dieu tri tha
TRANSCRIPT
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
CO (Cardiac output)= Thể tích nhát bóp * tần số timR: sức cản tiểu động mạch
Huyết áp (HA)=Cung lượng tim(CO)*Sức cản ngoại biên (R)
= V.f. l .n/r
Huyết áp tăng khi:
-Thể tích tuần hoàn ↑
-Tim ↑ co bóp, ↑ nhịp
-Co mạch
Sự bài tiết theo cơ chế feedback
Đảo Langerhans (tụy) → insulin → ↓ đường máu++
--
feedback (-)
feedback (-)
feedback (-)
feedback (-)
Negative Feedback
ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH DỊCHQUÁ TRÌNH XUẤT NHẬP NƯỚC
↑ NĐTT
↓ NĐTT
Khát ↑ ADH
Uống ↑ giữ nước
↓ ADH
K0 uống
Hết khát
↑ thải nước
- Vai trò của hệ thống RAA:
Hình 4: Vai trò của hệ thống Renin-Angiotensin
Kích thích vào những receptor đáp ứng với
áp suất thẩm thấu
Tăng ADH
Tổ chức cận cầu thận Do giảm NaCl đến thể đặc (Maculadensa)
Angiotensinogen Renin
Angiotensin I
Converting enzym
Angiotensin II
Hypothalamus Vỏ thượng thận Vỏ não Tiểu động mạch
ADH Aldosteron Cảm giác khát *Co tiểu ĐM
Tăng VECF
Giữ nước
Điều chỉnh GFR
Điều chỉnh lượng giữ Na+, H2O hoạt động uống Tại thận: nước xuất ở thận điều chỉnh lượng +↑ sức kháng ĐM ra nước nhập +↓ sức kháng ĐM vào
Giảm thể tích dịch ngoại bào: Tăng P thẩm thấu trong huyết tương
Khi mất nước
(+)
Hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron
Angiotensinogen↑ tiết Renin ⇒ ↓
Angiotensin I ACE → ↓
Angiotensin II ⇒ co mạch ↑ Aldosteron
(giữ muối nước)Renin được tăng tiết khi: - ↓ lượng máu đến thận− ↓ Na / máu− ↑ hđ giao cảmNote: ACE (Angiotensin Converting Enzyme)
Phó giao cảm Giao cảm
Tuyến lệ
Đồng tửĐồng tử
Tuyến lệ
Động mạch cảnh
Các tuyến nước bọt
Hạch cổTim
Tim
Tuyến mang tai
Tuyến dưới hàm Tuyến dưới lưỡi
Hạch mi
Hạch bướm khẩu cáiHạch dưới hàm
Hạch tai
Phổi
Phổi
Dạ dày
Dạ dày
Tụy
Tụy
Ruột non
Ruột non
Hạch tạng
Gan
Gan
Đại tràng
Đại tràng
Tuyến thượng thậnHạch mạc treo
Hạch hạ vị
Bàng quang
Bàng quang
Tuyến sinh dục
Tuyến sinh dục
Chuỗi hạchgiao cảmcạnh sống
Góc đại tràng
Thần kinh tạng
• Hệ giao cảm• Trung tâm nằm liên
tục • Hạch gần trung tâm,
xa tạng• Sợi tiền hạch ngắn,
sợi hậu hạch dài • Một sợi tiền tiền hạch
- 20 sợi hậu hạch
• Hệ phó giao cảm• Trung tâm nằm
không liên tục • Hạch gần tạng, xa
trung tâm• Sợi tiền hạch dài, sợi
hậu hạch ngắn • Một sợi tiền hạch -
một sợi hậu hạch
Hệ cholinergic• Sợi bài tiết acetylcholin
• Sợi tiền hạch giao cảm và phó giao cảm.• Sợi hậu hạch phó giao cảm.• Sợi hậu hạch giao cảm đến chi phối cho
tuyến mồ hôi, cơ dựng lông, một số mạch máu.
• Receptor: N1, N2.
M1-5
Acetylcholin
Tạng
Tiền hạch
Re α,βHậu hạch
Re N1
Noradrenalin
AcetylcholinTiền
hạchRe MHậu
hạchRe N1
Acetylcholin
Giao cảm
Phó giao cảm
Tác dụng?
