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DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

Fecha de bsqueda de informacin: Marzo 2009Fecha de elaboracin: Septiembre 2009Fecha de actualizacin: Junio 2012 Institucin responsable: Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, A.C.

Coordinador del grupo:

Dra. Mara Teresa Leis MrquezEspecialista en Ginecologa y Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Certificada por el Consejo Mexicano. Jefa de la Clnica de Medicina Materno Fetal del Hospital ngeles Lomas. Coordinadora del Comit para la elaboracin de las Guas de Prctica Clnica del Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, perodo 2008-2010. Miembro de la Junta de Go-bierno y del Comit de Exmenes del Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia. Vicepresidenta para Amrica del Norte de la Sociedad Iberoamericana de Diagnstico y Tratamiento Prenatal.

Autores:

Dra. Mara Teresa Leis Mrquez Dr. Mario Roberto Rodrguez BoschEspecialista en Ginecologa y Obstetricia y Perinatologa. Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia como especialista en Ginecologa y Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Mdico adscrito al Departamento de Obstetricia, Instituto Nacional de Perinatologa. Miembro del Comit de Exmenes del Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia. Dr. Maynor Alfonso Garca LpezEspecialista en Ginecologa y Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Certificada por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia en ambas especialidades.

Revisor interno:

Dr. Hctor A. Baptista GonzlezMdico especialista en Pediatra Mdica. Hematlogo certificado. Maestra en Investigacin Clnica. Doctorado en Ciencias Quimicobiolgicas. Coordinador del Departamento de Hematologa Perinatal e Investigador titular, Instituto Nacional de Peri-natologa. Director de Medicina Transfusional y Banco de Sangre, Fundacin Mdica Sur.

Revisores externos:

Dr. Miguel Ambas Argelles Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia. Miembro del cuerpo mdico del Hospital ngeles Mxico. Miembro de la Junta de Gobierno del Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia.

Colegio Mexicanode Especialistas en Ginecologa

y Obstetricia

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Dr. Alejandro PliegoEspecialista en Ginecologa y Obstetricia. Especialista en Medicina Materno Fetal, Hospital Militar. Certificado por el Consejo Mexicano en ambas especialidades.

Conflicto de intereses:

Ninguno declarado. El financiamiento de la presente Gua de Prctica Clnica ha sido en su totalidad por el COMEGO y con el apoyo de los autores participantes.

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TABLA DE CONTENIDO Pgina

Resumen estructurado ......................................................................................................................... 441

Resumen de las recomendaciones ...................................................................................................... 441

Introduccin .......................................................................................................................................... 445

Alcance de la Gua ............................................................................................................................. 447

Objetivos de la Gua ............................................................................................................................. 448

Material y mtodos ............................................................................................................................... 448

Resultados ........................................................................................................................................... 451

Anexos .................................................................................................................................................. 480

Referencias bibliogrficas .................................................................................................................... 487

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RESUMEN ESTRUCTURADO

Introduccin: La preeclampsia es un sndrome multisistmico y de etiologa desconocida que forma parte de un espectro de condiciones conocidas como trastornos hipertensivos del embarazo, los cuales constituyen la primera causa de muerte materna en Mxico y en la mayora de los pases la-tinoamericanos. Globalmente, la preeclampsia complica alrededor del 10% de todos los embarazos en los pases en desarrollo, y una cifra ligeramente menor en los pases desarrollados. Cuando no se diagnostica precozmente o no se maneja en forma apropiada, puede evolucionar en su presentacin clnica hacia las formas ms severas y a complicaciones graves como el sndrome de HELLP y la eclampsia, lo que aumenta la morbimortalidad materna y perinatal. Esta gua pretende servir como una herramienta de apoyo en la toma de decisiones ante la embara-zada en riesgo o con diagnstico de preeclampsia-eclampsia, por parte de los mdicos que tienen la responsabilidad del cuidado y la atencin de las mujeres embarazadas. Los temas que se incluirn son la deteccin de riesgo, la prevencin primaria, el diagnstico y el manejo tanto farmacolgico como no farmacolgico.

Material y mtodos: Se realiz una bsqueda sistemtica de la evidencia cientfica ms relevante sobre el tema, utilizando las bases de datos electrnicas, partiendo de la bsqueda de la palabra cla-ve (MeSH) en PubMed Medline. La estrategia se enfoc a la localizacin de guas de prctica clnica (GPC) y revisiones sistemticas (RS) o meta-anlisis (MA) como fuentes secundarias de informacin. Los documentos en los cuales se bas la gua fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusin preestablecidos.

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES

Terminologa y definiciones

1. Abandonar los cambios en la PA sistlica y diastlica en la definicin de hipertensin gestacional. (Grado de recomendacin B)

2. Abandonar el edema como uno de los signos cardinales de la enfermedad. (Grado de recomenda-cin D)

3. Considerar como criterio para definir a la hipertensin gestacional la PA diastlica >80 mmHg per-sistente (al menos otro registro a 4-6 horas del primero). (Grado de recomendacin B)

4. Paradefinirproteinuria,tomarelpuntodecorteenlatirareactiva2+;paraproteinuriasignificativatomar300mg/Lenorinade24horas.(GradoderecomendacinC)

Deteccin de la poblacin de riesgo

5. En la primera consulta se debe realizar la historia clnica y el exmen fsico en todas las embaraza-das para investigar la presencia de factores de riesgo conocidos para el desarrollo subsecuente de preeclampsia. (Grado de recomendacin B)

6. No se recomienda el uso rutinario de una o varias pruebas en forma independiente para predecir preeclampsia. (Grado de recomendacin B)

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7. No hay bases slidas para recomendar el Doppler en arteria uterina y el cido rico en suero ma-terno como pruebas predictivas en pacientes no seleccionadas. (Grado de recomendacin B)

Referencia a los niveles de atencin segn la clasificacin de riesgo

8. Referencia inmediata al tercer nivel, de preferencia antes de la semana 20, a las pacientes de alto riesgo por condiciones mdicas preexistentes, preeclampsia previa, y 2 ms factores de riesgo. (GradoderecomendacinB/D)

9. Referencia inmediata a un especialista en Gineco-Obstetricia, o al segundo nivel al resto de las pacientesdealtoriesgo.(GradoderecomendacinC/D)

10. Atencin en un primer nivel de las pacientes primigrvidas y sin factores de riesgo para preeclamp-sia (bajo riesgo). (Grado de recomendacin D)

