A. DIARE

I. Definisi Diare

Diare adalah defekasi yang mengalami perubahan pada konsistensi dan atau frekuensi.

Perubahan konsistensi yang dimaksud adalah peningkatan kandungan air dalam feses, yaitu lebih

dari 10 ml/kgBB/hari2 (pada anak) atau lebih dari 200 ml/hari (pada dewasa). Perubahan

frekuensi yang dimaksud adalah lebih dari tiga kali sehari. Pada bayi yang masih mendapat ASI

tidak jarang frekuensi defekasinya lebih dari 3-4 kali sehari. Keadaan ini tidak dapat disebut

diare, melainkan masih bersifat fisiologis atau normal.

II. Klasifikasi Diare

Berdasarkan batasan waktu, diare diklasifikasikan menjadi tiga, yaitu

(1) Diare akut, apabila kurang dari 14 hari

(2) Diare persisten, yaitu diare akut yang melanjut menjadi lebih dari 14 hari hingga 30

hari

(3) Diare kronik, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 30 hari.

Pada literatur lain, diare persisten disamakan dengan diare kronik, yaitu diare yang

berlangsung lebih dari 14 hari. Pengertian ini juga berlangsung di Indonesia agar para tenaga

kesehatan tidak lengah dan dapat lebih cepat menginvestigasi penyebab diare lebih tepat.

Berdasarkan mekanisme patofisiologis yang terjadi, diare diklasifikasikan menjadi dua, yaitu

diare sekretorik yang biasanya disebabkan oleh infeksi, misalnya infeksi Retrovirus, dan diare

osmotik, yang biasanya disebabkan oleh malabsorbsi laktosa.

Berdasarkan penyebab, diare diklasifikasikan menjadi diare organik, bila ditemukan penyebab

yang bersifat anatomik, bakteriologik, hormonal, atau toksikologik, dan diare fungsional, yaitu

bila tidak ditemukan penyebab organik. Di dalam kelompok diare organik juga terdapat diare

infektif, yaitu diare yang disebabkan oleh infeksi. Selain itu, dikenal juga istilah disentri, yaitu

kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari diare disertai darah, lendir, dan tenesmus ani.

III. Epidemiologi Diare

Survei Program Pemberantasan Diare (P2 Diare) menyebutkan bahwa angka kesakitan

diare di Indonesia pada tahun 2000 adalah 301 kasus per 1000 penduduk. Survei yang sama pada

tahun 2003 menyebutkan angka kesakitan diare meningkat menjadi 374 kasus per 1000. Sebesar

70-80% dari kasus ini adalah anak berumur di bawah 5 tahun yang setiap tahunnya mengalami

lebih dari satu kejadian diare. Sebanyak 1-2% kasus akan mengalami dehidrasi yang bila tidak

segera ditolong maka 50-60% dapat berakhir dengan kematian.

IV. Etiologi Diare

Sebanyak 85% disebabkan oleh Rotavirus, ETEC, dan tidak ditemukan

mikroorganisme penyebab. Sedangkan sisanya yaitu 15% disebabkan bakteri lainnya, virus

lainnya, parasit, malabsorpsi makanan, alergi makanan, keracunan makanan, imunodefisiensi,

dan lain-lain. Jadi kebanyakan penyebab diare tidak memerlukan antimikroba/antibiotik untuk

mengatasinya. Sebagian besar kasus diare yiatu sebanyak 80% disebabkan oleh agen infeksi,

dimana 1/3 kasus ( 30%) diare di masyarakat disebabkan oleh rotavirus. Sebanyak 50%

kasus diare yang dirawat di RS disebabkan oleh rotavirus, menunjukkan diare karena rotavirus

menimbulkan dehidrasi yang lebih berat. Hanya sekitar 10% disebabkan oleh agen makanan,

yakni pada kasus keracunan, malabsorpsi, intoleransi, ataupun alergi.

V. Patofisiologi Diare

Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari patofisiologi berikut, yakni gangguan

osmotik dan gangguan sekretorik.

1. Gangguan osmotik

Mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan cepat

untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan ekstraseluler. Diare terjadi

jika bahan yang secara osmotik aktif dan sulit diserap. Bahan tersebut berupa larutan isotonik

dan hipertonik. Larutan isotonik, air dan bahan yang larut di dalamnya akan lewat tanpa

diabsorbsi sehingga terjadi diare. Bila substansi yang diabsorbsi berupa larutan hipertonik, air

dan elektronik akan pindah dari cairan ekstraseluler ke dalam lumen usus sampai osmolaritas

dari isi usus sama dengan cairan ekstraseluler dan darah, sehingga terjadi pula diare.

