dijaliza ili konzervativni pristup u lečenju veoma …porast bolesnika na dijalizi najveći porast...
TRANSCRIPT
Nada DimkovićKBC Zvezdara, Beograd
Dijaliza ili konzervativni pristup u lečenju veoma starih bolesnika
Nada Dimković
KBC Zvezdara, Beograd
Stari ljudi: širok pojam
Stari > 65 godina
“Stari ljudi” su kontinuum:
Odrasli pre-starosne dobi 45-64 godina
Mladje osobe starije ž. dobi 65-74 godina
Stare osobe 75-84 godina
Veoma stare osobe 85+ godina
Populacioni trend: “starenje Amerike”
Osobe >65 1900: 3 miliona 2000: 35.6 miliona 2030: 71.5 miliona
Osobe >85: 2000: 4 miliona 2050: 20 miliona
Statistics on the Aging Population. US Depart of Health and Human Services. 2006
Da li i Srbija stari?
1928
4629
4327
57
7869
99
0
20
40
60
80
100
120
'88-
'89
'90-
'91
'92-
'93
'94-
'95
'96-
'97
'98-
'99
'00-
'01
'02-
'03
'04-
'05
'06-
'07
Number of Articles
Articles in nephrology journals that contain in their title the
words elderly, aged, geriatric. The numbers on top of the bars
represent articles that contain the word octogenarians
Year
Nu
mb
er o
f A
rtic
les
2
2
1
3
Interes za gerijatrijsku populaciju
Osobine veoma starih osoba
visok stepen hendikepa (Mc Kevitt et al)
– 68% Karnofsky score < 70
– 62% depresivne simptome
– 33% blago do ozbiljno oštećenje intelekta
– češće zavise od tudje pomoći
– češće odustajanje od dijalize (De Vecchi)
Terapijske opcije starih bolesnika sa TBS
- Konzervativno lečenje
- Kućna (asistirana) dijaliza (PD ili HD)
- Bolnička HD
- Dijaliza u domovima za smeštaj
“Asistirana” peritoneumska dijaliza- modaliteti
član porodice
patronažna sestra
centri za dnevnu negu
ustanove za smeštaj starih
Dijaliza u domovima
Oko 1.5 miliona stanovnika > 65 nalazilo se u NH, USA (4.3% U.S. populacije)
The National Nursing Home Survey: 1997 Summary, 1998
– 0.3% su bili na dijalizi 90% HD
10% PD Schleifer CR, 1990; Anderson JE et al, 1993
Razlozi retke upotrebe dijalize:– nedovoljno nastojanje nefrologa
– stari sa TBI su komplikovani za negu i lečenje
– nedostatak znanja o dijalizi i dijeti
– problem komunikacije sa nefrolozima
– nedostatak adekvatnog lagera (prostora)
– veliki turnover sestara (preko 50%/god)
Incidenca započinjanja dijalize1996/2003 po starosnim grupama (na
100 000 osoba u USA)
Kurella M et a. Ann Int Med 2007; 146: 177-183
1996-1997 1998-1999 2000-2001 2002-2003
N = 350 831
N=346,132, USRDS
Potencijalno medicinski razlozi za smanjenu upotrebu PD u starih sa TBS
_____________________________________
Problem manuelne/mehaničke veštine
Smanjena neuropsihijatrijske funkcije
Slaba komplijantnost
Veća učestalost infekcija
Češće hospitalizacije
Lošiji nutritivni status
Lošija adekvatnost dijalize
Lošije preživljavanje tehnike
Povećan mortalitet______________________________________________________________________________________________________________________
Ronco et al: Peritoneal Dialysis: A Clinical Update.
