LEISHMANIASIS KUTANEUS DENGAN

DIFERENSIAL DIAGNOSIS HISTOPLASMOSIS PADA

SEORANG PENDERITA HIV

Laporan Sebuah Kasus

oleh :Ni Putu EkawatiHerman Saputra

BAGIAN/SMF PATOLOGI ANATOMIFK. UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

TAHUN 2016

LEISHMANIASIS KUTANEUS DENGAN DIFERENSIAL DIAGNOSIS HISTOPLASMOSIS PADA SEORANG PENDERITA HIV

Laporan Sebuah Kasus

Ni Putu Ekawati, Herman Saputra

Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

ABSTRAK

Leishmaniasis adalah suatu penyakit yang diakibatkan oleh infestasi kronis protozoa

intraselular dari genus Leishmania. Pada manusia, terdapat tiga bentuk leishmaniasis yaitu

leishmaniasis kutaneus, leishmaniasis mukokutaneus dan leishmaniasis viseral. Sampai saat

ini, leishmaniasis masih menjadi masalah kesehatan terutama di daerah Afrika dan Timur

Tengah. Indonesia bukan merupakan daerah endemis leishmaniasis, sehingga kasus ini

merupakan hal yang sangat jarang.

Berikut ini dilaporkan sebuah kasus leishmaniasis kutaneus pada seorang pria, 26

tahun, penderita HIV stadium IV. Lesi terdapat pada kulit di seluruh tubuh penderita berupa

pustul multipel, dengan ukuran bervariasi 0,5-2 cm, berbentuk bulat lonjong, berbatas tegas

dan kulit disekitar pustul tampak kemerahan. Pada bagian lain tampak krusta coklat

kehitaman berbentuk bulat dengan ukuran bervariasi 0,5-2 cm, berbatas tegas dan sebagian

mengelupas meninggalkan erosi berwarna merah

Pemeriksaan histopatologi dari biopsi kulit penderita menunjukkan gambaran khas

berupa granuloma pada dermis, yang terdiri dari sebukan padat makrofag di bagian sentral

dan limfosit di bagian tepi. Di dalam sitoplasma sel-sel makrofag tampak banyak deposit

organisme bentuk bulat, sitoplasma basofilik dengan inti di tepi (amastigot/Leishman-

Donovan bodies).

Gambaran lesi dan morfologi histopatolgi konvensional pada pasien ini sulit

dibedakan dengan histoplasmosis, oleh karena tidak dikerjakannya pemeriksan PCR untuk

mengetahui DNA dari Leishmania, maupun kultur dengan media Novy-Nicolle-MacNeal

yang merupakan standar baku emas diagnosis Leishmaniasis.

Penyakit HIV merupakan faktor yang sangat penting dalam manifestasi dan perluasan

lesi pada leishmaniasis. Berdasarkan gejala klinis, riwayat penyakit penyerta dan gambaran

histopatologi, maka kasus ini disimpukan sesuai dengan leishmaniasis kutaneus dengan

diferensial histoplasmosis.

Kata kunci : Leishmaniasis kutaneus, histoplasmosis, gejala klinis, HIV, amastigot.

1

LEISHMANIASIS KUTANEUS DENGAN DIFERENSIAL DIAGNOSIS

HISTOPLASMOSIS PADA SEORANG PENDERITA HIV

Laporan Sebuah Kasus

Ni Putu Ekawati, Herman Saputra

Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

ABSTRAK

Leishmaniasis adalah suatu penyakit yang diakibatkan oleh infestasi kronis

protozoa intraselular dari genus Leishmania. Pada manusia, terdapat tiga bentuk

leishmaniasis yaitu leishmaniasis kutaneus, leishmaniasis mukokutaneus dan

leishmaniasis viseral. Sampai saat ini, leishmaniasis masih menjadi masalah

kesehatan terutama di daerah Afrika dan Timur Tengah. Indonesia bukan merupakan

daerah endemis leishmaniasis, sehingga kasus ini merupakan hal yang sangat jarang.

