SOCIET EDITRICE UNIVERSO

INDICE GENERALE

Presentaziolle della I edizione ......... ....................................................................................... .. . Preserllaz;one df!.lla /I edizione. .................................................................................................

Presentazione della 1/1 ediziolle .............................................. .................................................. .

SEMEIOTICA MEDICA: PARTE GENERALE

L' incontro con il paziente ........................................................................................................... . Note inlroduuive ................................................................................................................... . Anamnesi ed eSanle fi sico .................................. .. .................................................. .. ............ .

anamnesi famBia re ................................................................................ .......................... . anamnesi personale e sociale ......................................................................................... .. anamnesi patologica remota ................................... \ ...................................................... .. anamnesi patologica prossima ........................................................................................ .

Rassegna simomatologica esemplificativa dei vari organi ed apparati ................... .. .......... .. Esame fISico: posizione dell 'esaminatore e deUesaminato ................................................. . Esame fis ico generale ............................. .............................................................................. . Glossario ................................. .... .. .............................................. ......... ................................. .

SEMEIOLOGIA FISICA DEL DOLORE

A. Il do lore ....................... ""., ............... ........... ................ ,,, .. ,,, .. ,, .. ,, ..... , ............................ .. Generalit .. ... ............................................................................................................................. .. La via del dolore ........................................... .. ............................................................................ . Tipi di dolore: 1. dolore somatico .............................................................................................. . Tipi di dolore: 2. dolore viscerale ....... .............................................. .......................................... . Sede del dolore v5cerale ........................... .... ... ....................................................... .. ................. . Caratteristiche del dolore somatico c viscerale ................................................................. .. ..... .. Quadri di dolore puro e misto ..................................................................................................... . Tipi di dolore: 3. dolore riferi to ................................................................................................. .

Palogenesi del dolore riferilo ............................................................................................... .. Teoria mefamerica .......... .......... .. ... ... ..................................................................... ... ...... .. Teoria del1a propagazione o convergenza ........................................... .. ...... .. Teoria della fac ili tazione .... ....................................................................... ... .

8. La cefalea ......................................................................................... .......... ........................... .

VII

IX Xl

3 3 5 5 5 5 6 6 9

13 17

21 21 23 24 24 26 27 28 29 30 30 31 31 32

Generalit. Strutture algosensibili del cranio. ................................................................. 32 Vie di conduzione del dolore cefalico................................................................. ........................ 33 Aree di proiezione dci dolore cefalico.................................................................... .................... 3S Meccanismi principali della cefalea intracranica....................................................................... 36 Classificazione de lle cefal ee................................................................................ ..... .. ... .............. 36

Cefalee primitive o essenziali...... ....................................................... .................... 38 f:micrania.................................................................................................. ............... 38 Auacco emicranico................................................................................... .................. 39 Cefalea a grappolo................................................................................................................. 41 Cefalea tipo tensivo............................................................................................................... 43 Cefalee secondarie o si ntomatiche......................................................................................... 44

da lesioni intracraniche.......................................... .................... .. .................................... 44

XVI

da lesio ni extracraniche .................................................................................................. . pOsl-lraumatiche ........................................... ............................................... .................... . di lipo nevralgico ...................................... ................... , .......... " ...................................... . cefalee secondarie di imcresse intcrnistico . .. .. .................................... ......... .. ................ .

Quadro clinico dei principali tipi di cefalea ....................................................................... " C. Dolore loradeo ................................................. ..... ................................................................ . Cons iderazioni generali ......................................... ..................................................................... . Fibre algoafTercnti ...................................................................................................................... . Carat teristiche del dolore viscerale e di quello taracico ............................................................. . Punti dolorosi di Val lcix ............................................................................................................ .. Dolore frenico ................................................................................... " ...................... .. ................ . Dolore pleurico ........... .. .............................................................................................................. . Cause di dolori toracici ViSCCflll i ................................................................................................ . Cause di dolori toracici somatici ......................... .... .. .... ................................... ............ .............. . Precordialgie: cause cardiache e non cardiache .... .................................................................... .. D. Dolore cardiaco ...................................................................................................................... . Vie del dolore cardiaco ........................................................................................... .................... . Sindrome po5t-infartuale spallamano ........................................................................................ . Cause infrequenti di dolore toracico similanginoso ................................................................... . E. Dolore addominale ................................................................................................................. . Considerazioni generali.. ............................................................................................................ . 'npi di dolore addominale: dolore visceralc .............................................................................. ..

Innervazione viscerale: caratteristiche dei reeettori, plessi, gangli e tronchi nervosi. ........ .. i rceeuori ......................................................................................................................... . i plessi ........ ..................................................................................................................... .. i gangli ............................................................................................................................. . i tronchi nervosi ............................................................................................................... .

Tipi di dolore addominale: dolore somalico ....... ........................................................................ . Innervazione somatica: carallerisliche dei recertori . plessi e trOnchi nervosi ..................... ..

le terminazioni nervosc .................................................................................................. .. i lIonchi nervosi ............................................................................................................... . nervi spinali ... .................................................................................................................. . nervi frellci.. .................................................................................................................. ..

Caralleristiche generali del dolore viscerale e somatico ........................................................... .. Dolo re visceralc ... .. ... ....... .............................. ......................................................... .. .... .... .. ........ . Dolore somatico ...................................................................................................... :; ................. .. Dolore riferi lo ..... ........................................................................................................................ . Sede di rilevameDio del dolore addominale ............................................................................... . Fasi del decorso del dolore addominale ..................................................................................... . Dolori addominali particolari .................................................................................................... ..

Il dolore diaframmatico ........................................................................................................ . Il do lore esofageo .................................................................................................................. .

ernia dello iato esofagt."O .................................................................................................. . Il dolore gaslrico .................................................................................................................. .. Il dolore duodenale .............................................................................................................. .. Il dolore pancreatico ....................................... ...................................................................... . Il dolore epatico ................................................................................................................... .. Il dolore della c istifellea e delle vie biliari ............................................................................ .

Segno di Courvoisier-Terrier.. ........................................................................................ .. Segno di Murphy ............................................................................................................. .