Medidas preventivas en la poblacin de alto riesgo

11. Existen bases para administrar bajas dosis de aspirina a pacientes de alto riesgo de preeclampsia, y suplemento de calcio cuando ste se encuentre bajo en la dieta. (Grado de recomendacin A)

12. No utilizar tratamientos preventivos en los cuales los beneficios no han sido probados o pueden ser dainos (antioxidantes, antihipertensivos). (Grado de recomendacin B)

Plan de accin comn en la consulta prenatal para el diagnstico precoz de preeclampsia (primer y segundo nivel)

13. Promover la asistencia al control prenatal en todas las mujeres embarazadas para la deteccin tempranadepreeclampsia.(GradoderecomendacinB/C)

14. En la consulta prenatal, la vigilancia y el monitoreo de las pacientes de riesgo, incluyendo a las primigrvidas, debe ser al menos cada 3 semanas, entre las 24 y 32 semanas. (Grados de reco-mendacinB/D)

15. Promover el entrenamiento previo del personal que realiza la toma de PA, para asegurar el apego a la tcnica correcta y valorar peridicamente la variabilidad interobservador. (Grado de recomendacin C)

16.Seleccionardepreferenciaunbaumanmetrodemercurio;losmtodosautomatizadossedebe-rn usar con precaucin y calibrarlos peridicamente para reducir las tomas de medidas errneas. (Grado de recomendacin C)

17. Antes de la toma de PA la paciente debe haber reposado por un perodo de 10 min o ms, y no haber consumido tabaco o cafena en los 30 min previos. (Grado de recomendacin C)

18. Utilizar un brazalete de tamao apropiado para el brazo de la paciente, si es muy pequeo, las mediciones de PA se pueden sobreestimar. (Grado de recomendacin C)

19. La paciente debe estar sentada con un soporte en la espalda y semireclinada en un ngulo de 45, con brazo apoyado a la altura del corazn. (Grado de recomendacin D)

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20. La presin sistlica se evaluar a la auscultacin del primer sonido claro (fase I de Korotkoff) y la sistlica cuando el sonido desaparece (fase V de Korotkoff). (Grado de recomendacin A)

21. La PA debe ser medida en ambos brazos, y se tomarn en cuenta las cifras registradas en el brazo con niveles ms elevados. (Grado de recomendacin C)

22.Valorarproteinuriaconlatirareactivaentodaslaspacientes,yutilizarcomoumbralmayora1+(2+3+)paramejorarlaexactitudenpredecirlaproteinuriasignificativa.(Gradoderecomen-dacin B)

23.Cuandolatirareactivadetermineunumbraldeproteinuria(23+)quecorrelacionacon300mg/24h,depreferenciadebeserconfirmadaenorinade24h.(GradoderecomendacinC)

24. Comunicar a todas las pacientes en forma efectiva los sntomas y signos de alarma de preeclampsia, para promover la autorreferencia inmediata y prevenir complicaciones. (Grado de recomendacin C)

25. Entre las intervenciones efectivas en el segundo nivel para pacientes de riesgo moderado, se pue-de contemplar la evaluacin Doppler de las arterias uterinas si se cuenta con recursos de calidad, ascomolavigilanciadelcrecimientofetal.(GradoderecomendacinB/C)

Diagnstico de preeclampsia y clasificacin de severidad

26. En la consulta prenatal de todas las embarazadas se debe incluir la determinacin de la presin arterial y la proteinuria despus de la semana 20 de gestacin. (Grado de recomendacin A).

27.SesugiereutilizarlaPAdiastlica80mmHgcomopuntodecorteparaeldiagnsticodehiper-tensin gestacional. (Grado de recomendacin B)

28. Si las cifras de PA se encuentran levemente elevadas, confirmar con otra toma en 4-6 h (tiempo no mayor de 7 das). (Grado de recomendacin B)

29. Comunicar en forma clara y completa los signos y sntomas de preeclampsia para promover la autorreferencia de la paciente. (Grado de recomendacin C)

30. Recordar las formas de presentacin atpicas de la enfermedad en las cuales puede estar ausente la proteinuria o la hipertensin. (Grado de recomendacin C)

Manejo posterior al diagnstico de preeclampsia leve

31. La paciente con preeclampsia leve, seleccionada y clasificada despus de su estancia hospita-laria, puede tener manejo ambulatorio con vigilancia semanal en la consulta, como una medida efectiva y segura. (Grado de recomendacin B)

32.Enlaspacientesconembarazode37semanasypreeclampsialeve,laresolucindelembarazoes la mejor opcin, valorando la induccin del parto como una medida de bajo riesgo para el feto. (Grado de recomendacin C)

33. El manejo conservador del embarazo

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34. La evidencia disponible no apoya la administracin de frmacos antihipertensivos en la preeclamp-sia leve, los que adems podran tener un efecto daino sobre la perfusin placentaria. (Grado de recomendacin A)

35. No se ha demostrado que los antihipertensivos ms ampliamente utilizados como la alfametildopa, detengan el progreso de la enfermedad y mejoren el pronstico del feto. (Grado de recomendacin B)

36. El manejo conservador del embarazo 100 mmHg.

45. El tratamiento antihipertensivo debe iniciar cuando la presin sistlica se encuente >160 mmHG y la diastlica >100 mmHg. En embarazadas con otros marcadores de enfermedad severa, el trata-miento se puede iniciar con cifras ms bajas.

46. No hay evidencias de que un frmaco tenga ms beneficios que otro en reducir las cifras tensiona-les(nolapreeclampsia);sesugierequeenMxicoseutilicelanifedipinaoralolahidralazinaIV.

Manejo de la eclampsia

47. El sulfato de magnesio es el tratamiento de eleccin para la paciente con eclampsia. (Grado de recomendacin A)

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48. Los mdicos deben estar familiarizados con su dosis y va de administracin y contar con su dis-ponibilidad en todos los niveles de atencin.

