 심

격 결손 가진 자들 (8명), 2군 심 격 결손에 동 하여 심

동 보이고 있는 자들 (6명), 3군 승모 막 질 가지고

있 면 심 동 보이고 있는 자들 (10명)이었다. 심 동

자는 지속 (persistent type: 7일 이상 지속 었 며 자 상

동 동 돌아 지 않는 심 동)이 5명, 구 (permanent type: 1

이상 지속 었 며 약 이나 쇼 에 해 상 동 동

회복 지 않는 심 동)이 11명이었다.

2. 자 상태에 한 평가

1군과 2군에 속하는 심 격 결손 자들에 해 는 에

심도자 시행하여 상동맥 상태는 , 폐동맥 항, 우

심 과 폐동맥 압 등 하여, 진행 폐동맥 고 압 가역

4

등 상하여 심 격 결손 모 할 있는지, 일부 단락

남 채 진행하여야 할지에 한 자료를 얻었다. 3군 자에

해 는 상동맥에 한 평가를 하여 조 시행하 나,

심장 각 부 에 한 압 값 하지 않았다.

자들 심 용 하 하여 한 명 소아 심장

가 심장 자료를 다시 검토하면 골 주 향

(parasternal view)에 심 찰 좌심 과 우심 후

이를 D1, 심첨부 부 4심 상 (apical 4-chamber view)

통해 얻 우심 과 좌심 좌우 이를 D2, 그리고 상하 이를 D3

이라고 하고, 각 심장 이 가장 이를 보 를 하 다

(그림 2-1, 2-2). 이들 값 얻 후 각 심 타원체라고 가 하고

Sanfilippo 등에 하여 안 법 통하여 계산하 다 [6].

Volume of the RA or LA (mL) =

값 3.14 가 하여 계산하 고, 얻어진 용 각 자

체 면 나 어 하 다.

5

그림 2-1. 좌심 용

6

그림 2-2 우심 용

3. 법

1군 자에 하여 심 격 결손 첩포를 이용하여 합하 며,

심 이 늘어나 있는 경우는 심 조직 하여 심 크 를 이는

시행하 다. 삼첨 막이 늘어나 있는 자에게는 삼첨 막

시행하 다. 인 심 격 결손 자들에게 있어 심 격

결손 시행해도 상당 자에 추후에 심 동이

7

생한다는 연구 결과를 근거 [7, 8], 심 동이 진행할 경우 가장

쉽게 이 생하는 좌심 이 (left atrial appendage)

시행하여 좌심 이 조직 얻었 며, 우심 이 (right atrial

appendage) 조직 맥 를 한 인공 심폐 캐뉼라를 삽입하

한 과 에 하여 얻었다

2군 자에 하여 심 격 결손 첩포 폐쇄 시행하면 Cox

maze III 식 시행하 고, 1군과 마찬가지 심 이 늘어나 있는 경우

심 벽 조직 거하면 용 여주는 시행하며 심

벽 조직 얻었다. 좌, 우심 이 조직 maze 식에 포함 어 거 는

조직 얻 있었다.

3군 자에 해 는 질 인 승모 막 질 에 한 막

시행하 고, 심 동에 하여 Cox maze III 식

같이 시행하 다. 일부 자에 상동맥 질 이 동 어 있어

상동맥 우회 이 시행 도 하 고, 거 모든 자에 양 심

조직이 늘어나 있는 모습이 찰 어 심 용 이 한 목

심 벽 조직 거하여 이들 조직 얻 있었다. 각 군 자들이

료에 해 는 1에 리하 다.

1. 내용 (Cox-maze III 식 2, 3군에 는 모 행해 에

에는 명시하지 않았다.)

Group 1 (n=8) Group 2 (n=6) Group 3 (n=10)

ASD closure + TVP 4 ASD fenestrated closure + TVP 4 MVR + TVP 4

ASD closure only 4 ASD fenestrated closure 1 MVP + TVP 2

ASD closure + TVP 1 MVP + CABG 1

MVR + AVR + TVP 1

MVP + TVP + CABG 1

MVR + AVR + TVP + CABG 1

8

*ASD: atrial septal defect (심 격 결손); AVR: aortic valve replacement

( 동맥 막 ); CABG: coronary artery bypass graft ( 상동맥

우회 ); MVP: mitral valve repair (승모 막 ); MVR: mitral valve

replacement (승모 막 ); TVP: tricuspid valve repair (삼첨 막

. 삼첨 막 포함)

심 에 부 는 모든 군에 거 동일하 다. (그림 3). 우심

용 이 한 , 심 격 결손 이나 심장 막

시행하 하여 사 에 행 는 우심 개 개

장하여 시행 었고, 좌심 용 이 해 승모 막 후

막 과 하폐 맥 사이 좌심 벽조직 하 다 [9]. 이

부분 maze 식에 만들어지는 병변 (lesion set) 일부에 해당 도

하는 부분이다.

9

그림 3. 심 조직 모식도 (A: 좌심 이 ; B: 좌심 벽 ;

C: 우심 이 우심 벽 )

4. 병리학 분

얻어진 모든 심 조직 즉시 포르말린 용액에 담아 종병원 병리과에

보내 라핀 만들어 다 (그림 4)

그림 4. 포르말린 용액에 담 4군데 심 조직 (좌 부 우심 벽,

좌심 벽, 좌심 이, 우심 이)

이들 통하여 hematoxylin and eosin (H&E) 염색 시행하여

가장 병변이 심한 부 를 택하여 마이크 키트를 구 하 다. 하나

슬라이드 키트에는 4행 5열 20개 조직 담 있게

작하 다. 즉, 5명 자 4개 심 조직 (좌우 심 이, 좌우

심 벽)이 하나 슬라이드에 담 있도 하여 염색과 염색 후

10

분 , 를 용이하게 할 있게 한 것이다. 일부 자에 4군데

조직 다 얻지 못하게 는 경우에는 슬라이드에 공간 남겨

었다 (그림 5)

그림 5. 하나 슬라이드 마이크 키트 (Sirius Red 염색, ASD: atrial

septal defect; LAA: left atrial appendage; LAW: left atrial free wall; RAA:

right atrial appendage; RAW: right atrial free wall)

심 조직에 생한 병리조직학 인 변 를 찰하 하여 Periodic

11

acid-Schiff (PAS), Masson’s Trichrome (MT), Sirius Red, smooth muscle

actin (SMA) 등 가지 염색 시행하 다. 특 염색이 시행

후에는 이들 슬라이드에 담 이미지를 지 하 고, 이 지

이미지를 통하여 이미지 분 프 그램 (ApergioImageScope version

10.2.1.2315, Apergio Technologies, Inc, Vista, CA, USA) 통하여 각각

염색에 미 있게 양 변 를 보인 입자 (pixel count)를 하 다.