46 48 48 50 52 54 54 55 56 56 58 60 61 61 62 63 64 67 68 69 69 70 70 70 70 72 72 75 75 75 75 76 76 77 77 78 78 78 82 82 82 84 86 88 91 92 97 98

103 103

XVII

Il dolore splenico................................................................................................................... 103 F. Il dolore renale e pielo-ureterale ........................................................................................... .. . 105 Il dolore renale ................................................ ,.............................................. ..... ........................ 105 Afferenze dolorifiche ................................................................................................................. . 106 U dolore pielo-ureterale............................................................................................................... 107 Condizioni non urologiche che simulano il dolo re al fianco... ............... .................................... 109 G. Il dolore reumatico ................................................................. ,...................................... ..... 110 Radicolalgie da spondilosi o discopatia ........... ,...................................................................... ... . 110

Sindrome della sesta radice cervicale... ............................................................ ..................... III Sindrome dell~ settima radice cervicale................................................................................ 11 2 Sindrome della oliava radice cervicale............................................................. .................... 113 Sindrome del.lo scaleno anteriore (ottava cervicale-prima toracica)..................................... 114 Sindrome della quarta radice lombare........................................................ ........................... 11 5 Sindrome della quinta radice lombare.. ............................................ ..................................... 116 SindromedeUa prima radice sacrale ........... , ............................................................ .. ............ 117 Sindrome della seconda radie sacra!e........ ...................................... ... .......... ... ................... 118

Mialgie ed artralgie............................................................................ ................ ..... ................... 119

SEGNI E SINTOl\fl PARTICOLARI Segni e sintomi part icOlari .......................................................................................................... .

Aerufagia ........................................ .. ............................................ , ...................................... .. Anoressia, nausea, vomito. rigurgito .... .. .............. .. ....................... .. ..................................... .

Aritnlologia clinica ... ............. .. ..... , ......... ....................................................................... .. ....... ... .. Classificazione clinica delle aritmie ... ....... , ......................................................................... .. Aritmie rapide ..................... , ... .............................................. ................................................ . Aritmie lente ........................................................................................................................ . Fomle miste ......................................................... .................................. ....... ...................... .

Coma ............................................................................................................................ ............. . Coma diabetico .. .. ... ............... .. ............................................................................ ................. . Coma ipoglicemico ................................................... .................... ....................................... . Coma uremioo ........... ....................................................................... ............... ... ... ............... . Coma epatico ..................................................................................................................... . Coma iposurrenalico .............................................. ... .......................................................... . Coma mixedcmatoso ....................... .. ............................................................. .............. ...... .. .. Comi tossici ......... .................................................................. .. ............ .. ..... .... .. ................... .

Disfagia ........................ , ................. , ......... , ..................... , ... , ............................. .. ......................... , Disordini della motilit intestinale (st ipsl e diarrea) ........................ ......... ...... ..... ................ , ..... . Dispepsia .................................................................. ............................. ...................................... . Dispnea ...................................................................................................................................... . Distennie (ipotennie ed ipenermie) .................. ..................................... .................................... . Ippocratismo digitale (dita a bacchetta di tamburo) .............................. .................................... . Edema ........................................................................................................................ ................. . Emorragie dige. .. tive (ematemesi e melena) ................................................................................ . Malattia ulcerosa peptica .............................................. ......................................... ..................... . Glossodinia e g lossopat ie ........................................................................................................... . Shock ................................................................................................................................... ...... .. Sincopc ........... .. ............................................................................................................... ........... . Variazioni dci respiro .................................................................................................................. . Obesit: distribuzione dell 'adipe ............................................................................... ................. .

124 124 126 13 1 134 137 162 165 176 179 1BO lBO 180 1B1 IBI lBI 184 lB5 1BB 193 196 199 201 204 206 209 2 12 214 221 223

XVIII

Classificazione morfologica" ....... ""..................................................................................... 224 Classificazione clinica........................................................................................................... 225

Magrezze. ............................. ....................................................................................................... 227 Irsullsmo .................................................................... _................................................................. 228

SEfl.1E IOLOGlA DELL'APPARATO RESPIRATORIO E DEL MEDlASTlNO Anatomia dci bronchi e dei lobi polmonari ............ .. .................................................................. .

Anatomia topografica di superficie ...................................................................................... . Nomenclatura dei segmenti bronoopolmonari ..................................................................... ..

Apparato respiratorio: linee di riferimento toracioo e regioni .................................................... . Angolo del 1..ouis ................................................................................................................. .. Semeiologia dell'apparato respiralorio ................................................................................. .

Ispezione ..................................................................................................................................... . Spostamenti dellOrace e dell 'addome durame il respiro .... ........................................... ... .. ..

Palpazione ........................................................................................................................................................... . Palpazione immedillla ....................................................................................................... ... .. Palpazione mediaI3 ............................................................................................................... .

Percussione ........................................................................................................................... .. .... . Caratteristiche del suono polmonare ................................................................................... .. Frequenza del suono polmonare ................. ... ........ ....................... ... ............................ ..... .... . Ampiczza dci suono polmonarc ....................................................... .. ... ..................... .... ...... . Qual.it del suono polmonare ........................................... " .. " ......................... " ................ ... .. Tecnica di percussione ......................................................................................................... ..

XIX

Malattia oSlruuiva polmonare cronica................................................................................... 283 Asma.... .................................................................................................................................. 285 Tosse.. ....................... ...... ....................................................................................................... 287 Emoftoe.. .................... ......... ......................... ......... .......................... ....................................... 289

Mcdiaslino................................................................................................................................ .... 290 Cenni anatomici..................................................... .................................. .................................... 290

Logge mediastiniche ............................................................................................................ .. 291 Mediastino postcriore ........ ..................... ,........ ..... ............................................................. .... 292 Linfonodi mcdiastinici anteriori e posteriori......... ... ... .. .......... ................ ............. .. ... ............ 293 Unfonodi.. ................ ........... ...................... ... ... ..... .. ... .......... .. ........ ............ .................. ..... ..... 294 DoHo to racico.................... .. .................................................................................................. 295 Valutazione della posizione del mediastino ......................... ,........ .......... ....................... .. .... .. 296 Spostamenti dci mediaslino............................................................................................. ..... . 297 Opacit mediastiniche............................................................................................................ 298 Sindromi mediastiniche......................................................................................................... 299

