dinas pariwisata kabupaten buleleng semeton … · form pendaftaran pas foto ... no tahun mulai...
TRANSCRIPT
DINAS PARIWISATA
KABUPATEN BULELENG SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN JEGEG BAGUS BULELENG
TAHUN 2019 Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali Telp. (0362) 21342
E-mail: [email protected] / [email protected]|Facebook: Jegeg Bagus Buleleng
3. Tempat/tgl. Lahir : ……………………………………………………….. 4. Alamat lengkap : ………………………………………………………………………….
E-mail./No HP : ………………………………...…/…………………………………
Facebook/Line ID :..………………………………/……………………………………..
5. Status pendidikan/Pekerjaan : Kelas…………..SMA/SMK……………………….......……….. (bagi yang masih SMA/SMK)
Semester…….....…Program Studi………………….. Fakultas…….………………………. Universitas…………………...………………………………….. (bagi yang masih kuliah)
Pekerjaan………………………………………………………... (bagi yang sudah bekerja)
6. Riwayat pendidikan
a. SD : .………………………………………………, lulus tahun …………..
b. SMP : …………………………………………….…, lulus tahun …………..
c. SMA : …………………………………………….…, lulus tahun …………..
d. Universitas : …………………………………………….…, lulus tahun ………….. 7. Hobi : ..……………………………………………………………………….. 8. Keterampilan yang dapat ditampilkan :
…………………………………… …………………………………… ……………………………………
9. Bahasa asing yang dikuasai :
…………………………………… …………………………………… ……………………………………
10. Orang Tua :
a. Ayah, Nama : .……………………………………. …………
Pekerjaan : ..…………………………………… …………
Pendidikan : ………………………………………. ……….
Alamat : ………………………………………….……..
b. Ibu, Nama : ………………………………………. ……….
Pekerjaan : …………………………………………….…..
Pendidikan : ………………………………………….……..
1
FORM PENDAFTARAN PAS FOTO
JEGEG BAGUS BULELENG BERWARNA
TAHUN 2019
TERBARU
A. IDENTITAS DIRI
4 6 1. Nama lengkap : ……………………………………………………….
2. Jenis kelamin : L/P*)
DINAS PARIWISATA
KABUPATEN BULELENG SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN JEGEG BAGUS BULELENG
TAHUN 2019 Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali Telp (0362) 21342
E-mail: [email protected] / [email protected]|Facebook: Jegeg Bagus Buleleng
DATA PRESTASI KO DAN EKSTRA-KURIKULER
1. Keaktifan Berorganisasi
Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan kedudukan dalam organisasi:
Jabatan kepanitiaan Jabatan kepengurusan
KEDUDUKAN
Anggota (Wakil Ketua Ketua Panitia
Anggota (Wakil Ketua/ Ketua Organisasi
Kepanitiaan /Sekretaris/Bendahar
Kepengurusan
Sekretaris/Bendahara/Koo
a/Koordinator Sie) rdinator Bidang)
POIN 5 poin 6 poin 7 poin 8 poin 9 poin 10 poin
Daftar Keaktifan Berorganisasi (Pilih 5 terunggul):
No Nama Organisasi Tahun Mulai-Selesai Kedudukan dalam Poin Penyertaan Bukti Fisik
Menjabat organisasi
Ex. OSIS SMA Dharma Praja 2016-2017 Ketua 8 Terlampir
1
2
3
4
5
Total Poin ………………
2
DINAS PARIWISATA
KABUPATEN BULELENG SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN JEGEG BAGUS BULELENG
TAHUN 2019 Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali Telp (0362) 21342
E-mail: [email protected] / [email protected]|Facebook: Jegeg Bagus Buleleng
2. Kegiatan Ilmiah (Penelitian/Workshop/Seminar)
Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan bentuk partisipasi dalam kegiatan ilmiah:
PARTISIPASI Peserta Moderator Peneliti/Narasumber/Pembicara/Penyaji Makalah
POIN 5 poin 6 poin 7 poin