“positive pixel count (Np)”는 염색 도에 상 없이 양

염색 었다고 볼 있는 입자 를 말하며, “strongly stained positive

pixel count (Nsp)” 는 Np 에 도 이미지 분 분 에 해 일

도 이상 강하게 염색 입자 를 말한다. 그러나, 슬라이드

마이크 키트에 놓일 있는 하나 조직 인 양에 차이가

있 있 므 이에 한 를 보 하 하여 하나 조직 안에

있는 체 입자 양 입자가 차지하는 “양 (Positivity)”,

그리고 체 입자 에 특히 강하게 염색 입자가 차지하는

“강양 (Strong Positivity)” 라고 하고 계산한 뒤 이들 를

통하여 분 시행하 다.

5. 통계 분 법과 리

양 인 변 는 평균 ± 편차 시하 고, P 값 0.05 이하일

한 것 단하 다. 군간 연속 변 값에 해 는 값들

분포가 규 를 경우에는 독립 t 본 스트를 행하 고,

규 보이지 못할 경우에는Mann-Whitney U test를 시행하 다. 양

심 용 과 염색 분 간 양 강양 사이 상 계를

알아보 하여 Pearson 상 분 Sperman’s 상 분 법

이용하 다. 이들 통계 분 한 프 그램 SPSS 18.0 (SPSS Inc.,

12

Chicago, IL, USA) 이용하 다. 연구자가 속한 종병원 연구 리

심 원회에 이 연구 진행 허가하 며, 자 부 얻는

조직 에 자 보 자들에게 충분한 명 한 후 동 를

얻 자에 해 만 조직 얻었 힌다.

결과

1. 자 향 분

체 자 평균 연 49.9 ± 13.5 고, 평균 체 58.6 ± 12.2 kg

이었다. 모 1군과 2 군에 속했 자 12 명에게 시행 심도자

통하여 얻 역학 자료는 2 같다.

2. 자들 역학 지

Group 1 Group 2 p-value

RV systolic pressure (mmHg) 40.3 ± 5.4 55.6 ± 14.3 0.19

RV mean pressure (mmHg) 13.5 ± 3.1 15.6 ± 2.6 0.56

MPA systolic pressure (mmHg) 46.2 ± 18.7 58.4 ± 25.5 0.42

MPA mean pressure (mmHg) 28.2 ± 12.2 33.4 ± 13.1 0.42

LV end diastolic pressure (mmHg) 14.5 ± 4.1 14.8 ± 2.3 0.91

TPG (mmHg) 18.3 ± 9.4 20.0 ± 12.2 1.00

Rp 2.8 ± 2.1 3.5 ± 1.5 0.91

Qp/Qs 3.2 ± 1.0 3.4 ± 1.5 1.00

*LV: left ventricle (좌심실); MPA: main pulmonary artery (주폐동맥); Qp:

pulmonary flow (폐 량); Qs: systemic flow (체 량); Rp: pulmonary

13

arterial resistance (폐동맥 행); RV: right ventricle (우심실); TPG:

transpulmonary gradient (폐동맥-폐 맥간 압차)

1 군과 2 군에 속한 자들 부분에 경등도 이상 폐동맥 고 압

찰할 있었 나, 군 간 역학 인 지 에 통계학 인 차이를

보이는 지 는 견할 없었다.

이 연구에 포함 16명 심 동 자 에 지속 (persistent type)

심 동 5명, (2군에 3명, 3군에 2명), 구 (permanent type) 심

동 자는 11명 (2군에 3명, 3군에 8명) 이었다. 동 에 하여

직 상 동 동 돌아 2군에 속한 1명 자를

외하고는 약 과 동 에 하지 않는 불 심 동이었다.

3군에 포함 승모 막 질 자 6명 마티스 변 에 한

승모 막 질 이었 며, 4명 퇴행 변 에 한 승모 막

질 이었다.

당시 연 1 군에 10 이상 어 고, 2 군에 하여 3 군

자들이 보다 6 가량 연 이 높았 나 통계학 에 이르지는

못했다. 평균 좌심 용 86.4 ± 62.1 mL 이었고 이를

체 면 보 한 값 (용 인덱스) 52.6 ± 36.9 mL/m2 이었다.

평균 우심 용 87.3 ± 36.8 mL 이었고, 이를 체 면 보 한

값 55.5 ± 24.1 mL/m2이었다. 같 심 격 결손 자 지만, 심

동이 동 2 군에 좌심 우심 용 이 1군에 하여 늘어나

있는 것 알 있었 나, 통계학 인 차이를 보이지는 않았다. 또한

같 심 동이 동 어 있는 자들이지만, 3군 좌심 용

2 군에 하여 통계 도 하게 많이 늘어나 있었 며,

14

통계학 보이지는 않았지만, 2 군 우심 3 군에

하여 상당히 늘어나 있 알 있었다 ( 3, 그림 6).

3. 연 과 심 용

Group 1 Group 2 p-value Group 2 Group 3 p-value

Age (years) 40.3 ± 12.2 52.4 ± 16.0 0.157 52.4 ± 16.0 58.2 ± 6.8 0.588

Body weight (kg) 56.7 ± 10.3 51.7 ±12.2 0.262 51.7 ±12.2 65.1 ± 11.9 0.077

Volume index

(mL/m2)

LA 25.1 ± 6.6 29.7 ± 16.9 0.852 29.7 ± 16.9 92.0 ± 39.5 < 0.001

RA 53.9 ± 10.4 65.6 ± 26.7 0.278 65.6 ± 26.7 49.2 ± 30.6 0.368

LA+RA 79.0 ± 11.2 92.3 ± 39.5 0.287 92.3 ± 39.5 141.1 ± 43.0 0.056

*AVI: atrial volume Index (심 용 인덱스: 용 / 체 면 ), LA: left

atrium (좌심 ); RA: right atrium (우심 )

15

그림 6. 심 용 인덱스 (흰색 막 : 평균 우심 용 인덱스;

검 색 막 : 평균 좌심 용 인덱스; 회색 막 : 우심 과 좌심

합한 심 용 인덱스)