Segni funziona li (dolore, dispnea, disfon.ia , disfagia)............................................ .......... 299 Segni fi sici ............................................................................... ........... .................... .......... 299

arteriosi; soffi. fremiti, circolo eoll,uerale.......................................................... ... ... .. 299 venosi.......................................................................................................................... 299

occlusione della cava supcriore............................................................................ 299 occlusione al di soprll dello sbocco dell 'azygos................................................... 299 occlusione a livello dello sbocco dell azygos .................. ................................... .. 299 occlusione al di sotto dello sbocco dcll'azygos .............................................. ... .. 299

Sindrome mcdiastinica antcriore. media. postcriore ........................................................ 306 Enfisema mediastinioo medico..................... ......................................................................... 307 Sarcoidosi. .......................................................................................................................... .... 308

SEMEIOLOGIA CARDIACA Esame fisico gencr:llc ......... ................................................................................................. ....... . Ispezione c palpazione ............................................................................................................... ..

Pulsazioni o impulsi cardiaci ................................................................................................ . Rapporti spaziali delle pulsazioni cardiache (iuo punlale: impulso paraslcmale s inistro) Pulsazione cardiaca nella ipcrtrofia ventricolare .................................................. ......... . . Tipi di ~vraccarico ventricolare ............ ...... .................................................................. .. Tecnica di palpazione: ipertrofia ventricolare destra e s inistra ..................................... .. .

Pulsazioni cardiache: registrazioni grafiche ........................................................................ . Apicocardiogrammn (ACG) .. ........................... ............................. ..... .. ... .. ... .... ...... .... .. .... ... . Cinetocardiogramma (KCG) ................................................................................................. . Percu~ione ................................................................................................................................ ..

Aree di ouusit cardiaca aSSOluta e relativa ......................................................................... .. Diametri cardiaci e indice cardiotoracico ........ .. ... ................................................................ . Aspetto radiologico dci cuore ................... .. .... ....... ................... ........ ...... .. ...................... ...... . Angiocardiogramma .. ... .. ... ..... .. ........ ..... .... ................ ..................................................... ...... . Prova di Valsalva ed ombra cardiaca .................................................................................... .

Ascohazione .............................................................................................................................. .. Origine dei toni e dei soffi cardiaci, .. ., .. ., ............................................................................ .. Propagazione dci soffi: leggi generali ................... .. ............................................................ .. Trasmissione dci toni e dei soffi ................................................... ...... .... ............................. ..

Focolai di ascollazione ............................ ........... ....................... ...................................... .

313 31. 3 14 316 317 320 321 322 322 32' 325 325 330 331 334 335 336 336 337 338 338

xx

Focolai anatomici .... ..... .... .. .................. ..... .. ............................ ...... .. ... .................... .. ... .... . Quadro riassuntivo dci fenomeni acustici e delle aree di ascoltazione sulla superficie anteriore

dci torace ........................ .... ............................. .. .. ................................................................. . Frequenze percepite dall 'orecchio umano: impiego del fonendoscopio .................................. .. . Rumori cardiacL.............................................. .. ... .. ... ... .. .......... .... . ..................................... . Classificazione dci rumori cardiaci ............. ... ... ..... .. .. ................ ... .. .... .. ... .. ................. .............. . Rapporti tra eventi acustici. mecc..1nici eli clenrici.. ... ... .. ... .. .. .. ... .. .. .. ............................ .. Rapporti tra i rumori card iaci e gli eventi mecca nici ed elettrici .. .. .. ........................................ . Prospetto generale dei rumori cardiaci : componenti dci to ni cardiaci .......................... .... ......... . Rumori cardiaci .................... .. ....................... .......... ..... ....................................................... .... .. ..

Rumori cosiddeui di chiusura valvolare. .. ............................................................... .. Primo lono ................ .. ... .. ............... ..

componenti ..... ...... ... .................. .. intensit ... .... ... ... .. ..... .. ... .... .... .. .. . sdoppiamenlo anomalo ............. ..

Secondo tono ........... .. ... ............................................................ ..... .. ....................... .. ...... . sdoppiamenlo (fisiologico. fisso, paradosso) .......................... .. ........................... .. ... . sindrome da schiena diritta .................................................... .... ........................ ... .

Rumori cosiddclli d i aperlura valvolare ............................................ .. .. .. ... ................... .. ... .. . Ecocardiografia .. .. .... .... ... .... ....................................... ................... .. .. ..... .. ........ ..... .. ... .. .... ... .. .

Sch iocco di apertura della mitrale ............... ....... ... .. .................. .. .. .. ... ..... ..... ..... .. .. ... .. ..... . Sch iocco di apenura della tricuspide .... .. ..................................... .. ... ..... .............. ..... .. ... . . Sch iocco di apenura de lle semi lunari ................................................. ........................... ..

Rumori di riempimento venlricolare prOiodiaslolico ...................................................... ... .. . Terzo lono................... ................................................................ .... . ................ ..

galoppo protodiaslolico o ventricolarc ..................................... .. ... .. ................. .. ... .... . co lpo pericard ico .. ........................ ........................................ ... .... ... .............. .. ... .... .

Rumori di riempimento vcnlricolare telediastolico ........................... ... .. .... ... .......... ... .. .... ... . . Quarto tono .... .. ... ... ... ... .. ................................................................ .. ... ............... .. .... ... ... ..

galoppo presislo lico o atriale .................................................... ............................. .. .. . galoppo alriale e quano lono: rapponi di cardiodinamica ..... ..... .......................... .. .. .

Rumori di sommazione .................................... ... , ..... .......... "",,,,, ........... ................... .... ...... . . Ritmo quadruplo e galoppo di sommazio ne .................................. ... .. ..... ........... .... .... ... ..

galoppo di sommazionc o mesodiasto lico ................................. ... .. ................. .. .. ..... . Rumori sislolic i da eiezione c da di scinesia .. ... .... .... ............. ..................... .................. .. ...... .

clic k sistol ici : click protosislolico di e iezione .................................. ................... .. .. ... . click sistolico meso-telesistol ico ....... .................................................................. ...... . prolasso valvolare mitralico (PVM) .................................................................... ... .. . . galoppo sistolico ... ... .. ....................................................................................... ......... .

