dinsdag 6 december 2016 - internisten oncologie.pdf · anno 2016 - er gaat heel veel goed -...
TRANSCRIPT
-
dinsdag 6 december 2016
1
Medische oncologie ‘voor de algemeen
internist’
Snapper-cursus december 2016
Theo van Voorthuizen
Rijnstate, Arnhem
1. Ontwikkelingen en uitdagingen
2. Behandeldoelen
3. Klassieke cytostatica
4. Doelgerichte therapie
5. Immuuntherapie
6. Casuïstiek acute oncologie
Overzicht
2002
- Pte 56 jaar
- buikpijn, afvallen, veranderd defecatiepatroon
- diagnostiek: naar lever gemetastaseerd
coloncarcinoom
Slecht nieuws gesprek
1. Ontwikkelingen en uitdagingen
Bv. coloncarcinoom
Meer behandellijnen palliatieve chemotherapie
– Mediane overleving van 6-9 maanden naar > 2
jaar
– Evt. in opzet curatieve behandeling met
leverresectie overwegen -> 5-jaarsoverleving
soms naar 30-40%!
In opzet curatief bij gemetastaseerde
ziekte
Anno 2016
- Er gaat heel veel goed
- “Nederland best werkende gezondheidszorgsysteem van
Europa” (European Heathcare Index)
- Overleving: alle tumortypes beter of op Europese
gemiddelde (uitzondering maagca. en RCC)
- Stijgende overleving
Nederlandse zorg voor kankerpatiënten
-
dinsdag 6 december 2016
2
Stijgende incidentie
2013: 101.500 mensen
2020: 123.000 mensen
Stijgende prevalentie
2013: 600.000 mensen kanker of kanker gehad
Uitdagingen
Toenemende druk registraties/”kwaliteitseisen”
Centralisatie van zorg
Dure geneesmiddelen
Multidisciplinair werken / MDO’s
Toenemende complexiteit van behandeling:
personalized treatment i.p.v. “one size fits all”
9
2. Behandeldoelen
Neo-adjuvant
Adjuvant
Palliatief
11
-verkleinen tumor (mamma) of
metastasen (levermetastasen CRC)
-in combinatie met radiotherapie
(rectumcarcinoom)
-beperkt aantal kuren
-evaluatie mbv MRI scan, CT scan
Neo-adjuvant
-
dinsdag 6 december 2016
3
Adjuvant
Pte 60 jaar, via BOB mammacarcinoom vastgesteld
Mammasparende therapie
PA: pT2N1, graad 3, ER/PR+, Her2-
MDO: nabehandeling?
13
“Adjuvante systemische chemo- en/of endocriene
therapie wordt gegeven
- als aanvulling op de primaire
locoregionale behandeling
- met het oogmerk eventueel aanwezige,
maar nog niet vast te stellen, metastasen
op afstand (occulte metastasen) te
elimineren.”
Doel adjuvante behandeling
Adjuvante systemische therapie wordt geadviseerd
indien
De absolute kans op sterfte met 4-5% wordt
gereduceerd.
De absolute kans op recidief met minimaal 10%
wordt gereduceerd.
Wanneer adjuvante behandeling?
Overbehandeling
Onderbehandeling
Overbehandeling
Onderbehandeling
Mammaprint
-
dinsdag 6 december 2016
4
Mindact-studie
Test: 2675 euro ex BTW
DUUR?
- JA, als het er extra bij komt
- Nee, als daarmee minder chemotherapie
voorgeschreven wordt
( medicatie, uitval werk/gezin etc, fysiotherapie)
Mammaprint: kosten
◦ Levensverlenging
◦ Kwaliteit van leven
◦ CommissieBOM van de NVMO
beoordeelt nieuwe middelen
◦ Wanneer goedkeuring?