한편, 한 군 안에 좌심 용 인덱스 우심 용 인덱스를

하 는데, 1 군, 2 군에 는 우심 용 이 좌심 용 에 하여

하게 증가 어 있었 며, 3 군에 는 좌심 용 이 우심 에

하여 하게 증가 어 있었다. ( 4)

4. 한 군 안에 우심 과 좌심 용 인덱스 (LA: left

atrium; RA: right atrium, 용 인덱스 단 는 mL/m2)

16

RA volume index LA volume index p-value

Group 1 53.9 ± 10.4 25.1 ± 6.6 < 0.001

Group 2 65.6 ± 26.7 29.7 ± 16.9 0.008

Group 3 49.2 ± 30.6 92.0 ± 39.5 0.003

2. 병리학 분 결과

같 심 내에 속하 라도 좌우 단락 막 질 인한 심

용 증가는 심 부 에 라 다를 것 상하 나 [10] 특

염색 후 지 이미지 분 결과, 모든 염색상에 같 심 내

심 이 심 벽 병리학 변 양 간에는 한 차이를 보이지

않았다. 이 같 결과에 라 연구자는 한 자 한 종 심 에

2군데 조직 얻 것 간주하고 연구를 행할 있었다.

3군 내에 , 마티스 변 에 한 승모 막 질 자군과 퇴행

변 에 한 승모 막 질 자군간에, 병 원인에 른

조직병리학 인 차이가 있 도 있 것 생각하고 사 에 하

군 간 ( 마티스 승모 막 질 퇴행 승모 막 질 ) 분

시행하 다. 그러나 하 군 간에 모든 염색에 염색에 한 양

염색 에는 차이를 보이지 않았 며, 병리학 독 소견 상,

심근 포 후 도, 심근 내벽 경 도, 내벽, 근 , 외벽

꺼워진 도, 지 포 염증 포 심근 외피 침 도, 간질

조직 등 태학 인 변 에 도 하 군 간 뚜 한

차이는 보이지 않았다. 라 연구자는 승모 막 질 원인에 계

없이 처 계획 3군 자를 하나 승모 막 질 자 군

간주하고 연구를 진행할 있었다. 승모 막 질 원인에 한

간 과 마찬가지 심 동 종 에 른 간 에 해 도 사

17

분 시행하 다. 는 지만, 각 군 (2군과 3군)에 포함 어

있는 구 심 동과 지속 심 동 자 간 분 결과에 도

양 에 차이가 없었 며, 병리학 독 소견에 심근 포

주 간질 조직, 외벽, 근 , 내벽에 일어난 태학 인 변 는 하

군 간에 뚜 한 차이를 보이지 않았다. 이러한 결과를 토 심

동 태에 계 없이 분 진행할 있었다.

PAS 염색에 , 상했 는 달리, 좀 늘어난 우심 이 아닌

좌심 에 히 1군 양 이 2군 양 에 하여 높 도를

보 다. (0.83 ± 0.04 (1군) vs 0.78 ± 0.07 (2군), 그림 7-1). 또한 좌심

강양 에 도 1군이 2군보다 높 도를 보 다 (그림 7-2).

좌심 용 이 하게 늘어나 있는 3군에 좌심 강양

2군에 하여 하게 높았 나 (0.01 ± 0.012 (2군) vs 0.03 ± 0.024 (3군),

p = 0.006, 그림 7-2) 양 군 간에 차이를 보이지 않았다 (그림 7-

1). 우심 염색 양 2군과 3군 간에 차이가 없었지만, 보다 작

우심 용 보 3군에 강양 이 히 2군에 보다 높게

나타나는 결과를 보 다 (그림 7-2)

18

그림 7-1. 각 군간 평균 양 . PAS 염색 (P: p-value (각 막

그래프 P 값 걸쳐 있는 군 간 차이 나타냄.)

19

그림 7-2. 각 군간 평균 강양 . PAS 염색 (P: p-value (각 막


SMA 염색에 는 1군과 2군 간 양 , 강양 모 에 체

한 차이를 보이지 않았 나, 역시 상과는 달리, 용 이 늘어난

3군 우심 에 2군에 하여 한 양 보 다. (그림 7-3, 7-4)

20

그림 7-3. 각 군간 평균 양 . SMA 염색 (P: p-value (각 막


21

그림 7-4. 각 군간 평균 강양 . SMA 염색 (P: p-value (각

막 그래프 P 값 걸쳐 있는 군 간 차이 나타냄.)

Masson’s Trichrome 염색에 도 심 동이 없고 용 도 작 1군

우심 에 양 이 2군 우심 에 하여 높게 나타났다. (0.74 ±

0.10 (1군) vs 0.64 ± 0.20 (2군), p = 0.041, 그림 7-5). 좌심 에 도 용 이

늘어난 2군 양 이, 하게 늘어나 있는 좌심 보이는

3군에 하여 통계학 하게 높 양 보 다 (0.75 ± 0.10

(2군) vs 0.60 ± 0.17 (3군), p = 0.008, 그림 7-5). 이는 강양 에 도

마찬가지 2군에 높 도를 보 다. (0.38 ± 0.127 (2군) vs 0.18 ±

0.136 (3군), p = 0.002, 그림 7-6).

22

그림 7-5. 각 군간 평균 양 Masson’s Trichrome 염색 (P: p-

value (각 막 그래프 P 값 걸쳐 있는 군 간 차이

나타냄.)

23

그림 7-6. 각 군간 평균 강양 Masson’s Trichrome 염색 (P: p-

value (각 막 그래프 P 값 걸쳐 있는 군 간 차이

나타냄.)

Sirius Red 염색에 는 군 간, 조직 간 양 , 강양 에 아 런

통계학 차이를 보이지 않았다 (그림 7-7, 7-8). 즉, 심 용 이

하게 늘어났다고 해 병리학 인 변 가 강하게 지 않

것이다. 이들에 한 데이 는 5 에 다시 리하 다.