Contrib Nephrol. Basel. Karger, 2006, vol 150, pp 240-246
Porast bolesnika na dijalizi
Najveći porast se odnosi na osobe starije životne dobi:
– Osobe visokog komorbiditeta
– Češće odustajanje od dijalize
– Pitanje benefita primenjene terapije sa aspekta
rehabilitacije
prognoze
Odustajanje od dijalize usled godina, komorbiditeta, mentalnih problema i lošeg QoL viĎa se u 7-25% bolesnika sa ESRD
Kurella TM, et al. N Engl J Med 2009, 361: 1539-1547Sekkarie M et al. Am J Kidnez Did 2001; 38: 36-41Smith C et al, Nephron CLin Pract 2003; 95: c40-c46
Preživljavanje bolesnika starosti > 80 na početku RRT,
dijagnoze kancera ili prijema u bolnicu zbog MI
Rosenberg et al. Age and Ageing (2005) 34:148-152
Činjenica je da je priliv veoma starih sa
TBS u porastu a da je njihovo preživljavanje
na dijalizi nezadovoljavajuće uz često
odbijanje/odustajanje od lečenja
Koncept konzervativnog lečenja(maksimum konzervativnog lečenja -MCM, ne-dijalizno lečenje, palijativna nefrološka nega)
Polazna tačka: visok komorbiditet u veoma starih osoba umanjuje prednost dijaliznog lečenja u odnosu na konzervativno lečenje po pitanju preživljavanja
Od napora da se produži život prelazi se na nastojanje da se obezbedi optimum kvaliteta života i kontrole simptoma kroz:– Kontrolu tečnosti
– Kontrolu elektrolika
– Kontrolu anemije
– Suportivne end-of-life podrške i podrške porodici
Smith C et al. Nephron CLin Prac 2003; 95: c40-c46Murtagh FE et al. Nephtol Dial Transplant 2007; 22: 1955-1962
Uloga vodiča u započinjanju i obustavljanju dijalize
Prvi publikovani vodiči 1993 god bazirani na personal opinion
Lowance DC, 1993
Set consensus vodiča, 1996NKF, 1996
Evidence-based vodiči, 2000(‘Shared Decision-Making in the Appropriate Initiation of
and Withdrowal from Dialysis’
ASN/RPA, 2000
Sadržaj vodiča
Zajedničko donošenje odluke (lekar+bolesnik)
Informisani pristanak
Pretpostavljena prognoza
Definisanje/rešavanje konflikta
Advance directive
Situacije za nezapočinjanje/obustavljanje dijalize
Specijalne grupe bolesnika
‘Trial’ dializa ograničenog trajanja
Palijativna nega (end-of-life nega)
Konzervativno lečenje simptoma u sklopu end-of-life nege
Bol: lečenje u skladu sa WHO vodičima tj sa peroralnim analgeticima:– Morphine: efectivan ali gradi neuroaktivne metabolite
– Fentanyl ili hydromorphine: bez metaboličkih posledica
– Meperidine: kontraindikovan
Mioklonični grčevi: benzodiazepini (lorazepam)
Glad i žedj: dozvoliti slobodnu ishranu
Dispnea– Opioidi
– Ultrafiltracija kada je potrebno, sprečavanje pl edema
Prekomerna sekrecija– Scopolamin
– glycopyrrolat
Uporedna analiza dijaliznog i konzervativnog lečenja
Patient characteristics by intention to propose dialysis
(group 1) or Conservative measures (group 2)a
________________________________________________________________
Group 1 (n=107) Group 2 (n=37) P
n (%) or mean + SD n (%) or mean + SD________________________________________________________________
male gender, % 59 (55.1) 14 (37.8) .07
socially isolated, % 15 (14.7) 16 (43.3) .003
late referral (<4 mo) 31 (28.9) 19 (51.4) .014
Karnofsky scoreb 63 + 20 55 + 18 .03
diabetes 7 (6.5) 8 (21.6) .008
serum phosphate (mmol/L) 1.9 + 0.5 1.6 + 0.4 .013
________________________________________________________________bData obtained for a subset of the study group (n = 135)
J Am Soc Nephrol 14: 1012-1021, 2003
Lečenje osamdesetogodišnjaka sa TBS
Osamdesetogodišnjaci sa TBI: HD vs. konzervativna Th*
12-godišnji period: 101 D : 43 KL
Konzervativno lečeni: značajno niži Karnofski skor, češća socijalna izolovanost i DM
preživljavanje dijalizni Konzerv. Th
Medijana, mes 28.9 8.9
12 mes 73.6% 29%
24 mes 60% 15%
Joly D et al. JASN2003; 14: 1012-1021
Preživljavanje osamdesetogodišnjaka na HD
Joly D et al. JASN2003; 14: 1012-1021
Cox multivarijantna analiza: faktori koji značajno predvidjaju jednogodišnji Mt: BMI, referral i funkcionalna zavisnostPosle 1 god, najznačajniji uticaj ima PVD
BMI 22, K>40 i ER
BMI 18, K< 40 i LR
0 2 4 6 8 10 12 mes.
Osnovne determinante zane-započinjanje dijalize
- ‘Late referral’- Socijalna izolacija- Funkcionalna zavisnot- Dijabetes
Joly D et al. JASN2003; 14: 1012-1021
Preživljavanje: MCM vs. dijaliza
ER-RRT, n=121
LR-RRT, n=52
MCM, n=29
Preživljavanje, od ClCr 10.8 ml/min: medijana: 37,8/13,9 mes (RRT vs. MCM)Hospitalizacije: 0.069 vs. 0.043 hospitalnih dana/preživelih dana
RRT bolesnici su proveli 47.5% dana u bolnici a MCM 4.3% danaMCM bolesnici su imali 4 puta veću šansu umiranja u kućnim uslovima/hospisu
Ukupno: 37,8m:13,9mp<0.01
meseci
Carson RC et al, ClinJASN 2009; 1611-1619
Od 1. jan ’97- 31 dec ’03Starost: 76.4 (D) i 81.6 (MCM)CCI i DM ista učestalost
41.5 m
21.7 m
Preživljavanje: dijaliza vs konzervativno lečenje
Chandna SM et al, NDT 2010
Period od 18 godina, preživljavanje: od momenta prvog eGFR <15 ml/min do smrtnog ishoda ili kraja studije
844 bolesnika: 82% (689) D i 18% (155) KLStarost: 58.5 g (D) i 77.5 g (KL)% sa visokim komorbiditetom: 17.3 D i 49.9 KL
Preživljavanje u celoj grupi(medijana):67.1 m (D) vs. 21.2 m (KL)
67 m (< 75 g) vs 28.5 (>75g)
Bez visokog komorb/sa komorb.:68.4 m vs 25.1 m
Bez DM: sa DM=63.9 : 44.7 m
Preživljavanje: dijaliza vs konzervativno lečenje
Chandna SM et al, NDT 2010
Dijaliznibolesnici, mes
Konzervatvnolečeni, mes
< 75 godina
> 75 godina
69.6
33.0
15.5
25.1
bez DM
sa DM
74.4
52.8
24.4
18.1
niži KB
visok KB
72.5
33.0
26.0
17.4
*meseci, medijanaKB-komorbiditet
*
*
*
*
*
Preživljavanje: dijaliza vs konzervativno lečenje, osobe >75g
Chandna SM et al, NDT 2010
36.8 vs. 29.4 m
Cox proportional hazard model: dijaliza nije pružala značajnu prednost u preživljavanju osoba preko 75 godina po korekciji za godine, DM, komorbiditet, pol i rasuPrediktori Mt u dijaliznoj grupi: godine (>30% za svaku god), komorbiditet (dupli rizik) i DM (60%)Prediktori Mt u konzervativnoj grupi: godine (<75 g dupli Mt), ženski pol (35% smanjen rizik)
Cela grupa:67.1 vs. 21.2 m
Zašto veoma stari i žene imaju veći benefit od KL?
