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Deutscher Verband für Manuelle Therapie (Maitland® - Konzept). DVMT e.V.
Die Rehabilitation nach einer
primären mikrochirugischen Nukleotomie L4/5 oder L5/S1
Autor
T. Nentwig
Thesis submitted
as partial fulfilment of the OMT educational
program
10/2009
II
III
Die Rehabilitation nach einer
primären mikrochirugischen Nukleotomie L4/5 oder L5/S1
IV
Danksagung
Ein herzliches Dankeschön an Thomas Schöttker-Königer, für die Hilfe bei der statistischen
Auswertung. Ralf Schesser für die Unterstützung als mein Tutor. Ohne ein unterstützendes
Team in meinem Rehabilitationszentrum wäre diese Arbeit nicht möglich gewesen. Für
besondere Hilfe bei der Durchführung und Datenaufnahme der Studie bedanke ich mich beim
leitenden Arzt Dr. Schemel, dem Planungssekretariat mit Dana Radak und Tina Maniati, den
behandelnden Physiotherapeuten Verena Hohl, Isy Scheibler, Benny Mayer, Ellen Obenland,
Anjuna Krähmer, Judith Angermann den Sporttherapeuten Marion Emminger, Stefan Rau,
Tanja Dalhöfer, Matze Heineke, Gerald Rehror bedanken.
V
Abstract
Studiendesign
Randomisiert kontrollierte Studie einer ambulanten Rehabilitation nach einer primären
mikrochirurgischen Nukleotomie L4/5 oder L5/S1.
Hintergrund
In der Literatur wird eine gute Wirkungsweise von intensiven Übungsprogrammen
beschrieben, die 4-6 Wochen nach einer Operation starten. Geringe Erkenntnisse gibt es über
Übungsprogramme die direkt nach einer Operation beginnen. Ab wann ein dynamisches
Beüben der Lendenwirbelsäule möglich oder nötig ist, ist ebenfalls nicht beschrieben.
Ziel
Die Untersuchung der Wirkungsweise einer frühen postoperativen Rehabilitation und
Vergleichen einer statisch stabilisierenden und einer funktionell stabilisierenden
Nachbehandlung.
Methode
26 Teilnehmer nach einer primären mikrochirurgischen Nukleotomie wurden randomisiert in
eine statisch stabilisierende (SSR) und eine funktionell stabilisierende (FSR) Gruppe
eingeteilt. Die Teilnehmer nahmen an einem ambulanten Rehabilitationsprogramm mit einer
durchschnittlich Dauer von 15,9 Tagen (SD± 1,6) teil. Die Untersuchung der Parameter
erfolgte zu Beginn und am Ende der Rehabilitation. Schmerzen wurde mit der Pain numerical
raiting scale (PNRS), Angst vor Bewegung und Widerverletzung mit der Tampaskala (TSK)
und subjektive Behinderung mit dem Roland and Morrison Questionaire (RMQ) evaluiert.
Zur Beurteilung der Wirbelsäulenfunktion wurde der Straight Leg Raise (SLR), der
Fingerbodenabstand (FBA) und die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule mit einem digitalen
Winkelmesser gemessen.
Ergebnisse
Alle Parameter der gesamten Gruppe (N=26) verbesserten sich signifikant mit Ausnahme der
Lateralflexion zu betroffenen Seite (P-Wert < 0,05). Die SSR Gruppe (N=13) verbesserte sich
signifikant im RMQ, dem SLR, dem FBA und dem gesamten Bewegungsausmaß der
Lendenwirbelsäule in Flexion und Extension (P-Wert < 0,05). Die FSR Gruppe (N=13)
verbesserte sich signifikant in allen Parametern mit Ausnahme der Lateralflexion zur
betroffenen Seite und der TSK (P-Wert < 0,05). Die PNRS erreichte in der gesamten Gruppe,
der FSR und der SSR Gruppe eine klinische Relevanz. Der RMQ verbesserte sich in der FSR
Gruppe klinisch Relevant, die SSR Gruppe blieb unterhalb der klinisch relevanten Grenze.
VI
Schlussfolgerung
Eine frühe postoperative Rehabilitation verbessert signifikant Schmerzen, subjektive
Behinderung, Bewegungsmessungen der Lendenwirbelsäule und den FBA.
Im direkten Vergleich zwischen der FSR und SSR Gruppe gibt es zwar keine signifikanten
Unterschiede, jedoch ist eine positive Tendenz zugunsten der FSR Gruppe erkennbar.
Schlüsselwörter
Rehabilitation, mikrochirurgische Nukleotomie, postoperative Physiotherapie.
VII
Inhaltsangabe
1. Einleitung Seite 1-3
2. Methode und Material Seite 4-15
3. Ergebnisse Seite 16-20
4. Diskussion Seite 21-25
5. Schlussfolgerung Seite 26
6. Referenzen Seite 27-28
1
1. Einleitung
In der Systematic Review über die chirurgische Behandlung von Bandscheibenvorfälle von
Gibson et. al. 2007 wird der Bandscheibenvorfall als der häufigste Grund für einen operativen
Eingriff an der Wirbelsäule beschrieben. Allerdings werden nur 5 % der lumbalen
Wirbelsäulenbeschwerden durch einen Bandscheibenvorfall ausgelöst [1]. Nach dem
statistischen Bundesamt in Wiesbaden wurden nach der internationalen statistischen
Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD 10) in der
Bundesrepublik Deutschland 2007 über 66 000 stationäre Operationen mit der
Diagnoseverschlüsselung M 51 (Sonstige Bandscheibenschäden) durchgeführt. Das
Haupterkrankungsalter mit > 9000 Fällen lag zwischen 40 und 44 Jahren [2]. In der
epidemiologischen Studie von Kast et. al. 2000 beträgt die Inzidenz für stationär
durchgeführte Bandscheibenoperationen in der Bundesrepublik Deutschland 61/100 000
Einwohner, wobei die cervicalen Eingriffe inbegriffen sind [3].
Die operative Behandlung eines Bandscheibenvorfalles ist nötig, wenn progrediente
Lähmungen oder Blasen- und Mastdarmstörungen auftreten. Persistierende Beschwerden, die
sich durch konservative Maßnahmen nicht verbessern, werden ebenfalls als
Operationsindikation betrachtet.
Die Hemilaminektomie war früher die Standartmethode zur operativen Behandlung von
Bandscheibenvorfällen. Durch die große knöcherne und ligamentäre Verletzung, wurde die
strukturelle Stabilität der Wirbelsäule geschwächt (Abb.1). Dies war unter anderem ein
Grund, Patienten bezüglich Ihrer Aktivitäten wie Sitzen oder Bewegungen der
Lendenwirbelsäule zu limitieren.
Abb.1 Abb.2
Wird bei der Operation ein Mikroskop und ein standardisiertes Mikroinstrumentarium
eingesetzt, spricht man von dem heutigen Standart, einer mikrochirurgische
Bandscheibenoperation. Die Bandscheibe wird durch ein interlaminäres Fenster operiert
(Abb.2) [4]. Durch die deutlich geringere knöcherne und ligamentäre Verletzung bleibt die
strukturelle Stabilität der Wirbelsäule besser erhalten.
