diapo total formation de base juin 2013 - rheop.org · tolérance immédiate : peau - tube digestif...
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lundi 16 septembre 2013ReSOP 1
RHEOP
Réseau en Hématologie et Oncologie PédiatriquePACA & Corse
Présentation du réseau
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Objectifs
� Prendre en charge de manière globale de l’enfant atteint de cancer,
� Répondre aux besoins des malades, des familles et des soignants,
� Favoriser le retour à domicile et les soins de proximité,
� Assurer la continuité et la qualité des soins entre les services hospitaliers et le domicile.
3
Convention
multilatérale
La structure de RHEOP
Comité de Pilotage
CHARTE
L’associationRHEOP
Associations de Parents
AP-HM
Les C.H.G
ARS
libéraux
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LES QUATRE CONCEPTS
� LE DISPOSITIF D’ANNONCE
� LE PARCOURS DE L’ENFANT
� L’EQUIPE-PATIENT
� LE CLASSEUR MEDICAL DE L’ENFANT
Suivi
RechuteDiagnosticProjet thérapeutique
Soins
Séjour ± soins
SortieRentrée
Soins
Séjour ± soins
SortieRentrée
Suivi
Alerte
Le parcours de l’enfant (Oncologie)
RHEOP B RHEOP C
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L’ÉQUIPE-PATIENT
Etablissements de soinsMédecinInfirmière
KinésithérapeutePsychologue
SecrétaireAssistante sociale
Technicien...
Soins ambulatoiresMédecinInfirmière
KinésithérapeutePsychologue
Assistante socialeTechnicien...
La famille
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LE CLASSEUR DE LIAISON
Confié à la famille dés le début de la prise en charge de l’enfant
• Coordonnées de l’équipe-patient
• Synthèses Cliniques
• Fiches de liaison
• Fiches de surveillance de la VVC
• Fiches d’Observation à Domicile
• Résultats biologiques Classeur de liaison RHEOP
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Site Internet : www.rheop.org
� L’objectif est d’informer de manière fiable et actualisée sur :
� la vie du réseau, sa finalité, son organisation et son fonctionnement� les maladies cancéreuses, les traitements et le suivi� la prise en charge des enfants malades.
� Toutes les zones du site sont en accès libre et sont ouvertes aux familles, aux professionnels libéraux et hospitaliers ainsi qu’au grand public.
� L’ensemble des documents d’information fournis aux familles et aux professionnels de santé sont téléchargeables.
� Le site est certifié par la charte HONcode , qui assure la qualité et le sérieux des informations disponibles sur le site.
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L’équipe de coordination
� Le médecin coordinateur : Dr Pierre REYES� La secrétaire coordinatrice : Martine CHAIX� Infirmière coordinatrice : Emmanuelle COCCA
Tél. : 04 91 38 46 20Email: [email protected]
RHEOP
Généralités sur les cancers del’enfant
EpidémiologieBiologieClinique
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Epidémiologie
� Incidence� 1 % des cancers dans l’espèce humaine� environ 110 cas / an en PACA et Corse� 1 nouveau-né sur 500 est concerné
� Impact� des maladies rares (orphelines) mais ...� 2°cause de mortalité entre 1 et 15 ans� 1 adolescent / 750 est survivant d’un cancer de
l’enfance
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Distribution par âge et nature
0
50
100
150
0 2 4 6 8 10 12 14
Registre des cancers PACA-Corse Tous cancers 1984-95 1356 cas1356 cas
Tumeurs embryonnaires Sarcomes, Carcinomes
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Les types de cancers de l’enfant
Lymphomes11%
Leucémies31%
T. Syst. Nerveux22% S.N.
Sympathique 10%
Rétinoblast. 3%
T. du rein 5%
T. du foie 0%
T. des os 5%
Tissus mous 6%
T. Germin. 3%
Carcinomes 4%
Registre des cancers PACA-Corse Tous cancers 1984-95 1356 cas1356 cas
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Variations temporelles
� Les cancers de l’enfant ont toujours existé� Tendance très lente à l’augmentation� Part de l ’évolution nosologique ?� Part de la performance diagnostique ?
� Facteurs environnementaux ?� Aucun facteur clairement documenté en population
générale
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Facteurs génétiques
� Syndromes prédisposants rares
� Aniridie, Hémihypertrophie � Wilms
� Rétinoblastomes bilatéraux
� Surveillance des sujets à risque +++
� Dans la plupart des cas� Pas d ’hérédité évidente
� Pas de nécessité de bilans dans la fratrie
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Particularités biologiques
� Tumeurs de type embryonnaire� “blastème” � “...blastome”
� Cinétique de croissance rapide� Installation clinique souvent rapide
� Grande chimiosensibilité
� Rechutes éventuelles rapides
� Stratégies thérapeutiques spécifiques
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Particularités cliniques
Nombreux types de cancersNombreux types de cancersPlusieurs tumeurs polyfocalesPlusieurs tumeurs polyfocales
Variété desVariété destableaux cliniquestableaux cliniques
Rareté de chaque type Différents stades par type
Nécessité d’étudesNécessité d’étudescoopérativescoopératives
Nécessité de nombreusescompétences & techniques
Centres deCentres deréférenceréférence
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RHEOP
Particularités des cancers de l ’enfant
Les traitements
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Une recherche clinique spécifique
� Maladies orphelines� < 100 cas/an en France pour chaque tumeur
� Collaboration multicentrique, pluridisciplinaire
� Société Française de lutte contre les Cancers de l’Enfant et de l’adolescent (SFCE)� Protocoles nationaux et internationaux
� Soutien à la recherche clinique
� Enseignement (DIUOP, SOR) QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)
sont requis pour visionner cette image.
