ConceptosbásicossobreDifteria

SociedadVenezolanadeMedicinaInterna

GeneralidadesdelCorinebacteriumdiphtheriae

• Esunbacilo,grampositivo,aerobio,inmóvil,noencapsulado,noesporuladoypleomórfico

• Secaracterizaporsudisposiciónparalelaalaobservación,menosaldividirse,cuandosedisponenenlaformade“letraschinas”

• Existencepastoxigénicas ynotoxigénicas– Lastoxigénicas sedebenacepasquesehaninfectadoconunfagoβ queportaelgendelatóxina (“tox”)

• Tresbiotipos:gravis,mitis eintermedius• TambienexisteelCorinebacteriumulcerans,quepuedeproducirladifteriaclásicaeinclusivelatoxinaysuscomplicaciones

WHO–recommendedstandardsforsurveillanceofselectedvaccine-preventablediseases.http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68334/1/WHO_V-B_03.01_eng.pdf?ua=1

Epidemiología

• Loshumanossonelúnicoreservorio– Eventualmenteseaíslaenanimales

• Latransmisiónseproduceporcontactoestrechocongotasosecrecionesrespiratoriasinfectadas,asícomoconlesionescutáneas.– Elbacilosobreviveporsemanas,einclusivemeses,sobresuperficiesmedioambientalesybasura.

– Estadescritalatransmisiónpor“fomites”

Biopatología• Colonizalamucosanasofaríngea,semultiplicaeinvadelocalmente,produciendonecrosisylaformacióndeunapseudomembranadurayadherentecompuestaporfibrina,necrosistisularybacterias

• Puedeinvadirtodalacavidadoro-nasalylasvíasrespiratoriassuperiores– Puedenobservarselesionescutáneas

Latoxina

– Inhibidordelasíntesisdeproteínas– Extremadamentepotente:ladosisletalenhumanosesde0,1mg/kg

– Producecardiotoxicidad (miocarditis),lesiónneural(desmielinización)ynecrosistubularaguda(insuficienciarenalaguda)

– Elgradodeabsorcióndelatoxinaporeltorrentesanguíneodependedelsitio.Esmayorenlafaringe.

Abordaje

• Ladifteriaesunaenfermedadinfecciosaseveracontendenciaaproducirbrotes.

• ELcontrolsebasaenlassiguientesdirectrices:– Inmunización.– Prevenciónsecundariadeladiseminaciónaloscontactoscercanosdelosindividuosenfermos.

– Tratamientooportunoyadecuado.

WHO–recommendedstandardsforsurveillanceofselectedvaccine-preventablediseases.http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68334/1/WHO_V-B_03.01_eng.pdf?ua=1

Difteriarespiratoria

• Nasal– Puedeserexclusivamentenasal,consecreciónserosanguinolentayescasafiebreotoxicidadgeneral

– Lapseudomembranaseobservaeneltabiquenasalyesdeaspectoblanquecino

Difterianasal

Difteriarespiratoria

• Facialuorofaríngea:inicio– Lamasfrecuente.– Incubaciónde1a7días.– Inicio:odinofagia deintensidadvariable,asteniayfiebre.

– Seacompañadeeritemayexudadofaríngeoblanquecino.

Difteriarespiratoria

• Facialuorofaríngea:evolución– Alas24– 48horaselexudadoevolucionaaunamembranagrisácea,adherente,quesangraalintentarretirarla

– Elpacienteestamastóxicoyfebril– Puedehaberadenomegaliasenelcuelloyedemadepartesblandas(“cuellodetoro”)

– Sepuedeauscultarestridorlaríngeoporeledemadelaspropiasvíasrespiratoriasmaslamagnituddelapseudomembrana

– Puedepresentarselatríada:disfonía,estridorydisnea

Diferenciasclínicas

AmigdalitisDifteria

“CuellodeBúfalo”