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Einige operierende Kliniken limitieren Aktivitäten oder Bewegungen nach einer
mirkrochirurgischen Nukleotomie nicht mehr, vielmehr wird Patienten ein schmerzadaptiertes
Bewegungs- und Belastungsverhalten empfohlen. Carragee et. al. untersuchte in zwei Studien
1996 und 1999, 50 bzw. 152 Patienten nach einer lumbalen Bandscheibenoperation bezüglich
der Rückkehr zum Arbeitsplatz und der Komplikationsrate. Bei den untersuchten Patienten
wurden postoperativ Bewegungen und Aktivitäten nicht limitiert. Die Komplikationsrate war
im Vergleich zu der in der Literatur beschriebenen Komplikationsrate von Patienten mit
Limitierungen von Bewegungen und Aktivitäten gleich hoch. Somit ist ein limitieren von
Bewegungen und Belastungen nach einer Bandscheibenoperation nicht notwendig [5, 6].
Die genaue Ätiologie eines Bandscheibenvorfalls ist unklar. Welche Belastungen und
Bewegungen ein operiertes Segment ausgesetzt werden kann, bzw. ab welchem Zeitraum
nach der Operation Bewegungen und Belastungen wieder möglich sind, ist ebenfalls unklar.
Kahanovitz et. al. 1988 untersuchte die Kraftwerte der Rücken- und Bauchmuskulatur 4-6
Wochen nach einer chirurgischen Discektomie. Bei 20 Probanten wurde unter anderem 3x
eine isokinetische Kraftmessung der vollen Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule in
Extension und Flexion im Sitzen, bei 30°/sec. durchgeführt. Mögliche Beschwerden oder
Nebenwirkungen dieser Messungen sind in der Studie nicht beschrieben [7].
In biomechanischen Versuchen ist es unter experimentellen Bedingungen sehr schwierig
einen Bandscheibenvorfall herbeizuführen. Selbst wenn man den Anulus einschneidet,
widersteht der Nukleus einer Herniation. Auch bei Probematerialien, die einen teilweisen
Vorfall aufweisen, kommt es durch wiederholte Flexion und Kompression selten zu einem
vollständigen Prolaps [8].
Am Präparat hat eine Nukleotomie einen großen Einfluss auf die biomechanischen
Eigenschaften eines lumbalen Bewegungssegments. Wird an einem humanen
Bewegungssegment L3/4 eine Nukleotomie mit Entfernung von durchschnittliche 6 gr.
Bandscheibengewebe durchgeführt, kommt es zu einer signifikanten Zunahme der Translation
und Rotation [9]. Keine Rückschlüsse lassen sich durch solche Studien auf die
Wundheilungsreaktion und möglicher Kompensationen einer „lebenden“ Bandscheibe ziehen.
Franz v. d. Berg beschreibt die Wundheilung der Bandscheibe in drei Phasen, der
Entzündungsphase (0.-5. Tag), der Proliferationsphase (5.-14. Tag) und der
Remodulierungsphase (ab dem 21. Tag). Um eine möglichst gute Ausrichtung und Stabilität
der innerhalb der Wundheilung eingebauten kollagenen Fasern zu bekommen, ist ein
Bewegungsbeginn im schmerzfreien Bereich bereits ab der Proliferationsphase (5.-14. Tag)
nötig [10].
3
Im klinischen Alltag von Rehabilitationseinrichtungen, werden Patienten inzwischen sehr
früh, zum Teil schon 10 Tage postoperativ behandelt. Unter Therapeuten besteht jedoch eine
große Unsicherheit, ab wann, wie und ob nach einer mikrochirurgischen
Bandscheibenoperation mit dynamischen Bewegungen der Lendenwirbelsäule begonnen
werden kann. Aus Angst vor einem Rezidivprolaps, einer Hypermobilität oder einer
Instabilität werden häufig ausschließlich Übungen verwendet, bei denen die
Lendenwirbelsäule in der neutralen Position stabilisiert wird. Die Belastbarkeit eines
operierten Segments bezüglich Bewegungen der Lendenwirbelsäule scheint größer zu sein, als
Therapeuten annehmen und sind möglicherweise nötig damit sich ein stabileres
Narbengewebe bildet.
Die Studie untersucht die Wirkungsweise einer ambulanten Rehabilitation, die sehr früh nach
der Operation startet. Außerdem wird der Unterschied zwischen einer statisch stabilisierenden
Rehabilitation (SSR) mit einer funktionell stabilisierenden Rehabilitation (FSR) untersucht.
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2. Methode und Material
Vom 12. Januar 2009 bis 24. Juli 2009 nahmen 26 Teilnehmer an der Studie teil. Es handelte
sich um den ersten operativen Eingriff an der Lendenwirbelsäule und die Operationen wurden
in 8 verschiedenen Kliniken durchgeführt.
Einschlusskriterien: Alter 18-65 Jahre
Rehabilitationsbeginn bis maximal 28 Tage postoperativ
Primärer operativer Eingriff an der Lendenwirbelsäule
Mikrochirurgische Operationstechnik
5 Rehabilitationstage pro Woche möglich
Ausschlusskriterien: Generalisierte Hypermobilitäten
Voroperationen an der Lendenwirbelsäule
Spondylolisthese
Bestehende Caudasymptomatik
Muskelfunktionswerte > 3
Mangelnde Deutschkenntnisse
Unfähigkeit Fragebögen auszufüllen
Therapieunterbrechung > 3 Rehabilitationstage
Die generalisierte Hypermobilität wurde mit dem Beighton und Horan Mobility Index
überprüft. Hierbei werden 9 Tests an verschiedenen Gelenken durchgeführt um eine
generalisierte Hypermobilität festzustellen. Bei einem Index von > 5 Punkten gelten die
Probanten als Hypermobil und werden aus der Studie ausgeschlossen [11].
Durch das Sekretariat wurden potentielle Teilnehmer, die den Einschlusskriterien
entsprachen, ausgewählt und am Aufnahmetag nach der Arztuntersuchung zu einem Studien
Eingangsbefund eingeplant. Anschließend erfolgte eine 30minütige Bewegungs- und
Belastungsanalyse durch einen speziell geschulten Physiotherapeuten mit mindestens 2 Jahren
Berufserfahrung und mindestens 240 Stunden Fortbildung in Manueller Therapie. Es erfolgte
eine mündliche Übergabe durch den Physiotherapeuten über die Belastbarkeit des Patienten
an die medizinische Trainingtherapie (MTT). Die darauf folgende erste Einweisung in die
MTT mit 30min Dauer, erfolgte durch einen speziell geschulten Sport- und Gymnastiklehrer
oder Dipl. Sporttherapeuten. Die jeweilige Schulung dauerte 60min und beinhaltete
Hintergrundinformationen, Wundheilungsphasen der Bandscheibe, Unterschiede zwischen
5
den vergleichenden Gruppen, Behandlungstechniken und Übungsbeispiele an Geräten oder
mit freien Gewichten in der medizinischen Trainingstherapie.
In Tabelle 1 sind die epidemiologischen Daten der teilnehmenden Patienten aufgelistet.