Berikut ini dilaporkan sebuah kasus leishmaniasis kutaneus pada seorang pria,

26 tahun, penderita HIV stadium IV. Lesi terdapat pada kulit di seluruh tubuh

penderita berupa pustul multipel, dengan ukuran bervariasi 0,5-2 cm, berbentuk bulat

lonjong, berbatas tegas dan kulit disekitar pustul tampak kemerahan. Pada bagian lain

tampak krusta coklat kehitaman berbentuk bulat dengan ukuran bervariasi 0,5-2 cm,

berbatas tegas dan sebagian mengelupas meninggalkan erosi berwarna merah

Pemeriksaan histopatologi dari biopsi kulit penderita menunjukkan gambaran

khas berupa granuloma pada dermis, yang terdiri dari sebukan padat makrofag di

bagian sentral dan limfosit di bagian tepi. Di dalam sitoplasma sel-sel makrofag

tampak banyak deposit organisme bentuk bulat, sitoplasma basofilik dengan inti di

tepi (amastigot/Leishman-Donovan bodies).

Gambaran lesi dan morfologi histopatolgi konvensional pada pasien ini sulit

dibedakan dengan histoplasmosis, oleh karena tidak dikerjakannya pemeriksan PCR

untuk mengetahui DNA dari Leishmania, maupun kultur dengan media Novy-Nicolle-

MacNeal yang merupakan standar baku emas diagnosis Leishmaniasis.

Penyakit HIV merupakan faktor yang sangat penting dalam manifestasi dan

perluasan lesi pada leishmaniasis. Berdasarkan gejala klinis, riwayat penyakit

penyerta dan gambaran histopatologi, maka kasus ini disimpukan sesuai dengan

leishmaniasis kutaneus dengan diferensial histoplasmosis.

Kata kunci : Leishmaniasis kutaneus, histoplasmosis, gejala klinis, HIV,

amastigot.

2

PENDAHULUAN

Leishmaniasis adalah suatu penyakit yang diakibatkan oleh infestasi kronis

protozoa intraselular dari genus Leishmania. Setiap tahunnya, diperkirakan dijumpai

sekitar 400.000 kasus leishmaniasis di seluruh dunia, dan insiden ini diperkirakan

terus meningkat.1 Sampai saat ini, leishmaniasis masih menjadi masalah kesehatan

terutama di daerah Afrika dan Timur Tengah.

Pada manusia, terdapat tiga bentuk leishmaniasis yang masing-masing

disebabkan oleh spesies Leishmania yang berbeda : 1,2

1. Leishmaniasis kutaneus (oriental) yang disebabkan oleh L. tropica di

Asia dan Afrika dan L. mexicana di Amerika Tengah dan Selatan.

2. Leishmaniasis mukokutaneus yang disebabkan oleh L. braziliensis .

3. Leishmaniasis viseral (kala-azar) yang disebabkan oleh L. donovani.

Jenis leishmaniasis yang paling sering ditemukan adalah leishmaniasis kutaneus yaitu

50-70 persen.3

Indonesia bukan merupakan daerah endemis untuk penyakit leishmaniasis.

Insiden tertinggi Leishmaniasis sampai saat ini ditemukan di Brazil, Iran, Afganistan,

Saudi Arabia, Peru dan Sudan. 4,5 Oleh karena itu, kasus leishmaniasis kutaneus ini

merupakan hal yang sangat jarang ditemukan di Indonesia.

KASUS

Berikut dilaporkan kasus leishmaniasis kutaneus dengan diferensial diagnosis

histoplasmosis pada seorang penderita HIV stadium IV. Pendeirta adalah seorang laki-

laki berusia 26 tahun suku Jawa, warga Negara Indonesia. Kelhan utama pada pasien

ini berupa bentol-bentol di wajah dan tangan yang bertambah banyak namun tidak

nyeri dan tidak gatal. Awalnya hanya muncul satu bentol di daerah hidung yang

menyerupai jerawat, yang sehari kemudian menyebar ke seluruh wajah, ekstremitas,

dan bahkan seluruh tubuh. Bentol tersebut dalam sehari bertambah besar dan berisi

nanah. Dua hari sebelum timbulnya bentol tersebut, penderita sempat mengalami

demam.