24

그림 7-7. 각 군간 평균 양 Sirius Red 염색 (P: p-value (각


25

그림 7-8. 각 군간 평균 강양 Sirius Red 염색 (P: p-value (각


26

5. 병리학 분 결과 자료 (볼드, 이탤릭체 는 군간에

한 차이가 있는 값들 나타냄)

Staining Group 1 Group 2 Group 3

Periodic Acid-Schiff (PAS)

RA Positivity 0.81 ± 0.03 0.80 ± 0.05 0.78 ± 0.06

Strong Positivity 0.02 ± 0.019 0.01 ± 0.014 0.02 ± 0.021

LA Positivity 0.83 ± 0.04 0.78 ± 0.07 0.80 ± 0.05


Sirius Red

RA Positivity 0.77 ± 0.00 0.99 ± 0.01 0.98 ± 0.07

Strong Positivity 0.05 ± 0,034 0.06 ± 0.089 0.04 ± 0.018

LA Positivity 0.94 ± 0.17 0.99 ± 0.01 0.99 ± 0.00


Smooth Muscle Actin (SMA)

RA Positivity 0.15 ± 0.16 0.09 ± 0.13 0.10 ± 0.04


LA Positivity 0.14 ± 0.10 0.08 ± 0.07 0.12 ± 0.09


Masson’s Trichrome

RA Positivity 0.74 ± 0.10 0.64 ± 0.20 0.71 ± 0.12


LA Positivity 0.73 ± 0.10 0.75 ± 0.10 0.60 ± 0.17

Strong Positivity 0.31 ± 0. 155 0.38 ± 0.127 0.18 ± 0.136

이상 분 통해 각 군간, 조직 간 평균 양 강양

함 , 양 심 용 과 각 심 조직 양 ,

강양 사이에는 큰 이 없 인할 있었지만, 좀 실한

심 용 변 양 , 강양 사이 상 계를 알아보

하여 Spearrman 법 이용한 상 분 시행하 다. 분 결과,

우심 용 과 우심 조직 염색 결과 얻어진 양 과 강양

사이에는 한 상 계를 보이지 않았 며, 상 계에

보 Masson Trichrome 염색에 좌심 용 과 좌심 이 조직

양 과 강양 상과는 달리 히 상 계를 보 다.

( 6-1~6-4).

27

Table 6-1. PAS 염색 시행하여 얻 각각 조직에 보이는 양

강양 과 심 용 인덱스 간 상 계 (이하 6-4 지 에

atrial volume index는 좌심 조직들 볼 는 좌심 용 인덱스를,

우심 조직들 볼 는 우심 용 인덱스를 나타냄.)

LAA LAW RAA RAW

Posi Str.Posi Posi Str.Posi .Posi Str.Posi Posi Str.Posi

Atrial

volume

index

Correlation

coefficient

0.305

0.224 -0.158 0.331

0.147

0.089 0.291 0.089

P-value 0.191 0.342 0.494 0.143 0.513 0.695 0.167 0.680

Table 6-2. Masson’s Trichrome 염색 시행하여 얻 각각 조직에

보이는 양 강양 과 심 용 인덱스 간 상 계

LAA LAW RAA RAW

Posi Str.Posi Posi Str.Posi .Posi Str.Posi Posi Str.Posi

Atrial

volume

index

Correlation

coefficient

-0.496

-0.447 -0.095 -0.370

-0.159

0.058 0.065 -0.089

P-value 0.026 0.048 0.681 0.099 0.797 0.762 0.680 0.118

Table 6-3. SMA 염색 시행하여 얻 각각 조직에 보이는 양

강양 과 심 용 인덱스 간 상 계

LAA LAW RAA RAW

Posi Str.Posi Posi Str.Posi Posi Str.Posi Posi Str.Posi

Atrial

volume

index

Correlation

coefficient

0.012

0.400 0.309 0.249

0.343

0.127 0.133 0.030

P-value 0.960 0.081 0.173 0.276 0.118 0.573 0.535 0.891

28

Table 6-4. Sirius Red염색 시행하여 얻 각각 조직에 보이는

양 강양 과 심 용 인덱스 간 상 계

LAA LAW RAA RAW

Posi Str.Posi Posi Str.Posi Posi Str.Posi Posi Str.Posi

Atrial

volume

index

Correlation

coefficient 0.390

0.090 0.218 -0.309

0.207

-0.211 -0.047 -0.098

P-value 0.089 0.705 0.343 0.174 0.355 0.347 0.829 0.648

** Posi: Positivity (양 ); Str Posi: Strong positivity (강양 )

3. 임상 결과 추 찰

자들에 한 추 찰 간 30.0 ± 11.4 개월 (범 : 6.75~45.5

개월)이었 며, 직후 사망한 자는 없었 나, . 13 개월 후에

우심실 능 부 이 진행하고 Klebsiella 폐 이 합병 어 사망한 자

1 명이 2 군에 있었다. 3 군에 속하는 2 명 자에 실 도

차단과 동 능 상실 인하여 구 인공 심 동 를 삽입하 고,

2 군에 1 명, 3 군에 2 명에 심 동이 재 하 다. 에는

심 부 맥 과거 이 없었 자에 후에 심 조동이

생한 자가 1 명 있었는데, 동 를 이용하여 상 동 동

하 고, 이후 이를 잘 지하고 있었다. 사망한 자 1 명 외한

모든 자에 외래 추 찰이 가능하 고, 모 운동시 곤란

등 소하지 않 양 한 상태 다.

고찰

심 동 만 승모 막 질 자는 , 인 심 격 결손

29

자나 능 단심실 자 경우 같 천 심 자 [11] 등

다양한 자군에 생할 있다. 그 에 도 가장 하게 동 는

심 동 단계 상황 만 승모 막 질 이라고 볼

있 며, 이 부분 좌심 장과 한 이 있는 것

알 있다 [12, 13]. 만 승모 막 질 울 심부 야 하게

는데, 울 심부 역시 심 동과 한 이 있다. 심

동 동 한 울 심부 자에 한 조직 생검 부검

시행한 일부 연구에 하면 심 조직 , 심근 포 후

퇴행 변 , 간질 조직 등 찰할 있고 [14, 15] 이러한

변 는 우심 보다는 좌심 쪽에 드러지게 나타나는 것

알 있다 [16-20]. 이러한 이 부분 심 동 료하

한 재 료 법 우심 보다는 좌심 쪽에

이 맞추어 고안, 어 다고 할 있다. 심 동에 한

인 료 법 인 아 Cox maze III 식

좌심 뿐 아니라 우심 에도 인 인 병변 하여 상 인

도 를 차단하도 고안 어 있 나, 많 외과 나 부 맥

재 시 들 보다 간단하고 침습 이면 도 이 인

법에 버 가는 료 얻 해 다양한 법 변 , 시

다 [21-25]. 그러한 다양한 변 법 많 가 우 심 에 한

처리를 생략함 써 시 간편함 도모하고 있는데,

보트를 이용한 미니 maze, 폐 맥 주 차단 (pulmonary vein

isolation), 좌심 maze 등이 그러한 이다. 그러나, 이러한 변

법들 주요한 료 목 는 울 심부 동 한 승모 막 질 에

합병한 심 동이 부분이고, 천 심장 과 한 심

동에 한 연구는 많지 않 편이다. 그러한 많지 않 연구 , Stulak

30

등 , 심 격 결손 , 엡스타인 등에 동 심 동에

한 항부 맥 료 우심 에만 maze 식 용하는 변

법 이용하여 만족할 만한 보고하고 있 도 하다 [2].