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Evolution du pronostic global
� Progrès thérapeutiques importants� Chirurgie� Radiothérapie� Chimiothérapie� Cytokines / CSP
� Essais thérapeutiques� Escalade /
désescalade
1950
1970
1990
0
10
2030
4050
60
708090
100
%
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Un exemple : l’ostéosarcome
� Découverte de la chimiosensibilité
� Chirurgie conservatrice
� Modulation thérapeutique
0
20
40
60
80
100
1970 1990
%
survie
amputation
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La chirurgie
� Réfléchie, intégrée dans un programme� à visée carcinologique
� avec un souci fonctionnel
� avec une attitude de recherche
� De plus en plus souvent différée� exérèse d’une tumeur réduite et “refroidie”
� vérification d’un résidu en fin d’induction
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La radiothérapie
� Place de plus en plus réduite� tolérance immédiate : peau - tube digestif� importance des effets à long terme
� croissance : os - tissus mous� fonction : apprentissage - glandes endocrines� carcinogenèse
� Indications� tumeurs cérébrales - Hodgkin - “lit tumoral”
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La chimiothérapie
� Arme majeure� chimiosensibilité des T. embryonnaires� bonne tolérance de l’enfant� effet systémique � micrométastases� apport des cytokines
� Indications� La plupart des tumeurs malignes� parfois exclusive
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La chimiothérapie
� Notions d’ effet-dose et de dose-intensité
� Conventionnelles ou intensives + autogreffes
� Voie d ’abord� Causticité + Douleur ± Nécessité d ’hydratation
� Souvent voie centrale
� Haute technicité� Unités spécialisées
� Effets secondaires� Immédiats - différés - tardifs
RHEOP
Particularités des cancers de l ’enfant
L ’information
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L’information initiale des parents
� Essentielle� Exacte
� Diagnostic - cancer� Extension� Pronostic : usage adapté des statistiques
� Complète� Le traitement, le quotidien, l ’avenir...
� Progressive
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L’information de l’enfant
� Essentielle� Exacte
� Diagnostic - cancer
� Adaptée
� Différée - reprise� Vers la puberté� Fin d ’adolescence
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L’information des parents et de l’enfant au sein du réseau
� Chaque professionnel
� Informe selon son rôle technique,
� Accompagne l ’enfant et sa famille dans leurs questionnements et leurs choix
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RHEOP
Effets secondaires indésirables des traitements
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La Chimiothérapie
� Prescription par un oncologue pédiatre� Toujours réalisée à la Timone
� Polychimiothérapies séquentielles� Associations de cytostatiques
� Potentialisation � synergie� Toxicité � différente
� Séquence ou « cure » de plusieurs jours
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dose
effet
La Chimiothérapie
� La quasi-totalité des anticancéreux sont«dose-dépendants»
Facteur limitant
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� Aplasie médullaire
� Mucite
� Nausées et
vomissements
� Alopécie
Effets Secondaires
� Neurologiques
� Auditifs
� Cutanés
� Cardiaques
� Stérilité
Séquelles
RHEOP
Aplasie Médullaire
PhysiopathologieConséquences cliniques
Prise en charge
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Aplasie Médullaire Physiopathologie
� Inhibition des précurseurs hématopoïétiques blocage temporaire de toutes les lignées
� BlancsPolynucléairesLymphocytes
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Aplasie Médullaire Physiopathologie
� Blocage temporaire de toutes les lignées
� BlancsPolynucléairesLymphocytes
� Plaquettes
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Aplasie Médullaire Physiopathologie
� Blocage temporaire de toutes les lignées
� BlancsPolynucléairesLymphocytes
� Plaquettes
� Hématies
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Aplasie Médullaire Physiopathologie
� Atteinte variable selon� les anticancéreux utilisés
� leurs doses
� l ’état médullaire :envahissement tumoral / épuisement
� l ’état général, nutritionnel
� La présence de facteurs associés :virose
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� Médicaments hautement aplasiants� Anthracyclines : adriamycine, épirubicine� Alkylants : endoxan®, holoxan®� Sels de platine : carboplatine® (thrombopénie++)� Chimiothérapies à hautes doses
� Médicaments peu aplasiants� Oncovin®� Methotrexate®� Asparaginase®
� Selon les combinaisons
Aplasie médullaireSelon les anticancéreux
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� Neutropénie � « aplasie »� Risque d’infections bactériennes sévères
� Lymphopénie� Risque d’infections virales sévères
� Thrombocytopénie� Risque hémorragique
� Anémie� Mauvaise tolérance hémodynamique,
hypoxie
Aplasie MédullaireConséquences Cliniques
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monocytose
Aplasie médullaireCinétique périphérique
Polynucléairesnadir
rebond
Plaquettes
J21
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Aplasie MédullaireLes Polynucléaires
� Seuil d’alerte : < 500/mm 3 (0,5 G/l)«aplasie»
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� Fonction de la durée et de la profondeur de la neutropénie
Aplasie MédullaireRisques d’infections bactériennes
==> 500/mm3
modéréimportant300-500 /mm3
importantmajeur< 200/mm 3
< 8 jours≥ 8 jours
45
� Majorés par :� Le port d’un cathéter central� Des lésions des barrières cutanéo-muqueuses� Une mauvaise hygiène� Un mauvais état nutritionnel � Des contacts avec les frères et soeurs au foyer� La fréquentation de l’école
Aplasie MédullaireRisques d’infections bactériennes
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Aplasie MédullaireTypes d’infections bactériennes
� Cocci gram + staphyloc. blancs� Germes gram - colibacilles
pyocyaniques� Champignons candida
aspergillus
� Extension rapide � Septicémies
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Aplasie MédullaireLimitation des risques bactériens
� Mesures d’hygiène � Rigoureuses� Enfant :
toilette quotidienne, lavages des mains répétés, brossage des dents et bains de bouche
� Environnement :ménage quotidien de la chambre, désinfection des WC, des jouets....