49. No se debe suspender despus de la primera crisis convulsiva porque tambin es efectivo para prevenir la recurrencia. (Grado de recomendacin A)

Interrupcin del embarazo como medida teraputica (preeclampsia-eclampsia)

50. Las pacientes con preeclampsia leve o severa y embarazo de trmino son candidatas a la resolucin inmediata del embarazo como la medida teraputica ms efectiva. (Grado de recomendacin A)

51. Podran ser tambin seleccionadas aquellas pacientes con preeclampsia-eclampsia en una edad gestacional muy remota al trmino, y que no cumplan con los requisitos del protocolo para un ma-nejo expectante. (Grado de recomendacin A)

52. En la va de nacimiento se podra contemplar al parto, si las condiciones de salud materno-fetal y obsttricas son favorables. (Grado de recomendacin D)

INTRODUCCIN

Epidemiologa e impacto La preeclampsia y la eclampsia forman parte de un espectro de condiciones patolgicas conocidas como trastornos hipertensivos del embarazo, que tienen en comn la presencia de hipertensin duran-te la gestacin, pero difieren en su impacto sobre la salud materna y fetal, as como en las estrategias que se requieren para su manejo especfico.(1) La clasificacin actual ms utilizada distingue cuatro categoras: 1) preeclampsia-eclampsia, 2) hipertensin crnica, 3) preeclampsia sobreagregada a hipertensin crnica, y 4) hipertensin gestacional.(2)

La preeclampsia se define como el desarrollo de hipertensin gestacional y proteinuria significativa des-pus de las 20 semanas de embarazo, durante el parto, o en las primeras 48 horas del puerperio.(2,3)

Es considerada un sndrome o enfermedad de carcter multisistmico que complica del 2 al 8% de los embarazos que ocurren en los pases desarrollados y hasta el 10% en los pases en desarrollo.(3) Es catalogada como la enfermedad de las teoras por su etiologa desconocida, a pesar de que muchas vas fisiopatolgicas han sido propuestas e investigadas como hiptesis causal. Su incidencia aumen-ta ante la presencia de diversos factores: es 5 a 6 veces ms frecuente en primigestas, complica el 15-20% de los embarazos gemelares y el 25% de los que tienen neuropata crnica. Se ha estimado que el 15-25% de las pacientes con hipertensin gestacional agregan posteriormente proteinuria, y evolucionan a una preeclampsia.(4)

En su presentacin clnica, la distincin entre leve y severa es arbitraria y tiene la nica finalidad de describir el espectro de una enfermedad que en su historia natural puede progresar rpidamente de una forma a otra. Por ello, representa siempre un riesgo potencial elevado de serias complicaciones del embarazo.

La eclampsia es una de las complicaciones ms graves de la preeclampsia severa, por su asocia-cin con la mortalidad materna junto con el sndrome de HELLP (elevacin de enzimas hepticas

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y disminucin de plaquetas), el accidente vascular enceflico, la ruptura heptica y la coagulacin intravascular diseminada.(5) En conjunto, la preeclampsia-eclampsia es el causante principal de las defunciones maternas en nuestro pas.(5) La lista detallada de las causas de mortalidad materna en el perodo 2002-2004 en Mxico muestra en el primer lugar a la hemorragia posparto (20.3%), en el se-gundo a la preeclampsia (14.3%) y en el tercero a la eclampsia (14.0%). De esta manera, en conjunto la preeclampsia-eclampsia constituye la causa principal de muerte materna (28.3%) desplazando a la hemorragia al segundo lugar (20.3%).(6) Recientemente, una publicacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) atribuy a los trastornos hipertensivos del embarazo la mayora de las muertes maternas que ocurren en Amrica Latina y el Caribe, dando una cifra global del 25.7% del total (rango de 7.9-52.4).(7)

Revisiones sistemticas recientes han obtenido resultados que relacionan a la preeclampsia con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular a mayor edad, como demostracin de un impacto en la morbilidad de la mujer a ms largo plazo.(8,9)

Entre las repercusiones perinatales ms importantes de la preeclampsia-eclampsia se encuentran: el nacimiento pretrmino (19%) y la restriccin del crecimiento intrauterino (12%), los cuales se asocian a un aumento del riesgo de muerte fetal y neonatal,(8) retraso del neurodesarrollo, y a enfermedades crnicas en la infancia. Una revisin reciente del Hospital de Gineco-Obstetricia del Centro Mdico La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social mostr que la preeclampsia-eclampsia estuvo relacio-nada a 2 de cada 3 de las muertes neonatales tempranas que ocurrieron en su mayora por inmadurez o prematurez.(10)

Necesidad de una gua clnica sobre preeclampsia-eclampsia en Mxico

Existe la necesidad de detener el aumento de dicha contribucin a la mortalidad materna y perinatal en nuestro pas. Segn estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin sobre la evolucin de las princi-pales causas de muerte materna en Mxico (perodo 1955-2004), la preeclampsia presenta desde la dcada de los aos noventa, una franca tendencia ascendente.(11) El alarmante incremento porcentual que ocurri en dicho perodo se reflej en un cambio de su contribucin a la mortalidad, que de acuer-do con las cifras publicadas pas a ser de 1 de cada 10, a 1 de cada 3 defunciones maternas.(11)

Cmo intervenir? La preeclampsia-eclampsia, como la mayora de las complicaciones obsttricas directas, puede ser prevenida, identificada y tratada si se cuenta con el personal mdico capacitado para su deteccin y manejo oportuno. Estudios realizados tanto en pases desarrollados como en vas de desarrollo, sistemticamente han identificado deficiencias en la atencin mdica de la mujer emba-razada que presenta este trastorno hipertensivo.(12) Recientemente, una publicacin de la Unidad de Epidemiologa y Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social elabor indicadores para evaluar la atencin que se brinda en dicha institucin a las pacientes con preeclampsia. Los resultados mostraron que un porcentaje significativo de ellas reciben una atencin de baja calidad, independien-temente del grado de severidad de la enfermedad.(13,14)

Para neutralizar este subcuidado que reciben las mujeres preeclmpticas, dependemos en gran medi-da de que se utilicen las intervenciones ms efectivas en la atencin prenatal. Es por lo tanto urgente apoyar al mdico que tiene dificultades en detectar a la embarazada en riesgo de desarrollar pree-clampsia, as como en implementar medidas preventivas, efectuar un diagnstico precoz y seleccio-nar el tratamiento ms eficaz entre las distintas opciones disponibles. Al mismo tiempo, el Sistema de Salud de nuestro pas debe asumir el compromiso de otorgar recursos materiales suficientes, y el

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respaldo de una organizacin eficiente de los servicios de salud. Esta GPC aporta recomendaciones para orientar las acciones de los profesionales que trabajan en los diversos niveles de atencin, lo que puede facilitar que esta tarea se lleve a cabo en forma coordinada.(15)