Complicaciones

• Dependendeliniciodelaenfermedadyeltiempodeadministracióndelaantitoxina

• Lagravedadinicialpredicelaseveridaddelascomplicaciones

• Miocarditis:apareceentrela1ªy2ªsemana– Signosdebajogastoeinsuficienciacardíacaglobal– ECG:alteracionesdelST-T,arritmiasybloqueos• Puedenestarpresentesenausenciadesíntomas

ComplicacionesII

• Neurológicas:– Parálisisdenervioscranealesoneuritisperiférica• Parálisisfaríngea,delpaladaroambas,sucedenenfaseaguda

– Neuritisperiféricamotora:sucedeentrelasemana2yla12• Puedevariardeparesialeveaparálisis• Larecuperaciónsuelesercompleta

ComplicacionesIII• Difteriafulminanteohipertóxica:– Colapsocirculatorioconmanifestacioneshemorrágicas.

• Difteriacutánea– Úlcerasensacabocadoindolorasyprofundas– Puedeonotenerpseudomembrana.– Puedeinfectaralasdermatosiscrónicas.– Puedetenermorfologíasdistintasysimularelimpétigo– Sepuedeacompañardeinfecciónestreptocócicaoestafilocócica.

• Compromisorenal:– Elcomportamientoeseldelanecrosistubularaguda.

DifteriaCutánea

Diagnóstico• Debebasarseenlasospechaclínicayepidemiológica– Elretardoeneldiagnósticoempeoraelpronóstico

• Muestraparacultivo:– Obtenersedeltejidodebajodelapseudomembrana

• debenutilizarsemediosselectivosqueinhibanelcrecimientodeotrosgérmenes:contenertelurito depotasio

• Entrelashoras18y24sepuede,enfuncióndelacaracterísticadelacoloniaylacoloracióndegram,hacerundiagnósticopresuntivo

– Noolvidarquesirecibióantibióticoelcultivopuedesernegativo• Antelaclínicadebeprocedersecomounadifteria

DiagnósticoII• TodosloscultivosaisladosdeC.diphtheriae debetenerpruebasdetoxigenicidad– Debeanalizarsemasdeunacoloniapuespuedehaberinfeccionesmixtas

– Sepuederealizar• Inoculaciónacobayos• PruebadeEeck:

– SiembraporestríadeaisladosycontrolesenunaplacadePetri,lacualtieneunacintaempapadadeantitoxina.» Líneadeinmunoprecipitaciónenelagarconfirmalaproduccióndetoxina

• Lareacciónencadenadepolimerasa(RCP)puedeserútilenladeteccióndetoxigenicidad

Diagnósticodiferencial

• Todafaringoamigdalitis– Conlascaracterísticasdescritas– Enáreadondeunbroteesteenevolución

• Debedefinirse– Viajeazonasconbrotesosospechadedifteria• Contactoconemigrantesoviajerosrecientes• Nivelesanormalesdeantitoxina(>4vecesellímitesegúnlaOMS)

Diagnósticodefinitivo

• IdentificaciónporcultivodelCorinebacteriumdiphtheriae

• Elevación4vecesdelnivelbasaldelosanticuerpos– Siempreycuandolamuestraseatomadaantesdelaaplicacióndelavacunaoeltoxoide/antitoxina

• Lapresenciadecultivopositivoenpacienteasintomáticonodebesernotificadocomocasodedifteria

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Tratamiento• Objetivo– Neutralizarlatoxinarápidamente– Eliminarelmicroorganismo– Minimizarlascomplicaciones– Medidasdemantenimientoparaevitarlatransmisiónposterior

– Elpacientedebepermanecerhospitalizadoenaislamientohastaqueloscultivosconseannegativos

– MonitorizaciónconECGalmenosdiariamenteoantelaaparicióndesíntomas

– Seguimientoclínicoyparaclínicodeotrasmanifestaciones(cutánea),ocomplicaciones(neurológicas- renales)

Objetivoglobalesdelaintervenciónenbrotesdedifteria

Objetivo IntervenciónPropuesta

Neutralizarlatoxina Luegodeldiagnósticopresuntivodedifteria:administrar laantitoxinayantibióticoDebeiniciarselapreparacióndeatencióndemantenimiento

