diferenciando asma de epoc perspectiva clínica dr. eduardo a. schiavi director hospital de...
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Diferenciando Asma de EPOC
Perspectiva clínica
Diferenciando Asma de EPOC
Perspectiva clínicaDr. Eduardo A. Schiavi
DirectorHospital de Rehabilitación Respiratoria “María
Ferrer”Buenos Aires. Argentina.
Dr. Eduardo A. SchiaviDirector
Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer”
Buenos Aires. Argentina.
Declaración de intereses de E A Schiavi
Miembro del Comité Científico del Estudio PUMA
Disertante de Böehringer Ingelheim y AstraZeneca.
Definiciones de Asma y
EPOC●Las 2 definiciones son descriptivas
●No son mutuamente excluyentes
●Ambas incluyen:− Inflamación crónica de la vía aérea− Reversibilidad de la obstrucción
Diferenciando Asma de EPOC
D. Postma et al. Clin Chest Med 35(2014):143-156
Tabaco y Edad
Presentación clínica Parecidos y diferencias
Presentación clínica Parecidos y diferencias
Asma EPOC
Edad de Inicio Cualquiera > de 40 años
Relación con tabaquismo
No necesaria
90 % de los casos
Despertares por síntomas nocturnos
Habituales Raros
Variación día a día de los síntomas
Habitual Rara
Asma EPOCDisnea Variable / Nocturna Esfuerzo / Progresiva
Tos
Episódica / Nocturna / Seca
Puede ser único síntoma
Intermitente o ContinuaProductiva
Expectoración RaraHabitual
Puede ser primera manifestación
Rinitis asociada
80-95 % Alto porcentaje de
compromiso sinusal inflamatorio
NoLa sinusitis es frecuente en
fumadores
Presentación clínica Parecidos y diferencias
Los pacientes con asma pueden tener tos crónica y expectoración especialmente cuando desarrollan obstrucción fija Rogers DF. Curr Opin Pharmacol 2004;4(3):241–50.Thiadens HA et al. BMJ 1998;316(7140):1286–90.Vonk JMet al. Thorax 2003;58(4):322–7.
Los pacientes con EPOC atópicos tienen más chance de desarrollar tos y expectoración que los no atópicos
Fattahi F et al. Respir Res 2013;14(1):10.
Diferencias ASMA EPOC • Inflamación tipo TH2
• Mayor respuesta a broncodilat y esteroides.
• DlCO conservada.
• Hipercapnia y cor pulmonale infrecuentes.
• Poco volumen de moco.
• Colonización bacteriana e infección canalicular rara.
• Inflamación tipo TH2
• Mayor respuesta a broncodilat y esteroides.
• DlCO conservada.
• Hipercapnia y cor pulmonale infrecuentes.
• Poco volumen de moco.
• Colonización bacteriana e infección canalicular rara.
• Inflamación tipo TH1
• Resp. limitada a broncodilat. y esteroides.
• DLCO disminuida.
• Hipercapnia y cor pulmonale frecuentes.
• Expectoración habitual.
• Colonización bacteriana, infección canalicular frecuente
• Inflamación tipo TH1
• Resp. limitada a broncodilat. y esteroides.
• DLCO disminuida.
• Hipercapnia y cor pulmonale frecuentes.
• Expectoración habitual.