Adicionalmente, en Mxico, como ocurre en otros pases en vas de desarrollo, las muertes por pree-clampsia-eclampsia son favorecidas por factores adversos de tipo social, cultural, econmico, y por deficiencias en el sistema de salud. Por este motivo, algunas de las intervenciones de efectividad probadas en pases desarrollados pueden tener resultados diferentes en el nuestro, si no se realizan esfuerzos adicionales para su adaptacin e implementacin.(11) Si bien existen algunas publicaciones internas en Mxico que proponen lineamientos de apoyo para el manejo clnico de la preeclampsia-eclampsia, tanto con un abordaje independiente como dentro del enfoque de atencin del grupo de los trastornos hipertensivos del embarazo en general, ninguna proporciona una sntesis de la mejor evidencia disponible ni formula recomendaciones que puedan ser implementadas en nuestro propio entorno.(4,11,16)

ALCANCE DE LA GUA

Poblacin que ser incluida:

Mujeres embarazadas en riesgo de desarrollar preeclampsia. Mujeres con embarazo mayor de 20 semanas, que se encuentran en los siguientes grupos: a) que desarrollenporprimeravezhipertensinyproteinuria;b)quecuentencondiagnsticodepree-clampsia en cualquier grado de severidad y de edad gestacional, c) que presenten eclampsia, y d) los fetos de mujeres embarazadas con preeclampsia-eclampsia.

Poblacin que no ser incluida:

Mujeres embarazadas con hipertensin preexistente. Mujeres embarazadas con hipertensin sin proteinuria. Mujeres embarazadas con diabetes u otra patologa mdica asociada al embarazo. Mujeres embarazadas con preeclampsia que presenten otras complicaciones asociadas distintas

a la eclampsia (sndrome de HELLP, accidente vascular cerebral, ruptura heptica, coagulacin intravascular diseminada).

Mujeres embarazadas con inicio de preeclampsia-eclampsia en el puerperio. Recin nacidos de mujeres embarazadas con preeclampsia-eclampsia.

Usuarios de la gua: Mdicos cirujanos generales, mdicos de familia, parteras y especialistas en Ginecologa y Obstetricia que presten servicios de atencin prenatal a las mujeres embarazadas mexi-canas en el primer y segundo nivel de atencin.

Aspectos clnicos que se abordarn: Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) trata sobre la preeclamp-sia en sus formas leve y severa, as como la eclampsia, por constituir los trastornos hipertensivos de mayor impacto en los resultados del embarazo, e incluir al sndrome de HELLP como una de las complicaciones graves de presentacin ms frecuente. Asimismo, se abordan la efectividad clnica y la seguridad de las intervenciones preventivas, diagnsticas y teraputicas sobre la enfermedad du-rante el perodo prenatal, incluidas las situaciones de emergencia, desde una perspectiva que abarca desde la atencin primaria hasta el segundo nivel, tomando en cuenta como resultado el desenlace del embarazo y de la salud materno-perinatal.

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Aspectos clnicos que no se abordarn: No se contempla el abordaje de otros trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo, como la hipertensin crnica y la hipertensin gestacional. Tampoco se incluyen el diagnstico y el manejo de otras complicaciones de la preeclampsia-eclampsia diferentes al sndrome de HELLP.

OBJETIVOS DE LA GUA

El objetivo general de la gua es formular las recomendaciones sobre el diagnstico y el manejo de la preeclampsia-eclampsia, con base en la evidencia cientfica y en la factibilidad de ser aplicadas en nuestro pas. Se espera contribuir a mejorar la calidad de la atencin en estas pacientes y reducir la morbimortalidad materna y perinatal por esta causa.

Se pretende que esta GPC beneficie a los mdicos al brindarles una orientacin bien sustentada para el manejo ptimo de la preeclampsia-eclampsia, y la utilizacin adecuada de los recursos disponibles en cada uno de los niveles de atencin. Las pacientes recibirn el beneficio de una mejor calidad en la atencin prenatal, a travs de una reduccin en la variabilidad de la prctica mdica y del acceso oportuno a los servicios de salud apropiados para su atencin ptima. Los objetivos especficos son los siguientes:

Promover la deteccin de pacientes en riesgo de desarrollar preeclampsia, y la seleccin de un grupo para su referencia inmediata a niveles de mayor complejidad.

Sealar las medidas de efectividad probada para la prevencin, que se encuentren disponibles y factibles de ser empleadas en nuestro medio.

Fomentar el uso de pruebas diagnsticas eficaces y disponibles en Mxico para confirmar o des-cartar la preeclampsia precozmente, en el mayor nmero de embarazadas.

Sealar los criterios de actuacin mdica ptima para realizar una referencia oportuna de las pa-cientes con preeclampsia a los centros de mayor complejidad.

Promover la indicacin de tratamientos de efectividad probada para el manejo de la preeclampsia-eclampsia en nuestro medio.

Proporcionar criterios que faciliten la seleccin de la conducta mdica y obsttrica ms apropiada en las diferentes formas de severidad de la condicin patolgica, y en las complicaciones que se presenten en situaciones clnicas especficas.

Contribuir a que los mdicos abandonen el uso de intervenciones inefectivas o dainas en las pa-cientes con preeclampsia-eclampsia.

MATERIAL Y MTODOS

En la actualidad existe consenso en que la adaptacin de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia, al contexto local en el cual se va a implementar representa una buena alternativa a la ela-boracin de novo. Esta ltima opcin es compleja, requiere de recursos de disponibilidad escasa en trminos de conocimientos y habilidades metodolgicas, e implica una duplicacin de esfuerzos cuando ya existen guas de alta calidad publicadas sobre el mismo tema.

La metodologa que se emple para elaborar esta gua se acerca ms a la alternativa de adaptacin, al tomar como punto de partida las recomendaciones de GPC ya elaboradas, o de otras fuentes secundarias basadas en la evidencia para formular recomendaciones que puedan ser aplicadas en nuestro medio. No se sigui estrictamente la metodologa para la adaptacin de guas formalmente

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desarrolladas por diversos grupos internacionales (Adapte, organismos elaboradores de GPC del pas Vasco, el grupo del Instituto de Investigaciones Epidemiolgicas de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires), por encontrarnos en la etapa de entrenamiento en el uso de las herramientas que permiten su aplicacin.