Stariji mogu preživeti duže sa manjom funkcijom bubrega kao i žene?
Smanjene metaboličke potrebe u veoma starih pogotovu žena?
Razlike u telesnom sastavu i u rezistenciji na inzulin?
Uloga pola na osnovo oboljenje?
Dijaliza vs. konzervativno lečenje osoba >75 g sa HBI st. 5
Murtagh FEM et al, NDT 2007; 22: 1955-1962
Dijaliza n=52Konzerv, n= 77
Dijaliza, n=10
Konzerv. N=15p<0.001
Svi bolesnici >75 g Bolesnici >75 g sa visokim komorbiditetom
Starost, medijana: K-83 g, D-79.6g, p<0.001Sem godina, nije bilo razlika izmedju D i KL grupePreživljavanje: od ClCr<15 ml/min do smrtnog ishoda/kraja posmatranja
1 g: 84% vs 68%2g: 76% vs 47%
Dani od pada eGFR <15 ml/min
Značajno bolje preživljavanje na dijalizi se gubi kod bolesnika sa IBS
Murtagh FEM et al, NDT 2007; 22: 1955-1962
Bolesnici sa ishemijskom bolesti srca
Bolesnici bez ishemijske bolesti srca
Cox regresioni model: modalitet lečenja, godine, ukupni komorbiditet i IBS su povezanisa preživljavanjem a od toga-Značajno: modalitet lečenja i IBS
Dijaliza n=17Konzerv, n= 30
Dijaliza n=35Konzerv, n= 47
Dani od pada eGFR <15 ml/min
p=0.27
p<0.0001
Komaparativno preživljavanje: Pregled literature
Carson, n=173Carson, n=29
Chandna, n=48
Hamel, n=490
Issad, n=213
Jassal, n=3,672
Joly, n=101Joly, n=43
Kurella, n=5,577KurellaKurella
Lamping, n=28Letourneau, n=67
Nubshi, n=58Murtagh, n=77
Ronhrich, n=42
Ronsberg, n=213Smith, n=10Smith, n=26
UKRR 1997 cohort
UKRR 1997 cohortVrtosknin, n=292
Wong, n=73
Literaturni pregled: preživljavanje starih bolesnika sa TBI
RRTNe-dijalizirani
USRDS 1996-2003
Ukupno 80-89 g, n=78,419
UKRR 1997
Ukupno > 65 g, n=345
Adapted from Carson RC et al, ClinJASN 2009; 1611-1619
8.9m
6.3m
23m
Prednost dijaliznog lečenja u odnosu na KL
• Prednost metode ili selekcioni bias?
• Kako se donosi odluka i ko učestvuje?
• Komorbiditet?
• Psihički status?
• Nutritivni status?
• Kasno upućeni nefrologu (60% starih)?
• Kako definišemo kasno upućivanje?
• Potrebno više studija...
PoreĎenje konzervativnog i dijaliznog lečenja
Šta poredimo:
– Preživljavanje?
– QoL tj. zadovoljstvo bolesnika i porodice primenjenim lečenjem?
– Vreme provedeno u bolnici?
– Regionalne specifičnosti?
Umesto zaključka
Briga za bolesnika i dalje ostaje prioritet
Literaturni podaci ukazuju da MCM može omogućiti značajan period preživljavanja uz blagovremen multidisciplinarni pristup
Prednost dijalize u preživljavanju smanjuje se kod osoba preko 75 godina sa visokim komorbiditetom i sporoopadajućom funkcijom bubrega (žene?)
U periodu HBI, insistirati na– Detalljnoj informaciji bolesnika i porodice
– Na ‘advance directive’
– Razmotriti ‘probnu dijalizu’
Terapija TBS u veoma starih je i dalje tabu tema