Rumori cxtracardiaci ... ... .. ...... .... ................ .... .. .. ........................................................... .. ... .. .. Sfregamenti pericardici ... .. .. ... .. .. .... ... ... .... ... .. .. .. ..................................................... .... .... . "Suono cardiaco da pacemaker .................. ... ...... ............................. ........................ ... . Prospetto riassuntivo della sequenza dci rumori aggiunti diastolici... .. .................. ... .... . Prospetto riassun tivo dei ritmi d i galoppo .. ............................................................. .... .. .. Soffi cardiaci: classifi cazione .......................................................................................... . Soffi sisIOlici ............................................................................................................... .... . Tipi di soffio sistolico ....... ..... ........... ..... ..... .... ....................................... .............. .. .. ... ... .. Cause dei soffi :-. isto lici di eiezione ........ .... .... ... ... .. ............. .. ... ... ........... ... . Cause dei soffi sislo lici di rigurgilo ...... .... .. ..................................... .. ... .. ... .. ... ... .. .......... . Soffi da eiezione vcntricolare ........................................................ ... .. ............................ .

339

340 341 342 343 344 344 347 348 348 348 348 349 352 353 354 361 362 363 365 37 1 373 374 374 377 378 379 379 382 383 385 385 386 387 387 389 390 393 394 394 396 397 398 399 405 405 407 407 408

XXI

stenosi aortica ...................... . 409 tipi diversi di stenosi aortica... .. ..................................................................... 414 stenosi polmnnare................... ................... .................................................... 417 soffi da rigurgito......................................................................................................... 421

Insufficienza mitralica................................................................................................................. 422 Segni di insufficienza mitralica............................................................................................. 423 Fenomeni acustici meno frequenti nella insufficienza mitralic3........................................... 424 Insufficienza mitra1ica non reumatica: classificazione.......................................................... 426

Insufficienza tricuspidale: segni.................................................................................................. 432 Soffi diaslOlici da eiezione atriale e da riempimento ventricolare.............................................. 434

Stcnosi mitralica........................................................................................................... 434 Segni e sintomi della stenosi mitralica............................................................................. 436 Quadro riassuntivo generale....... ..................................................................................... 440

Stenosi ddla tTicuspide..... ...................................................................... ............................. 442 Soffi diastolici da rigurgito..... ................................................................. .................. 444

Insufficienza aortica ....................................................................................... .. Soffio di Austin-FlinL ................................................................ . Correlazioni clinico-funzionali dell'insufficienza aortica .................. .

Insufficienza polmonare............................................................................ . .......... . Soffio di Graham Steell ............................................................... .................................... .

Soffi sisto-diastolici ................................................................................................................. .. Soffio cont inuo ........................................................................................................................... . Soffi non patologici (innocenti, fisiologici, relativi ed organici) .............................................. ..

Suoni prodotti dal.le valvole artificiali ........................................................................... .. Esempi di suoni da protesi valvolare .................. ..

Influenza di alcuni farmaci sulla intensit dei soffi ............................ . Reperti ascoltatori nelle principali cardiopatie congenilc ........................................................ . ..

Difetti del setto interatriale. ................................. . .................................................... . Pervict dci dotto arterioso di Bolallo ................................................................................. . Difetto del setto ventricolare ................................................................................................. . Tctralogia di FalloL .............................................................................................................. .

Malattie e sindromi cardiologiche principali ................................................................. ............. . Stati card iovascolari iperdinamici - ipercincsic cardiocircolatorie ..................................... .. Pericardite acuta essudativa................................. .............. . .................................. . Pcricardite costrittiva ............................................................................................................ . Disordini compressivi cardiacL .................................................................................. ....... .. Tamponamento cardiaco ...................................................................................................... . Scompenso cardiaco ............................................................................................................ .. Cardiomiopatie ........................................................................................... ........................... . Infarto dI!! miocardio ........................................................................................................... . Sindromi ischemicbe cardiache...................................... . ............................... .. Morfogenesi della placca ............................. ....................................... .. ................................ . Classificazione delle stenosi coronariche ........................................................................... . Sindromi coronariche acute e trombo intraluminalc ............................................................ . COronarografia ...................................................................................................................... . Cateterismo seJenivo delle coronarie .................................................................................... . Stenosi coronariche simmetriche e asimmetriche ................................................................. . Ventricologra[ia .................................................................................................................... .. Angioplastica coronarica ..................................................................................................... . Ipertensione della arteria polmonare .................................................................................... .

444 447 449 450 452 454 457 459 467 469 473 478 478 480 481 482 483 483 485 488 493 494 496 499 507 508 5 14 5 16 518 521 522 523 524 526 530

XXII

TECNICHE 01 IMAClNG IN CARDIOLOGIA Ecocardiografia ........................................................ .. ...................................... ........... .. .............. 535

Ec0-20 lransloracicQ............................................................................................................. 535 Ecocardiografia lransesofagcn (TEE).................................................................................... 539 Eco transesofageo multiplano, ... " .................................................. , ....................................... 541 Ecocardiografia doppler ......................................................................................................... 547

Medicina nucleare cardio ... ascolare ......................... ........................... , .. ,..................................... 552 L'angioscintigrafia all'equilibrio, ... ,....................................................................................... 552 La scintigrafia m.iocardic.a..................................................................................................... 554

Tomografia assiale computerizzata (TAC)................................................................................. 556 Risonanza Magnetica Nucleare (RM N)...................................................................................... 559

SEMEIOLOGIA VASCOLARE Scmciologia dei ... asi ancriosi ...................... , .............................................................................. 565

Ispczionc................................................................................................................................ 565 Palpazione dei polsi aneriosi............................ ..... .................................................. .. ............ 567

Caraneri del polso anerioso............................................................................................. 570 Polso bifido...................................................................................................................... 57 1

Pulsazione in fase sisloliea........................................................................................ 572 Polso bisferiens................................................................................................................ 572 Polso anacroto.................................................................................................................. 574 Polso dicroto... ... .. ......................... ..... ......... .. ................................................................... 575 Polso triplo....................................................................................................................... 575 Polso scoccante................................................................................................................ 576 Polso alternante e polso bigemino................................................................................... 577 Polso paradosso ................................................................................................................ 578 Polso anisosfigmico......................................................................................................... 580 Test di Allen..................................................................................................................... 58 1 Segno di NicoladoniBranham ......................................................................................... 583