• Colonización bacteriana, infección canalicular frecuente
Diferencias en la inflamación de la Vía Aérea en Pacientes con Obstrucción Fija al Flujo
Aéreo debida a EPOC o Asma
●46 pacientes > 50 años:
− 27 con historia de EPOC y fumadores (> 20 paq./año)
● 19 con historia de ASMA y no fumadores o ex-fumadores (< 5 paq./año)
●FEV1/FVC < 0.70
●46 pacientes > 50 años:
− 27 con historia de EPOC y fumadores (> 20 paq./año)
● 19 con historia de ASMA y no fumadores o ex-fumadores (< 5 paq./año)
●FEV1/FVC < 0.70
% e
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ófi
los e
n e
sp
uto
EPOC ASMA
Diferencias en eosinófilos en esputo
EPOC ASMA
Inmunotinción con anti-EG2 Proteína Catiónica Eosinófilica
Biopsias Bronquiales
EPOC ASMA
Diferencias en el Epitelio y la Membrana Basal
Biopsias Bronquiales
Perfiles inmunológicosde Asma y EPOC
●ASMA:−Inflamación eosinofílica que responde a
esteroides
−Predominio de células CD4 +
−Liberación de mediadores TH2 (IL-4, IL-5, IL-13)
−Localización principal de la inflamación en vías aéreas centrales
●Estudio observacional prospectivo de corte transversal
●Todas las internaciones por crisis asmática durante 1 año
●Subgrupo de 50 pacientes con estudio de esputo espontáneo o inducido
●Grupo control con 12 asmáticos moderados a leves y sujetos sanos
MMA Asma leve o moderada
DTTSA Asma severa difícil de tratar
TRSA Asma severa resistente al tratamiento
0
25
50
75
100HCMMA
macrophages neutrophils eosinophils lymphocytes
*
DTTSATRSA
Sp
utu
m d
iffe
ren
tial c
ell
cou
nt (
%)
Recuento celular diferencial en esputo
* p < 0.05
Netrophilics25%
Eosinophilics50%
Mixed13%
Paucigranulocitics13%
TRSANetrophilics3%
Eosinophilics62%
Paucigranulocitics34%
DDTSA
Fenotipos inflamatorios por fórmula porcentual de granulocitos
A) B)
0
50
100
150
200
250
IL-1
(pg
/mL
)
C) D)
E)
0
50
100
150
200
250
IL-6
(p
g/m
L)
0
5
10
15
TN
F-
(p
g/m
L)
0
250
500
750
1000
*
IL-8
(p
g/m
L)
0
5
10
15
20
25HCMMADTTSATRSA
IL-1
7A
(p
g/m
L)
Niveles de citokinas en esputo
* p < 0.05
Conclusiones
●El subgrupo de Asma severa resistente al tratamiento se asocia con neutrofilia en esputo y aumento de IL-8 lo que constituye un patrón TH1 similar al que se observa en EPOC
●Estos resultados son similares a los reportados por los estudios SARP y ENFUMOSA
●No encontramos activación de linfocitos TH17
Cambios estructurales en Asma y EPOC
●En asmáticos con inflamación neutrofílica comparados con EPOC pura los estudios con TAC de alta resolución mostraron:−Menor Score de enfisema
−Mayor engrosamiento bronquial
Simpson JL et al. Respir Med 2009;103:881–7
Perfiles inmunológicos de Asma y EPOC
●Los pacientes con EPOC pueden tener fenotipos tipo asma con: −Inflamación eosinofílica de la
vía aérea −Producción de citoquinas TH2 (IL-
5)−Reversibilidad parcial de la
obstrucción−Respuesta a esteroides inhalados
Predicción de la respuesta a CI
Eosinófilos en esputo > 3%Eosinófilos en esputo < 3%
FEV1 Índice Disnea
Calidad de vida
Bacteriano predominan
te
Eosinofílico predominan
te
Viral predominan
te
Pauci- inflamatorio
Proinflamatorio
TH1
TH2
Fenotipos de exacerbaciones según patrón inflamatorioBafadhel M. et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:662-671
182 exacerbaciones de EPOC en 86 pacientes
●Hay pocos trabajos comparando este grupo de pacientes con los que solo tienen EPOC o Asma - Estudios epidemiológicos- Estudios de bases de datos - Consensos
Postma D et al. Clin Chest Med 2014;35:143-156
Fenotipo de superposición entre EPOC y Asma (ACOS)
Asma y EPOCAutoreporte de Asma en Platino
Autoreporte de Asma
Sin Bronquitis CrónicaN=699
Con Bronquitis CrónicaN=60
SI 137 (20.7%) 36 (37.5%)
Los pacientes con EPOC y Bronquitis Crónica tienen mayor proporción de diagnóstico previo de asmade Oca MM,et al. (PLATINO) study. ERJ Express. Published on January 26,
2012.
P < 0.0003
Asma y EPOCAutoreporte de Asma en Platino
Autoreporte de Asma
Sin Exacerbación
N=699
Con Exacerbación
N=60
NO 570 (97.3%) 16(2.7%)
SI 129 (74.6%) 44 (25.4%)
Los pacientes con EPOC y exacerbaciones frecuentes tienen mayor proporción de diagnóstico previo de asma
de Oca MM,et al. (PLATINO) study. Chest 2009; 136: 71-78.