En el Cuadro 1 se presenta el esquema general completo del proceso metodolgico que se sigui, tomando en cuenta las recomendaciones de grupos internacionales con experiencia en elaborar y adaptar GPC, as como la capacitacin metodolgica del equipo de trabajo encargado de la gua. En l se destacan las etapas que se fueron cumpliendo, realizando algunas modificaciones a la propuesta base del grupo SIGN:(17)

Cuadro 1. Pasos del proceso metodolgico (modificado de SIGN).(17)

- Conformacin del equipo.- Seleccin del tema y alcance de la gua.

- Definicin de:-Poblacin-Intervencin/Control-Resultados

Definicin de:-Estrategia para identificar la evidencia

Definicin de: -Criterios para seleccionar laevidencia

Revisin delcontenido clnico:-Evaluacin de cmo responden las GPC y las revisiones sistemti-cas a las preguntas formuladas.

Elaboracin de lasPreguntas Clnicas

Bsqueda: primero: GPCsegundo: RS, meta-anlisis

Revisin de Abstracts:-GPC actualizadas, recomendaciones relacionadas con nivel de evidencia y bibliografa acotada.-RS y meta-anlisis: inclusin de estudios con dise-os segn la intencin de la pregunta clnica(centros reconocidos por su rigor metodolgico).

-Enfoque a la pregunta-Evidencia y nivel-Recomendacin y grado-Coherencia entre nivel de evidencia y grado de recomendacin-Consistencia entre las diferentes guas/RS-Bibliografa utilizada-Perodo de tiempo incluido en la bsqueda sistemtica- Actualizacin? - Aplicabilidad en Mxico?

Formulacin de lasRecomendaciones

(adopcin o adaptacin parcial)

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Constitucin del grupo de trabajo encargado de elaborar la GPC. Fue integrado por tres espe-cialistas en Gineco-Obstetricia, con subespecialidad o entrenamiento y experiencia especficos en el campo de la Medicina Materno Fetal.

Seleccin del tema de la gua. En conjunto, los participantes del equipo decidieron que la GPC tratara el tema de la preeclampsia-eclampsia por su prevalencia e impacto sobre los resultados del embarazo y la salud materno-perinatal.

Elaboracin de las preguntas clave de la gua. Siguiendo la estructura recomendada de pacien-te/intervencin/comparacin/resultado,seabarcaronlostemasdedeteccinderiesgo,diagnsticoprecoz y tratamiento tanto farmacolgico como no farmacolgico, de la preeclampsia-eclampsia. Se abordaron las intervenciones de inters, particularmente aquellas en las que existe mayor variabilidad en la prctica clnica y que tienen el potencial de provocar un mayor impacto sobre los resultados del embarazo y de la morbimortalidad materna y perinatal.

Bsqueda sistemtica de la literatura. Se elabor un protocolo de bsqueda con una secuencia de pasos a seguir, partiendo de la bsqueda de la palabra clave en PubMed (MeSH) y dirigido en primer trmino a la recuperacin electrnica de la GPC. En el Anexo 1 se presenta en forma esquemtica el protocolo que se sigui, y todas las alternativas de bsqueda que fueron contempladas segn los re-sultados obtenidos en cada paso. Se realiz un registro de las palabras clave utilizadas y de todas las bases electrnicas que fueron consultadas (Anexo 2). Para la seleccin de las GPC y otros documen-tos de inters relevantes, se revisaron los abstracts de todos los que fueron recuperados, utilizando como primer filtro el cumplimiento de 3 criterios preestablecidos: a) estar actualizadas (fecha de publi-cacin mxima de cinco aos), b) contar con un sealamiento explcito de la calidad de la evidencia disponible y de su vnculo con el grado de fortaleza de las recomendaciones y, c) con un acotamiento completo de las fuentes de informacin utilizadas. La bsqueda complementaria se restringi para cubrir especficamente el perodo de tiempo a partir del cual se requera actualizar la informacin de las guas, o si fuera el caso, el aspecto especfico del tema que no fue cubierto en ellas.

Anlisis del contenido clnico de las GPC. Se analiz cmo respondan las guas a cada una de las preguntas que se formularon, elaborando tablas de GPC en algunas. Sin embargo, siempre se tom en cuenta: 1) el enfoque que hicieron de la pregunta en la GPC, 2) la evidencia y el nivel de la misma que se utiliz para responderla, 3) la recomendacin y su grado, 4) la coherencia entre la evidencia y las recomendaciones, 5) la consistencia de las recomendaciones entre las diferentes guas, 6) las referencias bibliogrficas, y 7) el perodo de tiempo que comprendi la bsqueda de la literatura.

Las escalas para la clasificacin de la evidencia y la gradacin de la fuerza de las recomenda-ciones que se utilizaron fueron las elaboradas por SIGN (Anexo 3).(17)

Formulacin de las recomendaciones. Esta gua tom como punto de partida las recomendaciones de las GPC internacionales basadas en la evidencia que se encuentra disponible sobre el tema. stas fueron adoptadas o modificadas parcialmente, tomando en cuenta la factibilidad de ser aplicadas en nuestro pas, identificando las barreras que puedan existir para su implementacin, y proporcionando, cuando se consider posible, una propuesta con soluciones para su neutralizacin. La redaccin final se resolvi por consenso simple entre todos los integrantes.

Los tres integrantes del grupo realizaron en forma independiente la formulacin de las preguntas, la bsqueda sistemtica de la literatura, la interpretacin de la evidencia y la redaccin de las recomen-daciones preliminares.

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El equipo elaborador de la GPC particip en la revisin interna de la primera versin y, posteriormente, un grupo de expertos seleccionados realiz la revisin externa de la segunda versin.

RESULTADOS

Preguntas estructuradas, sntesis de la evidencia y recomendaciones

Se localizaron 10 guas de prctica clnica, de las cuales se seleccionaron 8 que cumplieron los crite-riosdeinclusinaplicados;5deellastratabanespecficamenteeltemadepreclampsia-eclampsiaylas 3 restantes lo abordaban como un apartado dentro del tema central de la gua (una sobre manejo de lahipertensinarterial;otrasobre trastornoshipertensivosdelembarazoyotrasobreelcontrolprenatal de rutina). Las guas seleccionadas provienen de diferentes organismos elaboradores y eva-luadores de guas de prctica clnica del Reino Unido (3), de Canad (1), de EUU (3), y de Europa (European Society of Cardiology) (1). Se incluyeron algunas guas publicadas fuera del perodo de 5 aos, cuando contaron con actualizaciones ms recientes.