이들 이러한 우심 maze를 용하는 지 하나

늘어난 우심 용 고 할 것 권하고 있다. 심 격 결손에

동 심 동 앓고 있는 자들 우심 조직 병리학 인

변 에 한 다른 연구 에 Morton 등 심 격 결손 통하여

만 우심 체에 용 부하를 조장하게 고 이것이 결국에는

우심 늘어나게 하고 리모델링하게 한다는 사실 다 [26]. 본

연구자는 심 격 결손에 동 심 동 자 우심 용 이

승모 막 질 에 동 심 동 자 우심 에 하여 클 것이며,

승모 막 질 자 좌심 심 격 결손 자

좌심 에 하여 클 것이라고 추 하 다. 승모 막 역 가 있 경우

역 액이 좌심 용 늘리는 것과 마찬가지 , 심 격

결손 자 경우 만 인 좌우 단락 인하여 우심 용 이

늘어나게 다 [26]. 심 이 늘어나는 과 에 심 조직 ,

퇴행 변 , 존에 존재하 심 근 염증 변 등이

생하게 것 상 는데, 이러한 변 들 심 동 생

요한 요인이 거나 그 결과 나타나게 다 [27-30]. 즉, 심

용 이 커질 심 동 시킬 있는 다양한 병리학 인

변 들이 심 내에 미 있게 생하게 다고 가 할 있는

것이다. 만일 본 연구자 같 가 검증한다면, 심

용 늘어난 도는 심 격 결손에 동 심 동에 한

항부 맥 용 시 maze 용 범 를 우심 에만 국한해도

것인지, 우심 뿐 아니라 좌심 에 지 용 하여야 하는지

31

임상 단에 도움 있는 지 하나 사용 있

것이라고 할 있다.

연구자 , 심 동 동 한 심 격 결손 자 경우

심 동 동 하지 않 자군에 하여 평균 심 용 늘어나

있었고, 늘어난 도는 우심 에 좀 컸다. 군 간 차이는

통계학 인 미에 이르지는 못하 다. 한편, 좌심 용 도 분

이 같 심 동 자 경우라도 승모 막 질

동 한 자군에 통계 미 있게 커 있 알 있었다.

우심 용 승모 막 질 자에 심 격 결손 자에 보다

작아, 3군에 심 동 우심 장과는 큰 연 이 없 도

있 것이라는 를 갖게 하 다.

그러나 심 조직 특 염색 통한 병리학 변 도를 분 한

결과, 연구자 는 달리 심 용 이 늘어난 도 병리학

변 심한 도는 미 있는 상 계를 보이지 않는 것

나타났다. 조직 안 glycogen 침착 도를 별해 있는 PAS

염색 결과, 심 동 동 하지 않 심 격 결손 자군과 심

동 동 한 심 격 결손 자군 간에 양 에는 한 차이를

보이지 못했 며, 강양 에 는 히 1군 자 우심 에

높 를 보 다. 만 심 동 보이고 있는 심 조직에 한

연구 결과 심 조직에 재구 이 일어나고 그 과 에 sarcomere가

glycogen에 하여 체 는 경향이 일어난다는 연구 결과가 있

고 해볼 [27] 본 연구 이러한 결과는 한 다른 결과 다.

1군에 속하는 자들에 한 추 찰이 필요하겠지만, 이러한 결과는

이미 1군 자 심 조직에도 심 동 일 킬만한 충분한

병리학 인 변 가 진행 고 있다고 해 할 도 있 것이다. 그러나

32

결과만 볼 심 용 늘어난 도 병리학 변 심하

도가 한 상 계를 가지는 것 아니라고 말할 있 것이다.

2군과 3군 우심 강양 에 도 히 우심 용 이 작

3군에 2군보다 높 강양 보 다는 것 이러한 결과를 다시

명한다고 할 있다. 조직에 한 특 염색 통하여 얻어진 연구는

아니나, 심 동 동 한 승모 막 질 자에게 얻어진

좌우심 이에 한 단 질 분 통하여 좌우심 이 간에 는

단 질 이 사하다는 연구도 있는데 [31], 이러한 연구 결과를

다른 면에 고찰해본다면, 심 동이 자에 는

태학 인 병리학 인 변 외에도 단 질 에 도 병 진행

(승모 막 질 ) 시 이 는 좌심 조직뿐 아니라 이미 우심

조직에도 슷한 변 를 일 킨다는 것 추할 있 것이다.

Driesen 등 만 심 동 염소 모델 실험 통하여 알 횡 근

액틴 이 드러짐 SMA 염색 통하여 보여 있다 [28]. 본

연구 SMA 염색에 3군 자에 좌우심 모 용 에 상 없이

2군에 하여 높 도 염색 양 , 강양 보 며,

통계학 인 에 이르지는 못했지만, 심 동이 없었 1군에

히 2군 자에 하여 높 양 과 강양 보임 이미

만 심 동 모델 심 조직에 많이 찰 는 횡 근 액틴

이 진행 시사하 다. PAS 염색 결과 마찬가지 1군

자에 후에도 장 심 동이 있

염 에 고 이들 자 군에 한 추 찰이 이루어 야 할 필요 이

있어 보인다. 막 질 자에 생한 심 동 자 좌심 이

조직과 상 동 동 자 좌심 이 조직 한 Park 등

연구에 는, 본 연구에 사용한 SMA 염색과 PAS 염색 이용하여 심

33

동 자에 SMA 염색 통해 심내막하 근 조직

께가 껍고, PAS 염색 통해 리 겐 포함 포들이 많이

찰 히고 있다 [30]. 또한 임상 인 면에 , 이러한 염색에

병리학 인 양 보 자들에 하게 좌심 크 가

장 어 있 보여주고 있는데, 이들 연구에는 천 심 에

동 한 심 동 자 우심 조직에 한 연구는 포함하고 있지

않아 좌심 과 우심 과 병리학 변 는 어 웠다.

