differenzierung asthma copd
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Differenzierung von Asthma und COPD
Auf einen Blick nicht zu unterscheiden, was drin ist.
Wie hoch schätzen Sie die Prävalenz in Deutschland für
Asthma bronchiale?
COPD?
Epidemiologie
Epidemiologie
Wie hoch schätzen Sie die Prävalenz in Deutschland von:
Asthma bronchiale1:
Kinder: ca. 10%Erwachsene: 4-5%
COPD2:
Erwachsene: 13%
1) Buhl R et al. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. Pneumologie 2006; 60:139-183
2) Geldmacher H et al. Die Prävalenz der COPD in Deutschland. Dtsch Med Wochenschrift 2008; 133:2609-2614
3) Gershon AS et al. Lancet. 2011; 378:991-996
Lebenszeitrisiko für COPD3 :
1 : 4
Differenzierung Asthma | COPD
Agenda:
➜ Effiziente Differenzierung
➜ Die unterschiedlichen Leitlinien
➜ Warum Bronchodilatation bei COPD
➜ Warum unterscheiden: Praxisrelevante Aspekte
Asthma bronchiale und COPD:
Effiziente Differenzierung
Bronchodilatationstest: Ein alter Hut!
Tashkin DP et al. Eur Resp J 2008; 31:742-750
Verbesserung der FEV1 ≥ 12% und ≥ 200mlNach Inhalation von Ipratropium (60 Min.)und Salbutamol (30 Min.)
COPD Stadium II
COPD Stadium
III
COPD Stadium
IV
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Ante
il Pa
tient
en m
it po
sitiv
em T
est
Auch Patienten mit COPD zeigen Reversibilität im Bronchodilatationstest.
Der Test ist zur Differenzierung zwischen Asthma bronchiale und COPD kaum geeignet.
Langwirksame Bronchodilatation stellt die Basis der Dauertherapie der COPD dar.
Asthma bronchiale:Genese und Besonderheiten
Allergisches (extrinisches) AsthmaAllergie gegen Pollen, Hausstaubmilben etc.
Intrinsisches (nicht-allergisches) Asthmaz.B. Infekte, Analgetika, Polyposis nasi, Refluxkranheit
Belastungsinduziertes AsthmaBeschwerden nach oder am Anfang der Belastung mit Besserung bei fortgesetzter Anstrengung
Husten als Asthma-ÄquivalentTrockener Husten, überempfindliches Bronchialsystem(nicht ACE-Hemmer- oder Reflux-Induziert)
Mod. nach Buhl R et al. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. Pneumologie 2006; 60:139-183
Asthma bronchiale erkennen
Ist es Asthma?
Typische Beschwerden:
➜ Wiederkehrende Episoden von Giemen
➜ Schwere, nächtliche Hustenanfälle
➜ Husten oder Giemen nach Anstrengung
➜ Husten, Giemen oder thorakale Beklemmungen nach Exposition gegenüber inhalativen Allergenen / Noxen
➜ Erkältungen “schlagen auf die Brust” oder dauern länger als 10 Tage an
➜ Eine Normale Lungenfunktionsprüfung schließt ein Asthma nicht aus!
3x „ja“? Jeder zweite leidet an COPD!
Sind Sie über 40 Jahre alt? Rauchen Sie oder haben Sie früher geraucht? Haben Sie Husten oder Atemnot?
3 Fragen leiten zur weiteren Abklärung:
Kögler et al. Respir Med 2010; 104:1012-1019
COPD erkennen: Wer ist gefährdet?
einfache Fragen:4
Frage Asthma COPD
1. Erkrankungsalter: < 40 > 40
2. Allergiker: ja nein
3. Nikotin: < 20 Packungsjahre > 20 Packungsjahre
4. Husten: trocken produktiv
Beeh, K et al. Respir Med 2004; 98:591-597.
COPD-Quick-Check zur Differenzierung von Asthma und COPD
Restriktion?Vitalkapazität (VC) < 80% Soll
Obstruktion? Tiffeneau-Index (FEV1/VC) < 70%
Schweregrad*?FEV1 ≥ 80 % Soll leicht
< 80 % Soll mittel < 50 % Soll schwer < 30 % Soll sehr schwer
Reversibilität?Verbesserung der FEV1
um 200 ml und um 12%
Spirometrie: Befundung in vier Schritten
123
4*GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, www.goldcopd.org (updated 2010)
Spirometrie: Asthma oder COPD?