Ascoltazione... ....... ............................................ ..................................................................... 585 Toni di KorOlkolf c ... alutazione della pressione arteriosa ............................................... 585 Soffi vascolari .................................................................................................................. 587

Ascoltazione dci ... asi del col lo .......... .. ........ .. ............................................. .. .............. 588 Soffi cervicali............................................................................................................. 59 1 Sindromi arterio$C particolari associale con soffi .................................. ~.................. 593

Coartazione dci i 'aorta ........................................................................................... 593 Sindrome dell'arco aortico ................................................................................... 594

Sindrome da funo della succlavia ................................................................... 596 Sindrome da furto dcl lanonima .................................................................... 598 Sindrome delle anerie vuote di .'Wlngue .......................................................... 598 Ostruzione complela dei tronchi sopra-aortici ................................................ 599

Anerite di Takayasu............................... ..................................................................... 600 Thoracic OUllet sy ndrome ............................ , ........................................... .. .... .. ..... 601 Sindrome di Lcrichc......................... .. ........................................................................ 603 Sindrome da furto mcsenterico .................. .. ............................................................... 603 Aneurisma aortico...................................................................................................... 604

Sedi comuni dell 'aneurisma aonico ..................................................................... 604 Sintomi e segni .................................................................................................... 605

XXIII -----------------

Segno di Oliver .................................................................................................. . Contorcimento dell 'aneria carotide comune ................. .. ................................. .. . .

Ematomil dissecante del laorta .. ..... .. ........ .. .................. .................... .. ... .. .... .............. . Sintomi e scgni.. .......................... .......................... ..... ..... ......................... ............ . TEE nella dissezione aortica ................................... ......... .. .................................. . Tomografia assiale compUlcrizzal3 (TAC) e risonanza magnetica (RM) ............ . Confronto tra le melodiche diagnostiche per immagini ..................................... .. Color doppler vascolarc .................................................. ......................... ............ .

Semeiologia dei vasi venosi ....................................................................................................... . Lspezionc ....... : ............................................. ....... ................................................................... .

Valutazione della pressione venosa ................................................................................. . Pulsazioni giugulari ............................................................................................. ........... . Onde del polso giugulare ................................................................................................ .

Pulsazioni presistoliche ............................................................................................. . Pulsazioni sistoliche ........................................................................................... .. .... .

1IJ7 608 609 611 612 613 615 616 617 6 17 618 620 622 624 625

Polso venosa positivo.......................... .. ... .. ......................... ......................... .............. 626 Onda cannone........................................................................................................ ..... 627

Palpazione.............................................................................................................................. 629 Determinazione della direzione della corrente di sangue......... ....................................... 629 Palpazionepercussionc............................................................................................. ....... 630 Manovra di RimaTrendelenburg........... ................................................................... ....... 630 Prova di Perthes....................................................................... ................................ ..... .... 631

Ascoltazione. Ronzio venoSQ cervicale. .. ... .. ............................................................ ..... .... ... . 632 Fonovaricogramma..... .................. .......... .. ................................ ....................................... 632

SEM.EIOLOGlA DELL'APPARATO DIGERENTE Addome: anatomia di superficie....................................................................... .......................... 635

linee verticali ed orizzontali. ......................... .............................................................. ..... 635 quadranti e regioni addomintlli. ............ .......... .................... ... ............................ .............. 637 organi addominali ............................................ ......................... ................................ .. ..... . 639 vasi arteriosi addominali.................................................................................................. 641

Elenco delle strutture addominali accessibili all'esame fi sico.............................................. 642 Metodo sistematico di esame dell 'addomc............................................................................ 643

Addome E.'\3me fisico. ...... .. ............................. .............................. ............................... ............ 645 Ispezione........................................................................................ ........................................ 645

Contorno generale dcii ' addome .. ........... .... .. ... .. ......... .... ... ... .... .. ........................ .............. 647 Circoli collaterali ................ ........ .. ... ............ .... ............... ................................... .. ............. 648

Ispezione: situazioni patologiche particola ri .... ......................... .................... .. ........ ............... 649 Occlusione intestinale .................................................................. .................................... 649

volvolo intestinale...................................................................................................... 65 1 Circoli collaterali oddominali superficiali................................... .. .................. ..... ........... . 652

Palpazione.................. .. ... .................................................... .......... ......................................... 653 Palpazione bi manuale del fegmo.......... ....... ... ......... ...... .............................. ..... ................ 654 Palpazione bi manuale della milza..... ................ .... .......... .. .... .... .... ... .............. ................. . 655

Percussione..................... ........................... ............................................................................ 656 Area di Trnube............ .................... .... .................................... .......................................... 658

Ascoltazione................................................................................................................................. 662 Manovre e tecniche speciali........................................................................................................ 662

Tecnica di esame del canale inguinale ..................................... .............................................. 662

XXIV

Localizzazioni IIbituali delle ernie ........................................................................................ . Esplorazione renale ...... .. ....................................................................................................... .

d ig itale ..................... ........................................................................................................ . studio endoscopico .......................................................................................................... .

Segni e s intomi rondamemali dell 'addome ................................................................................ . Dolore addominllle ..................................................................................................... .. ......... . Dolori e regioni addominllli .................................................................................................. .

dolori dell'addome superiore deslro ............................................................................... . dolori epi4 e mesogastrci ............................................................................................... .. dolori dell 'addome superiore sinistTO ............................................................................. . dolori dell 'addome inferiore destro ................................................................................. . dolori dell'addome inferiore sini5lro ....................................................................... ........ . dolori ipogasuici ............................................................................................................ .. punti dolorosi addominali classici ......................................................................... .. ........ .

Distensione addominale .. ...................................................... ..................... ................... ........ . con ascle ......................................................................................................................... . con timpanismo .............................................................................................................. ..

Perforazione intestinale .......................................................... .. ................. ................... . Masse addominlll i ........................................... ......................... .......... .. ... .............. ... ... ...... .. ..

classificazione ............................................. ..... ............... .. .................. ..................... ...... .. caratteristiche general i ............................. ...................................................................... ..