Tabelle 1
Total SSR FRS
Anzahl der Probanden 26 13 13
Alter* (Jahre) 38,5 ±10,5 (23-62) 30,1 ±12,4 (26-62) 38,0 ±8,1 (23-48)
Körpergröße* (m) 1,79 ±0,9 (1,6-1,98) 1,76 ±0,9 (1,6-1,91) 1,82 ±0,9 (1,68-1,98)
Gewicht* (Kg) 87,8 ±17,5 (58,3-140) 82,0 ±14,6 (58,3-106) 93,5 ±18,7 (70,8-140)
BMI* 27,3 ±4,9 (19,5-40,9) 26,6 ±4,6 (20,3-37,1) 28,1 ±5,4 (19,5-40,9)
Rehabilitationsbeginn nach OP*
(Tage) 16,5 ±3,7 (9-24) 15,5 ±3,2 (9-21) 17,6 ±4,1 (11-24)
Male-female Ratio 18 : 8 8 : 5 10 :3
Betroffene Seite präoperativ 10x Links
15x Rechts
1x Beidseits
7x Links
5x Rechts
1x Beidseits
3x Links
10x Rechts
0x Beidseits
Operierte Bandscheibenhöhe 9 x L4/ L5
17 x L5/ S1
3 x L4/ L5
9 x L5/ S1
6x L4/ L5
7x L5/ S1
* Mittelwert ±Standartabweichung (Spannweite)
Die mit * gekennzeichneten Daten der Gruppen wurden mittels Mann Withney Test auf
signifikante Unterschiede überprüft. Hierbei ergab sich ein P-Wert zwischen 0,07
(Körpergröße) und 0,82 (Alter). Somit ergeben sich keine signifikanten Unterschiede (P-Wert
< 0,05) bei den epidemiologischen Daten zwischen den beiden Gruppen.
Drop Outs
Innerhalb der Studie konnten keine negativen Nebenwirkungen des Rehabilitationsprogramms
festgestellt werden. Insgesamt konnten 4 Teilnehmer die Studie nicht beenden. Ein
Teilnehmer der SSR Gruppe konnte aufgrund zeitlicher Einschränkungen nur an der
Wirbelsäulengruppe der FSR Gruppe teilnehmen. Ein Teilnehmer der FSR Gruppe hatte
aufgrund einer grippalen Infektion eine Therapieunterbrechung von mehr als 7 Tagen. Jeweils
ein Teilnehmer aus den zwei Gruppen konnte die Studie aufgrund von Beschwerdezunahme
nicht beenden. Ein Teilnehmer der SSR Gruppe musste die Teilnahme aufgrund eines
Rezidivvorfalls nach 2 Rehabilitationstagen abbrechen. Ein Teilnehmer der FSR Gruppe
musste aufgrund von Narbenbildung im Operationsgebiet nach 5 Rehabilitationstagen auf
Anweisung des Operateurs die Rehabilitation für 2 Wochen unterbrechen. Nach telefonischer
Rücksprache ergab sich in beiden Fällen kein erkennbarer Auslöser während der
Rehabilitation. Die Beschwerden verschlechterten sich in beiden Fällen über das Wochenende
so stark, dass eine erneute Vorstellung in der Klink notwendig wurde.
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Outcome Messungen
Die Outcome Messungen wurden zu Beginn und am Ende der Rehabilitation durch einen
speziell geschulten Physiotherapeuten durchgeführt. Der Teilnehmer wurde mündlich über
den Hintergrund der Studie informiert und musste der Teilnahme an der Studie schriftlich
zustimmen. Nach dem Überprüfen der Ein- und Ausschlusskriterien zog der Teilnehmer ein
Los aus der Losbox (Abb.3), in der sich zu Beginn der Studie jeweils 13 gefaltete Lose der
SSR und FSR Gruppe befanden. Der Teilnehmer wurde über seine Zulosung informiert. Um
Verwechslungen zwischen den Gruppen bei den Therapeuten zu verhindern, wurde auf der
Karteikarte der Physiotherapie und dem Trainingsplan der medizinischen Trainingstherapie
ein Klebeetikett mit der Aufschrift der entsprechenden Gruppe SSR oder FSR in Schriftgröße
48 angebracht. Das Sekretariat wurde über die Gruppenzulosung des Patienten informiert um
ein Planen entsprechender Wirbelsäulengruppen zu ermöglichen.
Abb. 3
Subjektive Parameter
Pain Numerical Raiting Scale (PNRS)
Die PNRS scheint ein valides, reliables und objektives Messinstrument mit hoher Sensitivität
zur Erfassung von Änderungen der Schmerzempfindung zu sein [12]. Der Patient wurde
aufgefordert, den durchschnittlichen Wert seiner Schmerzen innerhalb der letzten 24 Stunden
auf einer Visuellen Analogen Schmerzskala = VAS einzuschätzen (Abb.4)
Abb. 4
7
Tampaskala (TSK)
Nach einer lumbalen Bandscheibenoperation hat ein höheres, präoperatives Niveau von Angst
vor Bewegung ein schlechteres postoperatives Outcome nach 6 Wochen und 6 Monaten [13].
Die TSK ist ein Fragebogen zum Erfassen von schmerzbezogener Angst vor erneuter
Verletzung und Bewegung. Der Teilnehmer muss 17 Fragen mit einer Punkteskala von 1 =
trifft gar nicht zu bis 4 trifft vollkommen zu beantworten. Die Punkteskala reicht von 17
(geringste Angst vor Bewegung und erneuter Verletzung) bis 68 Punkt (maximale Angst vor
Bewegung und erneuter Verletzung).
Roland-Morris Questionaire (RMQ)
Die Deutsche Version des RMQ ist ein valides und reliables Instrument zur Messung des
funktionellen Status von Patienten mit Rückenschmerzen [14]. Es ist ein Fragebogen mit 24
Aussagen zum Gesundheitszustand, bei dem der Patient aufgefordert wird, die am heutigen
Tag zutreffenden Aussagen anzukreuzen. Die Punkteskala reicht von 24 Punkten
(schlechtester funktioneller Status) bis zu 0 Punkten (bester funktioneller Status).
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Objektive Parameter
Straight Leg Raise (SLR)
Der SLR wurde in Rückenlage mit neutraler Kopfposition, aktiv geschlossenen Beinen und
auf dem Bauch abgelegte Hände mit einem digitalen Winkelmesser der Firma Acumar
gemessen. Die Messung des SLR mit einem Goniometer hat eine exzellente Intratester- und
Intertesterreliability [15]. Zur Standardisierung der Winkelmesserposition, wurde von der
Unterkante des lateralen Malleolus mit einem Maßband 10cm nach cranial gemessen, dieser
Punkt markiert und dann auf die Vorderseite des Unterschenkels projiziert (Abb.5).
Abb.5
Zur Messung wurde die Unterkante des Winkelmessers an den Markierungspunkt angelegt
(Abb.6). Der SLR wurde in voller Knieextension, Hüftrotationsneutral und ohne
Fußkomponente durchgeführt bis der Patient ein Ziehen oder Schmerzen angab (Abb.7). Es
wurde zuerst die asymptomatische Seite (SLR asy) und dann die symptomatische Seite (SLR
symp) gemessen.