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Aplasie MédullaireLimitation des risques bactériens
� Mesures d’hygiène
� Mesures d’isolement� interdiction de sortie� port de masque pour les
visiteurs� limitation des contacts
avec les frères et soeurs, des visites
� interdiction de contact avec les animaux domestiques
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Aplasie MédullaireLimitation des risques bactériens
� Mesures d’hygiène
� Mesures d’isolement
� Précautions alimentaires
� Aliments� produits alimentaires
très frais ou conserves ou surgelés
� portions individuelles� viandes bien cuites� plats préparés juste
avant les repas
� Préparation� hygiène du plan de
travail, de la vaisselle
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Aplasie MédullaireLimitation des risques bactériens
� Mesures d’hygiène
� Mesures d’isolement
� Précautions alimentaires
� Adaptation des posologies des chimiothérapies
� A priori� Rapport
efficacité/toxicité� Posologies très
précises /m2 ou / kg� Modulées en fonction
de l’âge (2/3 < 1 an)
� A posteriori� Pour chaque enfant,
de séquence en séquence
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Aplasie MédullaireLimitation des risques bactériens
� Mesures d’hygiène� Mesures d’isolement� Précautions
alimentaires� Adaptation des
posologies des chimiothérapies
� Utilisation des facteurs de croissance
� G-CSF Prophylactique� Avant aplasie
� Forme standard ou LP � Indications à discuter
� Toxicité réduite� Efficacité/coût� Imagerie (T. osseuses)
� Prescription initiale hospitalière� Tous disponibles en ville
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� Injection quotidienne 5 µg/ kg /j� Voie SC de préférence, rarement IV� Le matin (sauf si cytaphérèse prévue)� Membres, alterner les points, EMLA
� Neupogen® 30 et 48 (filgrastim)� Seringues pré-remplies : à conserver entre 2 et 8°C
� 300 µg ou 480 µg dans 0,5 ml
� Granocyte® 13 et 34 (lenograstim) � Poudre + seringue 1 ml, température ambiante
� 13 dosé à 105 µg / 34 dosé à 263 µg
Aplasie MédullaireG-CSF « standard »
53
Aplasie MédullaireCinétique périphérique
� Injections débutées 24-72 h après la chimioth.� Poursuivies � après le nadir (soit 7 à 14 j)� Arrêtées dès que PN > 1000/mm3
� ou 48h de sortie d’aplasie
G-CSF
Polynucléaires
54
� Neulasta ®� Seringue, entre 2 et 8°C (ou < 72h T°ambiante)� 6 mg dans 0,6 ml� 1230 euros ….
� Modalités : une seule injection� SC uniquement +++� Environ 24 h après CT
� Pas d’AMM pédiatrique� Dose 100 µg/kg si > 40 kg
Aplasie MédullaireG-CSF retard : pegfilgrastim
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� Vigilance hors aplasie� antibiothérapie par voie orale facile
� En cas de cause évidente (ORL)
� pas de corticothérapie à l’aveugle
� pas de prélèvements bactériens inutiles� si échec thérapeutique � hospitalisation
� Hospitalisation d’ emblée� si frissons et/ou aucune orientation clinique
Aplasie MédullaireLe risque bactérien hors aplasie
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Aplasie MédullaireLes lymphocytes
� Pas de seuil d’alerte� Immunodépression progressive et durable
� > 6 mois voire 1 an après la fin du traitement
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� Par baisse de l’immunité vaccinale
� Préventionvaccination de l’entourage (fratrie)
� Contageimmunoglobulines IV� Hospitalisation
Aplasie MédullaireRisque viral : Rougeole
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� Varicelle� Prévention
éviction scolaire si épidémie
� ContageZovirax® per oscp 200 mgsol. buv. 5ml=200 mgx 5 / jour
� DébutZovirax® IV : 10 mg/kg/ 8 h
Aplasie MédullaireRisque viral : Herpès
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� Zona� Prévention
± Zovirax® per os
� InvasionZovirax® IV
� Zelitrex ® per os
Aplasie MédullaireRisque viral : Herpès
60
Aplasie médullaireLes transfusions
� Produits sanguins adaptés� Plaquettes monodonneur +/- déplasmatisées � GRD déleucocytés +/- phénotypés +/- CMV négatif� Irradiation systématique ,
� Procédures� Information et bilan sérologique
� Préalables et après 6 mois d ’arrêt de TRT
� Traçabilité au sein du réseau : dossier transfusionnel unique
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Aplasie MédullaireLes Plaquettes
� Risque hémorragique variable selon� le taux de plaquettes
circulantes� l’état vasculaire � les autres facteurs
de coagulation� Les médicaments
associés
AspirineAINS
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Aplasie MédullaireLa thrombocytopénie
� Seuils d’alerte� < 20 000 / mm 3 en général� < 50 000 / mm 3
tumeur intracrânienneavant acte hémorragique
� Urgence transfusionnelle� Conc. Plaquettaire obtenu
par aphérèse (CPA)� Réactions allergiques
� Anticiper la transfusion� Selon la cinétique� en 48 h : 20 000 ≠ 100 000 !