Principali masse addominali: addome superiore ......................................................... .. ....... . milza .......... .............. ......................... .. ................... .. .................. .. ........................ ..

caratteristiche semeiologiche ......................................................................... . classificazione delle splcnomegalie .............................................................. .. splenomegaJie ................................................................................................ .. scintigrafia splenica ........................................................ .. ...................... ....... .

fe8alo ... ........ ................. .. .............. ...... .................. ...... ........... ..... .................... .... . . caratteristiche semeiologiche .......................... ................... .. .......................... . ispezione ................. ................... .. ................................................................... . palpazione ...................................................................................................... . percussione ......... ........................ ...... .. ....... ......................... .... ................ ....... .. classificazione delle epalomegal ie ...................................... .......................... .. scinligrafia epalica ......................................................................................... .

colccisli.. ...................... .................... .. ... .. ............ .. ................... .................... .. ..... . segno di Murphy ........ ............. ................... ....... .................. ....... :" ........ ..... .... . legge di COurvoisier.. ..................................................................................... . cisticili ............................................................................................................ .

pancreas ......................... ................... .................... .. .................. .. ........................ .. classificazione delle cisti ......... ........................ .. ................. ..................... ....... . pancrealiti.. ........... ......................................................................................... ..

addome inferiore: intestino ..................................................................................... .. tumefazioni intraperiloneali ............. .................................................................... . carcinoma del colon ...... ...... ............. ... .................................. .......... .................... . ascesso appendicolare .. ........................................ ............................................... .. malania di Crohn ................................................................................................ . malattia d iverticolare .................................................................................... ... .... . echinococcosi addomina!e ................................................................................... . tumefazion i ext raperiloneal i ............................................................................... ..

\'escica ...................................................................................................................... ..

663 664 664 665 666 666 666 667 670 673 676 679 682 683 684 684 685 686 687 687 690 69 1 691 693 696 697 698 699 699 699 699 702 707 708 709 709 709 710 711 711 713 115 115 115 116 118 719 719 120 721

xxv

linfoghiandole addomi nali ........................... ...... .. Addome acuto: tecnica di e~ame e cau$C ....................... . Ipertensione portale ...................... ....... ..

da blocco pre-epatico o sollocpatico ............................................................................. .. da blocco intracpatico .................................................................................................... . da blocco post-epatico o sovraepatico.......... ........................ . ............................. . essenziale, senza ostacolo circolatorio..... ............... ........ . .............................. . circoli col laterali e varici esofagee....... . ................................................................ .

SEMEIOLOGIA NEFROLOGICA

722 723 726 727 729 731 73 1 732

Rene: situazione e dimensioni normali....................................................... ............................... 737 Esame fisico........... .................................................................................. ........... .......... .... .. .... .... 740

Ispezione......... ...................................................................... ........... 740 depressioni e tumefazioni delle regioni renali................................................................. 741 scintigrafia renale......................................................................................... .................... 743

Palpazione.......................................................................................... ........... ............. 744 dolorabilit del rene.................................................................. ..... ......... 744 pUnii dolorosi ureteral i.................................. .................. . ............. . tumefazioni del relle: caratteri ........................................................................................ . ectopie del rene: rene ectopico, plosico, mobile .......................................... .. .. tecn ica di palpazione ................................................................................. ..................... . . cOnlatto lombare e ballottamento ............................ .................................................... ..

Percussione ...................................................................................... ....... ..... ....................... . Ascoltazione ................................................................................................... ..

Segni e sintomi principal i ........................................................................... ...... ......................... . Disturbi deUa minzione ......................................................................................................... . Ematuria ......

cause...................................................................... . ......................... .................... .

prova dei tre bicchieri..................................... . ............. ............................... . Proteinurie................................................................ . ................................................... .. Poliuria ......................................................................... ........... ............... .............................. . Oliguria ................................................................. ................................................................ . Eritropoietina ..................................................................................................................... .. Piuria........................................................................ . ................................................ .

Emoglobinuria.................................................... . ................................................ . Mioglobinuria ................................................................................................................. . Mioglobinuria - Rabdomiolisi .................................................................... .................... . . Porfirinufa ........................................................................................................... ........... . Tipi principali di porfirie ............................................ ......... ............................................ .

SEMEIOLOGIA OSTEQARTrCOLARE Generalit ...... . .. Esame delle articolazioni ..................................................................................................... .

Molilit articolare normale ............................................................................................... .. Anicolazione del la spa lla ................................................................................................ . Articolazioni del gomito e del polso ............................................................................... . Articolazioni metacarpofalangee e interfalangee..... .. .................... ...................... . Articolazione dell 'anca ................................................................................................... . Articolazione del ginocchio, de lJa caviglia e del piede ................................................. ..

745 746 747 748 749 750 750 751 751 752 752 756 757 768 773 774 775 776 77" 779 780 782

785 785 786 786 788 790 792 796

XXVI !

Colonna vertcbrale......................................... .................................................................. 798 Test di Thomas................................................................................................................. 799

Segni di al terazione articolare............................ .................................................................... 800 Semeiologia fi sica reumatologica .... .... .. ... ..... ............ .... ..... .... .................... .. .. ............... .. .... 801 Ispezione............. .. ... ...... .. .................................. .................................................................... 80 I

Impegno afticolaTe ...................... ,........ .......... .................................................................. 80 l Mani ................................................................................................................... ............. 802 Noduli di Heberden, di Bouchllrd e di Meynet.............................................................. 806

Palpazione.............................................................................................................................. 807 Articolazione della spalla............................................................................................... 807 Articolazione del gomito.................................................................................................. 808 Articolazione del polso e mctacarpofalangea.................................................................. 809 Articolazione del ginocchio.................................................................. ........... ............... 810 Articolazione del la caviglia. meullarsofalangea ed interfalangea ..................... ............... 8 11

Malatt ie e sindromi reumatiche particolari .................................................................................. 812 Malmtia reu matica................................................................................................................. 813

Cardite reumatica........................................................................... ......... ..... .................... 8 14 Artrite rcumatoide .................................................................................................................. 816 Spondili!e anchilopoietica ....................................................................................... ............... 81.8 Reumati!'lmi distrnfici............................................................................................................. 820