• Rc Adrenergic:• α: α1
• – Cơ trơn: co mạch máu, niệu, sinh dục, co cơ tia mống mắt => giãn đồng tử
• - Cơ trơn ruột: giãn => táo bón• - Gan: tăng ly giải Glycogen + tăng tân tạo đường• - Tim: tang sức co bóp (ít)
• α2 • Tận cùng TK: giảm phóng thích NE• Co cơ trơn mạch máu• Β đảo tụy: giảm tiết Insulin => tăng đường huyết
• β: β1• - Tim: tăng bóp, nhịp, truyền• - TB cận tiểu cầu thận: tăng tiết Renin => tăng HA• β2• - Tất cả cơ trơn, tạng: giãn• - Cơ xương: ly giải glycogen, tăng tái ht K+ vào cơ.• - Gan: tăng ly giải glycogen + tăng tân tạo đường• β3: mô chất bã nhờn => tăng ly giải lipid
10CHẨN ĐOÁN THA
• Tiêu chuẩn: • HA tâm thu ≥ 140, và/ hoặc HA tâm trương ≥90 mmHg • Hay đang dùng thuốc trị cao huyết áp
• Chẩn đoán xác định: • Đo HA ???
HA Tâm Thu HA Tâm Trương
Tối ưu <120 và <80
Bình thường** 120–129 và/hoặc 80–84
Bình thường cao** 130–139 và/hoặc 85–89
THA độ 1 140–159 và/hoặc 90–99
THA độ 2 160–179 và/hoặc 100–109
THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110
THA Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90
*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT
VN 2014
11
CHẨN ĐOÁN nguyên nhân
• Nguyên phát (vô căn) (90%):• Thói quen ăn mặn, béo phì• Yếu tố gia đình, yếu tố di truyền, yếu tố tâm lý xã hội...
• Thứ phát (<10%): (tuổi <30)• Bệnh thận • Nội tiết • Bệnh tim mạch • Thuốc • Nhiễm độc thai nghén• Khác….
Những yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan và bệnh cảnh lâm sàng
Bình thường caoHATT :130-139 hoặc HATTr: 85-89 mmHg
THA Độ 1HATT: 140-159 hoặc HATTr: 90-99 mmHg
THA Độ 2. HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-109 mmHg
THA Độ 3. HA ≥ 180 /110 mmHg
Không có yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao
Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao
Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, Nguy cơ Nguy cơ trung cao
Nguy cơ cao Nguy cơ cao
Tổn thương cơ quan đích, Bệnh th m gđ 3 hoặc Đái tháo đường
Nguy cơ trung b cao
Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất
cao
Bệnh Tim Mạch có triBệnh Thận Mạn gđ ≥
4 đi kèm hoặc
Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao
12
13
HUYẾT ÁP MỤC TIÊU (VSH 2014)
• <140/90 mmHg (người >18 tuổi, không kể có đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính đi kèm)
• <150/90 mmHg (người >80 tuổi)
• <140/90 mmHg (người > 80 tuổi, có đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính đi kèm)
Mục Tiêu & Hướng Điều TrịNhững yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan và bệnh cảnh lâm sàng
Bình thường caoHATT : 130-139 hoặc HATTr : 85-89 mmHg
THA Độ 1HATT: 140-159 hoặc HATTr : 90-99 mmHg
THA Độ 2. HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-109 mmHg
THA Độ 3. HATT ≥180 / >110 mmHg
Không có yếu tố nguy cơ Không điều trị TĐLS trong vài thángRồi cho thuốc mục tiêu <140/90
TĐLS trong vài thángRồi cho thuốc mục tiêu <140/90
TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90
Có 1-2 yếu tố nguy cơ Thay đổi lối sống (TĐLS).Không điều trị thuốc
TĐLS trong vài tháng. Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90
TĐLS trong vài tháng. Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90
TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90
Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ TĐLS Không điều trị thuốc
TĐLS trong vài tháng. Rồi cho thuốc mục tiêu 140/90
TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90
TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90