� Contrôler après la transfusion� Recirculation à 1h� + 48 ou 72 h après :
durée de vie très brève
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Aplasie MédullaireLes hématies
� caractère très progressif et cumulé de l’anémie
� rarement urgence transfusionnelle
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� Seuil transfusionnel� si Hb < 7g/dl� ou en fonction de la tolérance clinique
� ou avant intervention chirurgicale
� Prescription hospitalière� AIR préalables
� GRD, irradiés, CMV-, (phénotypés)
Aplasie MédullairePrise en charge de l’anémie
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Aplasie MédullaireSurveillance médicale de l’aplasie
� Clinique� surveiller la
température� état cutané au niveau
du cathéter central ?� éruption, toux, foyer
ORL ?� Bouche : mucite ?� signes
hémorragiques ?
� Biologique� NFS 2 à 3 fois par
semaine� Pas de bactériologie
systématique sans point d’appel
� Prélèvement bactériologique de toute lésion suspecte
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La Fièvre
� Signe d ’alerte majeur d’une infection
� Mesure sous le bras ou conduit auditif externe
� Traitement� Interdiction absolue des salicylés� Et des AINS
� risque médullaire et interférence avec chimiothérapie
� Paracétamol +++� Dose de charge : 25-30 mg/kg puis 10-15 mg/kg / 6 h� Per os +++ ou Perfalgan® IV
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Aplasie MédullaireSelon l’évolution de l’aplasie
� Clinique� Fièvre
> 38°5 ou> 38°pendant > 2 h.
� Biologique� Thrombocytopénie� (anémie)
Hospitalisation sans délai(Timone ou CHG correspondant)
� PrélèvementsAntibiothérapie IVIsolement
� PrélèvementsTransfusionIsolement
RHEOP
La mucite
PhysiopathologieConséquences cliniques
Prise en charge
69
MuciteDéfinition
� Lésions inflammatoires et érosives� de la cavité buccale stomatite, chéilite
� du pharynx
� de l’œsophage oesophagite
� parfois de l’estomac gastrite
� de l’intestin
� de l’anus anite
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MucitePhysiopathologie
� Chimiothérapie
� Toxicité directe� renouvellement des cellules épithéliales� flux salivaire
� Altération du goût
� Toxicité indirecte via la neutropénie� modification de l’écosystème buccal� infections
71
MucitePhysiopathologie
� Très fréquente� 40% des
chimiothérapies conventionnelles� methotrexate à haute
dose� anthracyclines :
adriamycine, épirubicine, rubidomycine
� 75% des chimiothérapies à hautes doses avant greffe
72
� Se manifeste entre le 7ème et le 15ème jour
� Douleurs importantes� parfois majeures
obérant la qualité de vie
� nécessitant la prescription d’antalgiques majeurs
MuciteConséquences cliniques
� Difficultés alimentaires� pouvant entraîner une
malnutrition� nécessitant parfois
une alimentation parentérale
� Favorise les complications infectieuses
� Retarde parfois les cures
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MuciteEvaluation : échelle O.M.S.
Grade 0 : absence de stomatite
Grade 1 : érythème modérément douloureux, ulcères indolores
Grade 2 : érythème et ulcères douloureux, alimentation possible
Grade 3 : érythème et ulcères douloureux, alimentation solide impossible, liquide possible
Grade 4 : déglutition impossible
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� Hygiène buccale� Bilan et soins
dentaires au début du traitement
� brossage des dents après chaque repas
� bains de bouche avec antiseptique et bicarbonate pendant et après la chimiothérapie
MucitePrévention
� Stimulants salivaires� chewing-gum non
sucré� Tétine chez le bébé
75
MuciteTraitement antalgique
codéine : 3 à 5 mg/kg/j en 4 à 6 prises (Codenfan®, Efferalgan codéiné®, Codoliprane®)
EVA 30 - 40
Grade 2
morphine orale : 1 à 2 mg/kg/j en 6 prises (Actiskénan®, Sevredol® à 5, 10 20 mg)
EVA 50 - 70
Grade 3
morphine IV� HOSPITALISATION
EVA ≥ 70Grade 4
paracétamol : 60 mg/kg/j : efficacité limitée
EVA 0 - 20
Grade 1
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� Traitements médicamenteux : � Zovirax® dans les mucites présumées
herpétiques
� antifongiques locaux si candidose prouvée
� topiques locaux : Ulcar® (non remb SS)
� Traitements non médicamenteux� cryothérapie, laser à l’hélium-néon
� Support parentéral éventuel
MuciteTraitement
RHEOP
Nausées et vomissements
PhysiopathologieConséquences cliniques
Prise en charge
78
Nausées et vomissementsPourquoi ?
� La tumeur� Hypertension
intracrânienne :� dérivation
� Compression digest.
� Les irradiations� Cérébrales :
inconstant, par HTIC, (début de traitement)
� Abdominales :(région épigastrique)
� La chirurgie� Brides
� La chimiothérapie
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Nausées et vomissementsPourquoi ?
