disciplina de nefrologia universidade federal de são paulo
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Disciplina de NefrologiaUniversidade Federal de São Paulo
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
A infecção do trato urinário (ITU) é uma A infecção do trato urinário (ITU) é uma patologia comum, caracterizada pela patologia comum, caracterizada pela invasão de microorganismos nas vias invasão de microorganismos nas vias urinárias incluindo uretra, bexiga, urinárias incluindo uretra, bexiga, próstata e rins.próstata e rins.
A A Escherichia coliEscherichia coli uropatogênica uropatogênica
(UPEC) é o patógeno mais (UPEC) é o patógeno mais frequentemente isolado em ITU superior frequentemente isolado em ITU superior (pielonefrite) ou inferior (cistite).(pielonefrite) ou inferior (cistite).
ITUITUFatores de virulência bacterianaFatores de virulência bacteriana
-Dr
Estrutura da Fímbria P Estrutura da Fímbria P
Mu X., Bullitt E. PNAS 2006;103:9861-6
pap pyelonephritis-associated pili
PapG
Alelos I, II e III
Parede celular bacteriana
PapG II e IIIPapG II e III
PapGII
Gb5PapGIII
Pielonefrite
Cistite
Abundante no trato urinário inferior
Abundante no trato urinário superior
Prevalência (%) de fatores de virulência Prevalência (%) de fatores de virulência pela pela E. coli E. coli
Pielonefrite Pielonefrite vsvs Cistite Cistite Autores N
(PN
/Cis)
papC papGII papGII
I
Aerobacti
na
Fímbri
a M
Fímbri
a G
Tseng 2001 54 /37 - 93 vs
49
4 vs 8 - - -
Tseng 2002 81 /58 - 85 vs
52
5 vs 5 78 vs 85 - -
Ruiz 2002 34 / 40 50 vs
10
- 6 vs 8 59 vs 30 - -
Johnson
2005
17 /23 76 vs
35
64 vs
13
35 vs
22
71 vs 35 18 vs 0 18 vs 0
Johnson
2005
170 / 83 - 60 vs
24
- 63 vs 29 - -
Mabbett
2008
26 /19 - 54 vs
37
23 vs
11
46 vs 37 - -
Mecanismo de ação dos antibióticos
Mecanismo de ação das QUINOLONAS 1ª. geração
Ácido nalidíxico
Ácido pipemídico
2ª.geração
Ciprofloxacina
Norfloxacina
Mutação
DNA girase
Resistentes a quinolonas
Capacidade de causar
Pielonefrite
Perda dos fatores de virulência
Cistite
Velasco et al Clin Inf Dis 2001Vila et al J Inf Dis 2002
papGIII, resistência a quinolonas
papGII,papC,aerobactina
Fatores do hospedeiro associados com Fatores do hospedeiro associados com Pielonefrite em TxPielonefrite em Tx
AutoresAutores SimSim NãoNão
Kamath Kamath et al. et al. 20062006
Micofenolato mofetilMicofenolato mofetil
Uso do cateter duplo JUso do cateter duplo J
Rejeição agudaRejeição aguda
Má formação do rim Má formação do rim nativonativo
CMVCMV
SexoSexo
Idade avançadaIdade avançada
DMDM
Doador cadáverDoador cadáver
Pellé et Pellé et al. 2007al. 2007
Sexo femininoSexo feminino
Rejeição agudaRejeição agudaMicofenolato Micofenolato
mofetilmofetil
Idade avançadaIdade avançada
DMDM
Doador cadáverDoador cadáver
CMVCMV
Giral et Giral et al. 2002al. 2002
Sexo femininoSexo feminino
CMVCMVIdade avançadaIdade avançada
Doador cadáverDoador cadáver
OBJETIVOSOBJETIVOS
Avaliar a prevalência de genes de Avaliar a prevalência de genes de virulência de virulência de E. coliE. coli isoladas de casos isoladas de casos de cistite e pielonefrite em população de cistite e pielonefrite em população geral e de transplantados renais.geral e de transplantados renais.
Avaliar a associação entre fatores Avaliar a associação entre fatores do hospedeiro e genes de virulência do hospedeiro e genes de virulência de de E. coliE. coli com a ocorrência de com a ocorrência de pielonefrite em pacientes pielonefrite em pacientes transplantados renais.transplantados renais.