Palliatieve systemische therapie
- Meestal door tot progressie of
onacceptabele toxiciteit
- Evaluatie mbv kliniek, CT scan,
tumormarkers (CA15.3, CEA, CA125)
- Respons gedefinieerd vlgs RECIST
criteria (Response Evaluation Criteria In
Solid Tumors)
22
Evaluation of target lesions
– Complete Response (CR): Disappearance of all
target lesions
– Partial Response (PR): At least a 30% decrease
in the sum of the LD of target lesions
– Stable Disease (SD)
– Progressive Disease (PD): At least a 20%
increase in the sum of the LD of target lesions
or the appearance of one or more new lesions
RECIST criteria meten is weten
Niet zo hip, maar nog verreweg meest gebruikt.
Vele soorten, vele aangrijpingspunten om DNA van
tumorcel om zeep te helpen.
3. Klassieke cytostatica
-
dinsdag 6 december 2016
5
Beenmerg: anemie, neutropenie, trombopenie
Transfusie, epo,
G-CSF, dosisreductie
Haarfollikels: alopecia
Hoofdhuidkoeling
Misselijkheid en braken (hoog-emetogene
chemotherapeutica tot minimaal emetogeen)
Anti-emetica
Toxiciteit
Cardiotoxiciteit (m.n. anthracyclines, trastuzumab)
Protocollaire controle
Evt. ACE-remmers via cardioloog
Neurotoxiciteit (reversibel bij taxanen, irreversibel bij vinca-
alkaloiden, oxaliplatin)
Tijdige dosisreductie
Gastro-intestinale mucosa: mucositis, diarree
Spoeling, loperamide
Common toxicity criteria adverse events (CTCAE)
Diarrhea
=7/dag
Van oorlog
‘ dirty drugs’
Naar precisiebombardement
‘ targeted therapy’
Focus van behandeling verschuift
4. Doelgerichte therapie
- Landelijk project opgestart vanuit
ErasmusMC, UMCU, AvL
- Inmiddels open in bijna 40 centra
30
-
dinsdag 6 december 2016
6
‘Druggable targets’
Ipilimumab
Bevacizumab
Olaparib
Cetuximab
Van orgaangestuurd naar mutatiegestuurd
Vb. K-ras mutatie
- 30% colorectaal carcinomen
- 25% longcarcinomen
- 20% pancreascarcinomen
Veranderende kijk op kankerbehandeling
Longcarcinoom
Mammacarcinoom: ER/PR
34
Mammacarcinoom: Her2
-
dinsdag 6 december 2016
7
Via target selectief afleveren van chemotherapie
T-DM1
Melanoom
BRAF- en MEK-remmers
Anders!
Epidermale groeifactor remmers (EGFR)
- huiduitslag
- moeheid
- hand-voetsyndroom
- diarree
- mucositis
Toxiciteit
Huiduitslag Hand-voetsyndroom
-
dinsdag 6 december 2016
8
VEGF-remmers
- hypertensie / proteinurie
- bloedingen / trombose
- perforaties
Indien mogelijk 6 weken preoperatief stoppen
Toxiciteit 5. Immuuntherapie
44
45
Mutational load
46
Melanoom
Niet-kleincellig longcarcinoom
2e- / 3e lijn bij niercelcarcinoom
Binnenkort urotheelcelcarcinoom
Huidige indicaties Nivolumab versus DTIC bij melanoom
Curatie?!
-
dinsdag 6 december 2016
9
Anti CTLA-4 antistoffen (ipilimumab)
Immuungerelateerd!