Masson’s Trichrome 염색 주 라겐 이버나 근 조직 침착

내는데 사용 는 염색 , 본 연구에 는, 좌심 용 이

하게 작 2군 자에 좌심 용 이 매우 늘어나 있는 3군

자에 하 좌심 에 한 염색 양 과 강양 이 모 하게

증가 어 있었다. 2군 자 경우 좌심 용 이 3군에 하여 1/3이상

작 에도 불구하고 심 에 이미 가 진행 상태인 것이다. 심

동 동 한 심 격 결손 자 경우 좌심 크 가 거

상에 가 고, 좌심 에 하여 우심 이 매우 장 어 있는 경우라도

이미 좌심 에도 가 진행 고 있 고 한다면, 좌심

크 가 상이라고 해 항부 맥 용 범 를 우심 에만

용하는 것 후 심 동 재 가능 면에 험해

보인다. Sirius Red 염색 역시 라겐 이버 침착 인하는데

사용 는 특 염색 , 본 연구에 각 군 간, 그리고 각 조직 간에

한 차이를 보이지 않 써 심 용 늘어난 도

병리학 인 변 심하 에는 상 계가 하지 않 다른 염색

결과 마찬가지 추할 있었다. 앞 언 했 Park 등

연구에 는 Sirius red 염색 면역 학 염색 통하여 심 조직 내

심근 아 포 조사하여, 심 동 자 심 조직에

34

가 게 진행 었 다 [30]. 이러한 군 간, 조직 간

를 통해 얻어진 결과에 하여 직 심 용 과 양 ,

강양 사이 상 계를 분 하 는데 역시 한 양 상

계를 보이지 않아, 연구 진행 에 얻어진 특 염색 분 결과를 다시

한 번 다른 법 인할 있었다.

실 승모 막 질 에 동 심 동과 하여 이들 자

우심 에 한 연구는 많지 않지만, Xiao 등 마티스 승모 막

질 자 우심 조직 연구하여 심 동 동 하지 않

자군에 하여 연하게 심 조직에 등 조직 병리학 인

변 가 있 힌 있어 [32], 승모 막 질 자 항부 맥 료에

우심 이 드시 포함 어야 함 간 추할 있다. 이들

연구에 포함 자 분 에 좌심 크 가 매우 늘어나 있다는

언 있 나 우심 크 에 한 언 없다. 그러나 그들이

한 우심 에 생한 조직 병리학 변 미루어 볼 우심

크 가 상일 것이라는 를 하 는 어 워 보인다. Ryu 등 울

심부 개 모델 실험에 생리학 인 검사를 통해 양 심

모 에 상 인 주 를 가진 심 동 도 시 견한

있고 [33], Everett 등 역시 울 심부 개 모델 실험 통해 양 심

모 에 뚜 한 다른 심 동 도 시 낸 가

있다 [34]. Xiao 등 병리학 연구 Ryu, Everett 등 생리학 인

연구 모 승모 막 질 과 좌심 원 심 동

한다고 볼 있고, 이들 연구를 통하여 좌심 원 심 동

료에 드시 우심 이 포함 어야 함 간 알 있 나,

심 동 동 한 심 격 결손 자에 항부 맥

료가 좌심 드시 포함하여야 하는가에 한 연구는 많지 않다.

35

많지 않 연구 에 Roberts-Thomson 등 , 많 자를 상

하지는 않았지만 (11명 Qp:Qs > 1.5:1인 자들만 포함) 심 격 결손

자에 도 좌심 늘어남 생하며, 그러한 태학 변 에

동 하여 심근 포가 감소하고 생리학 인 상처 (scar) 가

생함 다 [35]. 이러한 변 는 심 동 에 요한 역할

하는 심 장과도 한 계가 있다고 [16, 17, 36],

본 연구 병리학 인 분 결과를 태학 지지하는 자료를

시한다고 볼 있겠다. 심 격 결손 자에 늘어난 우심 이

결국에는 좌 심장에 향 미 에 없다는 연구 결과를 한

Walker 등 [37] 그러한 과 , 첫째, 심 격 결손 통한 좌우

단락이 결국에는 우심실 장 야 하고, 째, 이런 과

늘어난 우심실 인하여 좌심실이 이 심실 격 움직임 보이게

고 째, 결국 이러한 심실 격 움직임 이상 좌심실 이

충만에 를 일 키게 다고 명하고 있다. Lin 이러한 좌우심실

간 상 작용에 가 장 경우 좌심 내 병리- 생리학 인

재구 일 결국 심 격 결손이 좌심 에도 를 일 키는

것이 아닌가 하는 견 힌 있다 [38].

본 연구에 추 찰 간 도 3명 심 동 재 자가 있었다.

자 가 어 통계학 재 원인에 한 험 인자 분

행하 는 어 웠 나, 재 한 자 재 하지 않 자들 염색

결과 분 통한 염색 양 간 단 상에 는 한 차이를

찾 없었다. 보다 많 자들 조직 얻고, 자들에 한 보다

추 찰이 동 다면 심 동 재 과 병리학 변 도 사이에

미를 보일 것 가 며, 특히 일부 염색에 이미 염색

양 과 강양 에 미 있는 변 를 보 1군 자들, 즉 심

36

동이 아직 지 않 상태인 자들에 한 장 추 찰

만 심 동 생에 한 좋 보를 공할 것이라는 를

해본다.

이 연구는 몇 가지 한 이 있는데, 첫째, 자 가 많지 않아

이들 부 얻 통계학 인 결과에 충분한 힘 싣지 못한다는 이다.

그러나 부 얻 자료들이 하지만, 그 결과가 일 이고

큰 편차가 없어, 많 자를 통해 얻 자료에 도 본 연구

결과 큰 차이를 보일 것이라고 상 지는 않는다. 째, 병리학 인

검사 자체가 가지는 한 , 연구자가 얻 조직이 심 체가

아니라, 심 일부라는 이다. 분 시행할 조직 부 를

택할 가장 병변이 심한 부 를 택한다는 원 조직

택하 나 연구자가 포함하지 않 부 에 미 있는 자료가

있었 가능 도 할 없는 것이다. 그러나, 같 자 같

심 에 얻 심 이 (atrial appendage) 심 벽 (atrial wall) 사이

병리학 인 변 에 큰 차이를 보이지 않 써, 연구 계획 단계에

한 는 아니나, 결과 한 심 당 군데 조직, 다시 말해

한 자에 4군데 다른 조직 얻게 이 어 이러한

병리학 인 연구 한계를 어느 도는 극복하 다고 생각한다.