P < 0.0001
●1546 pacientes con diagnóstico de enfermedad obstructiva (guías NICE y ATS/ERS)
- Asma (n=1084)< edad, > N° mujeres, < fumadores
- EPOC: (n=237)> edad, > N° hombres, > fumadores
- EPOC + Asma: (n=225)Características intermedias en edad sexo,
fumadores Kauppi P, et al. J Asthma 2011;48(3):279–85.
Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life.
Kauppi P, et al. J Asthma 2011;48(3):279–85.
●El Síndrome de superposición tuvo la peor calidad de vida de los 3 grupos
Kauppi P, et al. J Asthma 2011;48(3):279–85.
Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life.
●Estudio transversal en el marco del COPDGene study
●Compararon Asma y EPOC vs EPOC solo− 119/915 (13%) pacientes refirieron historia
previa de asma
●Los pacientes con Asma y EPOC:− Son más jovenes (61.3 vs 64.7 años
p<0.0001)
− < carga tabáquica (43.7 vs 55.1 paq/año p<0.0001)
− Peor calidad de vida (SGRQ 44.0 vs 38.6 p<0.0075)
− Mayor N° y severidad de exacerbaciones
− > % Rinitis (57.0 vs 27.8 p< 0.0001)
% p
aci
en
tes
EPOC(18%)
EPOC(17.6%
)
EPOCY
Asma(42.7%*
)
EPOCY
Asma(32.8%*
)
Exacerbaciones frecuentes Exacerbaciones severas
* p > 0.0001
● Consenso de expertos
● Los criterios diagnósticos deben ser validados prospectivamente
● Pueden cambiar en el futuro
Diagnóstico de Asma, EPOC y
ACOS
●ACOS (Descripción para uso clínico)
●Se caracteriza por limitación persistente al flujo aéreo con varias características habitualmente asociadas con asma y varias características habitualmente asociadas con EPOC
●Se identifica por las características que comparte con Asma y EPOC
Iniciativa conjunta de GINA y GOLD
Diagnóstico de Asma, EPOC y
ACOS
1. Tiene el paciente una enfermedad crónica de la vía aérea?
2. Diagnóstico sindrómico de Asma, EPOC o ACOS
3. Espirometría
4. Tratamiento inicial
5. Eventual derivación para estudios especiales
Iniciativa conjunta de GINA y GOLD
Favorece Asma
Comienzo antes de los 20 años
Variación de síntomas a lo largo de minutos, horas o días
Síntomas empeoran durante la noche o la mañana temprano
Síntomas gatillados por ejercicio, emociones incluyendo la risa, polvo o alergenos
Registro de limitación variable al flujo aéreo
Función normal entre síntomas
Favorece EPOC
Comienzo después de los 40 años
Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento
Días buenos y malos pero síntomas persistentes y disnea de esfuerzo
Comienzo de la disnea precedida por tos crónica y expectoración no relacionada con gatillos
Registro de limitación fija al flujo aéreo (FEV1/FVC < 0.70)
Función anormal entre síntomas
Cuestionario sindrómico para diagnóstico de Asma, EPOC y ACOS
Favorece Asma
Diagnóstico médico previo de Asma
Historia familiar de asma y otras condiciones alérgicas
Síntomas no empeoran a lo largo del tiempo. Variación estacional o anual
Síntomas pueden mejorar espontáneamente o respuesta inmediata al uso de BD o CI
Rx de Tórax normal
Favorece EPOC
Diagnóstico médico previo de EPOC Bronquitis crónica o enfisema
Exposición significativa a factor de riesgo (humo de tabaco o biomasa)
Síntomas empeoran lentamente a lo largo del tiempo (curso progresivo año a año)
El uso de un broncodilatador de acción rápida da alivio limitado
Rx de Tórax con severa hiperinflación
Cuestionario sindrómico para diagnóstico de Asma, EPOC y ACOS
Si marca 3 o más carácterísticas para Asma o EPOC ese es el Diagnóstico Sugerido
Si marca un número similar de características para Asma y EPOC el Diagnóstico Sugerido es ACOS
Diagnóstico de Asma, EPOC y
ACOS
4. Tratamiento inicial– Asma como diagnóstico sindrómico
posible:• CI en dosis leves a moderadas según síntomas• No utilizar LABAS como monoterapia
– EPOC como diagnóstico sindrómico posible:• LABAS o LAMAS de inicio
– ACOS como diagnóstico sindrómico posible:• Combinar LABAS o LAMAS con CI
Iniciativa conjunta de GINA y GOLD
Muchas Gracias!!!!!!!