Tổn thương cơ quan đích, Bệnh th m gđ 3 hoặc đái tháo đường
TĐLS Không điều trị thuốc
TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90
TĐLS Thuốc HA đích <140/90
TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90
BTM có triBThận mạn gđ ≥ 4 kèm hoặc
TĐLS Duy tri mục tiêu <140/90
TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90
TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90
TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90
VSH/VNHA 2014
ESC/ESH 201314
15
TiẾT THỰC VÀ CHẾ ĐỘ SINH HOẠTThay đổi Lời khuyên Giảm HA tâm thu
Giảm cân Giữ cân nặng bình thường, BMI= 18,5- 22,9 kg/m2
5-20mmHg/10Kg cân nặng
Ăn kiêng Ăn nhiều trái cây, rau và thức ăn ít mỡ, giảm thức ăn chứa chất béo bão hòa
8-14 mm Hg
Ăn lạt Giảm lượng Na tiêu thụ hàng ngày ≤2.4 g (hay 6g NaCl)
2-8 mm Hg
Vận động thể lực
Tập thể dục đều đặn như đi bộ nhanh ít nhất 30 phút mỗi ngày, nhiều ngày trong tuần
4-9 mm Hg
Dùng ít rượu
Giới hạn rượu và bia (720ml bia-300ml rượu vang/ngày, phụ nữ ↓ ½)
2-4 mm Hg
16
Khuyến cáo sử dụng muối natri
2,300 mg sodium (Na) = 100 mmol sodium (Na)
= 5.8 g of salt (NaCl)
= 1 level teaspoon of table salt
• 80% muối natri ăn, đến từ thực phẩm chế biến sẵn
• Chỉ 10% đến từ bàn ăn và khi nấu nướng
Age Recommended Intake
19-50 1500
51-70 1300
≥ 71 1200
Institute of Medicine, 2003
2.1. Thuốc tác động hệ giao cảm2.1.1. Thuốc tác động trung ương: methyldopa, clonidin2.1.2. Thuốc ức chế hạch: trimethaphan2.1.3. Thuốc ức chế thần kinh giao cảm: Guanethidin, reserpine, metyrosin2.1.4. Thuốc tác động tại thụ thể−Ức chế β+ức chế β1: metoprolol, atenolol , acebutalol, betaxolol, bisoprolol, esmolol
+ức chế β1,2: Propranolol, nadolol, timolol, pindolol, sotalol, carteolol, penbutolol−Ức chế α+ức chế α1: prazosin, phenoxybenzamin.
+ức chế α1,2: phentolamin.−Ức chế α , β : labetalol, carvedilol.2.2. Thuốc giãn mạch2.2.1. Giãn động mạch: hydralazin, minoxidil, diazoxid.2.2.2. Giãn động mạch và tĩnh mạch: sodium nitroprussid2.3. Thuốc lợi tiểu: Thiazid, lợi tiểu quai, lợi tiểu tiết kiệm kali. (bài riêng)2.4. Ức chế Calci: Dihydropyridin: nifedipin, amlodipin, nisodipine, felodipine, nicardipine, …Non Dihydropyridin: verapamyl, diltiazem.2.5. Thuốc ức chế men chuyển (ACEI): captopril, benazepril, enalapril, lisinopril, perindopril, ramipril, quinalapril, trandolapril2.6. Chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB): losartan, valsartan, irbesartan, telmisartan, candesartan.2.7. Thuốc ức chế trực tiếp Renin: Aliskiren
18
Các thuốc điều trị THA
• Nhiều nghiên cứu, đồng thuận các hiệp hội tái khẳng định 5 nhóm chính:
1.Lợi tiểu
2.Ức chế men chuyển
3.Chẹn thụ thể angiotensin II
4.Ức chế canxi
5.Ức chế beta
19
Sơ đồ phối hợp thuốc (ESC 2013)
Đường xanh: ưu tiên; xanh ngắt quảng: hữu ích; đen ngắt quảng: có thể ; đỏ: không khuyến cáo
CO
Đề kháng ngoại biên
Ứ muối nước
Thể tích máu
Hoạt hóa Rc Beta/tim
Giảm huyết áp
TỤT HA
CHẬM NHỊP
MỆT MỎI (ĐUỐI SỨC)
MẤT NGỦ
RỐI LOẠN HOẠT ĐỘNG TÌNH DỤC
23
• Các loại ức chế thụ thể β đều có hiệu quả hạ áp như nhau
• 3 điểm khác biệt quan trọng ảnh hưởng đến ứng dụng lâm sàng:
• Tính chọn lọc tim• Hoạt tính giao cảm nội tại• Và tính tan trong mỡ
24
• Có thể sd bn THA kèm: • Bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính• Hen phế quản• Đái tháo đường• Hoặc bệnh mạch máu ngoại vi
• Biểu hiện rõ khi dùng liều thấp, liều cao/THA → tính chọn lọc không còn nữa
Ức chế RC β1
25
Vừa kích thích, vừa ức chế td kích thích thụ thể beta/ Catecholamine nội sinh.