� La chimiothérapie� Fonction…
� Du sujet, de l’âge
� Du médicament et de sa posologiesurtoutcisplatine & carboplatineanthracyclinesEndoxan®, holoxan®Methotrexate®
� Les séquences de chimiothérapie sont classées en 3 niveaux de pouvoir émétisant� Faible 10-30 % des cas
� Moyen 40-50 %� Fort : ≥ 60 %
80
Nausées et vomissementsConséquences
� Inconfort, qualité de vie� Etat nutritionnel� Tolérance générale du traitement
� Déshydratation : élimination des toxiques
� � risque de mucite
� Aggravation de l ’immunodépression
� Oesophagite
81
Nausées et vomissementschimio-induits
AnticipésLa veille, le matin
du traitement
Tardifs> 48°H � 1 à 2 semaines
PrécocesDans les 24 heures
Fréquents
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Nausées et vomissementschimio-induits
Anticipés
réflexe conditionné de type pavlovien Association expérientielle de stimuli sensoriels (gustatifs, olfactifs, visuels) à la sensation nauséeuse très difficiles à contrôler
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Nausées et vomissementschimio-induits
Cytotoxique � sécrétion de sérotonine (5-HT) dans la muqueuse duodénale � fixation sur les récepteurs 5-HT3 du nerf vague � stimulation du centre du vomissement Intérêt thérapeutique des antagonistes 5-HT3 (sétrons)
Précoces
84
Nausées et vomissementschimio-induits
Surtout après le cisplatine�mécanisme mal connu�sérotonine non prédominante
risquent d ’être négligés +++
Tardifs
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Nausées et vomissementsTraitements
� Essayer de prévenir� A défaut traiter sans délai� Moyens
� Mesures alimentaires
� Médicaments
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Nausées et vomissementsAlimentation
� Ne pas forcer l’enfant à manger s’il n’a pas faim
pour ne pas
� provoquer les nausées
� Créer un conflit alimentaire
� Sucette ?
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Nausées et vomissementsMédicaments
�anti 5HT3 : sétrons�Zophren® �sirop : 5 ml = 4 mg�lyophylisat à 4 ou 8 mg�Comprimé à 4 ou 8 mg
�Posologie4 mg /12h si p < 25 kg 8 mg / 12h si p ≥ 25 kg
�Suppositoire à 16 mg : > 15 ans, 1 suppo/12 h
�Kytril® � Comprimés à 1 et 2 mg� Poso : 20 µg/kg/12h
� médicaments d ’exception�1°prescription hospitalière� ordonnance spéciale (cerfa 60-3976)
lundi 16 septembre 2013ReSOP 30
88
Nausées et vomissementsMédicaments
� Corticoïdes � 1 à 2 mg/kg/24h
� Primpéran®� 2 mg/kg/j
� Plitican®� Inj. / oral : cp (non remb SS)� 1 à 2 mg/kg/j IV
� Emend ® (nouvelle classe)� 80 ou 125 mg
� Seconde ligne
� Anxiolytiques� Lexomil® cp à 6 mg� Atarax® cp à 25 mg
ou sirop 2 mg/ml� 0,5 à 1 mg/kg/j
� Associations +++
89
Nausées et vomissementschimio-induits
Anticipés
Traitement� Eviter une première expérience désagréable� Préparer par anxiolytique la veille au soir :
Lexomil®, Atarax® : 0,5 à 1 mg/kg� Relaxation
90
Nausées et vomissementschimio-induits
� Traitement selon le pouvoir émétisant :
�Faible : Plitican® ou Primpéran®
�Moyen : Sétrons ± Corticoides
�Fort : Sétrons + corticoïdes + Primpéran® ± Emend ®
Précoces
lundi 16 septembre 2013ReSOP 31
91
Nausées et vomissementschimio-induits
� Traitement prolongé sur 3 à 5 jours�Relais oral après la chimiothérapie
Zophren® ou Kytril®+ corticoïdes± Primpéran®
Tardifs
RHEOP
L’ alopécie
93
� Plus ou moins rapide� Quelques semaines� Surtout
anthracyclines, VP16 cyclophosphamide
� Réversible� Sauf zone irradiée
� Information et anticipation� coupe des cheveux
� Pas de mesure préventive chez l’enfant� inefficaces� douloureuses
(casque réfrigérant)
� Perruque� prise en charge
partielle par l’assurance-maladie
Alopécie
lundi 16 septembre 2013ReSOP 32
RHEOP
Les effets secondaires cardiaques
95
Toxicité cardiaque
� Anthracyclines� � myocardite toxique : fonction VG : FR� Toxicité cumulative� Surveillance échocardiographique pendant le
traitement et à distance� A priori, pas de symptomatologie révélatrice
� Alkylants à haute dose� Troubles du rythme après l’injection
RHEOP
Les séquelles
Surveillance à long terme
lundi 16 septembre 2013ReSOP 33
97
Les séquelles potentielles
� Multiples, variables selon le traitement� Radiothérapie : endocrinologiques, neurologiques,
atrophies localisées, orthopédiques� Chimiothérapie : fertilité, coeur, rein, audition� Surveillance à long terme adaptée� Seconds cancers
� Désescalade thérapeutique� Guérir mieux ...
RHEOP
Approche Psychologique
ÉthiqueDifférentes étapes
99
Ethique
� Vécu unique qui renvoie à la subjectivité de chaque histoire.
� Donc :� pas de « standard »� nécessité pour les soignants d'avoir une
écoute spécifique
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100
Différentes étapes
� Des temps d’intensité émotionnelle repérables très différents selon les étapes de la prise en charge de la maladie :� A l’arrivée dans le service� À la mise en place du traitement
� Lors de la première sortie à domicile
� Rémission... guérison ?