이 연구 결 , 첫째, 만 심 동 자 심 조직

병리학 인 변 , 특히 , 리 겐 침착 등 도는 자 심

용 늘어난 도 는 상 계를 보이지 않았다. 즉, 심 조직 내

조직 병리학 변 는 심 늘어남과는 상 없이 진행하고 있었다고

볼 있다. 째, 심 동 동 한 심 격 결손 자 좌심

용 많이 늘어나지는 않았 나, 승모 막 질 에 동 심 동

앓는 자 좌심 과 슷한 도 조직 병리학 인 변 를 보이고

37

있었다. 라 병리학 인 에 만 말한다면, 심 동 동 하고

있는 심 격 결손 자에게 좌심 크 가 크지 않다고 해

우심 에만 항부 맥 료를 용하는 것 심 동 재

험 높일 가능 이 있다.

38

참고 헌

1. Cox JL. The longstanding, persistent confusion surrounding surgery

for atrial fibrillation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2010;139:1374-86.

2. Stulak JM, Dearani JA, Puga FJ, Zehr KJ, Schaff HV,Danielson GK.

Right-sided Maze procedure for atrial tachyarrhythmias in congenital

heart disease. Ann. Thorac. Surg., 2006;81:1780-4; discussion 4-5.

3. Theodoro DA, Danielson GK, Porter CJ,Warnes CA. Right-sided

maze procedure for right atrial arrhythmias in congenital heart disease.

Ann Thorac Surg, 1998;65:149-53; discussion 53-4.

4. Sueda T, Okada K, Hirai S, Orihashi K, Nagata H,Matsuura Y. Right

atrial separation for chronic atrial fibrillation with atrial septal defects.

Ann Thorac Surg, 1997;64:541-2.

5. Sueda T, Nagata H, Okada K, Hirai S, Morita S, Orihashi K,Matsuura

Y. Right atrial separation procedure for eliminating chronic atrial

fibrillation associated with atrial septal defect. Pacing Clin

Electrophysiol, 1997;20:1870-3.

6. Sanfilippo AJ, Abascal VM, Sheehan M, Oertel LB, Harrigan P,

Hughes RA,Weyman AE. Atrial enlargement as a consequence of

atrial fibrillation. A prospective echocardiographic study. Circulation,

1990;82:792-7.

7. Bonanomi G, Zenati MA,Schwartzman D. Left atrial appendectomy

and maze. J. Am. Coll. Cardiol., 2003;41:170; author reply -1.

8. Johnson WD, Ganjoo AK, Stone CD, Srivyas RC,Howard M. The left

atrial appendage: our most lethal human attachment! Surgical

implications. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2000;17:718-22.

9. Romano MA, Bach DS, Pagani FD, Prager RL, Deeb GM,Bolling SF.

Atrial reduction plasty Cox maze procedure: extended indications for

39

atrial fibrillation surgery. Ann. Thorac. Surg., 2004;77:1282-7;

discussion 7.

10. Pham TD,Fenoglio JJ, Jr. Right atrial ultrastructural in chronic

rheumatic heart disease. Int. J. Cardiol., 1982;1:289-304.

11. Kwak JG, Kim WH, Lee JR,Kim YJ. Surgical therapy of arrhythmias

in single-ventricle patients undergoing Fontan or Fontan conversion. J.

Card. Surg., 2009;24:738-41.

12. Diker E, Aydogdu S, Ozdemir M, Kural T, Polat K, Cehreli S,

Erdogan A,Goksel S. Prevalence and predictors of atrial fibrillation in

rheumatic valvular heart disease. Am. J. Cardiol., 1996;77:96-8.

13. John B, Stiles MK, Kuklik P, Chandy ST, Young GD, Mackenzie L,

Szumowski L, Joseph G, Jose J, Worthley SG, Kalman JM,Sanders P.

Electrical remodelling of the left and right atria due to rheumatic

mitral stenosis. Eur. Heart J., 2008;29:2234-43.

14. Kostin S, Klein G, Szalay Z, Hein S, Bauer EP,Schaper J. Structural

correlate of atrial fibrillation in human patients. Cardiovasc. Res.,

2002;54:361-79.

15. Luo MH, Li YS,Yang KP. Fibrosis of collagen I and remodeling of

connexin 43 in atrial myocardium of patients with atrial fibrillation.

Cardiology, 2007;107:248-53.

16. Verheule S, Wilson E, Everett Tt, Shanbhag S, Golden C,Olgin J.

Alterations in atrial electrophysiology and tissue structure in a canine

model of chronic atrial dilatation due to mitral regurgitation.

Circulation, 2003;107:2615-22.

17. Li D, Fareh S, Leung TK,Nattel S. Promotion of atrial fibrillation by

heart failure in dogs: atrial remodeling of a different sort. Circulation,

1999;100:87-95.

40

18. Anne W, Willems R, Roskams T, Sergeant P, Herijgers P, Holemans

P, Ector H,Heidbuchel H. Matrix metalloproteinases and atrial

remodeling in patients with mitral valve disease and atrial fibrillation.

Cardiovasc. Res., 2005;67:655-66.

19. Ohtani K, Yutani C, Nagata S, Koretsune Y, Hori M,Kamada T. High

prevalence of atrial fibrosis in patients with dilated cardiomyopathy. J.

Am. Coll. Cardiol., 1995;25:1162-9.

20. Cha YM, Dzeja PP, Shen WK, Jahangir A, Hart CY, Terzic

A,Redfield MM. Failing atrial myocardium: energetic deficits

accompany structural remodeling and electrical instability. Am J

Physiol Heart Circ Physiol, 2003;284:H1313-20.

21. Edgerton JR, McClelland JH, Duke D, Gerdisch MW, Steinberg BM,

Bronleewe SH, Prince SL, Herbert MA, Hoffman S,Mack MJ.

Minimally invasive surgical ablation of atrial fibrillation: six-month

results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2009;138:109-13; discussion 14.

22. Edgerton JR, Edgerton ZJ, Weaver T, Reed K, Prince S, Herbert

MA,Mack MJ. Minimally invasive pulmonary vein isolation and

partial autonomic denervation for surgical treatment of atrial

fibrillation. Ann. Thorac. Surg., 2008;86:35-8; discussion 9.

23. Lall SC, Foyil KV, Sakamoto S, Voeller RK, Boineau JP, Damiano

RJ, Jr.,Schuessler RB. Pulmonary vein isolation and the Cox maze

procedure only partially denervate the atrium. J. Thorac. Cardiovasc.

Surg., 2008;135:894-900.