Daftar Partisipasi Kegiatan Ilmiah (Pilih 5 terunggul):
No Nama Kegiatan Tanggal Bentuk Partisipasi Poin Penyertaan Bukti Fisik Penyelenggaraan
Ex. Seminar Pengenalan Bahaya Narkoba 25 Agustus 2017 Peserta Seminar 5 terlampir
1
2
3
4
5
Total Poin ………………
3
DINAS PARIWISATA
KABUPATEN BULELENG SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN JEGEG BAGUS BULELENG
TAHUN 2019 Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali Telp (0362) 21342
E-mail: [email protected] / [email protected]|Facebook: Jegeg Bagus Buleleng
3. Prestasi Dalam Bidang Penalaran, Minat, dan Bakat
a. Tingkat Lokal (Kabupaten, Kecamatan, Desa, Sekolah)
Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan prestasi:
PRESTASI
Peserta
Finalis 5-10
Juara Harapan
Juara 3/ Juara 2/
Juara 1
besar
Runner Up II
Runner Up I
POIN 5 poin 6 poin 7 poin 8 poin 9 poin 10 poin
Daftar Prestasi Tingkat Lokal (Pilih 5 terunggul):
No Nama Kegiatan Tingkat Prestasi Poin Penyertaan Bukti Fisik
Ex. Lomba Puteri SMANSA 2017 Sekolah Runner Up I 9 terlampir
1
2
3
4
5
Total Poin ………………
4
DINAS PARIWISATA
KABUPATEN BULELENG SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN JEGEG BAGUS BULELENG
TAHUN 2019 Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali Telp (0362) 21342
E-mail: [email protected] / [email protected]|Facebook: Jegeg Bagus Buleleng
b. Tingkat Regional (Provinsi)
Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan prestasi:
Finalis 5-10
Juara 3/ Juara 2/
PRESTASI
Peserta
Juara Harapan
Juara 1
besar
Runner Up II
Runner Up I
POIN 8 poin 9 poin 10 poin 11 poin 12 poin 13 poin
Daftar Prestasi Tingkat Regional (Pilih 5 terunggul):
No Nama Kegiatan Tingkat Prestasi Poin Penyertaan Bukti Fisik
Ex. Lomba Membaca Puisi 2016 Provinsi Bali Juara Harapan II 10 terlampir
1
2
3
4
5
Total Poin ………………
5
DINAS PARIWISATA
KABUPATEN BULELENG SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN JEGEG BAGUS BULELENG
TAHUN 2019 Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali Telp (0362) 21342
E-mail: [email protected] / [email protected]|Facebook: Jegeg Bagus Buleleng
c. Tingkat Nasional (Rayon, se-Jawa Bali Nusa Tenggara, se-indonesia)
Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan prestasi:
Juara
Finalis 5-10 Juara
PRESTASI
Peserta
Juara Harapan
3/Runner Up
Juara 1
besar
2/Runner Up I
II
POIN 11 poin 12 poin 13 poin 14 poin 15 poin 16 poin
Daftar Prestasi Tingkat Nasional (Pilih 5 terunggul):
No Nama Kegiatan Tingkat Prestasi Poin Penyertaan Bukti Fisik
Ex. Lomba Bulu Tangkis Tunggal Putri Se-Bali, Jatim, Nusa Juara 1 16 terlampir Tenggara
1
2
3
4
5
Total Poin ………………
6
DINAS PARIWISATA
KABUPATEN BULELENG SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN JEGEG BAGUS BULELENG
TAHUN 2019 Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali Telp (0362) 21342
E-mail: [email protected] / [email protected]|Facebook: Jegeg Bagus Buleleng
d. Tingkat Internasional
Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan prestasi:
Juara
Finalis 5-10 Juara
PRESTASI
Peserta
Juara Harapan
3/Runner Up
Juara 1
besar
2/Runner Up I
II
POIN 15 poin 16 poin 17 poin 18 poin 19 poin 20 poin
Daftar Prestasi Tingkat Internasional (Pilih 5 terunggul):