Abb.6 Abb.7
9
Aktive Range Of Motion (AROM)
Zum Feststellen der Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule wurde das AROM mit der Double
Inklinometer Technik in Flexion, Extension und Lateralflexion gemessen. Die Messungen
wurden mit einem digitalen Winkelmesser der Fa. Acumar auf einem Stepper mit
Klebestreifen zur Standardisierung der Fußbreite durchgeführt. Die Inklinometer Technik ist
eine reliable und valide Methode zur Messung der lumbalen Wirbelsäulenbeweglichkeit [16].
Die palpierten Dornfortsätze Oberkante S1 und L1 wurden mit einem Stift markiert (Abb. 8).
Abb. 8
10
Flexion und Extension
Die Anlage des Double Inklinometer erfolgte in für den Patienten subjektiv empfundener
aufrechter Position. Dabei wurde die Oberkante des unteren Winkelmessers auf den
Markierungsstrich L5 und die Unterkante des oberen Winkelmessers auf den
Markierungsstrich L1 angelegt (Abb. 9/10).
Abb. 9 Abb. 10
Der Bewegungsauftrag für die Flexion und Extension lautete, stehen Sie in aufrechter
Position, beugen Sie sich zunächst so weit nach vorne wie Sie sich trauen oder bis ein
Schmerz auftritt. Kommen Sie anschließend wieder nach oben und neigen sich so weit zurück
wie Sie sich trauen oder bis ein Schmerz auftritt. Der Bewegungsablauf wurde dem Patient
einmal durch den Untersucher demonstriert, anschließend erfolgte eine Testbewegung des
Studienteilnehmers. Der Patient wurde aufgefordert, kurz in der Endposition zu verweilen, bis
das Bewegungsausmaß ausgependelt war (Abb. 11/12).
Abb. 11 Abb. 12
11
Lateralflexion
Der Double Inklinometer wurde in der für den Patienten aufrechten Position flach auf die
Wirbelsäule gelegt, wobei der untere Winkelmesser auf den Markierungsstrich L5 und der
obere Winkelmesser auf den Markierungsstrich L1 angelegt wurde (Abb. 13).
Abb. 13
Der Bewegungsauftrag für die Lateralflexion lautete, stehen Sie in aufrechter Position, neigen
Sie sich zunächst so weit nach rechts, wie Sie sich trauen oder bis ein Schmerz auftritt.
Kommen Sie dann zurück zur Mitte und neigen Sie sich dann so weit links, wie Sie sich
trauen oder bis ein Schmerz auftritt. Der Patient wurde aufgefordert, kurz in der Endposition
zu verweilen, bis das Bewegungsausmaß ausgependelt war (Abb. 14/15). Es wurde zuerst die
Lateralflexion zur nichtbetroffenen Seite (LF n betr) und dann die Lateralflexion zur
betroffenen Seite (LF betr) gemessen.
Abb. 14 Abb. 15
12
Fingerbodenabstand (FBA)
Um das Gesamtbewegungsausmaß der Wirbelsäule und des Nervensystems zu beurteilen,
wurde der FBA gemessen. Für den FBA besteht eine gute bis sehr gute Inter- und
Intratesterreliabilität [17]. Zur Messung des FBA wurde der Patient auf einen Stepper mit 18
cm Höhe gestellt um negative Ergebnisse zu verhindern. Um die Fußbreite zu standardisieren
waren Markierungsstreifen auf dem Stepper angebracht (Abb. 16). Dem Patient wurde der
Bewegungsablauf einmal durch den Untersucher demonstriert. Danach wurde der Patient
aufgefordert, die Bewegung bis zum ersten Schmerz oder Ende seines Zutrauens
durchzuführen. Während des Bewegungsablaufes wurde auf eine konstante Knieextension
geachtet. Am Ende der Bewegung befanden sich die Fingerspitzen über den Zehen (Abb.
16/17/18). Nach einer Testbewegung folgte die Bewegung an dessen Ende gemessen wurde.
Die Messung erfolgte vom rechten Mittelfinger zum Fußboden (Abb. 19).
Abb. 16 Abb. 17
Abb. 18 Abb. 19
13
Intervention
In Anlehnung an die Leitlinie zur Nachbehandlung von lumbalen Bandscheibenoperationen
von Fischer et. al. 2003 wurde 3x/ Woche Krankengymnastik a 25min, täglich Medizinische
Trainingstherapie a 60min und 3x/Woche Gruppengymnastik a 25min standardisiert
festgelegt [18]. Alle anderen Therapieformen bezüglich Auswahl und Frequenz unterlagen der
Verordnungskompetenz des Arztes. In der Tabelle 2 sind die wichtigsten der tatsächlich
applizierten Therapien dargestellt.
Tabelle 2
Total SSR FRS
Anzahl der Rehabilitationstage 15,9 ±1,6 (13-18) 16,2 ±1,7 (14-18) 15,6 ±1,5 (13-18)
Krankengymnastik (Dauer ca. 25min.) 9,2 ±1,4 (7-12) 9,5 ±1,6 (7-12) 8,9 ±1,3 (7-12)
Medizinisch Trainingstherapie (ca. 60min)
13,4 ±1,8 (10-17) 13,6 ±2,1 (10-17) 13,2 ±1,4 (11-16)
Gruppengymnastik (ca. 25min) 7,4 ±1,2 (5-10) 7,4 ±1,3 (5-10) 7,5 ±1,1 (6-10)
Rückenschule (ca. 25min) 7,0 ±1,3 (4-9) 7,3 ±1,0 (6-9) 6,8 ±1,5 (4-9)
Thermotherapie (ca. 25min) 4,6 ±3,4 (0-10) 3,6 ±3,7 (0-10) 5,5 ±2,8 (0-9)
Elektrotherapie (ca. 25min) 5,2 ±3,1 (0-10) 5,3±3,5 (0-10) 5,2 ±2,7 (0-8)
Kombination Nordic Walking (ca. 45min)/ Bewegungsbad (ca. 25min)
2,3 ±1,4 (0-5) 2,5 ±1,6 (0-5) 2,2 ±1,3 (0-5)
Massage (ca. 15min) 3,2 ±4,1 (0-11) 3,0 ±4,1 (0-10) 3,3 ±4,3 (0-11)
Gesundheitsbildung (Vortrag 60min) 2,9 ±1,9 (1-7) 2,5 ±1,7 (1-6) 2,8 ±2,1 (1-7)
Alle Daten in: Mittelwert ±Standartabweichung (Spannweite)
Die Gruppen wurden mit dem Mann Withney Test auf signifikante Unterschiede überprüft.
Hierbei ergab sich ein P-Wert zwischen 0,16 (Thermotherapie) und 0,91 (Gruppengymnastik).
Somit ergeben sich keine signifikanten Unterschiede (P-Wert < 0,05) bei den
Interventionsdaten zwischen den beiden Gruppen.
14
Physiotherapie und med. Trainingstherapie
Die Auswahl und Dosierung der Techniken innerhalb der Physiotherapie erfolgte nach dem
Ermessen des Therapeuten. In der Trainingstherapie wurde ein 3 Satztraining angewendet,
wobei die Wiederholungszahl und Gewichtsdosierung innerhalb der ersten zwei
Einweisungen durch den Sporttherapeut festgelegt wurde. Nach 2 Tagen Krafttraining
erfolgte eine 60min Ausdauereinheit wofür das Laufband, der Oberarm- und der
Fahrradergometer zur Verfügung stand. Eine Überprüfung der Trainingsparameter wurde in
der Mitte des Rehabilitationsprogramms und auf Nachfragen des Patienten durchgeführt.