1. Messung 11:09 Uhr (vor Spasmolyse)
Soll Ist1 %Ist1/Soll
PEF [L/s] 7.31 3.92 53.6MEF 75 [L/s] 6.54 1.21 18.5MEF 50 [L/s] 3.76 0.55 14.5MEF 25 [L/s] 1.17 0.20 17.2FVC [L] 3.37 2.21 65.6VC IN [L] 3.48 2.45 70.3FEV 1 [L] 2.60 1.22 46.7FEV 1 %VC IN [%] 74.79 49.73 66.5TLC [L] 6.10 7.28 119.4
2. Messung 11:26 Uhr (nach 2 Hüben Salbutamol)
Soll Ist1 %Ist1/Soll
PEF [L/s] 7.31 3.56 48.6MEF 75 [L/s] 6.54 1.50 22.9MEF 50 [L/s] 3.76 0.58 15.5MEF 25 [L/s] 1.17 0.22 18.8FVC [L] 3.37 2.54 75.5VC IN [L] 3.48 2.77 79.6FEV 1 [L] 2.60 1.38 53.1FEV 1 %VC IN [%] 74.79 49.95 66.8
1. Messung 11:09 Uhr (vor Spasmolyse)
Soll Ist1 %Ist1/Soll
PEF [L/s] 7.31 3.92 53.6MEF 75 [L/s] 6.54 1.21 18.5MEF 50 [L/s] 3.76 0.55 14.5MEF 25 [L/s] 1.17 0.20 17.2FVC [L] 3.37 2.21 65.6VC IN [L] 3.48 2.45 70.3FEV 1 [L] 2.60 1.22 46.7FEV 1 %VC IN [%] 74.79 49.73 66.5TLC [L] 6.10 7.28 119.4
2. Messung 11:26 Uhr (nach 2 Hüben Salbutamol)
Soll Ist1 %Ist1/Soll
PEF [L/s] 7.31 3.56 48.6MEF 75 [L/s] 6.54 1.50 22.9MEF 50 [L/s] 3.76 0.58 15.5MEF 25 [L/s] 1.17 0.22 18.8FVC [L] 3.37 2.54 75.5VC IN [L] 3.48 2.77 79.6FEV 1 [L] 2.60 1.38 53.1FEV 1 %VC IN [%] 74.79 49.95 66.8
Ihr Befund?
1. Restriktion?VC in 70,3 bzw. 79,6% SollTLC 119,4% Soll
2. Obstruktion?FEV1/VC 49,73% bzw. 49,95%
3. Schweregrad?FEV1 46,7%bzw. 53,1% Soll
4. Reversibilität?Δ FEV1 13% und 160 ml
Spirometrie: Asthma oder COPD?
1. Messung 10:05 Uhr (vor Spasmolyse)
Soll Ist1 %Ist1/Soll
PEF [L/s] 6.32 3.27 51.8MEF 75 [L/s] 5.46 1.11 20.4MEF 50 [L/s] 3.70 0.51 13.8MEF 25 [L/s] 1.26 0.22 17.9FVC [L] 2.97 2.27 76.5VC IN [L] 3.10 2.41 77.6FEV 1 [L] 2.50 1.18 47.1FEV 1 %VC IN [%] 76.56 48.93 63.9
2. Messung 10:51 Uhr (nach 2 Hüben Salbutamol)
Soll Ist1 %Ist1/Soll
PEF [L/s] 6.32 4.51 71.5MEF 75 [L/s] 5.46 2.81 51.6MEF 50 [L/s] 3.70 1.12 30.4MEF 25 [L/s] 1.26 0.38 29.9FVC [L] 2.97 3.06 103.1VC IN [L] 3.10 2.96 95.4FEV 1 [L] 2.50 1.84 73.6FEV 1 %VC IN [%] 76.56 62.23 81.3
Spirometrie: Asthma oder COPD?
1. Messung 10:05 Uhr (vor Spasmolyse)
Soll Ist1 %Ist1/Soll
PEF [L/s] 6.32 3.27 51.8MEF 75 [L/s] 5.46 1.11 20.4MEF 50 [L/s] 3.70 0.51 13.8MEF 25 [L/s] 1.26 0.22 17.9FVC [L] 2.97 2.27 76.5VC IN [L] 3.10 2.41 77.6FEV 1 [L] 2.50 1.18 47.1FEV 1 %VC IN [%] 76.56 48.93 63.9
2. Messung 10:51 Uhr (nach 2 Hüben Salbutamol)
Soll Ist1 %Ist1/Soll
PEF [L/s] 6.32 4.51 71.5MEF 75 [L/s] 5.46 2.81 51.6MEF 50 [L/s] 3.70 1.12 30.4MEF 25 [L/s] 1.26 0.38 29.9FVC [L] 2.97 3.06 103.1VC IN [L] 3.10 2.96 95.4FEV 1 [L] 2.50 1.84 73.6FEV 1 %VC IN [%] 76.56 62.23 81.3
Ihr Befund?