24. Edgerton JR, Jackman WM,Mack MJ. A new epicardial lesion set for

minimal access left atrial maze: the Dallas lesion set. Ann. Thorac.

Surg., 2009;88:1655-7.

25. Cho Y, Lee W, Park EA, Oh IY, Choi EK, Seo JW,Oh S. The

anatomical characteristics of three different endocardial lines in the

41

left atrium: evaluation by computed tomography prior to mitral

isthmus block attempt. Europace : European pacing, arrhythmias, and

cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac

pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the

European Society of Cardiology, 2012;

26. Morton JB, Sanders P, Vohra JK, Sparks PB, Morgan JG, Spence SJ,

Grigg LE,Kalman JM. Effect of chronic right atrial stretch on atrial

electrical remodeling in patients with an atrial septal defect.

Circulation, 2003;107:1775-82.

27. Ausma J, Wijffels M, van Eys G, Koide M, Ramaekers F, Allessie

M,Borgers M. Dedifferentiation of atrial cardiomyocytes as a result of

chronic atrial fibrillation. Am. J. Pathol., 1997;151:985-97.

28. Driesen RB, Verheyen FK, Debie W, Blaauw E, Babiker FA,

Cornelussen RN, Ausma J, Lenders MH, Borgers M, Chaponnier

C,Ramaekers FC. Re-expression of alpha skeletal actin as a marker

for dedifferentiation in cardiac pathologies. J Cell Mol Med,

2009;13:896-908.

29. Postma AV, Dekker LR, Soufan AT,Moorman AF. Developmental

and genetic aspects of atrial fibrillation. Trends Cardiovasc. Med.,

2009;19:123-30.

30. Park JH, Pak HN, Lee S, Park HK, Seo JW,Chang BC. The clinical

significance of the atrial subendocardial smooth muscle layer and

cardiac myofibroblasts in human atrial tissue with valvular atrial

fibrillation. Cardiovascular pathology : the official journal of the

Society for Cardiovascular Pathology, 2012;

31. Modrego J, Maroto L, Tamargo J, Azcona L, Mateos-Caceres P,

Segura A, Moreno-Herrero R, Perez-Castellanos N, Delpon E, Perez-

Villacastin J, Rodriguez E, Macaya C,Lopez-Farre AJ. Comparative

42

expression of proteins in left and right atrial appendages from patients

with mitral valve disease at sinus rhythm and atrial fibrillation. J.

Cardiovasc. Electrophysiol., 2010;21:859-68.

32. Xiao H, Lei H, Qin S, Ma K,Wang X. TGF-beta1 expression and

atrial myocardium fibrosis increase in atrial fibrillation secondary to

rheumatic heart disease. Clin. Cardiol., 2010;33:149-56.

33. Ryu K, Shroff SC, Sahadevan J, Martovitz NL, Khrestian

CM,Stambler BS. Mapping of atrial activation during sustained atrial

fibrillation in dogs with rapid ventricular pacing induced heart failure:

evidence for a role of driver regions. J. Cardiovasc. Electrophysiol.,

2005;16:1348-58.

34. Everett THt, Wilson EE, Verheule S, Guerra JM, Foreman S,Olgin JE.

Structural atrial remodeling alters the substrate and spatiotemporal

organization of atrial fibrillation: a comparison in canine models of

structural and electrical atrial remodeling. Am J Physiol Heart Circ

Physiol, 2006;291:H2911-23.

35. Roberts-Thomson KC, John B, Worthley SG, Brooks AG, Stiles MK,

Lau DH, Kuklik P, Shipp NJ, Kalman JM,Sanders P. Left atrial

remodeling in patients with atrial septal defects. Heart rhythm : the

official journal of the Heart Rhythm Society, 2009;6:1000-6.

36. Kistler PM, Sanders P, Dodic M, Spence SJ, Samuel CS, Zhao C,

Charles JA, Edwards GA,Kalman JM. Atrial electrical and structural

abnormalities in an ovine model of chronic blood pressure elevation

after prenatal corticosteroid exposure: implications for development

of atrial fibrillation. Eur. Heart J., 2006;27:3045-56.

37. Walker RE, Moran AM, Gauvreau K,Colan SD. Evidence of adverse

ventricular interdependence in patients with atrial septal defects. Am.

J. Cardiol., 2004;93:1374-7, A6.

43

38. Lin JL. Atrial fibrillation in atrial septal defects: a problem of right

atrium or left atrium? Heart rhythm : the official journal of the Heart

Rhythm Society, 2009;6:1007-8.

44

ABSTRACT

Introduction: Atrial fibrillation (AF) in adult atrial septal defect (ASD)

patients accompanies enlarged right atrium (RA) with not so much enlarged

left atrium (LA), which is the opposite of patients with AF and mitral valvular

disease. This prospective study was to compare the pathological change in the

atrium of AF from different etiologies, ASD and mitral valvular disease.

Methods: From January 2010 to July 2011, 24 consecutive adult patients

were enrolled. Group 1 had only atrial septal defect patients (n=8), group 2

had atrial septal defect with AF (n=6), and group 3 had mitral valvular heart

disease with AF (n=10). Preoperative atrial volumes were measured using

echocardiography. We obtained atrial tissues during surgical procedures, and

stained these atrial tissues with method of Periodic acid-Schiff, Smooth

muscle actin, Sirius Red, Masson’s Trichrome to detect the interstitial fibrosis

or glycogen replacement in each atrial tissue. The severity of

histopathological change of atrial tissue was represented with “positivity” and

“strong positivity” after analyzing of digitalized image of above staining, and

we investigated the relationship between the degree of dilation of atriums and

degree of pathological changes according to the groups and tissues.

Results: RA volume was enlarged in group 2 compared to group 3

(65.6versus 51.2 ml/m2, p=0.329), and LA volume was enlarged in group 3

compared to group2 (92.0 versus 29.7 ml/m2, p<0.001). However, in the

pathologic analysis of these atrial tissues, “positivity” and “strong positivity”

did not show significant positive correlation with degree of atrial volume and

also did not represent the degree of atrial volume in the comparative analysis

among the groups and atrial tissues.

Conclusions: The similar degree of pathologic changes occurred in both

atriums in patients with atrial fibrillation regardless of which atrium was

45

dilated more significantly or the degree of atrial dilation.

-------------------------------------

Keywords: Atrial fibrillation, flutter; Arrhythmia therapy; Congenital

heart disease (CHD), septal defects; Mitral regurgitation; Pathology

Student number: 2010-30496

disclaimer - snu open repository and archive:...

Documents