396 E.coli isoladas N=328
n=169
Tx
n=159
Não-Tx
Idade 44 (18-73) anos Idade 41 (18-89) anos
Pacientes
133F/36M
148F/11M
Análise estatísticaAnálise estatística
Análise de regressão logística (Stepwise)Análise de regressão logística (Stepwise)
Análise univariada para seleção das variáveis a Análise univariada para seleção das variáveis a serem incluídas na multivariadaserem incluídas na multivariada
o Qui-quadrado ou Fisher (variáveis categóricas)Qui-quadrado ou Fisher (variáveis categóricas)o Mann Whitney (variáveis numéricas)Mann Whitney (variáveis numéricas)
Análise Análise MULTIVARIADAMULTIVARIADA de fatores do de fatores do hospedeiro e bacterianos associados à hospedeiro e bacterianos associados à ocorrência de PNocorrência de PN
Fatores do hospedeiro Fatores do hospedeiro relacionados à PNrelacionados à PN
Sexo Sexo Idade ≥ 60 anos Idade ≥ 60 anos Diabetes mellitus, rins policísticos, refluxo Diabetes mellitus, rins policísticos, refluxo
vesicoureteral e nefrolitíase (Doença de base)vesicoureteral e nefrolitíase (Doença de base) Presença de ITU prévia por Presença de ITU prévia por E. coliE. coli Tipo de esquema imunossupressor (com Tipo de esquema imunossupressor (com
micofenolato ou azatioprina ou outros)micofenolato ou azatioprina ou outros) Uso de cateter duplo JUso de cateter duplo J Vigência de profilaxia com SMZ/TMPVigência de profilaxia com SMZ/TMP Tipo de anastomose (Gregoir Tipo de anastomose (Gregoir vsvs Politano) Politano) Tipo de doador (vivo Tipo de doador (vivo vsvs cadáver) cadáver) Tempo pós-transplanteTempo pós-transplante
DNA bacteriano foi extraído a partir das DNA bacteriano foi extraído a partir das amostras urináriasamostras urinárias
Reação em cadeia de polimerase (PCR) com Reação em cadeia de polimerase (PCR) com primers específicos para seqüências primers específicos para seqüências codificadoras de: codificadoras de:
papC (2)papC (2) Aerobactina (3)Aerobactina (3) papG II (4)papG II (4) papG IIIpapG III (5) (5) Fímbria G (6)Fímbria G (6) Fímbria M (7)Fímbria M (7) Ladder (1/8)Ladder (1/8)
Genes de virulência da Genes de virulência da E. coliE. coli
Resistência a antimicrobianosResistência a antimicrobianos
A resistência a antimicrobianos foi avaliada A resistência a antimicrobianos foi avaliada através de antibiograma por difusão de através de antibiograma por difusão de disco.disco.
SMZ/TMPÁcido nalidíxico
Ácido pipemídico
CiprofloxacinaNorfloxacinaAmpicilinaCefalotina
CeftriaxonaGentamicina
Nitrofurantoína
RESULTADOS
Pielonefrite nos Pielonefrite nos transplantados renaistransplantados renais
Tempo pós-Tx
Uso do cateter duplo J
Profilaxia Profilaxia SMZ/TMPSMZ/TMP
Tipo de terapia imunossupressora
Anastomose Gregoir
Doador cadáver
RVU
Rins policísticos
Nefrolitíase
Diabetes mellitus
ITU prévia por E.coli
SexoSexo
masculinomasculino
Idade ≥60 anos
Fatores do hospedeiroFatores do hospedeiro
Fatores do hospedeiro na análise Fatores do hospedeiro na análise multivariadamultivariada
TxTx
Prevalência de genes de virulência Prevalência de genes de virulência de de E. coliE. coli
16,5
23,7
11
23,7
13,6
3,41,8 0
4,6
1,7
21,823,7
0
5
10
15
20
25
papC papGII papGIII fímbria G fimbria M aerobactina
Cistite PN * p<0,05 vs Cis
*
*
% d
e E
. co
li **
aerobactina
Fímbria G
Fímbria M
papGIIIpapGIII
papGII
papC
Genes de virulênciaGenes de virulência
Fatores da bactéria na análise Fatores da bactéria na análise multivariada multivariada
TxTx
Resistência a antimicrobianosResistência a antimicrobianos
0
10
20
30
40
50
60
SMZ/T
MP
ácido nali
díxico
ácido pipemídico
ciprofloxa
cina
norfloxa
cina
ampici
lina
cefalotina
ceftria
xona
gentamici
na
nitrofura
ntoína
Cistite PN * p<0,05 vs PN
*
*
% d
e E
. co
li
Ampicilina
Norfloxacina
Ácido nalidíxico
Ciprofloxacina
SMZ/TMP
ÁcidoÁcido pipemídicopipemídico
Nitrofurantoína
Gentamicina
Ceftriaxona
Cefalotina
Resistência a antimicrobianoResistência a antimicrobiano
Fatores da bactéria na análise Fatores da bactéria na análise multivariada multivariada
TxTx
Fatores associados com PN em Fatores associados com PN em TxTx
FatorFator OROR pp
Sexo masculinoSexo masculino 2,352,35 0,0370,037
Profilaxia com Profilaxia com SMZ/TMP SMZ/TMP vigentevigente
2,732,73 0,0190,019
papGIIIpapGIII 5,075,07 0,0410,041
Ácido Ácido pipemídicopipemídico
2,572,57 0,0140,014
CONCLUSÃOCONCLUSÃO
Sexo masculino Sexo masculino e e imunossupressãoimunossupressão, , independentemente do esquema independentemente do esquema imunossupressor utilizado, foram imunossupressor utilizado, foram fatores de fatores de risco risco para o desenvolvimento de para o desenvolvimento de pielonefrite pielonefrite no pós-transplante no pós-transplante renal e a renal e a profilaxia com profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprimasulfametoxazol-trimetoprima apresentou apresentou efeito protetorefeito protetor..
A A ausência do gene ausência do gene papGIIIpapGIII e e baixa baixa resistência a quinolonas de primeira geração resistência a quinolonas de primeira geração foram fatores bacterianos de foram fatores bacterianos de riscorisco independente para independente para pielonefrite.pielonefrite.