101
A l’arrivée dans le service
� Importance des tous premiers liens� avec le médecin : annonce du diagnostic� avec les soignants : accueil
� Temps de rupture brutale de l’élan vital� apparition de nouveaux mots signifiants : peur,
angoisse, mort…
� État de sidération�écoute sélective des familles : temps +/- long�nécessité de reprendre l’information médicale
102
Le début du traitement
� Étape dynamique : acceptation ou rejet
� Mise en place de mécanismes de défense
� Réinvestissements d’objets (dépendance aux médecins, aux soignants)
� Intégration des effets secondaires - travail psychique douloureux lié aux pertes : image corporelle modifiée, perte des cheveux …
�Pour l’enfant
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103
Le début du traitement
� Étape dynamique : acceptation ou rejet
� Fragilité� Régression� Fuite…�Pour l’enfant
�Pour les parents
104
Le début du traitement
� Étape dynamique : acceptation ou rejet
� Se reconnaître dans une nouvelle identité :
� « Enfant malade –parents d’enfant malade »
�Pour l’enfant�Pour les parents
105
Le début du traitement
� Étape dynamique : acceptation ou rejet
� Nécessité de les inclure dans ce contexte
� et de leur parler vrai�Pour l’enfant�Pour les parents�Pour la fratrie
lundi 16 septembre 2013ReSOP 36
106
La première sortie
� Étape difficile associée à de la peur � Peur de quitter l’environnement protecteur
de l’hôpital
� Appréhension d’affronter l’extérieur vécu souvent comme persécutoire (regard des autres…)
� Sentiment d’inquiétante étrangeté
� Difficulté d’investir à nouveau les repères « d’avant »
107
Rémission ���� Guérison
� Sevrage avec l’hôpital difficile, accompagné souvent de sentiment d’abandon
� Démobilisation psychique et tentative de reprendre une vie normale mais dilemme : recommencer à se projeter dans l’avenir et en même temps penser au possible de la rechute
108
Rémission ���� Guérison
� Difficulté pour chacun (dans la famille) de reprendre une place normale : � Enfant malade souvent devenu enfant
«roi»? , conflit avec la fratrie
� Pour les parents :difficulté à trouver un juste compromis dans la relation avec leur enfant entre la crainte de la perte d’objet et l’identification narcissique
lundi 16 septembre 2013ReSOP 37
RHEOP
Accès Veineux
Voies PériphériquesVoies Centrales
110
Voies Veineuses Périphériques
� Utilisées � Au début de la maladie� En cas de traitement bref, comportant des
chimiothérapies non agressives pour les veines
� Pour les prélèvements sanguins chez certains enfants porteurs de site implantable
� Ponctions à anticiper afin d ’appliquer la pommade EMLA®
111
Voies Veineuses Périphériques
Avantages
� Rapidité
� Simplicité
� Asepsie «simple»
Inconvénients
� Capital veineux limité
� Difficulté chez le jeune enfant
� Appréhension de la piqûre
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112
Anesthésie de contact
� EMLA®� A appliquer sur 2 sites� 1 heure avant la ponction
2 heures si peau noire� Enlever si possible 15 mn avant la
ponction� Prudence entre 0 et 3 mois
� Sur indication expresse, après une première utilisation à l’hôpital
113
Voies veineuses centrales
� Dispositif permettant le cathétérisme de longue durée d ’une veine de gros calibre jusque dans la veine cave
� Trois types� Cathéter extériorisé de type Broviac®
� Chambre à cathéter implanté
� Picc line
114
Voies veineuses centrales
Avantages
� Confort
� Accès permanent
� Toutes injections (volume, tonicité, nature : PSL)
� Prélèvements
� Cytaphérèses
Contraintes
� Procédures strictes (pose, entretien, utilisation)
Sécurité - durée
� Information et coopération : famille + enfant
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115
Cathéter de type Broviac®
116
Cathéter de type Broviac®
� Voies d’accès :� Veines jugulaires� Veines sous-clavières
� Posé et retiré sous anesthésie générale
117
Fixation d ’un Broviac ®
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118
LE BROVIAC
119
Site = chambre implantable
Cathéter totalement implanté
120
DESCRIPTIF DU SITE
� Il est constitué :� d’un réservoir d’injection sous-cutané
(chambre ) doté à sa partie supérieure d’un septum en silicone (membrane)
� D’un cathéter
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121
Site = chambre implantable
� Nécessite l’emploi d’aiguilles spécifiques à biseau latéral :
aiguille de Huber®
PICC LINE
� PICC (Peripheral Inserted Central Cath): cathéter veineux central inséré par voie périphérique dans une veine profonde du bras
� L’extrémité du cathéter est située à la jonction de la veine cave supérieure et de l’oreillette droite
Description et Pose
� Cathéter en polyuréthane ou en silicone� Simple ou double lumière� Le Picc Line est équipé à sa base de 2 ailettes permettant
sa fixation par un pansement auto-adhésif spécifique
� Mis en place sous anesthésie locale par le radiologue sous contrôle échographique
� Cathétérisme avec un guide métallique� Pansement occlusif stérile
lundi 16 septembre 2013ReSOP 42
Le Picc Line
La Fixation
Manipulation et surveillance
� Surveillance avant chaque utilisation et entre 2 produit injectés: effectuer un rinçage systémique avec 10 ml de sérum physiologique en technique pulsée
� Si le PICC n’est pas utiliser régulièrement – rinçage 1 fois par semaine� Le point d’insertion doit obligatoirement être protège par un pansement
stérile occlusif
� Réfection du pansement en 4 temps deux fois par sem aine� Réfection du pansement sans délai si décollé et/ou signes locaux � Changement de la valve bidirectionnelle une fois pa r semaine � Rinçage avec 40ml de sérum physiologique.