Liều thường dùng có hiệu quả hạ áp # các ức chế thụ thể β khác, nhưng ít ảnh hưởng:
• Nhịp tim• Cung lượng tim• Nồng độ Renin• Kháng lực mạch ngoại vi
26
KHÔNG HOẠT TÍNH GIAO CẢM NỘI TẠI
ISA (-)
CÓ HOẠT TÍNH GIAO CẢM NỘI TẠI
ISA (+)
27
KHÔNG CHỌN LỌC
CHỌN LỌC
28
• Tan trong mỡ nhiều:• Qua hàng rào MM não→ ↑ td hệ TKTW• Thời gian t/d ngắn (bất hoạt/gan nhanh hơn)
• Ít tan trong mỡ:• Ít ảnh hưởng ht TKTW• Chuyển hoá chậm hơn + tg tác dụng kéo dài• Thải trừ qua thận
29
GAN
THẬN
ĐƯỜNG THẢI TRỪ
30
• Thông dụng nhất sau lợi tiểu
• Các thuốc/nhóm có td hạ áp #, sự lựa chọn dựa vào: td phụ, t.gian td, sự dung nạp
• Thích hợp: bn trẻ, trung niên, kèm RLN nhanh, TMCBCT
• Giảm tỷ lệ tử vong trước và sau NMCT cấp
• Ứng dụng đặc biệt: THA kèm• Bệnh tim thiếu máu cục bộ• Suy tim• Cung lượng tim tăng trong thời gian dài• Lo âu
MỘT SỐ ỨC CHẾ β31
Thuốc Chọn lọc β1 ISA Ức chế α Tính tan trong mỡ
Liều mg/ngày (số lần)
Acebutalol + + - + 200 - 1.200 (1)
Atenolol ++ - - - 25 - 100 (1)
Bisoprolol +++ - - + 2.5 - 20 (1)
Carvedilol - - + +++ 12.5 -50 (2)
Labetalol - - + - 200 -1.200 (2)
Metoprolol ++ - - ++ 50 - 200 (2,1)
Nebivolol * ++ - - ++ 5 - 10 (1)
Pindolol - +++ - ++ 10 - 60 (2)
Propranolol - - - +++ 40 - 240 (2,1)
Timolol - - - ++ 10 - 40 (2)
Nebivolol: giãn mạch thông qua NO
CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Ức chế β
• Suy tim rõ, EF <35%• Block A-V độ II, III• Nhịp chậm (<50 lần/phút), HC suy nút xoang
• HC Raynaud (Cơ thể không vận chuyển đủ máu đến các chi), bệnh mạch máu ngoại vi
• Hen phế quản, bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính (COPD)• ĐTĐ đang sd Insulin
CƠ CHẾ: ỨC CHẾ CALCI-Nhóm Dihydropyridin: NIFEDIPIN, AMLODIPIN…-Nhóm Non- Dihydropyridin: VERAPAMYL, DILTIAZEM
Ức chế kênh canxi nhạy cảm điện thế (kênh loại L hay kênh canxi chậm) giảm dòng canxi di chuyển vào trong tế bào giảm canxi/ tế bào
Ức chế dòng Ca2+ vào chậm/pha bình nguyên →
Ức chế dòng Calci vào cơ trơn động mạch
→
↓ sự co cơ tim và ↓ dẫn truyền
giãn cơ trơn tiểu động mạch
Ca++