SSR Gruppe
Verboten waren aktive und passive mobilisierende Techniken im Lendenwirbelsäulenbereich.
Ein Weiterlaufen der Bewegung in der Lendenwirbelsäule bei Kräftigungsübungen sollte
vermieden werden. Neben neurodynamischen Techniken wurden stabilisierende Maßnahmen
in neutraler Lendenwirbelsäulenposition mit Aktivierung der tiefen, stabilisierenden Muskeln
eingesetzt.
In der Trainingstherapie erfolgten Übungen zur Stabilisierung der Lendenwirbelsäule in
neutraler Position. Weiterlaufenden Bewegungen bei z.B. Bauchmuskelübungen wurden
durch Bewegungslimitierungen mit Isometrie begrenzt.
Der Crosstrainer wurde zum Ausdauertraining aufgrund der großen Rotationsbewegungen in
dieser Gruppe verboten.
FSR Gruppe
Es erfolgte keine Limitierung der Therapeuten in Auswahl und Dosierung der Technik. Neben
den in der SSR-Gruppe genannten Techniken wurden auch direkte Techniken an der
Lendenwirbelsäule eingesetzt. Die Auswahl der Übungen und Technikintensität erfolgte
patientenangepasst, schmerzlimitiert, nach einer langsam steigenden Progression der
Intensität und dem Widerbefundprinzip. Neben aktiven Bewegungen der Lendenwirbelsäule
in Flexion und Extension wurden auch direkt mobilisierenden Techniken aus dem Maitland-
Konzept wie Passiv Physiologisch Intervertebral Movements (PPIVMS) und Passiv
Assessorisch Intervertebral Movements (PAIVMS) eingesetzt.
In der Trainingstherapie wurden neben den in der SSR-Gruppe genanten Übungen auch aktive
Bewegungsübungen eingesetzt. Die zwei häufigsten Übungen waren die axiale Rotation der
Wirbelsäule gegen Widerstand (Abb.21), sowie die Flexion und Extension am Seilzug mit
Schlinge (Abb. 23). Für das Ausdauertraining war zusätzlich der Crosstrainer erlaubt.
15
Nachfolgend sind Übungsbeispiele beschrieben und mit Bildern dargestellt um den
Unterschied zwischen der SSR und FSR Gruppe zu verdeutlichen.
Barbell Rotation (SSR Gruppe Abb. 20) Die Wirbelsäule wird in der Neutralstellung
stabilisiert und die Langhantelstange mit dem rechten und linken Arm nach außen geführt.
Rotator (FSR Gruppe Abb. 21) Die Wirbelsäule wird bei fixiertem Becken gegen Widerstand
axial rotiert.
Abb. 20 Abb. 21
Aufrichtung (SSR Gruppe Abb. 22) Die Wirbelsäule wird in Neutralstellung stabilisiert und
die Arme bilateral aus 90° Flexion neben den Körper geführt.
Flexion/ Extension an der Schlinge (FSR Gruppe Abb. 23) Eine Schlinge von ca. 20cm breite
ist auf Höhe der Lendenwirbelsäule mit dem Seilzug verbunden und ist unter Spannung. Die
Wirbelsäule wird im Sitzen in Flexion und Extension bewegt.
Abb. 22 Abb. 23
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3. Ergebnisse
Als statistische Signifikanz wurde ein α-Level von 0,05 festgesetzt. Die statistischen
Berechnungen erfolgten mit dem Programm WinSTAT® für Microsoft® Excel (Copyright
2006 © Robert K. Fitch). Aufgrund der zu geringen Stichprobengröße ist eine Überprüfung
auf Normalverteilung zu unsicher. Deshalb erfolgte die Auswertung mit nichtmetrischen
Tests. Zur Beurteilung der Veränderungen zwischen Ein- und Ausgangsbefund der gesamten
Gruppe (N=26), der SSR und der FSR Gruppe (N= jeweils 13) wurde der Wilcoxon Rang
Test verwendet. Zum Quantifizieren von Unterschieden zwischen der SSR und FSR Gruppe
wurde der Mann Withney Test durchgeführt.
Einzelbetrachtung der Gesamten Gruppe, der FSR und der SSR Gruppe
Die Gesamte, die SSR und die FSR Gruppe wurde jeweils separat auf Verbesserungen
zwischen Ein- und Ausgangsbefund überprüft. Hierbei wurde die Differenz zwischen Ein-
und Ausgangsbefund ermittelt und mit dem Wilcoxon Rang Test mögliche signifikante
Unterschiede festgestellt. Die Ergebnisse sind in Tabelle 3 bis 5 dargestellt, wobei die
statistisch nicht signifikanten Parameter hellblau unterlegt sind.
Tabelle 3
Gesamte Gruppe N Eingangsbefund Ausgangsbefund Differenz
P-Wert Wilcoxon
PNRS 26 2,39 (± 1,70) 1,32 (± 1,58) - 1,07 (± 1,69) 0,00524
TSK 26 35,19 (± 6,71) 31,77 (± 7,40) - 3,42 (± 7,00) 0,00658
RMQ 26 8,77 (± 3,95) 2,85 (± 3,12) - 5,92 (± 3,49) < 0,0001
SLR sym 26 49,42° (± 9,65°) 62,23° (± 9,30°) 12,81° (± 6,43°) < 0,0001
SLR asy 26 65,00° (± 9,07°) 70,12° (± 9,97°) 5,12° (± 5,60°) < 0,0001
Ext 26 10,04° (± 6,09°) 12,46° (± 5,55°) 2,42° (± 6,24°) 0,00932
Flex 26 36,39° (± 13,03°) 43,23° (± 10,89°) 6,85° (± 7,76°) 0,00052
ges Flex/Ext 26 46,42° (± 14,51°) 56,08° (± 11,93°) 9,65° (± 9,85°) 0,00025
LF betr 26 18,89° (± 4,40°) 20,70° (± 4,35°) 1,81° (± 4,49°) 0,05378
LF n bet 26 17,69° (± 5,16°) 20,27° (± 3,90°) 2,58° (± 3,88°) 0,0035
FBA 26 45,39cm (± 12,80cm) 34,96cm (± 11,14cm) - 10,42cm (± 7,87cm) < 0,0001
Bei der Betrachtung der gesamten Gruppe (N=26) mit dem Wilcoxon Rang Test sind alle
Parameter mit Ausnahme der Lateralflexion zur betroffenen Seite signifikant besser
geworden.
Die PNRS verbesserte sich bei einem Ausgangswert von 2,39 Punkten um Durchschnittlich
1,07 Punkte. Dies entspricht einer prozentualen Verbesserung von 44,8 %. 18 von 26
Patienten gaben über die PNRS eine Verbesserung an.