2.Gangguan sekretorik

Akibat rangsangan mediator abnormal misalnya enterotoksin, menyebabkan vili gagal

mengabsorbsi natrium, sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat.

Hal ini menyebabkan peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga

usus yang berlebihan akan merangsang usus mengeluarkannya sehingga timbul diare.

VI. Manifestasi Diare

Mula-mula anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan meningkat, nafsu makan

berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. Tinja cair, mungkin disertai lendir atau lendir

dan darah. Warna tinja makin lama berubah kehijau-hijauan karena tercampur empedu, karena

seringnya defekasi, anus dan sekitarnya lecet karena tinja makin lama menjadi asam akibat

banyaknya asam laktat, yang berasal dari laktosa yang tidak diabsorbsi oleh usus selama diare.

Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan atau sesudah diare. Anak-anak yang tidak mendapatkan

perawatan yang baik selama diare akan jatuh pada keadaan-keadaan seperti dehidrasi, gangguan

keseimbangan asam-basa, hipoglikemia, gangguan gizi, gangguan sirkulasi.

1. Dehidrasi

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air lebih banyak daripada pemasukan air. Derajat

dehidrasi dapat dibagi berdasarkan gejala klinis dan kehilangan berat badan. Derajat

dehidrasi menurut kehilangan berat badan, diklasifikasikan menjadi empat, dapat dilihat

dari tabel berikut :

Tabel 1. Derajat dehidrasi berdasarkan kehilangan berat badan

Derajat Dehidrasi Penurunan Berat Badan (%)

Tidak Dehidrasi

Dehidrasi Ringan

< 2½

2½ - 5

Dehidrasi Sedang

Dehidrasi Berat

5 – 10

10

2 Gangguan keseimbangan asam-basa

Gangguan keseimbangan asam basa yang biasa terjadi adalah metabolik asidosis.

Metabolik asidosis ini terjadi karena kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja, terjadi

penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan, produk metabolisme yang

bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal, pemindahan ion Na

dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler.

3. Hipoglikemia

Pada anak-anak dengan gizi cukup/baik, hipoglikemia ini jarang terjadi, lebih sering

terjadi pada anak yang sebelumnya sudah menderita kekurangan kalori protein (KKP).

Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun sampai 40 mg %

pada bayi dan 50 mg % pada anak-anak. Gejala hipoglikemia tersebut dapat berupa:

lemas, apatis , tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma.

4. Gangguan gizi

Sewaktu anak menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan akibat terjadinya

penurunan berat badan dalam waktu yang singkat. Hal ini disebabkan karena makanan

sering dihentikan oleh orang tua. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan

pengenceran. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan

baik karena adanya hiperperistaltik.

5. Gangguan sirkulasi

Gangguan sirkulasi darah berupa renjatan atau shock hipovolemik. Akibatnya perfusi

jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan

perdarahan dalam otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera ditolong penderita dapat

meninggal.

VII. Penatalaksanaan Diare

Menurut WHO ada empat dasar terapi diare yaitu pemberian cairan untuk mengobati atau

mencegah dehidrasi, diet dengan meneruskan ASI dan makanan lainnya, obat-obatan dengan

tidak memakai antibiotika terkecuali pada kasus kolera dan disentri, WHO telah

merekomendasikan pemakaian zinc dan penyuluhan. Secara umum penanganan diare ditujukan

untuk mencegah atau menanggulangi dehidrasi dan kemungkinan terjadinya intoleransi,

mengobati kausa dari diare, mencegah / menanggulangi gangguan gizi, dan menanggulangi

penyakit penyerta.

1. Rehidrasi

Diare cair membutuhkan penggantian cairan dan elektrolit tanpa melihat etiologinya.

Jumlah cairan yang diberi harus sama dengan jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan

atau muntah, ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui keringat, urin, pernapasan

dan ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus

berlangsung. Jumlah ini tergantung pada derajat dehidrasi serta berat badan masing-masing anak

atau golongan umur.

a. Rencana Terapi A

Digunakan untuk mengatasi diare tanpa dehidrasi, meneruskan terapi diare di

rumah, memberikan terapi awal bila anak terkena diare lagi. Cairan rumah tangga yang

dianjurkan seperti oralit, makanan cair (sup, air tajin), air matang. Gunakan larutan oralit

untuk anak seperti dijelaskan dalam tabel 2 berikut.