Tendini!i acute e pericapsuliti.................................................................... ....... .... ........... 82 1 Tendiniti calcifiche...................................................................................... ....... .... .......... 822 Borsit i ................................................ .. ............................................................. ................ 823 Associazione tTa HLA e malattie reumatiche......... ................................. ..... ..... ............... 826

Si ndrome di Sjogren................. .. ... ............ .... .. ....... .................... .. .... .................... ...... 827 Ant icorpi an ti+Ro/ssA c anti La/ss- B........................................................................ 828

Immagini tipiche di patologia spinale...... .. .. ............. ................................ .... ............. ... ...... ... 829 Discoartrosi.... .. .. ... ....................................... ................................................... ................ 829 Ernia del disco..... ................................... ............................................................ ... ........... 830 Spondilite......................................................................................................................... 833 Neurinomi........................................................................................................................ 834 MelaslasL..... ..... .......................................... ..... ................................................... .......... 836

SEMEIOLOGIA DEL COLLO Anatomia di superficie ..... ......... ................... . .... ..... ..... ............. . Linfogh iilndole cervicali ............................................................................ .. Es.1me fiS1cO ...... ..................................................... ...... .. ... ............................... .

Malattia di K..1wasaki .......................................................................................... ............... .. Tecnica di palpazione dci linfonodi cervicali ............................................................................ .. Tiroide .................. ...................................................................................................................... ..

Considerazioni analomic he ................................................................................................... . Esame fis ico .......................................................................................................................... .

Ispezione ..... ...... ................................................................................................. ...... ....... . Segni e s intomi ocu lari (m. di Basedow) ................................................................. .. Edema pretibia le ....................................................................................... ................. . Segn i c sintomi periferici di ipcrtiroidismo ........ ... ........................ ........... .... .. .. Segni c sintomi periferici (ipoti roidismo) ... .......... .. .. .............................. ....... ..

Palpazione ......... ........................................................................................... ...... ..... ... ... .. . monomanualc e bimanuale ................................................................. ..... ............ ..... .. c:ualleristichc della ghiandola liroidc ........................................................................ .

839 840 843 844 845 846 846 847 847 848 85 1 85 1 853 855 855 856

XXVII

Percussione.................. ........................ ..... .. .................................. .. ... .. .... .................... ..... 857 Ascoltazi{)ne ............ ................................................................. .. ..... .... .. ... ............... .. ..... .. ~5 7 Manovre particolari ..................................................................... ...... .................... ...... ..... ~57 Cause pi frequenti di ipcrtiroidismo subclinico............................................................. 859 CalL'>C pi frequenti di ipotiroidismo subclinico.............................................................. 860 Noduli tiroidei..................... ... .......................................................................................... 861

SEl\tEIOLOGIA DEL PElTO Esame fisico ........................... ........................................................... .... ..... ..................... ...... ..... .

Ispezione ........ : ..................................................................................... ............................... . .. Palpazionc ......................... ................................................................................................. ... . Ascoltazione ............................................................................................................... ........... .

Ginecomastia ............................................................. ................................................................ ..

SEMEIOLOGIA DELLA CUTE Lesioni dermatologich.: elementari ................... ..... .............................. ..... ..... ........... ............... . .

Eritema ................................. .............................. ..................................... .................... .......... . Pomfo .................................................................................................................................. .. Vescicola .......................................................................................... ..................................... . Bolla ............................... ............................................................................................. ..... ..... . Puslola .............................. ......................................................... ........... ............................. .... . CrosIa .................................................................. ......................... ...................................... ... . Squama ............................................................................................... ........................... ....... .. Papula .................................................................................................................................. .. Nodulo .................................................................................................................................. . Abrasione ............................. .. .. .. ........................ .. ... ...... ....................... ... .... .................... .... .. . Ragade ..................................................................... ............................................................ .. Ulcera ................................. ......... .............. .. ..... ... ....... ........................... .................... .. ........ .. Macchia ..................... ........... ... ... .............. ...... .. .... ...... .............. .... ............ ............... ............. .. Cicatrice .......................... .................................... .... .. ............................. ... ........ , ... ....... , ... ..... . Atrofia .... ........ , .. ........... ........... .... .................... .......... ..................... .............................. .. ....... .

Eri temi ............................................ ...................... .. ............................... ...................... , ............... . Pigmenlazioni culanee ........ .......... ... ................. .... .. .... .... ..... .. ................... ...... ......... ............... ... ..

Pigmenti normali ... .. ... .... .. .... .. .... ......... ........... .... ... .......... , .. , .............. ... ....................... .. .... .. .. Ipcrpigmenlilzioni culance .... ........ .. ... ..... .. ... .. ... .. ... ... .. .. .... .... .. ... ................. , .. , .. ... ....... .......... ,

Pigmentazione g ialla .. ....... .... .. ........ ..... ... ... .......... .. .. , ...... ..... .... ...... .... , .. .. , .... , ..... .. .. , .... , ... , illero ...... , .................. ............................... ............. , ..... , ...... .... ................................. .... . cinetica della bilirubina ........................ .. .. ............................... .............................. .... . classificazione degli illcri ........................ ................................................................. ..

Epatiti virali acutc ........ ..... ........................... ..... .................... ........ .. ................................... ... . lucro da colosllisi intraepatica ............ ..... .... ... .... ... .. .......... ......... ....... .... .... .. ....... .. ... .. ...... . lucro da coloMa!.! extraepatica .............. ..... ...... ....................... ........ ... .. .................. ..... ... ..

carolenem!a ..... ..... ........................... ........... .............. .. ....... ........... .. ................. ...... ..... . ritenzione di cromogeni.. ................................................... ...... ................................. .. degradazione di pigmenti cmalici ......... .... ............................................................ ..... .

Pigrncnlaziune emoglobinica bluastra ................................. ......... .. ............................... .. danosi .................................................. .......................... ... ....... ........................ ...... ... ..

Pigmcnlazione melaninica ....................... ...... .............................. ............................... .... . mclanosi o melanodemlic ........................ .................................... ............ .. ...... .......... .