17
Tabelle 4
SSR Gruppe N Eingangsbefund Ausgangsbefund Differenz P-Wert
Wilcoxon
PNRS 13 2,21 (± 1,56) 1,50 (± 1,90) - 0,71 (1,47) 0,13067
TSK 13 37,39 (± 5,58) 34,23 (± 8,77) - 3,15 (7,38) 0,05461
RMQ 13 8,39 (± 4,37) 3,54 (± 4,12) - 4,85 (3,13) 0,00335
SLR sym 13 46,70° (± 8,24°) 61,08° (± 7,86°) 14,38° (± 8,79°) 0,00147
SLR asy 13 67,00° (± 9,69°) 71,54° (± 11,52°) 4,54° (± 6,42°) 0,02771
Ext 13 10,54° (± 7,02°) 11,31° (± 4,77°) 0,77° (± 7,22°) 0,19554
Flex 13 40,92° (± 11,86°) 46,69° (± 10,54°) 5,77° (± 8,71°) 0,05461
ges Flex/Ext 13 51,46° (± 14,28°) 58,77° (± 12,18°) 7,31° (± 9,95°) 0,02537
LF betr 13 19,23° (± 5,18°) 20,69° (± 4,23°) 1,46° (± 5,03°) 0,34545
LF n bet 13 18,08° (± 5,71°) 19,92° (± 4,17°) 1,85° (± 3,51°) 0,08686
FBA 13 43,77cm (± 14,33cm ) 34,61cm (± 11,89cm) - 9,15cm (± 7,77cm) 0,00298
Bei der Betrachtung der SSR Gruppe (N=13) mit dem Wilcoxon Rang Test sind einige
Parameter signifikant besser geworden. Bei den subjektiven Parametern wurde der RMQ
signifikant besser. Bei den objektiven Parametern wurde der SLR, das
Gesamtbewegungsausmaß Flexion und Extension und der FBA signifikant besser.
Die PNRS verbesserte sich bei einem Ausgangswert von 2,21 Punkten um Durchschnittlich
0,71 Punkte. Dies entspricht einer prozentualen Verbesserung von 32,13 %. 8 von 13
Patienten gaben über PNRS eine Verbesserung an.
18
Tabelle 5
FSR Gruppe N Eingangsbefund Ausgangsbefund Differenz P-Wert
Wilcoxon
PNRS 13 2,58 ( ± 1,87) 1,14 (± 1,22) - 1,42 (± 1,87) 0,02079
TSK 13 33,00 ( ± 7,23 ) 29,31 (± 4,91) - 3,69 (± 6,89) 0,07474
RMQ 13 9,15 (± 3,63) 2,15(± 1,52) - 7,00 (± 3,61) 0,00147
SLR sym 13 52,15° (± 10,49°) 63,39° (± 10,75°) 11,23° (± 1,83°) 0,00147
SLR asy 13 63,00° (± 8,30°) 68,69° (± 8,37°) 5,69° (± 4,84°) 0,00444
Ext 13 9,54° (± 5,24°) 13,62° (± 6,21°) 4,08° (± 4,80°) 0,01206
Flex 13 31,85° (± 12,97°) 39,77° (± 10,48°) 7,92° (± 6,86°) 0,00465
ges Flex/Ext 13 41,39° (± 13,41°) 53,39° (± 11,51°) 12,00° (± 9,53°) 0,00417
LF betr 13 18,54° (± 3,64°) 20,69° (± 4,64°) 2,15° (± 4,06°) 0,07537
LF n bet 13 17,31° (± 4,75°) 20,62° (± 3,75°) 3,31° (± 4,23°) 0,01906
FBA 13 47,00cm (± 11,42cm) 35,31cm (± 10,82cm) - 11,69cm (± 8,07cm) 0,00222
Bei der Betrachtung der FSR Gruppe (N=13) mit dem Wilcoxon Rang Test sind alle
Parameter mit Ausnahme der TSK und der Lateralflexion zur betroffenen Seite signifikant
besser.
Die PNRS verbesserte sich bei einem Ausgangswert von 2,56 Punkten um Durchschnittlich
1,42 Punkte. Dies entspricht einer prozentualen Verbesserung von 55,47 %. 10 von 13
Patienten gaben über PNRS eine Verbesserung an.
19
Vergleich der SSR und FSR Gruppe
Signifikante Unterschiede der Differenzwerte zwischen der SSR und FSR Gruppe wurden mit
dem Mann Withney Test ermittelt. Die P-Werte der einzelnen Parameter sind in Tabelle 6
dargestellt. Es wurden keine signifikanten Unterschiede (P-Wert < 0,05) zwischen den
Gruppen festgestellt. Der P-Wert liegt zwischen 0,14 (RDM) und 0,79 (Latflex n betr).
Tabelle 6
PNRS RMQ Tampa SLR asy SLR sym FBA Ext Flex Flex/Ext LF betr LF n betr
P-Wert 0,23 0,14 0,78 0,74 0,74 0,44 0,4 0,4 0,18 0,7 0,8
Um den direkten Vergleich der beiden Gruppen darzustellen, sind die Differenzwerte der
jeweiligen Gruppe mit Balkendiagrammen dargestellt. Bei fast allen Parametern ist eine
positive Tendenz zu Gunsten der FSR Gruppe feststellbar.
Objektive Parameter
Grafik 1
-15
-10
-5
0
5
10
PNRS diff RMQ diff TSK diff
Parameter
Differenz
FSR
SSR
Gruppe± Standardabw eichung
Der RMQ hatte bei einem P-Wert von 0,14 den größten Unterschied bei den subjektiven
Parametern.
20
SLR
Grafik 2
-5
0
5
10
15
20
25
SLR asy diff SLR sym diff
Parameter
Differenz
FSR
SSR
Gruppe± Standardabw eichung
Der Differenzwert des symptomatischen SLR ist der einzige Parameter, in der die SSR
Gruppe eine höhere Verbesserung erreicht hat, als die FSR Gruppe.
Bewegungsmessungen
Grafik 3
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
25
FBA dif f Ext dif f Flex dif f ges F/E diff LF betr dif f LF n betr diff
Parameter
Differenz
FSR
SSR
Gruppe± Standardabw eichung
Der Vergleich der F/E Messung hatte den zweitgrößten Unterschied mit einem P-Wert von
0,18 erreicht. Alle Bewegungsmessungen zeigen eine positive Tendenz zugunsten der FSR
Gruppe.
21
4. Diskussion
Es gibt verschiedene klinische Studien, in denen die Wirkungsweise einer Rehabilitation nach
einer mikrochirurgischen Bandscheibenoperation untersucht wurde.
Dolan et. al. 2000 untersuchte, ob Übungen das Outcome nach einer Mikrodiscectomy
verbessern. Hierbei wurden 20 Patienten randomisiert in eine Übungs- und eine
Kontrollgruppe eingeteilt. Das Übungsprogramm mit Kräftigungsübungen für die Rücken-
und Bauchmuskulatur startete 6 Wochen postoperativ und beinhaltete 2 x 1 Stunde
Trainingsdauer für 4 Wochen. Bei den Messungen nach 6, 10, 26 und 52 Wochen verbesserte
sich die Übungsgruppe bei den Schmerzen, der Behinderung und der damit verbundenen
Wirbelsäulenfunktionen signifikant mehr als in der Kontrollgruppe. Dies war auch beim
Follow up nach 12 Monaten messbar [19].