Tabel 2. Kebutuhan oralit per kelompok umur

Umur Jumlah oralit yang

diberikan tiap BAB

Jumlah oralit yang

disediakan di rumah

< 12 bulan

1-4 tahun

>5 tahun

50-100 ml

100-200 ml

200-300 ml

400 ml/hari (2 bks)

600-800 ml/hari ( 3-4 bks)

800-1000 ml/hari (4-5 bks)

b. Rencana terapi B

Digunakan untuk mengatasi diare dengan derajat dehidrasi ringan dan sedang,

dengan cara ; dalam 3 jam pertama, berikan 75 ml/KgBB. Berat badan anak tidak

diketahui, berikan oralit paling sedikit sesuai tabel 3 berikut:

Tabel 3. Jumlah oralit yang diberikan pada 3 jam pertama

Umur < 1 Tahun 1-5 tahun > 5 tahun

Jumlah oralit 300 ml 600 ml 1200 ml

( Buku ajar diare, 1999 )

Berikan anak yang menginginkan lebih banyak oralit, dorong juga ibu untuk

meneruskan ASI. Bayi kurang dari 6 bulan yang tidak mendapatkan ASI, berikan juga

100-200 ml air masak. Setelah 3-4 jam, nilai kembali anak menggunakan bagan

penilaian, kemudian pilih rencana A, B atau C untuk melanjutkan pengobatan.

c. Rencana Terapi C

Digunakan untuk mengatasi diare dengan derajat dehidrasi berat. Pertama-tama

menentukan bagaimana cairan akan diberikan, yaitu dengan jalur oral atau jalur

intravena. Jalur pilihan pada pasien dengan dehidrasi berat sebenarnya adalah jalur

intravena, karena membutuhkan waktu rehidrasi yang cepat, sedangkan cairan paling baik

adalah ringer laktat. Nilai setelah 3 jam, Jika keadaan anak sudah cukup baik maka

berikan oralit. Setelah 1-3 jam berikutnya nilai ulang anak dan pilihlah rencana

pengobatan yang sesuai. Jika dehidrasi teratasi pada bayi diberikan ASI dan dilanjutkan

terapi A atau B.

2. Nutrisi

Makanan harus diteruskan bahkan ditingkatkan selama diare untuk menghindarkan efek

buruk pada status gizi. Agar pemberian diet pada anak dengan diare akut dapat memenuhi

tujuannya, serta memperhatikan faktor yang mempengaruhi keadaan gizi anak, maka diperlukan

persyaratan diet sebagai berikut yakni, pasien segera diberikan makanan oral setelah rehidrasi

yakni 24 jam pertama, makanan cukup energi dan protein, makanan tidak merangsang, makanan

diberikan bertahap mulai dengan yang mudah dicerna, makanan diberikan dalam porsi kecil

dengan frekuensi sering. Pemberian ASI diutamakan pada bayi, pemberian cairan dan elektolit

sesuai kebutuhan, pemberian vitamin dan mineral dalam jumlah yang cukup. Khusus untuk

penderita diare karena malabsorbsi diberikan makanan sesuai dengan penyebabnya, antara lain

malabsorbsi lemak berikan trigliserida rantai menengah, Intoleransi laktosa berikan makanan

rendah atau bebas laktosa, Panmalabsorbsi berikan makanan rendah laktosa, parenteral nutrisi

dapat dimulai apabila ternyata dalam 5-7 hari masukan nutrisi tidak optimal.

3. Medikamentosa

Antibiotik dan antiparasit tidak boleh digunakan secara rutin. Obat-obat anti diare

meliputi antimotilitas seperti loperamid, difenoksilat, kodein, opium, adsorben seperti Norit,

kaolin, attapulgit. Anti muntah termasuk prometazin dan klorpromazin.

4. Penyuluhan

Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Diare (P2P Diare)

Tujuan dan Target program P2P diare

a. Tujuan

Untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian karena diare.