Passien adalah penderita HIV stadium IV dan sempat dirawat di RSUP

Sanglah, Bali. Pasien juga memiliki riwayat sosial berganti-ganti pasangan seksual

dan mendapat transfusi darah oleh karena anemia. Tidak dijumpai riwayat penyakit

yang sama di keluarga. Tidak ada riwayat bepergian keluar negeri ataupun keluar

daerah selain Jawa sebelumnya

3

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum penderita sedang dengan

kesadaran kompos mentis. Status generalis pasien dalam batas normal, demikian pula

halnya dengan kepala, mata, THT, jantung dan paru-paru. Hepar dan lien tidak teraba,

abdomen dalam batas normal. Ditemukan pembesaran kelenjar limfe multipel dengan

konsistensi kenyal, dan tidak nyeri pada aksila sinistra.

Status dermatologi menunjukkan lesi yang berlokasi pada seluruh tubuh

berupa pustul multipel, dengan ukuran bervariasi 0,5-2 cm, bentuk bulat lonjong,

berbatas tegas, dengan kulit di sekitar pustul berwarna kemerahan. (gambar 1-3)

Gambar 1 Gambar 2 Gambar 3

Gambar 4 Gambar 5 Gambar 6

Beberapa hari kemudian, lesi menunjukkan adnya krusta berwarna coklat

kehitaman berbentuk bulat dengan ukuran bervariasi 0,5-2 cm, berbatas tegas,

sebagian mengelupas meninggalkan erosi berwarna merah (Gambar 4-6)

Pemeriksaan darah lengkap tanggal didapatkan: leukosit 2,5 K/uL (4,1-10,9);

hemoglobin 7,8 g/dL (13,5-17,5); hematokrit 23,2% (41,0-53,0); trombosit 560 K/uL

(150-440); neutrofil 84% (47-80); limfosit 11,3% (13-40); monosit 5,04% (2,0-11,0);

eosinofil 1,55% (0,0-5,0); basofil 1,68% (0-2), LED I15 3 (0-2), II45 45 (2-11).

Pemeriksaan urine lengkap dalam batas normal. Pada pemeriksaan fungsi hepar

didapatkan AST 76 IU/L (14-50); ALT 62 IU/L (11-60). Pemeriksaan fungsi ginjal

4

didapatkan BUN 10,2 mg/dl (5-23); kreatinin 0,81 mg/dl (0,5-1,2). Pemeriksaan CD 4

menujukkan 12 cells/ul. Pemeriksaan VDRL, TPHA, HbsAg, dan HCV pada bulan

April non reaktif.

Pemeriksaan Gram tanggal didapatkan: lekosit (+) 1-2/lpb, stafilokokus (-),

streptokokus (-), kokus gram positif (-), kokus gram negatif (-).Pemeriksaan feses

lengkap menemukan adanya kandida. Rontgent thorax AP menunjukkan gambaran

yang sesuai untuk tuberkulosis milier.

Pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan HE terhadap sediaan punch

biopsy pada lesi menunjukkan gambaran morfologi yang sesuai untuk leishmaniasis

kutis dengan diferensial diagnosis histoplasmosis. Pada kasus ini tidak dikerjakan

pemeriksaan PCR untuk mengetahui DNA Leishmania maupun kultur dengan media

Novy-Nicolle-MacNeal yang merupakan standar baku emas oleh karena tidak adanya

sarana. Gamaban yang mikroskopis yang ditemukan adalah berupa granuloma pada

bagian dermis kulit yang terdiri dari sebukan padat makrofag di bagian sentral dan

limfosit di bagian tepi. Di dalam sitoplasma sel-sel makrofag tampak banyak deposit

organisme bentuk bulat, sitoplasma basofilik dengan inti di tepi (amastigot/Leishman-

Donovan bodies).

Gb. 5. Granuloma pada dermis Gb. 6. Makrofag mengandungamastigotes

Gb. 7. Amastigotes di dalam makrofag

5

DISKUSI

Leishmaniasis adalah suatu penyakit yang diakibatkan oleh infestasi kronis

protozoa intraselular dari genus Leishmania. Pada manusia, terdapat tiga bentuk

leishmaniasis yaitu leishmaniasis kutaneus, leishmaniasis mukokutaneus dan

leishmaniasis viseral. 1,2 Kriteria diagnostik untuk Leishmaniasis kutaneus adalah bila

ditemukan satu atau lebih dari sembilan kriteria di bawah ini:4

1. Riwayat bepergian ke daerah endemis pada beberapa minggu atau bulan

terakhir

2. Riwayat gigitan lalat pasir pada beberapa minggu atau bulan terakhir

3. Riwayat aktifitas resiko tinggi seperti tidur di alam terbuka, hutan.

4. Ulkus keunguan di atas nodul kronis yang tidak kunjung sembuh dalam 4-6

minggu atau lebih

5. Ditemukannya amastigot pada pengecatan Giemsa dari bahan lesi kulit pada

pemeriksaan mikroskop langsung.