Manniche et. al. 1993 untersuchte die Wirkungsweise eines intensiven und traditionellen
Rehabilitationsprogramms, das 5 Wochen postoperativ startet. Der limitierende Faktor bei den
Übungen war der Schmerz. Beim 1 Jahres Follow up fanden sich bezüglich der objektiven
Parameter (u.a. modifizierter Schoober) und Schmerzmessungen keine Unterschiede. Die
Probanten der intensiven Rehabilitationsgruppe wurden jedoch schneller wieder arbeitsfähig
und hatten subjektiv weniger Behinderung [20].
Eine Trainings- und eine Kontrollgruppe, die 4 Wochen postoperativ startete, verglich
Danielsen et. al. 2000. Die Trainingsgruppe absolvierte ein 8 Wochen dauerndes
Rehabilitationsprogramm. Die Kontrollgruppe sollte 8 Wochen ein mildes
Heimübungsprogramm durchführen, die Wirbelsäule schonen und langsam zum normalen
Aktivitätsniveau zurückkehren. Die VAS und der RMQ war nach 6 Monaten in der
Trainingsgruppe besser, jedoch konnten nach 12 Monaten keine klinisch signifikanten
Unterschiede mehr festgestellt werden [21].
Ostelo et. al. 2003 findet in seiner Literaturstudie aufgrund des Mangels an qualitativ
hochwertigen Studien, keine Beweise für Behandlungsprogramme, die direkt nach der
Operation starten. Für Behandlungsprogramme die 4-6 Wochen nach der Operation starten,
gibt es starke Beweise, dass intensive Übungsprogramme besser auf den funktionellen Status
und den Rückkehr zum Arbeitsplatz wirken, als milde Übungsprogramme [22].
Yilmaz et. al. 2003 vergleicht eine Gruppe, bei der die Wirbelsäule dynamisch in der
neutralen Position stabilisiert wurde, mit einem Heimprogramm und einer Kontrollgruppe.
Die 42 Probanten wurden das erste Mal an der Bandscheibe operiert. Das Übungsprogramm
startete 5 Wochen postoperativ und das Follow up lag bei 4 und 12 Wochen postoperativ. Die
dynamisch stabilisierende Gruppe zeigte signifikante Verbesserungen in allen gemessenen
22
Parametern, während es bei der Heimübungs- und Kontrollgruppe nur in einigen Parametern
zu Verbesserungen kam [23].
Millisdotter et. al. 2007 verglich eine neuromuskuläre Trainingsgruppe, die 2 Wochen nach
der Operation startete, mit einer konventionellen Trainingsgruppe, die 6 Wochen nach der
Operation mit dem Training begann. Die neuromuskuläre Trainingsgruppe stabilisierte die
Wirbelsäule in der Neutralposition und achtete auf die vorgeschaltete Koaktivität der tiefen
Rückenmuskeln. Die konventionelle Trainingsgruppe machte Übungen an stationären
Trainingsgeräten. Beim Follow up von 6 Wochen, 4 und 12 Monaten reduzierten sich die
Bein- und Rückenschmerzen auf der VAS bei beiden Gruppen im gleichen Ausmaß. Beim
Follow up 1 Jahr nach der Operation hatte jedoch die neuromuskuläre Trainingsgruppe
signifikant weniger Behinderung im Vergleich zur konventionellen Trainingsgruppe [24].
In der vorliegenden Studie, begann die Rehabilitation der gesamten Gruppe nach
Durchschnittlich 16,5 Tagen (SD ±3,7; Range 9-24) postoperativ. Alle Parameter mit
Ausnahme der Lateralflexion zur betroffenen Seite haben sich in der gesamten Gruppe
signifikant verbessert. Da keine Kontrollgruppe vorhanden ist, ist es nicht möglich
Rückschlüsse auf die Ursache der Verbesserung zu ziehen. Allerdings kommen einige
vorangegangene Studien zu dem Ergebnis, dass Rehabilitationsprogramme mit Übungen mehr
Parameter verbessern als eine Kontrollgruppe [19, 23].
Bei der PNRS wird eine Veränderung von 30% zum Ausgangswert als klinisch Relevant
betrachtet [12]. Die prozentuale Verbesserung beträgt bei der SSR Gruppe 32,1% und bei der
FSR Gruppe 55,47%. Somit kann die Veränderung in beiden Gruppen als klinisch Relevant
gesehen werden. 10 Teilnehmer bei der FSR Gruppe und 8 Teilnehmer der SSR Gruppe
gaben über die PNRS eine Verbesserung an. Bei der statistischen Auswertung zeigen die
numerischen Werte der PNRS keine signifikante Veränderung auf. Beim Betrachten der
prozentualen Verbesserung kann eine klinisch relevante Veränderung festgestellt werden, die
in der FSR Gruppe deutlich höher ausfällt. Eine Veränderung der Schmerzintensität könnte
auch aufgrund eines anderen Medikamentenstatus entstehen. Um dies auszuschließen, wurde
der Medikamentenstatus beim Ein- und Ausgangsbefund dokumentiert. Nur ein Teilnehmer
aus der SSR Gruppe musste innerhalb der Rehabilitation seine Schmerzmedikation (NSAR =
Nichtsteroidaleantirheumatika) erhöhen. Die anderen Teilnehmer konnten Ihre Medikation
reduzieren oder nahmen bereits zu Studienbeginn keine Schmerzmittel mehr (jeweils 8
Teilnehmer der beiden Gruppen). Demzufolge ist die Reduktion der Schmerzen klinisch
relevant und ein Erfolg des Rehabilitationsprogramms mit positiver Tendenz zur FSR Gruppe.
23
Die Tampaskala verbesserte sich in der gesamten Gruppe signifikant. Beim isolierten
Betrachten der SSR und FSR Gruppe konnte jedoch keine Signifikanz erzielt werden. Eine
Reduktion wäre eher in der FSR Gruppe zu erwarten, da in dieser Gruppe direkte
Bewegungen der Lendenwirbelsäule beübt wurden. Die minimal erfassbare Veränderung bei
der Tampaskala liegt nach Ostelo et. al. 2007 bei 9,2 Punkten [25]. Alle Mittelwerte der
Differenzen liegen deutlich unter diesem Grenzwert, deshalb wird die Veränderung als nicht
klinisch Relevant beurteilt. Bei einem Maximalwert der TSK von 68 Punkten liegt der
Mittelwert beim Eingangsbefund der gesamten Gruppe (N=26) mit 35 Punkten (SD ±6,71) im
mittleren Bereich. Dies könnte ein Indiz für eine niedere Präsenz von schmerzbezogener
Angst vor erneuter Verletzung und Bewegung bei den Teilnehmern dieser Studie sein. In den
statistischen Daten der vorliegenden Studie spiegelt sich dies durch die hohe
Standartabweichung von ca. ± 7 Punkten bei den Eingangsbefundwerten wieder.
7 Teilnehmer der SSR Gruppe und 4 Teilnehmer der FSR Gruppe hatten beim FBA des
Eingangsbefunds Angst vor dieser Bewegung. 4 Teilnehmer der SSR Gruppe und
3 Teilnehmer der FSR Gruppe verloren diese Angst, so dass am Ende der Rehabilitation
insgesamt 22 Teilnehmer keine Angst während des FBA hatten. Swinkels-Meewisse et. al.