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127
V.V.C : Indications
� Selon l’âge� Broviac® plutôt chez
l’enfant jeune� Pas de piqûre, moins
soucieux de son image corporelle
� Site plutôt chez le grand enfant et l’adolescent
� Selon la pathologie (spécifique à l’oncologie)
� Broviac® privilégié dans les traitements brefs
Site privilégié même chez l’enfant jeune dans les traitements longs
� Site obligatoire dans les tumeurs osseuses
128
V.V.C : Indications
� Selon le désir de l’enfant et de sa famille
� Importance de l’information avant la pose
129
V.V.C : Avantages spécifiques
Broviac® et Picc Line� Aucune ponction� Manipulation extérieure
à l ’enfant et indolore
Site� Schéma corporel� Etat cutané préservé
� Pas de pansement hors hospitalisation
� Risque infectieux limité
� Bain,douche: autorisés� Pas de risque de chute
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130
V.V.C : Inconvénients spécifiques
Broviac® et Picc Line� Asepsie rigoureuse� Pansement occlusif
permanent� Soins x 2 / semaine
(psmt complet+hépar.)� Bain, douche: interdits� Appréhension du
pansement � Risque de chute
intempestive du KT
Site� Pose et retrait + longs et
+ complexes� Délai avant la 1ère
ponction (5 jours) mais utilisation possible du cathéter si aiguille posée au bloc
� Nécessite 1 ponction (EMLA® +++)
� Cicatrice parfois inesthétique
131
Préparation du sérum hépariné pour le cathéter de type Broviac
� Lavage rigoureux des mains
� Installation sur un plan propre� Ouvrir le kit
d ’héparinisation� Déposer le matériel
nécessaire sur le champ stérile
� Enfiler un gant stérile
� Désinfecter les flacons (héparine + sérum phy.)� Prélever 1 ml d’héparine
dosée à 5 000 ui/ml de solution avec la main gantée
� Ajouter 9 ml de sérum physiologique
� � concentration obtenue1ml = 500 ui
� De la seringue de 10 cc injecter seulement 2 cc
� Préparer 1 à 2 seringues de 20 ml de sérum phy.
132
Réfection du pansement : Broviac®
� Nettoyage stérile à 4 temps avec habillage complet puis : � Poser le petit pansement au point d’entrée du
cathéter dès que la Bétadine® dermique est sèche.� Effectuer une boucle avec la partie extériorisée du
cathéter dans une compresse sèche, maintenir avec le Stéristrip ®, puis poser la grand pansement sur l’ensemble du cathéter.
� En cas de mise en place d ’une perfusion.� Laisser la partie distale du cathéter et le clamp en dehors
du pansement.� Protéger par une compresse stérile.
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Pose d’une aiguille de Huber sur site
� Masques, charlottes, essuie mains, casaque
� Champs stériles� Gants stériles� Compresses stériles� Seringues 20ml, 10ml et bouchons
obturateurs� Flacons de sérum physiologique
134
Matériel nécessaire
� Bétadine® Scrub et Dermique� Pansement type Mépore® 9 x15 et 6 x 7
ou pansement type Mépilex� Aiguille de Huber� EMLA ®� Vacutainers, tubes vacutainers (si
prélèvement)
135
Les Aiguilles
� Les aiguilles courbes utilisées doivent impérativement être du type «GRIPPER»
� En effet, elles permettent plusieurs centaines ponction du septum sans risque de phénomène de «carottage»
� Taille de l’aiguille :� La longueur dépend de l’épaisseur du septum et de la
corpulence du patient (âge/corpulence/taille du PAC)
� La largeur dépend de la nature des produits perfusés : -perfusions simples : 0,7 mm (22G)- ou les moins fluides et les grosses molécules : 0,9 mm (19G) (transfusions, nutrition parentérale,…)
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136
Pose d’une aiguille Huber® sur site
� Préparation de la peau� Ablation de la crème
Emla® en l’essuyant à l’aide d’une compresse sèche
� Vérification de l’état cutané
� Lavage antiseptique des mains
� Mettre les gants stériles
� Mettre le champ stérile
� Lavage antiseptique de la peau du patient avec les compresses imbibées de Bétadine® scrubjusqu’à ce que la mousse soit jaune pale
� Rincer avec les compresses imbibées de sérum physiologique
� Sécher par tamponnements avec compresse sèche
� Antisepsie de la peau par compresses avec Bétadine® dermique
137
Pose d’une aiguille Huber® sur site
� Technique (1)
� Vérifier que la cicatrice n’est pas située au centre du septum de la chambre, il ne faut pas piquer dans la cicatrice.
Risque d’entraîner une désunion des berges de la cicatrice.
� Purger l’aiguille de Huber® raccordée au prolongateur.
� Vérifier que le boîtier n’a pas bougé,localiser la chambre et la maintenir entre le pouce et l’index.
138
Pose d’une aiguille Huber® sur site
� Technique (2)� Piquer la peau
perpendiculairement au centre du septum avec l’aiguille à pointe de Huber®.
� Lors de la ponction : sensation de traversée de gomme (passage du septum) puis de butée de l’aiguille au contact du plancher du boîtier (sinon risque d’injection hors de la chambre)
� Déclamper,aspirer 5 ml de sang,vérifier le reflux sanguin
� Désadapter la seringue et la jeter
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139
Pose d’une aiguille Huber® sur site
� En cas de mise en place d’une perfusion� Fixer l’aiguille avec des Stéristrips®
� Si besoin intercaler une compresse entre l’aiguille et la peau
� Recouvrir avec un pansement type Mépore® en laissant la partie distale du prolongateur à l’extérieur, protégée par une compresse stérile
140
Ablation de l’aiguille et pansement sur site
� Retrait de l ’aiguille : après rinçage avec une seringue de serum phy de 20 ml par flushers succéssifs et clampage en pression +attention au rebond :� Retirer l ’aiguille
d ’une main� Maintenir la chambre
avec l ’autre main
� Recouvrir la chambre d ’un pansement type Mépore®
� Le port de tout pansement est inutile en dehors� d’un branchement,� d’un problème cutané
local� ou tant que la
cicatrice a encore les points
141
Absence de reflux
� Broviac ®
� Rincer avec 20 ml de sérum physiologique par flushes successifs
� Picc Line
� Rincer jusqu’à 40ml de sérum physiologique
� Site
� Vérifier le bon positionnement de l’aiguilleSi besoin repiquer
� Rincer avec 10 ml de sérum physiologique par flushes successifs
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142
Cathéter obstrué
� Broviac ®
� Injecter du sérum hépariné
� Picc Line
� Ne jamais injecter d’héparine
� Site
� Injecter du sérum hépariné
143
Si perméable
� Broviac ®
� Utiliser le cathéter après avoir aspiré l’héparine injectée
� Site
� Utiliser le cathéter après avoir aspiré l’héparine injectée
144
Si non perméable
� Des manœuvres d’aspiration/injection douce sont possibles� Broviac : aspiration de hernie? Fuite?� Site : Fuite interne? Douleur ?