Prevenirladiseminaciónaloscontactos

AislamientomasmedidasdebarrerarespiratoriaNotificaraldepartamentodesaludRevisarelestadodevacunacióndelpacienteysuscontactos

Confirmareldiagnóstico

MuestraapropiadaparacultivoAvisarallaboratoriolocalparacontarconlosmediosapropiados

Establecerprotecciónalargoplazo

Completarlaserieprimariadetoxoidediftéricosegúnlanecesidad

Antitoxinadiftérica• Soluciónestérildeproteínas,principalmenteglobulinas,quecontienen

anticuerposantitóxicosobtenidosdelsuerooplasmadeequinossanos.– NeutralizalatoxinaproducidaporCorynebacteriumdiphteriae,tantoenforma

localenelsitiodelainfeccióncomoenlacirculante,sinmodificarlasalteracionespatológicasyaproducidasporlatoxinaysinmodificarlauniónalostejidos.

– Confiereinmunidadpasiva,quedeordinariopersistepordossemanas.• Cinética:Seadministraporvíaintramuscular,yencasosgravesporvía

intravenosa.• Nosetieneinformaciónsobresufarmacocinética.• Indicaciónenniñosyadultos:Inmunizaciónpasivacontraladifteria.• Dosisenniñosyadultos:Intramuscular.

– Preventiva:1.000a10.000UI.Ladosisvaríasegúneltiempodeexposición,eltiempotranscurridoylacondiciónclínicadelpaciente.

– Curativa: encasoslevesamoderados,10.000a30.000UI.Encaasosgraves,40.000UIdisueltasensoluciónsalinayadministradalentamente.• Ladosispuedeaumentarsegúnlagravedaddelpaciente.

WHO.DiphtheriaglobalannualreportedincidenceandDPT3coverage,1990-2000.http/www.who.int/vaccines-surveillance/graphics2002,12:05ok0905

Antitoxinadiftérica• Contraindicacionesyprecauciones:

– Contraindicadaencasosdehipersensibilidadaloscomponentesdelaformulación.– Serecomiendaaveriguarantecedentesdeadministraciónpreviaoenfermedadesalérgicas;si

existen,administrardosisdepruebade0.2mlporvíasubcutáneayesperar30min.Sinohayreaccióngeneral,seprocedeaadministrarladosistotalysemantienealpacienteenobservacióndurante30minadicionales.

• Interacciones:noseconocenalafecha• Riesgoenembarazo:categoríaD• Reaccionesadversas:

– Eritema,dolor,endurecimientolocal.– Enocasionesreaccioneslocalesdehipersensibilidad,anafilaxis,enfermedadsérica

acompañadadelinfadenopatía,poliartritis,artralgias,fiebre.Descontinuarlaadministraciónsilasreaccionessistémicassongraves.

• Presentación:liofilizadoparasolucióninyectable.Cadafrascoampollacontiene10.000UIdeantitoxinadiftéricaequina.Envaseconfrascoampollade10mililitros.Haevolucionadolapreparacióndevacunasyenlaactualidadseutilizanproductosnoprovenientesdesuerodecaballo.

WHO.DiphtheriaglobalannualreportedincidenceandDPT3coverage,1990-2000.http/www.who.int/vaccines-surveillance/graphics2002,12:05ok0905

Antibióticos

• Deelección– Penicilinas:de4a6millonesdeunidadesdiarias– Eritromicina:40mg/kg/día– NOexisteevidenciadelautilidaddeotrosbetalactámicosotipodeantibióticos

Fuentes

• PosicióndelaOMSsobrelaenfermedadsegúnreferencia

• Capítulo315deCecil- TratadodeMedicinaInterna,Difteriayotrasenfermedadesporcorinebacterias.23ªedición.pp:2192.95

• LasimágenesfueronseleccionadasdeGoogleimágenes,ningunaespropiadelaSVMI