- hypophysitis, bijnierinsufficiëntie
- colitis
- auto-immuun hepatitis
- dermatitis, vitiligo
Toxiciteit
Anti PD1- / PDL1 antistoffen
Zelfde profiel, maar milder
Ook:
– schildklierpathologie
– pneumonitis
MDO met dedicated dokters van belang
50
Ipilimumab
3 maanden behandeling
85.000 EURO
Pertuzumab
1,5 jaar behandeling
144.000 EURO
Financiële bijwerkingen
Ken de behandeldoelen
Ken de bijwerkingen
Ken de toenemende kansen
Samenvattend: voor de algemeen internist
ABCDEF in de oncologie
Casuïstiek
• Acute presentaties van
kanker
• Bloeding en trombose
• Cardiovasculair, vena
cava superior syndroom
• Dwarslaesie, inklemming
• Electrolyten
• Febriele neutropenie
Acute oncologische complicaties
-
dinsdag 6 december 2016
10
A. Casus acute dyspnoe
• Dreigende tamponnade, drainage pericardvocht
• Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom
• PA: HER2 positief, ER 50% positief, PR negatief
• Start chemotherapie (paclitaxel / trastuzumab), huid
rustig
• 5 jaar later: het gaat nog steeds prima
Casus acute dyspnoe
Casus
• Afsluiting van de vena cava superior
• Meestal druk van buitenaf
• Bronchuscarcinoom (72%), lymfoom (12%)
• Prognose afhankelijk van onderliggende maligniteit
• Mediane overleving 6 mnd
• Oedeem gelaat, arm, gestuwde vaten, dyspnoe, hoesten
• Hoofdpijn, duizelig, verward, visusstoornissen
C. Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)
• Acuut: dexamethason iv bij dyspnoe, stridor, hersenoedeem
• Denk aan verkrijgen histologie
• Behandeling mede afhankelijk van onderliggende ziekte
• Trombose bij CVC: trombolyse, LMWH, lijn eruit
• Chemotherapie, radiotherapie
• Stent; snel effect, recidief na radiotherapie, korte prognose, vaak plus
trombocytenaggregatieremmer of LMWH
Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)
• 69 jr vrouw
• Mammacarcinoom, ossale en pleurale
metastasen, ER/PR positief
• Eerstelijns hormonale therapie anastrozol en
bisfosfonaat
• Rugpijn sinds een maand, laatste dagen fors
toegenomen
• Alarmsignalen?
D. Casus rugpijn
-
dinsdag 6 december 2016
11
• Nieuwe pijn
• Snelle toename van pijn
• Pijn bij verticaliseren, bij drukverhoging
• Bandvormige pijn
• Zwakte, doof gevoel
• Urineretentie, incontinentie ontlasting
Alarmsignalen dreigende dwarslaesie
• Uitvalsverschijnselen (motorisch,
sensorisch)
• Verhoogde reflexen
• Kloppijn wervels
• Pijn bij flexie van de nek
• Afgenomen sfincterspanning
• Blaasretentie
Onderzoek dreigende dwarslaesie
• MRI wervelkolom < 12-24 uur
• Lokalisatie
• Uitbreiding
• Mate van compressie
Beeldvorming dreigende dwarslaesie
• Dexamethason: vermindering
oedeem
• Radiotherapie
• Neurochirurgie: botfragment,
instabiliteit wervel
Behandeling dreigende dwarslaesie
• MRI
• Dexamethason 10 mg bolus,
2 dd 8 mg
• Spoedradiotherapie
Casus rugpijn
• 66 jr vrouw, verwardheid
• Intoxicaties: roken
• X-thorax: massa linker bovenkwab
• Lab: calcium 3.94 mmol/l, normaal
albumine
E. Casus verwardheid
-
dinsdag 6 december 2016
12
• Calcium > 2.65 mmol/l
• 20-30% van de patiënten met kanker
• Mammacarcinoom, bronchuscarcinoom,
multipel myeloom
• Ossale metastasen, PTHrP
• Prognose wordt bepaald door
(on)mogelijkheid behandeling onderliggende
maligniteit
Hypercalciëmie
• Overweeg geen behandeling bij
korte levensverwachting
• Initieel vochttoediening
• Bisfosfonaten
• Behandeling onderliggende
maligniteit
• Kans op recidief 25%
Behandeling hypercalciëmie
• ANC < 0.5 x 109/l of ANC < 1.0 x 109/l en
verwachte daling < 48 uur
• Koorts: eenmalig temp > 38.5 oC of tweemaal >
38.2 oC
• Sterftecijfers variërend van 5% tot 30%
• 23% geassocieerd met bacteriëmie
F. Febriele neutropenie MASCC-score
70
• Antibiotica met brede dekking (bv. ceftazidim of
piperacilline-tazobactam), evt. oraal (bv.
amoxicilline-clavulaanzuur + ciprofloxacin)
• Indien geen focus en geen positieve kweken:
stop antibiotica na 72 uur
• Overweeg dosisreductie, groeifactoren,
profylactisch antibiotica bij vevolgkuren
Febriele neutropenie
72