En las 2 guas de prctica clnica que se excluyeron, una publicada por el British Columbia Reproducti-ve Care Program de Canad y otra por la American Academy of Family Physicians, el motivo de recha-zo fue la falta de rigor metodolgico al no referir la estrategia de bsqueda, no contar con clasificacin de la evidencia ni con la fuerza de las recomendaciones explcitamente vinculadas con los niveles de evidencia.

Se localizaron 21 revisiones sistemticas (RS) que incluyeron: una sobre factores de riesgo y una sobreprediccinyprevencin,publicadasenrevistascientficasdelReinoUnido.Elresto,19/21seubicaron en la biblioteca Cochrane: 11 trataron sobre prevencin, 7 sobre tratamientos no farmacol-gicos y farmacolgicos, y una sobre prevencin y tratamiento.

Otro material de apoyo tomado en cuenta fue obtenido de otras fuentes de medicina basada en eviden-cias, cuyas publicaciones se realizaron o actualizaron entre 2005-2008 como: NHS Clinical Knowledge Summaries, BMJ Clinical Evidence y NHS Clinical Knowledge Summaries.

CONTENIDO CLNICO

Terminologa y definiciones

En la primera mitad del embarazo, a partir de las 7 semanas, los cambios que ocurren normalmente en todas las mujeres provocan un descenso de la presin arterial (PA) en alrededor del 10% de los valores previos.

La hipertensin gestacional ha sido definida sobre la base de la PA absoluta sistlica, diastlica o am-bas;laPAmedia,oinclusounaelevacindelamismaenelsegundotrimestredelembarazo,tomandocomo referencia la PA basal previa del primer trimestre.(2,18)

De todas las opciones, el criterio de tomar los valores absolutos sistlicos y diastlicos prevalece desde el ao 2000, en el cual el National High Blood Pressure Working Group propuso reemplazar el trmino hipertensin inducida por el embarazo por el de hipertensin gestacional en las mujeres con cifras elevadas de PA sin proteinuria, y la defini como la presencia tanto de presin sistlica >140 mmHg como de diastlica >90 mmHg >20 semanas.(2)

452

En los ltimos aos diversos estudios han revelado que, aunque los valores absolutos de PA sistlica elevados (>140 mmHg) representan un nivel til para aumentar la vigilancia de la mujer embaraza-da,eslapresindiastlica80-90mmHglaquemejordefinealahipertensingestacional,yaquepor arriba de estos puntos de corte se ha demostrado un aumento de la morbilidad perinatal. As, la presin diastlica ha demostrado ser mejor predictor de los resultados adversos del embarazo que la presin sistlica. Es por lo tanto frecuente, que tanto en GPC como en otros documentos se tomen nicamentelosvaloresdelapresindiastlica8090mmHgparadefiniralahipertensingesta-cional.(2,18,19)

Tomando en cuenta que la PA presenta variaciones durante el da, otro requisito imprescindible (ade-ms de los niveles de las cifras tensionales y la edad gestacional) para definir hipertensin gestacional es la persistencia de la misma en dos oportunidades separadas por un intervalo de 4 6 horas entre una y otra.(2,4,14,19)

La preeclampsia es definida como hipertensin gestacional asociada a proteinuria significativa (valo-res300mgen24horas).

El aumento de PA diastlica >15 mmHg no siempre se asocia a resultados adversos del embara-zo en mujeres con proteinura, por lo cual ha sido retirado como criterio para definir preeclampsia. Del mismo modo, el edema, considerado originalmente como parte de la triada caracterstica de esta condicin (hipertensin, proteinuria y edema) ha sido abandonado como signo cardinal de la enfermedadporquenosepresentaen formaconstanteen todos loscasosdepreeclampsia;esrelativamente comn en embarazos normales y su evaluacin es subjetiva.(2,19,20) Existe consenso, sin embargo, de que el edema de prpados y manos, o el aumento excesivo de peso materno en un perodo corte de vigilancia constituyen datos a tomar en cuenta en el diagnstico precoz de la enfermedad.(14)

La hipertensin crnica en el embarazo se define como la presencia de hipertensin de novo antes de las 20 semanas (recordar que debera de existir hipotensin a esta edad por los cambios fisiolgicos del embarazo), al igual que si cuenta con el antecedente de hipertensin preexistente al embarazo.(2,3,21)

La eclampsia se define como la presencia de convulsiones en una paciente preeclmptica durante el perodo prenatal, intraparto o posnatal, en ausencia de otra causa neurolgica asociada.(2,3,19)

En el Cuadro 2 se presenta la clasificacin utilizada en la actualidad para definir a cada uno de los tras-tornos hipertensivos del embarazo, as como las dificultades que existen para el diagnstico definitivo, ya que se requiere continuar el monitoreo de la mujer hasta las 12 semanas posparto, para realizar su clasificacin correcta. En el caso de una paciente con diagnstico de hipertensin gestacional o de preeclampsia, el trastorno ser confirmado si el cuadro se resuelve despus del nacimiento. Si persiste hasta los 3 primeros meses posteriores al nacimiento, ser reclasificada como una hipertensa crnica.

Recomendaciones:1. Abandonar los cambios en la PA sistlica y diastlica en la definicin de hipertensin gestacional. (Grado de recomendacin B)

2. Abandonar el edema como uno de los signos cardinales de la enfermedad. (Grado de recomenda-cin D)

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Cuadro 2. Clasificacin de los trastornos hipertensivos del embarazo.

HIPERTENSIN DURANTE EL EMBARAZO

PREEXISTENTE DE NOVO < 20 SEM. > 20 SEM

HIPERTENSIN HIPERTENSIN PREECLAMPSIA CRNICA GESTACIONAL

PERSISTE DESPUS DE 12 SEM PUERPERIO

HIPERTENSIN CRNICAC/PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

1 23

4

S/PROTEINURIA C/PROTEINURIA

3. Considerar como criterio para definir a la hipertensin gestacional la PA diastlica >80 mmHg persis-tente (al menos otro registro a 4-6 horas del primero). (Grado de recomendacin B)

4. Para definir proteinuria, tomar el punto de corte en la tira reactiva 2 +; para proteinuria significativa tomar 300 mg/L en orina de 24 horas. (Grado de recomendacin C)

Deteccin de la poblacin de riesgo de preeclampsia

Cul es el valor de la historia clnica y el examen fsico para estimar en todas las embara-zadas el riesgo de desarrollar preeclampsia? Cul es el valor diagnstico de las diferentes pruebas predictivas disponibles en nuestro medio para predecir el desarrollo de preeclampsia en poblaciones no seleccionadas?La aplicacin del concepto de riesgo constituye una herramienta administrativa til para la distribucin de los recursos disponibles, de acuerdo con las necesidades de atencin de las pacientes. Constituye una intervencin de probada efectividad y seguridad que permite elaborar un plan de manejo subse-cuente, segn el nivel de riesgo de las mujeres embarazadas (nivel I).