1. Restriktion?VC in 77,6 bzw. 95,4% Soll
2. Obstruktion?FEV1 /VC 48,93%bzw. 62,23 %
3. Schweregrad?FEV1 47,1% bzw. 73,6% Soll
4. Reversibilität?Δ FEV1 56% und 660 ml
Spirometrie: Asthma oder COPD?
Asthma bronchiale und COPD:
Die Leitlinien
Leitlinie Asthma bronchiale
Leitlinie Asthma: Einteilung nach Grad der Krankheitskontrolle
Charakteristikum Kontrolliert(Alle Merkmale erfüllt)
Teilweise kontrolliert(Ein Merkmal in einer Woche erfüllt)
Unkontrolliert
TagessymptomatikKeine(zweimal oder weniger pro Woche)
Mehr als zweimal pro Woche
Drei oder mehr Merkmale des teilweise kontrollierten Asthmas vorhanden
Limitierung von Aktivitäten Keine Jede
Nächtliche Symptome / Erwachen Keine Jede
Reliever-Gebrauch / Notfallbehandlung
Keine(zweimal oder weniger pro Woche)
Mehr als zweimal pro Woche
Lungenfunktion (PEF oder FEV1)‡ Normal
< 80% vom Soll oder persönlicher Bestleistung (falls bekannt)
Exazerbationen Keine Eine oder mehr pro Jahr* Eine in irgendeiner Woche†
* Jede Exazerbation sollte zur Überprüfung der Dauertherapie führen, um sicher zu stellen, dass diese adäquat ist.† Per Definition macht eine Exazerbation in irgendeiner Woche diese zu einer unkontrollierten Asthma Woche.‡ Die Lungenfunktionsprüfung ist kein verlässlicher Test für Kinder unter 6 Jahren.
Mod. Nach GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Update 2010. www.ginasthma.org
Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Stufe 5
AsthmaschuleKontrolle der Umweltbedingungen
Raschwirksamer β2-Agonist bei Bedarf
Raschwirksamer β2-Agonist bei Bedarf
Controller Optionen
Zusätzlich einer Zusätzlich einer Zusätzlich einer oder mehrere
Zusätzlich einer oder beide
Niedrig dosierte ICS Niedrig dosierte ICS plus LABA
Mittel oder hoch dosierte ICS plus LABA
Orale Steroide (niedrigste Dosis)
Leukotrien-Rezeptorantagonist
Mittel oder hoch dosierte ICS
Leukotrien-Rezeptorantagonist Anti-IgE Therapie
Niedrig dosierte ICS plus Leukotrien-
Rezeptorantagonist+
Retardiertes Theophyllin
Niedrig dosierte ICS plus retardiertes
Theophyllin
Leitlinie Asthma: Therapiestufen
Alternative Reliever-Behandlungen beinhalten inhalative Anticholinergika, raschwirksame orale β2-Agonisten, einige langwirksame β2-Agonisten und raschwirksames Theophyllin. Die regelmäßige Gabe raschwirksamer β2-Agonisten wird nicht empfohlen, außer sie wird von einer regelmäßigen Gabe inhalativer Glukokortikoide begleitet.
reduzieren Therapiestufen intensivieren
Mod. nach GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Update 2010. www.ginasthma.org
Leitlinie COPD
Ich huste nie Ich huste ständig
Ich bin überhaupt nicht verschleimt
Ich spüre keinerlei Engegefühl in der Brust
Wenn ich bergauf oder eine Treppe hinaufgehe, komme ich nicht außer Atem
Ich bin bei meinen häuslichen Aktivitäten nicht eingeschränkt
Ich habe keine Bedenken, trotz meiner Lungenerkrankungdas Haus zu verlassen
Ich schlafe tief und fest
Ich bin voller Energie
Ich bin völlig verschleimt
Ich spüre ein sehr starkes Engegefühl in der Brust
Wenn ich bergauf oder eine Treppe hinaufgehe, komme ich sehr außer Atem
Ich bin bei meinen häuslichen Aktivitätensehr stark eingeschränkt
Ich habe wegen meiner Lungen-erkrankung große Bedenken, das Haus zu verlassen
Wegen meinerLungen- erankung schlafe ich nicht tief und fest
Ich habe überhaupt keine Energie
Punkte
SummeJones PW et al. Eur Respir J 2009; 34:648-654
COPD Assessment Test (CAT)
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDModified MRC (mMRC)Questionnaire
Leitlinie COPD: Dauertherapie
Vogelmeier C et al. Pneumologie 2007; 61:e1-e40
I: Leicht II: Mittelgradig III: Schwer IV: Sehr schwer
FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≥ 80% v. Soll 50% ≤ FEV1 < 80% v. Soll 30% ≤ FEV1 < 50% v. Soll FEV1 < 30% v. Soll
