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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Rita Gama
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
NEJM 2012. 366; 20: 1924-34
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
• Diplopia binocular • Caracterização da diplopia: vertical/horizontal
posição de alívio olhar pp e pl permanente/transitória
• Acompanhantes: sinais focais
• Etiologia: DM, D Tiroideia, EM, miastenia, tumor/AVC
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Sinais focais
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
RESUMO
♀ 48 anos Hipertensão intracraniana
Forma de apresentação:
• Cefaleias
• Edema papilar
• P VI (olho??)
• Diminuição AV OE
• Babinski + e parestesias à esq
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
VI nervo craniano
Sensível à hipertensão
intracraniana
Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F. The eye-basic sciences in practice. Philadelphia, Elsevier 2008. ed 3
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Diplopia na urgência
• Reconhecer quadros clínicos frequentes
• Excluir quadros clínicos raros
• Investigação
• Orientação terapêutica
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Quadros clínicos frequentes
ADULTO
Paralisias oculomotoras isoladas
PVI PIV PIII
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
monocular monocular
ametropia, leucoma,
catarata, doença
retiniana
ametropia, leucoma,
catarata, doença
retiniana
concomitante concomitante
inconcomitante inconcomitante
binocular
(ou estrabismo)
binocular
(ou estrabismo)
História clínica e exame objectivo
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
• Igual em todas as
posições do olhar
Concomitante
• > em 1 ou + posições
• torcicolo
Inconcomitante
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SPO Jovem
DIPLOPIA
Estudo dos movimentos oculares
Posições do olhar
= local onde actua só 1 músculo
movimento desencadeado pelo músculo
RS PO PO RS
R Inf R Inf GO GO
RE RE R Int R Int PPO
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Quadros clínicos frequentes
Paralisia/parésia VI (PVI)
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
PVI
Diplopia
• horizontal
• melhora para perto
• torcicolo horizontal
(cabeça rodada para o
lado oposto)
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Posição Primária do Olhar (PPO): estrabismo convergente
Movimentos Oculares: limitação da abdução
PVI
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Quadros clínicos frequentes
Paralisia/parésia IV (PIV)
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Diplopia
• vertical
• melhora para longe
• torcicolo eixo AP (cabeça
rodada para o ombro do
lado oposto)
PIV
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Posição Primária do Olhar (PPO): estrabismo vertical
Movimentos oculares: manobra dos 3 passos
PIV
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
muito frequente
após traumatismo
Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F. The eye-basic sciences in practice. Philadelphia, Elsevier 2008. ed 3
PIV
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Quadros clínicos frequentes
Paralisia/parésia III (PIII)
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
www.studio-office.com
PIII RS
RE
RInf
PO
RInt
GO
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Ydonahue SP. Nuclear and fascicular disorders of eye movemnet. In Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology. Philadelphia. Mosby. 2009
lesão nuclear
• PIII uni+ Ptose OU+RS OU
• P III bilat s/ ptose e/ou s/
alt pupila
Núcleo único
PIII
lesão provavelmente
nuclear
• PIII OU total
• Ptose OU
• P qq músculo isolado
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SPO Jovem
DIPLOPIA
Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F. The eye-basic sciences in practice. Philadelphia, Elsevier 2008. ed 3
lesão não nuclear:
• Midríase unilateral (art
comunicante ant)
• PIII unilat com RS contralat N
• Ptose unilat
• P R int uni/bilateral
ramo superior: Ptose e P RS
ramo inferior: Pupila, PO, R Int, R Inf
PIII
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Se > 50 anos, HTA e/ou DM: gli, TA, VS, ANA, Sífilis
Se < 50 anos ou sem HTA/DM: adiciona RM CE
Se PIII : RM CE
Investigação
Paralisias oculomotoras isoladas
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
PIV e PVI
Orientação terapêutica
Tratamento sintomático da diplopia:
• Oclusão
• Toxina botulínica
PIII
Só se diplopia perturbadora
As parésias duram semanas-meses
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Que olho ocluir?
Oclusão
Oclusão olho parético
Oclusão alternada
Oclusão do olho não dominante
R/ortopad/opticlude.pensos oclusivos.
Oclusão olho esquerdo
Para tratamento prolongado
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Toxina botulínica
Não aumenta a taxa de cura, apenas alivia a diplopia Lee J et al. Results of a prospective randomized trial of botulinum toxin therapy in acute unilateral sixth nerve palsy. JPOS.1994 :31(5) 283-6 Holmes Jm et al. Botulinum toxin treatmente versus conservative management in acute traumatic sixth nerve palsy or paresis. JAAPOS 2000;4 (3):145-9
Recto interno se PVI
Pequeno Oblíquo se PIV
Não tem indicação na PIII
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Quadros clínicos raros
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Diplopia intermitente
miastenia gravis: ac antireceptor ACh
prova do olhar para cima 10-20”
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Limitação do recto
interno e/ou recto
inferior
Doença de Graves:
T3, fT3, fT4, T4, TSH,
TPO (ac antiperoxidade)
e TG (ac antitiroglobulina)
www.learningradiology.com
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Quando é que a diplopia é uma
urgência?
Estrabismo inconcomitante + Sinais focais
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Sinais focais
• Hemiparésia/ Hemiparestesia (feixe piramidal)
• S Horner
• Paralisia facial (VII)
• Parestesia da face (V)
• Zumbidos e hipoacúsia (VIII)
• Disfagia inicial (IX)
• Alt motilidade lingua (XII)
• Ataxia (cerebelo)
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Lesões fasciculares
• Sind. Weber: PIII+hemiparésia
• Sind. Benedikt: PIII+tremor
• Sind. Nothnagel: PIII+ataxia
• Sind. Claude: Sind Benedikt+Sind Nothnagel
• Sind. Raymond-Cestan: PVI+hemiplegia
• Sind. Millard-Gubler: PVI+hemiplegia+PVII
• Sind .Foville: PVI+PVII+perda paladar+analgesia face+surdez+Horner
Sind. seio cavernoso PVI+Horner e/ou PIII+PIV+analgesia V1 ou V2
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Sinais focais
Oftalmoplegia internuclear
Wong AMF; eye movemnets disorders. New York . Oxford University Press. 2007
Esclerose múltipla
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Desvio vertical E/D
Percepção da inclinação dta
Torcicolo sobre ombro dto
Bielchowsky -
Desvio SKEW
Desaparece
em decúbito
Agnes M. F. Wong: 4º passo manobra
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Febre e estrabismo
Se não tem limitação da abdução (concomitante) não é
necessário pedir RM CE!!!!!!
![Page 38: DIPLOPIA - SPO Jovem · Paralisia/parésia VI (PVI) SPO Jovem DIPLOPIA RAIO Figueira da Foz, Julho 2012 PVI Diplopia ... Diplopia mono/binocular; estrabismo con/inconcomitante](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013017/5be8207009d3f246788da43e/html5/thumbnails/38.jpg)
SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Diplopia na urgência
• Reconhecer quadros clínicos frequentes
Diplopia mono/binocular; estrabismo con/inconcomitante
PVI, PIV, PIII (HTA e diabetes)
• Excluir quadros clínicos raros
Intermitente: Miastenia gravis
R Int e/ou R Inf: D Graves
Sinais focais: Neurologia
INO
• Investigação: gli, TA, VS, ANA, Sífilis
RM CE < 50anos, sem HTA, DM, PIII
• Curso limitado no tempo
• Oclusão olho não dominante, Toxina botulínica
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SPO Jovem
DIPLOPIA
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012