Ca++ + Calmodium Phöùc Calci + Calmodium
Protein kinase Protein kinase
baát hoïat hoïat
Actin + Myosin P Myosin P Myosin
( hoïat ) ( baât hoïat)
Co teá baøo
Keânh Calci Ngoaïi baøo
CO TẾ BÀO
Ca++KÊNH Ca++
MẠCH MÁU
CO MẠCH
TIM−↑ NHỊP−↑ DẪN TRUYỀN A-V-↑ CBCT
CO TẾ BÀO
Ca++
Ca++
Ca++
Ca++
Thuoác cheïn Ca+
+
Cô cheá taùc duïng cuûa caùc thuoác cheïn Ca++
Ca++
Ca++
Ca++
Ca++
Thuoác cheïn Ca++
Cô cheá taùc duïng cuûa caùc thuoác cheïn Ca++
MẠCH MÁU
GIÃN MẠCH(NHÓM DHP)
TIM↓ NHỊP
↓ DẪN TRUYỀN A-V↓ SCBCT
(NHÓM NON-DHP)
TÁC DỤNG: ỨC CHẾ CALCI
Giãn cơ trơn động mạch → ↓ kháng lực ngoại biên Cơ tim: ↓ sức co bóp cơ tim → ↓ CO tim Giãn mạch vành → ↑ lượng máu đến vành
Do đó:- Hiệu quả hạ huyết áp ngang nhau - Tác dụng trên mạch và trên tim khác nhau
Đặc tính các thuốc ức chế kênh calci39
Đặc tính DHP Benzothiazepin Diphenylalkylamin
Thế hệ 1(Nifedipin)
Thế hệ 2(Amlodipin)
Diltiazem
Verapamyl
Nhịp ↑ ↑/0 ↓ ↓Dẫn truyền xoang nhĩ 0 0 ↓↓ ↓
Dẫn truyền A-V 0 0 ↓ ↓Co bóp cơ tim ↓/0 ↓/0 ↓ ↓↓Giãn mạch ↑↑ ↑↑ ↑ ↑Lưu lượng mạch vành
↑ ↑↑ ↑ ↑
40
ỨC CHẾ KÊNH CALCI
• Một trong những nhóm thuốc phổ biến nhất, hiệu
quả hạ áp/bn mọi lứa tuổi và mọi chủng tộc.
• Loại td nhanh (Nifedipine NDL) → hạ HA quá mức,
giảm tưới máu các cơ quan sinh tồn
→ Nên dùng DHP td kéo dài
• Hiệu quả hạ áp không giảm khi có dùng kèm NSAID
41
ĐỎ BỪNG
CHÓNG MẶT
NHỨC ĐẦU
TỤT HA
PHÙ CHI
TÁO BÓN (v>D>DHP)
CHÓNG MẶT
NHỨC ĐẦU
MỆT MỎI (ĐUỐI SỨC)
TỤT HA
CƠ CHẾ PHÙ NGOẠI VI DO CHẸN KÊNH CANXI VÀ BIỆN PHÁP KẾT HỢP ACEI
(Messerli FH, Grossman E. Am J Hypertens 2002;15:1019-1020)
RLN trên thất
RUNG NHĨ
CUỒNG ĐỘNG NHĨ
NHỊP NHANH KỊCH PHÁT
TRÊN THẤT
THA
ĐTN
CHỈ ĐỊNH
CHỐNG CHỈ ĐỊNH DHP
HẸP ĐMC
BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮT
NGHẼN
ĐE DỌA NMCT, ĐTN
KÔĐ
SUY TIM NẶNG
CHỐNG CHỈ ĐỊNH NON- DHP
HC SUY NÚT XOANG
NGỘ ĐỘC DIGITAL
SD Ức chế beta
-SD Ức CHẾ BETA-BLOCK A-V
SUY TIM TÂM THU
46
CHỨC NĂNG THẬN
GiẢM
ĐAU
THẮT NGỰCức chế Beta ?
CCB (t/đ TIM)
Kiểm soát NT Verapamyl, Diltiazem
Chỉ THA
-Người già (+suy thân)
-ĐTĐ, RLLPM
CCB ?