865 865 869 810 8n

816 816 816 816 816 811 811 811 811 818 818 818 818 819 819 819 880 883 883 885 886 886 1%7 888 890 892 893 895 895 895 896 896 900 900

XXVIII

Pigmentazioni metalliche..................... ............ ............................ .. .................................. 902 emocromatosi.... ... ............................................................... .. ..................................... 902 cmosidcrosi ....... .......................................................................................................... 902 argirismo. cririasi, idrargirismo. Bi. Pb ...................................................................... 902

lpopigrncntazioni.............. .................................... ..... ............................................................ 904 Anemic...................... ...................................................................... .. ............................... 904

classificazione dinica. ................................................................................................ 906 caratteristiche struttu rali dell emoglobina.. .. .................. ... .. ........ .. ................... .. ....... . 909

Lcucem ie ................................................................................................. .................................... 9 13 Albinismo......................................................................................................................... 91 5 Vitiligo ............................................................ ........................... ... .. .................................. 91 5 Pallore.............................................................................................................................. 9 15

Porpore...... .. ... ... ................ .... ....... ........................ ...... ........................................................... ...... 91 ti Emostasi e rattore di Van WilJebrand.................................................................................... 92 1 Coagulazione intravascolare dissemin ata (D lq.... ....................... .......... ........................ ...... 924

Prurito.................................................................................................................................... .. .... 925 Teleangectasie.............................................................................................................................. 928 Xantomi e xanlelasmi.................................................................................................................. 932

lperlipoproteinemie............................................................................ ........................ ............ 933 Lipoproleina........................................................................................................................... 937

SINDROME DA IMMUNODEFICIENZA ACQUISffi\ E INFEZ10Nl DA VIRUS HIV AIDS e infezioni da virus HIV................................................................................................... 94 1

Manifestazioni cliniche .................................................................... .. ................................. .. Diagnosi .............................................................................................................................. .

SEl\1.EIOLOGlA NEUROLOGICA

942 944

Riflessi nervosi................... .............................................................................................. 947 Arco riflesso elementarc..................................... ... ............................. ....... .. .................... ...... 947 Classificazione dei riJlcs.,ii..................................................................................................... 948 Riflessi fisiologici (superfic iali. profoodi)............................................................................. 949 Riflessi patologici (superfic ial i e profondi)........................................................................... 954

Segno di Babinski............................................................................................................ 954 Segno di Oppenheim.................................................................................................... .... 954 Segno di Gordon ... ..... .................................................................................. ,.......... ..... .... 954 Segno di Schacffer..................................... .................................................................. ..... 954 Valore semeiologico dci segno di Babinski. ................................................................ .... 955 Segno di Rossolimo.. ...... ........................................................................................... .. .... 957 Segno di Mcndel-Bechtercw............................................................................................ 957 Segno di Hoffmnnn.......................................................................................................... 958

Riflessi e centri spinali corrispondenti.... .. .. ... ............................. ........................................... 959 Valore semeiologico delle modificazioni dei rinessi............................................................. 960 Riflessi oculari... .... ........... .. ................................................................................................... 962

Riflesso fOlomotore .. .. ...................................................................................................... 963 Riflesso della acoomodazionc.......................................................................................... 964 Segno di Argyl1-Robenson............................................................................................... %5 Riflesso della convergenza........................ ..... .. .......................................................... ... .. 965 Pupilla tonica (s. di Holmes-Adic).... ..................... ................ ...................................... .. .. 966

Riflesso corneale............................................ .. ... .. ........................ ......................................... 967

XXIX

Riflessi sfimerid ................................................................... ...................................... . Riflesso della minzione.............. ................. .......... . .................................... . Riflesso della defecaz.ione ............................................................................................... . Riflesso seno-carotideo ...................... .... ............................ . Riflesso oculo-cardiaco ...................................................... .

Le grandi sindromi neurologiche .................... . L Le sindromi piramidali .......................................... .

Cenni anatomici....................................................... . .................................................... . Semeiologia piramidale ........................................................................................................ . Sindrome piramidale deficitaria (paralisi naccida) ............................................................. .

M d' M' .. anovra I mgazzlnl. ...... ....................................... .................... . ................... . Segno di Barr....................................... ............... . .............................. .

Sindrome piramidale irritativa (paralisi spastica)............ . ........................... . Tipi di paralisi......... ................................... .................... . ............................................. .

paralisi........................................... ............... . ............................ . paresl ............................................................................................................................... . monoplegia................. . ......................................................................... . paraplegia ....................................................................................................................... .. tetraplegia ........................................................................................................................ . emiplegia................................ ............... . ............................... .

Sedi di lesione della via motrice ............... .. corticale ............. . capsulare................................................. . ........................................................ . decussazionc delle pimmidi ........................................................................................... .

2. Le sindromi alterne ................................................................................................................ . Premesse neuroanatomiche: il tronco encefalico ................................................................ .. Le si ndromi alterne: definizione .......................................................................................... .

eziopatogencsi ...................... ........... ................................................................................ . quadri clinici ................................................................................................................... .

Sindromi mescncefalichc .................................................................................................... . sindrome di Webcr. ................................................................................................. . varianti: s. di Benedikt, s. di Claude ............................................................................. .. sindromi associate: s. di Parinaud ............................................................................... .

Sindromi pontinc ................................................................................................................ . sindrome di Millard-Gubler ........................................................................................ ..

~indromc di Foville ........................................................................ ........... ..................... . Sindromi bulbari ................................................................................................................... .

anteriore o emiglossoplegica ........................................................................................... . laterale o sindrome di Wallenberg ................................................................................... .

3. Le sindromi ex trapiramidali ................................................................................................ . Cenni anatomici .................................................................................................................... . Sindromi parkinsoniane ...................................................................................................... . Sindromi coreiche .................................................... .................... ......................................... .

968 968 971 972 972 973 973 973 976 976 977 977 978 979 979 979 979 979 979 979 980 981 981 982 983 983 986 987 988 990 990 991 992 993 993 994 995 996 997 999 999

1000 1002

Atetosi.. .................................................................................................................................. 1002 Emibal1ismo.................................................................................... .............. 1.003 Mioclonie, fascicolazioni, miochimie e spasmi ........................ .. Malatt ia di Wilson ............................................ .

4. Le sindromi cerebeUari.. ................................... .

.. ............... 1003 1004 1