6. Ditemukannya amastigot intraseluler di daerah dermis pada pengecatan HE

dari potongan jaringan.

7. Ditemukannya granuloma leishmania di daerah dermis pada pengecatan HE

dari potongan jaringan.

8. Pertumbuhan promastigot pada kultur dengan media Nicolle-Novy-MacNeal

(NNN) dari bahan spesimen lesi.

9. Ditemukannya DNA leishmanial dengan pemeriksaan PCR

Pada kasus ini, dari sembilan kriteria diagnostik tersebut, yang ditemukan adalah

adanya amastigot dan granuloma pada pengecatan Hematoxyllin Eosin dari bahan

punch biopsy pada lesi.

Leishmania kutaneus dapat mengenai semua usia karena disebarkan melalui

gigitan lalat pasir betina, Namun beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa tranmisi

dapat terjadi melalui jarum suntik atau transfusi darah.6,7 Pada kasus ini, memang

tidak pernah bepergian ke daerah endemis, namun pernah mendapat transfusi darah

akibat anemia yang terkait dengan penyakit HIV yang dideritanya. Masa inkubasi

LKD berkisar beberapa hari sampai lebih dari setahun.4,8

Efloresensi Leishmaniasis kutaneus dapat berupa lesi papul tunggal, atau

nodul ulseratif, yang kemudian menyembuh menimbulkan parut. Lesi bisa nyeri atau

tidak. Lesi juga dapat berupa plak meninggi tanpa ulserasi atau papula eritematous.

Pada pasien anergi, lesi dapat berupa nodul dan makula yang tersebar luas tanpa

6

uleserasi.1,2 Lesi juga dapat berupa nodul kemerahan yang menyerupai furunkel

kadang ditemukan gambaran khas ’volcano sign’, kemudian membentuk krusta yang

bila lepas akan meninggalkan ulkus.3,4,9 Lesi ini dapat disertai nyeri atau pun tidak. 7,9

Lesi yang tumbuh multipel dapat menyerupai keloid yang disertai infiltrasi dan

ulserasi nasal tanpa mengakibatkan kerusakan septum nasal. Bahkan terkadang

melibatkan laring dan faring.8 Pada kasus ini, lesi dengan morfologi yang sesuai

untuk leishmaniasis kutaneus tampak tersebar di seluruh tubuh dan dominan

mengenai wajah serta dan ekstremitas. Gambaran lesi ini juga dapat ditemukan pada

histoplasmosis, apalagi terkait keadaan imunokompromais pasien yang menderita

HIV stadium IV.10

Karakteristik Leishmaniasis kutaneus yang lain adalah ditemukannya parasit

dalam jumlah besar pada lesi, pada pemeriksaan histopatologi ditemukan makrofag

yang penuh berisikan amastigot yang menyerupai spora pada histoplasmosis, hanya

saja, pada kasus ini tidak dijumpai adanya halo di sekitar inti yang merupakan tanda

khas dari histoplasma. Tanda yang lain dari leishmaniasis kutaneus adalah tidak

adanya keterlibatan organ dalam, tes Leishmanin dan tes imunitas seluler spesifik

negatif. Standar baku emas diagnosis Leishmaniasis adalah kultur dengan media

Novy-Nicolle-MacNeal.4,8

Pemeriksaan histopatologi menggunakan pewarnaan Giemsa atau

Hematoksilin-Eosin akan memberikan gambaran granuloma pada dermis, terdiri dari

makrofag, netrofil, limfosit dan sel plasma. Parasit yang ditemukan berupa amastigot

berukuran 2-4 mm dalam sitoplasma makrofag. Tes Leishmanin atau tes Montenegro

dapat memberikan hasil yang positif setelah terbentuknya krusta, namun tes ini akan

memberikan hasil negatif pada bentuk lesi difus yang pasien anergi.4,8

Pada kasus ini, efloresensi kulit dan gambaran histopatologi yang ditemkan

menyerupai histoplasmosis. Hal ini disebabkan kondisi imunokompromais pada

pasien yang merupakan penderita HIV stadium IV. Keduanya dapat dibedakan dengan

pemeriksaan PCR dan kultur Novy-Nicolle-MacNeal sebagai standar baku emas.