ACEI hoặc ARB
CCB? (NDCCB)
Bước 1
Bước 2Thêm:
Lợi tiểu, ACEI, ARB
47
Phóng thích giao cảm
Giãn cơ trơn mm
Ứ muối nước
Nồng độ Bradikynin Hạ HA
Giảm sx Aldos
Giảm A.II
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
Co mạch
↑ sức đề kháng ngoại biên
↑ HUYẾT ÁP
Bài tiết Aldosterone
↑ Giữ muối, nước
Kininogen
Bradykinin
Bất hoạt
↑ Tổng hợp Prostaglandin
Giãn mạch
↓ sức đề kháng ngoại biên
↓ HUYẾT ÁP
Renin Kalikrein
Converting Enzyme
2 2
1 1XX
↓ HUYẾT ÁP
49
Đơn trị liệu: hiệu quả hạ áp = các thuốc khác.
H.quả: Renin caoKhông hiệu quả: người da đen & BN có Renin thấp
Lựa chọn đầu tay: THA + BMV/ ST sung huyết, bệnh thận mạn tính, ĐTĐ
Phòng ngừa biến cố tim mạch và tử vong ≥ các thuốc khác (phòng ngừa đột quị tái phát (Perindopril- PROGRESS)
50
• Tương tác thuốc• Phối hợp với lợi tiểu , CCB:↑ hiệu quả hạ áp
• Dùng kèm aspirin liều cao (300mg), NSAID → ↓ hiệu quả hạ áp
• Tác dụng phụ:• Bn hẹp đm thận trên thận độc nhất hoặc hẹp đm thận 2 bên →
suy thận cấp• Tăng kali/máu (suy thận, bù kali)
TÁC DỤNG PHỤ UCMC
51
HO KHAN
↑ Kali/ máu
Phát ban/ da
↓ HA
Một số ACEIThuốc Biệt dược Hàm lượng T1/2 Tác dụng kéo
dàiCAPTOPRIL(-SH)
Capoten*, Lopril*
25- 50 mg 1,7h9- 12h
6-10h
ENALAPRIL(Prodrug)
Vasotec* 5- 10mg 11h30-35h
18-30h
LISINOPRIL(Not a prodrug)
Zestril* 5- 10mg 12h 18-30h
PERINDOPRIL(Prodrug)
Coversyl* 4- 8mg 3-5h25h
24h
QUINALAPRIL(Prodrug)
Accupril* 5-20mg 1h3h
24h
RAMIPRIL(Prodrug)
Triatec* 2,5- 5mg 11h13- 17h
24- 60h
BENAZEPRIL(Prodrug)
Cibacene* 5- 10mg 1h22,3h
24h
THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN: Chống chỉ định
• Phụ nữ có thai, đang cho con bú
• Hẹp khít van động mạch chủ
• Hẹp đm thận
• Độ lọc cầu thận <25mL/phút
• Kali/máu >5,5mmol/L
54
• Giãn mạch, ít thay đổi NT và CO
• Không tăng nồng độ Bradykinin
→ không gây ho khan
• Cải thiện chức năng tế bào nội mạc và điều chỉnh các rối loạn về cấu trúc động mạch/ bn THA
THUỐC CHẸN THỤ THỂ (ARB): LOSARTAN, VALSARTAN, IRBESARTAN, TELMISARTAN, CANDESARTAN
TAÙC ÑOÄNGTREÂN THAÄN
GIAÛI PHOÙNGADH
TAÊNG TRÖÔÛNG TEÁ BAØO
CO MAÏCHKÍCH THÍCH TKGIAO CAÛM
GAÂY KHAÙT
ALDOSTERONE
Phaân chaát baát hoaït
ANGIOTENSINOGEN (Gan)
ANGIOTENSIN I
ANGIOTENSIN II
RENIN (thaän)
BRADYKININ
ACE(Kininase II)
NON-ACEChymasecathepsin GtPA, tonin, GAGE
AT1 AT2 AT3 AT4 ATn
Thuốc Biệt dược Hàm lượng
T1/2 Liều dùng / ngày (lần)
CANDESARTAN Atacand 4mg 3- 11h 8- 32mg (1)
IRBESARTAN Avapro 150mg 11- 15h 150-300 (1)
LOSARTAN Cozaar 25- 50mg 6- 9h 50-100 (1-2)
TELMISARTAN Micardis 40- 80mg 24h 40-80 (1)
VALSARTAN Diovan 80mg 9h 80-320 (1)
OLMESARTAN Benicar 20mg 13h 20-40 (1)
EPROSARTAN Teveten 400mg 5- 7h 400- 800 (1-2)
LỢI TiỂU57
Tác động thuốc THIAZIDE
Ứ muối nước
Thể tích máu
COĐề kháng ngoại biên
↓ HUYẾT ÁP
VỊ TRÍ TÁC DỤNG CÁC NHÓM LỢI TIỂU
1
DOPAMIN (D1)
2
4
3
5
6
ỨC CHẾ C.A
LT THẨM THẤU
LT QUAI
THIAZID
AMILORIDTRIAMTERENE
SPIRONOLACTON
CÁC NHÓM THUỐC LỢI TIỂU
1. LỢI TIỂU THẨM THẤU
2. NHÓM LỢI TIỂU ỨC CHẾ CARBONIC ANHYDRASE (C.A)
3. NHÓM LỢI TIỂU QUAI: Furosemide
4. NHÓM THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE: Indapamide, Chlorthalidone, Chlorothiazide
5. NHÓM THUỐC LỢI TIỂU TIẾT KIỆM KALI: Spironolacton (đối kháng Aldosteron), Triamterene (Không đối kháng Aldosteron)
60
LỢI TIỂU
• Thiazide: thuốc dùng nhiều nhất và thường kết
hợp lợi tiểu tiết kiệm Kali
• Lợi tiểu quai: THA + suy thận hoặc THA kháng trị.