� La mise en œuvre d’un protocole consistant à laisser passer pendant un temps variable (30’ ou +) une solution fibronolytique se fait dans le service hospitalier et sur prescription médicale
Adresser l’enfant auService Hospitalier
lundi 16 septembre 2013ReSOP 49
145
Sortie du manchon de Dacron® du cathéter de Broviac®
� Si le manchon est visible sur plus d’un centimètre et que cet état de fait est nouveau
Contacter leService Hospitalier
146
Complication après la pose d’un site
� L’infection de la chambre :Elle se traduit par des pics de fièvre ≥38°5 ou
38°persistant ( ≥ 3 h), quelquefois un abcès sur la chambre.
Il s’agit d’une urgence thérapeutique (hospitalisation), nécessitant antibiotiques, voire un retrait du dispositif.
Contacter leService Hospitalier
147
Problèmes de cicatrisation
� Les traitements par chimiothérapie,l ’utilisation des corticoïdes etles périodes d ’aplasie, entraînent parfois une mauvaise cicatrisation� le point de sortie du
Broviac® est écarté voire béant
� Surveiller toute apparition d ’inflammation
lundi 16 septembre 2013ReSOP 50
148
Peau inflammatoire
� Toute inflammation cutanée� au point de sortie du
cathéter de Broviac®� ou en regard d ’un site� et/ou sur le trajet sous
cutané du cathéter
� est un signe d ’alerte pour une éventuelle infection.
� NB: les pansements répétés peuvent nuire à l ’intégrité de la peau autour du Broviac®ou de la chambre.
Nomenclature des Actes Infirmiers
149
Article 1Soins d'entretien des cathéters
Séance d'entretien de cathéter(s) en dehors des perf usions, y compris le pansement :- cathéter péritonéal : soins au sérum physiologique et pansement. AMI. 4- cathéter veineux central ou site implantable : hép arinisation et pansement. AMI. 4- pansement de cathéter(s) veineux central ou périto néal sans héparinisation. AMI. 3
Article 2Injections et prélèvements
- injection d'analgésique(s), à l'exclusion de la prem ière, par l'intermédiaire d'un cathéter intrathécal ou péridural. AMI. 5 (E)- injection intraveineuse par l'intermédiaire d'un sit e implanté, y compris l'héparinisation et le pansement. AMI. 4- injection intraveineuse par l'intermédiaire d'un cat héter central, y compris l'héparinisation et le pansement .AMI3- prélèvement sanguin sur cathéter veineux central e xtériorisé ou chambre implantable. AMI. 1
Cotation des Actes Infirmiers
Les ordonnances sont donc formulées de la manière suivante :
Faire par IDE à domicile à raison de 2 ou 3 fois par semaine dimanche et fériés y compris pendant x mois :
•une séance d’entretien du cathéter veineux central avec rinçage et pansement avec ou sans héparinisation (AMI 3 ou 4)•un prélèvement sanguin sur cathéter veineux central (AMI 1)
Pour la cotation : • coter les 2 actes sous forme séparée : AMI 3 ou 4 pour le premier acte + AMI 1 pour le second acte (et non pas AMI 4 ou AMI 5 en totalisant les deux actes) • d’appeler le médecin conseil de leur CPAM (plutôt que l’agent de la sécurité sociale qui n’est pas toujours au clair avec la nomenclature infirmière) en cas de contestation de facturation• d’avoir recours au service du contentieux si besoin
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lundi 16 septembre 2013ReSOP 51
La Majoration Coordination Infirmière
LA MCI (Majoration Coordination Infirmière) s'applique à chaque passage del'infirmière au domicile, pour la prise en charge de patients en soins palliatifs ounécessitant des pansements lourds et complexes. D'une valeur de 5 euros, la MCIn'est facturée qu'une seule fois par intervention.
La MCI est applicable sur:
•Les soins de pratique courante pour des patients en soins pal liatifs (NGAP,titre XVI, chap. I)•Les soins spécialisés pour des patients en soins palliatifs (NGAP, titre XVI,chap. II)•Les pansements lourds et complexes (NGAP, chap. I, art. 3)•Les pansements lourds et complexes pour un patient diabétique insulino-traité,nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuses et une détersion avec défibrination(NGAP, chap. II, art. 5 bis)
Donc, si l’enfant est en soins palliatifs,facturer la MCI en plus des AMI
151
152
Et ne jamais oublier…
� De renseigner une ligne sur le carnet de surveillance qui se trouve dans le classeur de l’enfant !
Classeur de liaison Rheop
153
Au quotidien
� Devant toute difficulté,devant tout problème,
sans hésitation, 24 h / 24...
Contactez leService Hospitalier