Historia clnica y examen fsicoResumen de la evidencia. Dos GPC elaboradas en el Reino Unido PRECOG, NICE (Preeclampsia Community Guideline, National Institute for Health and Excellence) responden esta pregunta. Ambas se basaron en una revisin sistemtica con meta-anlisis de estudios de cohorte y casos-control (nivel IIa/IIb).

De acuerdo con los resultados del meta-anlisis, las embarazadas con mayor probabilidad de desa-rrollarunapreeclampsiasonaquellasquetienenedad40aos,historia familiardepreeclampsia

DIAGNSTICODIFERENCIAL TARDO

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(madre o hermana), ser primigrvida, historia de preeclampsia en embarazo previo, embarazo mlti-ple,ndicedemasacorporal(IMC)35kg/m2, sndrome de antifosfolpidos y diabetes mellitus insu-lino-dependiente (nivel IIa).(19,27)

De acuerdo con estudios de cohorte, casos-control y observaciones que no fueron incluidas en el meta-anlisis (muestras insuficientes), los siguientes factores pueden asociar a un mayor riesgo de preeclampsia:intervalointergensico10aos(nivelIIa/b),hipertensinpreexistente(nivelIIa/b,III),enfermedadrenalpreexistente(nivelIIa,III),presinarterialdiastlica80mmHg(nivelIIb,III)ypro-teinuria(1+entirareactivao0.3g)(nivelIII).(19,22,27)

La propuesta de las guas es la investigacin de estos factores de riesgo conocidos en la primera visita prenatal de rutina, idealmente antes de la semana 12, que se utilicen para evaluar el riesgo de pree-clampsia, y elaborar un plan de accin posterior. El clculo del riesgo relativo (RR) no ajustado que se realiz en el meta-anlisis facilita la seleccin de los factores que presentan una fuerza de asociacin mayor con preeclampsia (Tabla 1).(27)

Tabla 1. Factores de riesgo para desarrollar preeclampsia.

RIESGO RELATIVO Historia clnica No ajustado (95% IC) Nivel de evidencia

Edad materna* 40multpara 1.96(1.34-2.87) IIa 40primpara 1.68(1.23-2.29) IIaPrimigrvida 2.91 (1.28-6.61) IIaPreeclampsia previa 7.19 (5.85-8.83) IIaHistoria familiar (madre) 2.90 (1.70-4.93) IIaIMC35preembarazo 2.47(1.66-3.67) IIaEmbarazo gemelar 2.93 (2.04-4.21) IIa y IIb

Condiciones mdicas preexistentesDiabetes tipo I 3.56 (2.54-4.99) IIaAnticuerpos antifosfolpidos 9.72 (4.34-21.75) IIa

Examen fsicoIMC35en1T 1.55(1.28-1.88) IIa(III)(Peso >100 g en 1T)PAsistlica130mmHg 2.37(1.78-3.15) IIbPAdiastlica80mmHg 1.38(1.01-1.87) IIb

IMC:ndicedemasacorporal;PA:presinarterial;1T:primertrimestre*en adolescentes no se logr determinar una fuerza de asociacin conocida, por falta de una muestra adecuada de pacientes.

Fuentes:GuadePrecog2005;Revisinsistemtica(BMJ2005;330;565-7)

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En suma, el riesgo de desarrollar preeclampsia es 7 veces mayor en embarazadas con antecedente de preeclampsia y 9 a 10 veces mayor en aquellas con sndrome de antifosfolpidos (9-10 veces) (nivel IIa).Asimismo,esteriesgoes4vecesmayorcondiabetespreexistente;3vecesmayorconhistoriafamiliardepreeclampsia,IMC35,serprimigrvidaytenerembarazogemelar;seduplicaconedad40aos,PAsistlica130eIMC35enlaprimeraconsulta(nivelIIa/IIb).(27)

Elriesgoaumentaconintervalointergensico10aos,hipertensinynefropatapreexistentes,perose desconoce cunto (nivel III). Aplicabilidad en Mxico. Con base en los recursos disponibles en el control prenatal en nuestro medio, todos los mdicos tienen la oportunidad de evaluar el nivel de riesgo para preeclampsia para formular un plan de accin subsecuente en cada paciente. El punto de partida es la historia clnica y el examen fsico en el primer contacto con la mujer embarazada. Una de las barreras para aplicar esta recomen-dacin en Mxico es la falta de cobertura en el control prenatal que se ha estimado en alrededor del 25% en los ltimos aos, y el inicio tardo de aquellas que s demandan el servicio. De acuerdo a las cifras publicadas, nicamente del 20.6 al 48.6% de las pacientes tienen su primera consulta en el pri-mer trimestre.(28,29)

Recomendacin:5. En la primera consulta se debe realizar la historia clnica y el exmen fsico en todas las embarazadas, para investigar la presencia de factores de riesgo conocidos para el desarrollo subsecuente de pree-clampsia. (Grado de recomendacin B)

Valor diagnstico de las pruebas predictivasResumen de la evidencia. En la historia natural de la preeclampsia se reconoce un perodo prepatog-nico, en el cual las embarazadas presentan cambios fisiopatolgicos asociados a la enfermedad que anteceden a las manifestaciones clnicas evidentes de la misma. Este conocimiento ha motivado el de-sarrollo de una variedad de pruebas predictivas para detectar a pacientes en riesgo de preeclampsia. Las pruebas pretenden detectar la presencia de diversos indicadores subclnicos de la enfermedad y, entre muchas, algunas se basan en las concentraciones de marcadores bioqumicos en suero mater-nouorina;otras,comolavelocimetraDoppler,endeterminarcambioshemodinmicosenlaunidadteroplacentaria a travs de la morfologa e ndices de la onda de velocidad de flujo de las arterias uterinas e identificar si hay resistencias vasculares elevadas.