• Gđ đầu: ↓ V huyết tương, V dịch ngoại bào và CO, trở về mức cơ bản sau 6-8 tuần.
• Sau 6-8 tuần, hạ áp do dãn mạch
61
NHỮNG THAY ĐỔI VỀ HUYẾT ĐỘNG HỌC CÙA LỢI TiỂU
HUYẾT ÁP
THỂ TÍCH TUẦN HOÀNĐỀ
KHÁNG NGOẠI BIÊN
KHỞI ĐẦU SD LỢI TIỂU
VÀI TUẦN SAU
NHỮNG THÁNG
SAU
THIAZIDE62
LT QUAI
63
NHÓM THUỐCTÊN THUỐC
Liều (mg/ngày)
Số lần/ngày Thời gian tác dụng (giờ)(Tên thương mại)
Lợi tiểu Thiazide
Hydrochlorothiazide (Microzide, HydroDIURIL)
12.5–50 1 12- 18
Lợi tiểu giống Thiazide
Indapamide (Lozol) 1.25–2.5 1 24
Chlorthalidone (Hygroton)
12.5–25 1 24 - 72
Metolazone (Zaroxolyn) 2.5–5 1 24
Lợi tiểu quai
Bumetanide (Bumex) 0.5–2 2 4 - 6
Furosemide (Lasix) 20–80 2 4 - 6
Torsemide (Demadex) 2.5–10 1 12
MỘT SỐ THUỐC LỢI TIỂU
• Biểu hiện lâm sàng THA cấp cứu:• THA ác tính- tiến triển nhanh (tổn thương võng mạc, suy thận, …)• Bệnh cảnh não do THA (phù não): nhức đầu, phù gai thị, RN thị
giác, co giật, các triệu chứng thần kinh
• THA khẩn cấp: • Không có tr.chứng nghiêm trọng hay• Tổn thương cơ quan đích tiến triển
64
CƠN TĂNG HUYẾT ÁP
Thuốc đường tĩnh mạch điều trị THA cấp cứu
65
Thuốc Khởi phát t/d Thời gian t/d Chỉ định đặc biệt
Lợi tiểu Furosemide (TM) 5- 15 phút 2-3 giờ Duy trì hiệu quả của thuốc khácGiãn mạch:
Nitroprusside (TTM) Tức thì 1–2 phútPhần lớn THA cấp cứu, cẩn thận với tăng áp lực nội sọ, và tăng ure máu
Nicardipine (TM) 5–10 phút 15–30 phút, (tới 4 giờ) Phần lớn THA cấp cứu, cẩn thận với BN có suy tim cấp
Fenoldopam (TTM) <5 phút 30 phút Phần lớn THA cấp cứu, cẩn thận với glaucoma
Nitroglycerin (TTM) 2–5 phút 5–10 phút Bệnh mạch vành
Enalaprilat (TM) 15–30 phút 6–12 giờ Suy tim trái
10–20 phút 1–4 giờ (TM)
20–30 phút 4–6 giờ (TB)
Ức chế alpha
Labetalol 5–10 phút 3–6 giờ Phần lớn THA khẩn cấp, trừ suy tim cấp
Esmolol (Breviloc) 1–2 phút 10–30 phút Bóc tách ĐMC, hậu phẫu
Phentolamine 1–2 phút 10–30 phút Quá tải Catecholamin
Hydralazine Động kinh
66
Thuốc trong THA khẩn cấp
67
Thuốc Liều (mg) Khởi phát tác dụng
Thời gian tác dụng (giờ)
Captopril 6.25-50 15 phút 4-6