2003 findet bei akuten Rückenschmerzen nur eine moderate Validität für die TSK [26].
Die geringe Präsenz von Angst vor Bewegung und erneuter Verletzung und die nur moderate
Validität der TSK ist eine mögliche Erklärung für die geringen Veränderungen.
Beim Vergleich des RMQ der beiden Gruppen mit dem Mann Withney Test, hat dieser den
geringsten P-Wert = 0,14. Ostelo et. al. 2008 gibt als minimale klinische Veränderung im
RMQ 5 Punkte an [25]. Der Mittelwert der Verbesserung liegt in der FSR Gruppe mit -7.0
Punkten über der minimalen Veränderung. Der Mittelwert der SSR Gruppe liegt mit -4,85
Punkten unterhalb dieses Grenzwertes. Bis auf zwei Teilnehmer der SSR Gruppe, welche
keine Veränderung zum Eingangsbefund aufwiesen, verbesserten sich alle Teilnehmer.
Die FSR Gruppe erreicht am Ende der Rehabilitation eine klinisch relevante Veränderung in
der subjektiven Behinderung.
Bei der Einzelbetrachtung des SLR in beiden Gruppen, werden mit dem Wilcoxon Rang Test
signifikante Veränderung festgestellt. Im direkten Vergleich mit dem Mann Withney Test
ergibt sich zwar keine statistische Signifikanz, jedoch ist eine Tendenz zugunsten der SSR
Gruppe sichtbar (Grafik 2). Aufgrund der Limitierung von direkten Techniken an der
Wirbelsäule, wurden möglicherweise die Teilnehmer in der SSR Gruppe intensiver mit
neurodynamischen Techniken behandelt. Dies könnte die Tendenz zugunsten der SSR Gruppe
erklären.
24
Die Größe der Veränderungen der Lateralflexion fällt mit 1°-3° Differenz sehr gering aus. Die
Tendenz zugunsten der FSR Gruppe ist in der Grafik 3 zwar sichtbar, allerdings sind diese
Werte von sehr geringem Ausmaß und nicht von klinischer Bedeutung. Innerhalb der
Trainingstherapie wurde bei Probanten der FSR Gruppe die axiale Rotation und Flexions- und
Extensionsbewegung sehr häufig als Übung eingesetzt. Bei keinem Teilnehmer der FSR
Gruppe wurde innerhalb der MTT oder der Krankengymnastik die Lateralflexion direkt
dynamisch beübt. Dies erklärt die geringe Veränderung in der FSR Gruppe.
Da sich innerhalb einer Rehabilitation möglicherweise die subjektiv aufrechte Haltung der
Teilnehmer verändert, ist es sinnvoll das Gesamtbewegungsausmaß der Flexion und
Extension der Lendenwirbelsäule zu betrachten. Hierbei verbesserte sich die FSR Gruppe um
12° (SD ±9,53°) und die SSR Gruppe um 7,31° (SD ±9,95°). Bei der Messung des FBA und
der Beweglichkeitsmessung der Lendenwirbelsäule mit dem Acumar kommt es zu einem
neurodynamischen Stress. Mangelnde neurale Beweglichkeit könnte den FBA und die
Winkelmessung der Lendenwirbelsäule in Flexion beeinträchtigen. In den vorliegenden
statistischen Daten wurde jedoch bei dem SLR eine höhere Differenz zugunsten der SSR
Gruppe festgestellt. Demnach ist die größere Verbesserung des FBA, der Flexion und des
gesamt Bewegungsausmaß in Flexion und Extension der dynamischen Beübung der
Lendenwirbelsäule innerhalb der FSR Gruppe zuzuschreiben.
Bei den Ergebnissen fällt eine hohe Standartabweichung der Differenzwerte des
Gesamtbewegungsausmaßes der Lendenwirbelsäule mit ca. ± 10° und des
Fingerbodenabstands mit ca. ±8cm auf. Dies deutet auf eine inhomogene Verteilung hin.
Möglicherweise müssen Kriterien gefunden werden, die die Individualität der Beweglichkeit
des Patienten erkennen und entsprechend geringere oder intensivere Beweglichkeitsübungen
erfordern. Die von der American Medical Association (AMA) ermittelten Normwerte der
Lendenwirbelsäulenbeweglichkeit betragen für die Flexion 60°, die Extension 25° und somit
85° für das Gesamtbewegungsausmaß [27]. Keiner der Probanten erreichte beim
Ausgangsbefund diesen Wert (Range 33° - 82°). Dies sind unterstützende Hinweise auf die
Wichtigkeit von dynamischen Übungen und patientenangepasst Mobilisationen nach einer
mirkochirurgischen Nukleotomie.
Die Lendenwirbelsäule gilt als sehr muskulär geführte Struktur. Die Mm. multifidii haben
einen hohen Einfluss auf die Stabilisation der Lendenwirbelsäule. Diese Muskeln besitzen 4-
6x mehr Muskelspindeln als die oberflächigen Anteile der M. errector trunci [28]. Aufgrund
der anatomischen Lage und der Verspannung der Mm. mulitifidii über 3-4 Segmente kommt
es nur bei Bewegungen der Lendenwirbelsäule zu einer Änderung der Muskellänge.
25
Nach MacDonald et. al. 2006 ist die tonische Aktivität der tiefen Multifidii bei
Rumpfbewegungen, Haltungen und während des Gehens mit EMG Studien widerlegt. Ein
tonisches Training ist somit ungeeignet um die normale Funktion dieser Muskeln
wiederherzustellen [29]. Rotationsbewegungen scheinen das geeignete Bewegungsmuster zur
Kokontraktion der Rumpfmuskulatur und dem Verbessern der Wirbelsäulenstabilität zu sein.
Außerdem verbessern die motorischen Zentren des zentralen Nervensystems die dynamische
Stabilisierungsfähigkeit der Muskulatur mit besser angepasster Muskelrekrutierung bei
Bewegungen mit Rotationskomponenten [30]. Ob die normale Funktion der Multifidii über
die in der Studie vorgestellten Übungen erreicht wurde, kann nicht beurteilt werden. Es
erscheint aber sinnvoll und ungefährlich, Rotations-, Flexion und Extensionsübungen mit
angepasster Belastung möglichst früh postoperativ durchzuführen.
26
5. Schlussfolgerung
Eine frühe postoperative Rehabilitation verbessert signifikant Schmerzen, subjektive
Behinderung, objektive Bewegungsmessungen der Lendenwirbelsäule und den FBA.
Aufgrund der geringen Stichprobengröße lässt sich kein Rückschluss auf die Grundgesamtheit
ziehen. Im direkten Vergleich zwischen der SSR und FSR Gruppe gibt es zwar keine
signifikanten Unterschiede, jedoch ist ein positive Tendenz zugunsten der FSR Gruppe
erkennbar. Innerhalb eines Rehabilitationsprogramms ist die patientenangepasste, dynamische
Beübung der Lendenwirbelsäule in Rotation, Flexion und Extension ungefährlich und
verbessert die eingeschränkte Mobilität. Zukünftige Forschungen sollten mit einer größeren
Patientenzahl und einem längeren Follow up zur Beurteilung der Langzeitwirkung
durchgeführt werden.
27
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