Kedua pemeriksaan ini tidak kami lakukan karena keterbatasan sarana. Tes

Leishmanin atau tes Montenegro akan memberikan hasil yang positif setelah krusta

terbentuk, namun tes ini memberi hasil negatif pada bentuk lesi difus yang anergi.4,9

Leishmaniasis kutaneus yang timbul bersamaan dengan HIV merupakan

fenomena yang sering dijumpai.11 Transmisi HIV masuk kedalam tubuh manusia

7

melalui: (1)seksual. (2) perinatal dari ibu yang terinfeksi HIV ke anak (selama

mengandung, persalinan dan menyusui); (3) inokulasi darah yaitu penggunaan jarum

suntik bersama antar pecandu narkoba, tertusuk jarum bekas penderita HIV (sering

pada pekerja kesehatan); (4) Transfusi darah; (5) Transplantasi organ.12 Pada kasus

ini, kemungkinan besar transmisi HIV adalah melalui hubungan seksual oleh karena

adanya riwayat penderita sering berganti-ganti pasangan seksual selama 5 tahun

terakhir tanpa menggunakan kondom.

KESIMPULAN

Telah dilaporkan sebuah kasus Leishmaniasis Kutaneus dengan diagnosis

diferensial histoplasmosis pada seorang laki-laki muda penderita AIDS stadium IV.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, laboratorium, dan histopatologis.

Prognosis pada kasus ini adalah buruk karena adanya penyakit pernyerta HIV stadium

IV.

DAFTAR PUSTAKA

1. Weedon D. Protozoal Infection. In: Skin Pathology, 2nd ed. London. Elsevier,2002; 721-723.

2. Convit J. Protozoan Disease of the Skin. In: Elder et al eds. Lever’sHistopathology of the Skin, 8th ed. Philadelphia. Lippincot-Raven, 1997; 553-568.

3. Ghosn SH, Kurban AK. Leishmaniasis and Other Protozoan Infections. In:Freedberg IM, Eizen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SIeds.Fizpatrick's Dermatology In general Medicine, 7th Ed. United States ofAmerica: Mc Graw Hill, 2008; p: 2001-10

4. Vega-Lopez F, Hay RJ. Parasitic Worms and Protozoa. In: Burns et al eds.Rook’s Textbook of Dermatology,7th ed. Massachusetts: BlackwellPublishing, 2008; 32:35-46

5. Sinha PK, Pandey K, Bhattacharya SK. Diagnosis and Management ofLeishmania/HIV co-infection. Indian J Med Res, April 2005; p.407-414

6. Straus SE, Oxman MN, Schmader KE. Varicella and Herpes Zoster. In:Freedberg IM, Eizen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI

8

eds.Fizpatrick's Dermatology In general Medicine, 7th Ed. United States ofAmerica: Mc Graw Hill, 2008; p.1885-98

7. Division of Parasitic Diseases. Leishmania Infection.http://www.cdc.gov/Ncidod/dpd/parasites/leishmania/factsht_leishmania.htm

8. Pinto JM, Azulay RD. Leishmaniasis. In: Tyring SK et al eds. TropicalDermatology. Philadelphia: Elsevier, 2006; p.35-46

9. Hsia RY, Halpern J. Leishmaniasis. http://emedicine.medscape.com/article/783750. Last updated: March 31, 2008

10. Binford CH, Dooley JR. Disease Caused by Fungi and Actinomycetes. In:Pathology of Tropical and Extraordinary Disease.Washington, 1976; 578-582.

11. Lupi O et al. Tropical Dermatology: Tropical Diseases caused by Protozoa. JAm Acad Dermatol, June 2009; 60(number 6): 897-906

12. Sterry W, Paus R, Burgdorf W. HIV Infections and AIDS. In: Sterry et al Eds.Thieme Clinical Companions Dermatology, 5th ed. New York: Thieme, 2006;9: 155-65