Clonidin Khởi đầu 0.2, sau đó 0.1/giờ đến tổng liều 0.8
30 phút- 2 giờ 6-8
Furosemid 20-40 30 phút- 1 giờ 6-8
Labetalol 100-200 30 phút- 2 giờ 8-12
Nifedipin 5-10 5-15 phút 3-5
Propranolol 20-40 15-30 phút 3-6
68
CẦN PHỐI HỢP
• Tăng HA độ 2 (≥ 160/100 mmHg)
• Xa HA mục tiêu:• ≥ 20 mmHg (HA tâm thu)• ≥ 10 mmHg (HA tâm trương)
• Bệnh nhân khó đạt HA mục tiêu (tiểu đường, bệnh thận mạn tính)
• Bệnh nhân có nhiều chỉ định bắt buộc
Sơ đồ phối hợp thuốc (ESC 2013)
Đường xanh: ưu tiên; xanh ngắt quảng: hữu ích; đen ngắt quảng: có thể ; đỏ: không khuyến cáo
Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc
Phối Hợp Thuốc
Lợi tiểu thiazide
UCMC hoặc
CTTA
Chẹn Kênh Canxi
Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc đối với chẹn bêta
ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II;
70
71
ĐIỀU TRỊ 1 THUỐC
-TĂNG LIỀU THUỐC BAN ĐẦU HOĂC-THÊM THUỐC THỨ 2 (LT, CCB, ACEI, ARB, UC beta)
THÊM THUỐC THỨ 3
Thất bại (1
tháng)
TIẾP TỤC ĐÁNH GIÁ
NẾU THẤT BẠI
SƠ ĐỒ KẾT HỢP THUỐC
72
KHÔNG NÊN PHỐI HỢP-LỢI TiỂU
Thuốc Lý do
•Digitalis ↑ độc tính Digitalis
•Thuốc gây xoắn đỉnh: amiodaron, astemizol, quinidin, erythromycin (IV), terfenadin…
Hạ K+ huyết → ↑ nguy cơ xoắn đỉnh.
•Thuốc hạ K+ huyết : AmphotericinB, glucocorticoid..
↑ nguy cơ hạ K+/máu
•Aminoglycosid (LT quai) ↑ Độc tính tai và thận
TƯƠNG TÁC THUỐC
73
KHÔNG NÊN PHỐI HỢP-LỢI TiỂU TiẾT KiỆM KALI
Thuốc Lý do
-LT ↑ K+ huyết
-bổ sung muối Kali -UCMC (ACEI)
↑ nguy cơ ↑ K+/máu → tử vong
74
KHÔNG NÊN PHỐI HỢP- Ức chế men chuyển
THUỐC LÝ DO
Lithium ↑ Lithium/huyết gây độc
Muối Kali ↑ Kali huyết
NSAIDs NSAIDs ức chế PG → suy thận
TLT TLT gây mất nước→↑ hạ HA
TLT tiết kiệm K+ ↑ K+ huyết
75
KHÔNG NÊN PHỐI HỢP- CHẸN BETA
THUỐC LÝ DO
• Thuốc gây xoắn đỉnh: Amiodaron…
↑ Nguy cơ xoắn đỉnh
• Diltiazem, Verapamil Chậm nhịp tim quá mức
• Insulin và thuốc hạ đường huyết (uống)
Che lấp dấu hiệu hạ đường huyết.
76
KHÔNG NÊN PHỐI HỢP-CHẸN KÊNH CALCI
THUỐC LÝ DO
∀β Blocker Suy tim (Non-DHP)
•Thuốc chống lọan nhịp ↑ Tác dụng phụ/tim
•Thuốc gây xoắn đỉnh ↑ xoắn đỉnh