Tujuan kegiatan program yaitu perlu ditetapkan jumlah penemuan dan pengobatan

penderita diare.

b. Sasaran

Pelaksanaan pemberantasan penyakit diare ditujukan pada semua kelompok umur dengan

mengutamakan pada kelompok balita, yaitu bayi (0 - >1 tahun) dan balita (1 - <5 tahun).

c. Upaya Kegiatan Pencegahan Diare

Memberikan ASI

Memperbaiki makanan pendamping ASI

Menggunakan air bersih yang cukup

Mecuci tangan dengan air dan sabun

Menggunakan jamban

Membuang tinja bayi yang benar

Memberikan imunisasi campak

d. Upaya-upaya yang Telah Dilakukan

Mengadakan pertemuan Petugas Pengelola Diare Puskesmas

Pemberian oralit

Pengambilan data Diare ke Unit Pelayanan Kesehatan (UPK)

Kunjungan Rumah Penderita Diare (Rehidrasi)

Pembinaan dan Penyuluhan

Kegiatan program P2P diare

a. Tatalaksana Pasien Diare di dalam Rumah Tangga

Dilakukan dengan jalan:

Meningkatkan cairan rumah tangga

Dilakukan dengan memberikan segera cairan yang banyak untuk mencegah terjadinya

dehidrasi. Cairan rumah tangga yang dianjurkan yaitu kuah tajin, air sup, kuah sayur.

Meneruskan pemberian makanan

Merujuk ke Puskesmas terdekat

b. Protap Pelayanan Penderita Diare

Tujuan:

1) Untuk meningkatkan pelayanan penderita diare.

2) Untuk menurunkan angka kesakitan dan angka kematian akibat diare.

3) Untuk memberikan standar pengobatan yang rasional

c. Lintas Diare

1) Rehidrasi dengan oralit formula baru (oralit osmolaritas rendah)

Keunggulan ORALIT osmolaritas rendah:

a) Mengurangi volume tinja hingga 25%

b) Mengurangi mual-muntah hingga 30%

c) Mengurangi pemberian cairan intravena hingga 33%

Kandungan ORALIT Rendah Osmolaritas

a) Natrium 75 mEq/L

b) Osmolaritas 245 mmol/L

o Pengurangan kadar glukosa dan garam perpendek durasi diare.

o Pengurangan osmolaritas Oralit mengurngi kuantitas tinja.

o Meningkatkan efektifitas pada anak dengan diare akut, nonkolera.

2) Pemakaian Zinc selama 10 hari berturut-turut

Keunggulan ZINC:

a) Mengurangi durasi diare akut sebesar 25%.

b) Mengurangi durasi diare persisten sebesar 29%.

c) Mengurangi kegagalan terapi atau kematian akibat diare persisten sebesar 40%.

Dosis ZINC dan cara pemberian

a) Bayi umur < 6 bulan: Setengah tablet Zinc (10mg) sekali sehari selama

sepuluh hari berturut-turut.

b) Anak umur > 6 bulan: Satu tablet Zinc (20mg) sekali sehari selama

sepuluh hari berturut-turut.

3) ASI dan MP ASI diteruskan

4) Penggunaan antibiotika atas indikasi dan rasional

5) Nasihat pada ibu/pengasuh mengenai makanan, rujukan, dan pencegahan

d. Sarana Rehidrasi

Sarana rehidrasi dapat digolongkan menurut tempat pelayanan, yaitu di Puskesmas,

disebut Pojok Upaya Rehidrasi Oral (URO) atau lebih dikenal dengan nama POJOK

ORALIT dan di Rumah Sakit disebut kegiatan Pelatihan Diare (KPD). Pojok Oralit (Oojok

URO) didirikan sebagai upaya terobosan untuk meningkatkan pengetahuan, sikap dan

perilaku masyarakat/ibu rumah tangga, kader dan petugas kesehatan dalam tatalaksana

penderita diare. Pojok URO juga merupakan sarana rujukan penderita diare, baik yang dari

kader maupun dari masyarakat. Melalui Pojok URO diharapkan dapat meningkatkan

kepercayaan masyarakat dan petugas terhadap tatalaksana penderita diare khususnya dengan

upaya rehidrasi oral.

1) Fungsi Pojok Oralit

Mempromosikan upaya-upaya Rehidrasi Oral (URO)

Memberikan pelayanan penderita diare

Memberikan pelatihan kader (Posyandu)

2) Tempat Pojok Oralit

Adalah bagian dari suatu ruangan di Puskesmas (di sudut ruangan tunggu pasien)

dengan 1-2 meja kecil. Seorang petugas Puskesmas dapat mempromosikan URO kepada

ibu-ibu yang sedang menunggu giliran untuk suatu pemeriksaan. Bila seseorang

penderita memerlukan URO. Penderita tersebut dapat duduk di kursi dibantu oleh

ibu/keluarganya untuk melarutkan dan meminum oralit selama waktu observasi 3 jam.