No Nama Kegiatan Prestasi Poin Penyertaan Bukti Fisik
Ex. Model United Nation (MUN) 2017, Peserta 15 terlampir Bangkok
1
2
3
4
5
Total Poin ………………
7
DINAS PARIWISATA
KABUPATEN BULELENG SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN JEGEG BAGUS BULELENG
TAHUN 2019 Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali Telp (0362) 21342
E-mail: [email protected] / [email protected]|Facebook: Jegeg Bagus Buleleng
4. Prestasi Dalam Bidang Kesukarelawanan dan Pengabdian Pada Masyarakat
Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan tingkat wilayah pengadaan project:
Komunitas/
Desa/ Instansi
Kabupaten/
Provinsi/ Instansi
Nasional/ Instansi
Internasional/
WILAYAH TARGET
Kelompok
Sekolah,
Instansi
Instansi
Provinsi
Nasional
Masyarakat
Universitas
Kabupaten
Internasional
POIN 10 poin 11 poin 12 poin 13 poin 14 poin 15 poin
Daftar Kegiatan Kesukarelawanan (Pilih 5 terunggul):
No Nama Kegiatan Wilayah Target Poin Penyertaan Bukti Fisik
Ex. Donor Darah serangkaian HUT PMI Kampus Bawah, Undiksha 11 terlampir
1
2
3
4
5
Total Poin ………………
Catatan : Apabila ada tambahan informasi yang dianggap penting dan menunjang dapat ditulis dan dilampirkan di kertas terpisah. Demikian informasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penyertaan bukti-bukti terlampir
…………………………..
Singaraja, ……………….
DINAS PARIWISATA
KABUPATEN BULELENG SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN JEGEG BAGUS BULELENG
TAHUN 2019 Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali Telp. (0362) 21342
E-mail: [email protected] / [email protected]|Facebook: Jegeg Bagus Buleleng
FOTO
CLOSE UP SELURUH BADAN
Tempel Foto 3R Close Up Tempel Foto3R
tampak seluruh Badan
(potong disini)
CEKLIST BERKAS ADMINISTRASI JEGEG BAGUS BULELENG (diisi oleh panitia) 1. Form pendaftaran (9 halaman)
2. Surat keterangan sehat dari dokter
3. Fotokopi KK Buleleng atau Surat Keterangan Domisili Buleleng
4. Fotokopi KTP/ kartu siswa
5. Melampirkan surat keterangan anggota sekaa teruna teruni (*jika ada)
6. Pas foto 4 x 6 4 lembar (salah satunya telah ditempel di form pendaftaran)
7. Foto 3 R close up (salah satunya telah ditempel di form pendaftaran)
8. Foto 3 R tampak seluruh badan (salah satunya telah ditempel di form pendaftaran)
9. Melampirakan fotokopi piagam yang tersebutkan dalam data prestasi ko & ekstra-
kurikuler
10. Melampirkan piagam asli yang tersebutkan dalam data prestasi ko dan ekstra-
kurikuler
11. Membawa Surat Ijin Orang Tua
9
SURAT IJIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
Telp/No HP : ………………………………………………………………………………….
Orang tua dari :
Nama : ………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
Telp/No HP : ………………………………………………………………………………….
Dengan ini memberikan ijin kepada anak kami untuk :
1. Mengikuti serangkaian seleksi Pemilihan Jegeg Bagus Buleleng Tahun 2019.
2. Apabila anak kami masuk ke 10 besar, kami mengijinkan untuk menjalankan tugas sebagai Duta
Pariwisata Kab Buleleng serta mendukung seluruh kegiatan Jegeg Bagus Buleleng.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan ditandatangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
……………. , ………………
Orang Tua/Wali
( )
Materai 6000