Mit oder ohne Symptome Mit oder ohne Symptome Mit oder ohne Symptome oder chronische respiratorische Insuffizienz oder Rechtsherzbelastung
vermeiden von Risikofaktoren; Grippeschutzimpfung
zusätzlich kurzwirksame Bronchodilatatoren bei Bedarf
zusätzlich regelmäßige Gabe von einem oder mehreren langwirksamen Bronchodilatoren, Rehabilitation
zusätzlich inhalative Kortikosteroide bei wieder-kehrenden Exazerbationen
zusätzlich Langzeit-sauerstofftherapie bei chronischer respira-torischer Insuffizienz
erwägen Chirurgische Behandlung
Neue COPD-Klassifikation GOLD 2011
Symptome
Risiko
Schwere der Obstruktion
Risi
ko
Exazerbationenim letzten Jahr
mod. Summary GOLD 2011 Revision
Geringes Risiko, weniger Symptome
Patient A
mMRC < 2
CAT < 10
GOLD Stadium4
3
2
1
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
Hohes Risiko, weniger Symptome
Patient C
Geringes Risiko, mehr Symptome
Patient B
Hohes Risiko, mehr Symptome
Patient D
≥2
1
0
Asthma bronchiale:Basis inhalative Steroide
Dauertherapie der COPD:Langanhaltende Bronchialerweiterung
Mod. Darstellung nach Leitlinien GINA (Asthma) bzw. GOLD (COPD)
COPD
IV
III
II
I
Asthma Therapiestufe
langwirksameBronchodilatatoren
schnellwirksameBronchodilatatoren
inhalativeSteroide
raschwirksameBronchodilatatoren
inhalativeSteroideLABA
Leitlinien für Asthma und COPD:Die Unterschiede auf den Punkt gebracht
Warum Differenzieren?
Beispiel inhalative Steroide
20
10
15
5
FP S/FP
TORCH 2007
40
n=7
20
30
10
SAL+P SAL+FP
n=23
VIVACE 2007 (GOLD III und IV)
8
4%4
6
2
TIO SAL+FP
8%
INSPIRE 2008 (GOLD III und IV)
Erhöhte Pneumonierate durch inhalative Steroide
Calverley P et al. NEJM 2007; 356:775-789.
Kardos P et al. AJRCCM 2007; 175:144-149.
Wedzicha J et al. AJRCCM 2008; 177:19-26.
Pn
eu
mo
nie
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ch
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lic
hk
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(%
)
An
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mit
Pn
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mo
nie
An
teil
Pa
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n (
%)
mit
Pn
eu
mo
nie
18,3%19,6%
Fachinformation:Fachinformation:
Bei wem?Patienten mit schwerer oder sehr schwerer COPD (Stadium III und IV) und rezidivierenden Exazerbationen
Wann?Nach Ausschöpfen der bronchialerweiternden Medikation
Warum nicht immer?Vermehrte pulmonale Infekte und Pneumonien in mehreren Studien
Inhalative Steroide bei COPD
Warum Differenzieren?
Beispiel Betablocker
Betablocker bei Asthma und COPD
Retrospektive Analyse aus dem Infarkt-Register der USA mit 201 752 Infarktpatienten
0
5
10
15
20
25
30
ohne Betablocker
27,8%
mit Betablocker
16,8%
Tode
sfäl
le b
ei P
atien
ten
mit
COPD
(Pro
zent
)
Relatives Risiko: 0,60
(95%CI : 0,57-0,63)
Gottlieb S S et al.; N Engl J Med 1998; 339:489-497
Betablocker sind bei Asthma bronchiale kontraindiziert.
Bei Patienten können COPD kardioselektive Betablocker günstige Effekte haben.
Die Differenzierung zwischen Asthma und COPD ist für Patienten mit koronarer Herzkrankheit relevant.
van der Woude H et al. CHEST 2005; 127:818-824
Bisoprolol
Atenolol
Carvedilol
Metoprolol
Propranolol
Nebivolol
Welche Betablocker sind kardioselektiv?
A
B
C
D
E
F
Bisoprolol
Atenolol
Carvedilol
Metoprolol
Propranolol
Nebivolol
A
B
C
D
E
F
Welche Betablocker sind Kardioselektiv?
Die Differenzierung zwischen Asthma und COPD gelingt durch Screening von Risiko-Patienten und gezielte Anamnese (QuickCheck)
Zusammenfassung
Die Unterscheidung zwischen Asthma und COPD ist praxisrelevant (inhalative Steroide, Betablocker).
Langwirksame Bronchodilatatoren in der Dauertherapie der COPD dienen der Prophylaxe von Exazerbationen (beste Datenlage: Tiotropium)
Die Leitlinien von Asthma und COPD unterscheiden sich ingrundlegenden Therapieprinzipien (Entzündungskontrolle versus Bronchialerweiterung)