Esta pregunta se respondi con la informacin aportada por varias GPC y una revisin sistmatica con meta-anlisis, ambas publicadas recientemente por organizaciones del Reino Unido (NICE, HTA) y Ca-nad, quienes investigaron la exactitud diagnstica de las pruebas para predecir preeclampsia cuan-do fueron aplicadas a una poblacin no seleccionada de embarazadas antes de la semana 25.(22,23,29) Una revisin realizada por el grupo de la Fetal Medicine Foundation mostr resultados alentadores en cuanto a la capacidad del Doppler anormal en las arterias uterinas para predecir preeclampsia en el segundo trimestre. Sin embargo, el grupo DARE evalu su calidad metodolgica sealando limita-ciones importantes. Se incluy una revisin sistemtica muy reciente enfocada nicamente a evaluar el valor predictivo del Doppler en arterias uterinas en diferentes poblaciones: no seleccionada, bajo y alto riesgo.(31)

EnlaTabla2sepresentanlosresultadosdelmeta-anlisis(deestudiosdecohortesprospectivas/re-trospectivas y casos-control), en trminos de sensibilidad (Se), especificidad (Esp), valores predictivos

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positivos(VPP)ynegativos(VPN)de14/27pruebasincluidasenlarevisin,seleccionadasporcontarcon los resultados ms relevantes.(30)

Tabla 2. META-ANLISIS: PRUEBAS PREDICTIVAS DE PREECLAMPSIA

PRUEBA Se (%) (IC 95%) Esp (%) (IC 95%) VPP (%) VPN (%)

AFP EN SUERO MATERNO 9 (5-16) 96 (94-98) 5 98HCG EM SUERO MATERNO 24 (16-35) 89 (86-92) 5 98ESTRIOL NO CONJUGADO 26 (9-56) 82 (61-93) 4 98CIDO RICO (SUERO) 36 (22-53) 83 (73-90) 5 98DNA FETAL ( SUERO) 50 (31-69) 88 (80-93) 10 99FIBRONECTINA CELULAR 50 (30-70) 96 (79-99) 24 99FIBRONECTINA TOTAL 65 (42-83) 94 (86-98) 22 99EXCRECIN DE CA (ORINA) 57 (24-84) 74 (69-79) 5 98CALCIO/CREATININA 50 (36-64) 80 (66-89) 6 98PROTEINURIA TOTAL 35 (13-68) 89 (79-94) 8 98ALBUMINURIA TOTAL 70 (45-87) 89 (79-94) 14 99MICROALBUMINURIA 62 (23-90) 68 (57-77) 5 99MICROALB./CREATININA 19 (12-28) 75 (73-77) 2 97DOPPLER EN AU:ndice de pulsatilidad 48 (29-69) 87 (75-94) 9 98Notching unilateral 63 (51-74) 82 (74-87) 8 99Notching bilateral 48 (34-62) 92 (87-95) 13 99ndice de resistencia 66 (54-76) 80 (74-85) 8 99Combinacin de ndices 64 (54-74) 86 (82-90) 10 99Otros ndices 55 (37-72) 80 (73-86) 7 99

CA:CALCIO;AU:ARTERAUTERINA;NOTCHING: MUESCAPROTODIASTLICAENLAONDADEVEL.DEFLUJO;PROB.METODOLGICOS

Los resultados del meta-anlisis muestran que la gran mayora de las pruebas cuentan con una Esp elevada a expensas de una Se muy baja (nivel IIa). Escasas pruebas presentaron Esp >90% (AFP y notchingbilateral);laSemximaalcanzadafuede60-65%(notching unilateral, ndice de resistencia y combinacin de ndices). Una revisin sistemtica encontr que la determinacin de fibronectina celular en plasma

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La revisin que evalu especficamente el Doppler en arterias uterinas investig su exactitud predictiva para preeclampsia en general y severa, en poblaciones de bajo y de alto riesgo, tanto en el primero como en el segundo trimestre. En la poblacin de bajo riesgo, que es el abordaje que interesa en esta seccin de la gua, el ndice de pulsatilidad aumentado fue el mejor predictor de preeclampsia severa (LR+15.6),seguidoporelnotchingbilateralconLR+13.4yLR-0.86.LaprediccinmejorcuandoelDoppler se realiz en el segundo trimestre (>16 semanas) en comparacin con el primero.(31)

En suma, no existe una prueba nica con valores de Se, Esp y LRs adecuados para ser utilizada de rutina para predecir preeclampsia. En la poblacin de bajo riesgo, el cido rico en suero materno y el Doppler en arteria uterina utilizados en forma independiente, no tienen valor como prueba predictiva.

Aplicabilidad en Mxico. Antes de pensar en proponer la incorporacin a la prctica de cualquiera de estas pruebas, hay que tomar en cuenta en primer lugar, las limitaciones relacionadas con la mala calidad metodolgica de los estudios incluidos (sealadas por los propios investigadores), lo que obliga a analizar los resultados con precaucin. Los resultados son consistentes en mostrar una Se demasiado baja en la gran mayora de las pruebas como para generalizar su uso en poblaciones no seleccionadas, predominantemente de bajo riesgo y con una prevalencia relativamente baja de pre-eclampsia (0.4-6.7%). Esto incluye al cido rico, una de las pruebas ms comnmente utilizadas y quecuentaconunvalorpredictivopositivodesolamente33%;tambinalDopplerenarteriasuterinasquealcanzenlapoblacindebajoriesgovaloresdeLR+yLR-quemuchosautoresnoconsideranapropiados para generalizar su uso.

En nuestro pas la prctica del Doppler no est regulada, y su incorporacin prematura es promovida por la gran difusin y aceptacin del mtodo que existe entre los profesionales de la especialidad. Esta situacin constituye una de las barreras que pueden existir en nuestro medio para implementar la recomendacin ms firme, basada en la mejor evidencia de no realizar Doppler en arterias uterinas en forma rutinaria.

Actualmente, ha crecido el inters en el desarrollo de modelos multivariados que combinan predicto-res clnicos y de laboratorio en la primera visita, o ms tarde en el segundo y tercer trimestre en busca de mejores resultados. Se espera que en un futuro prximo se encuentren disponibles los resultados de revisiones sistemticas que valoren en conjunto los resultados de estudios que actualmente se estn publicando sobre el efecto de diferentes combinaciones de pruebas, algunas aplicables incluso desde el primer trimestre. Con relacin al resto de las pruebas predictivas es deseable que continen las investigaciones, particularmente en aquellas accesibles y de bajo costo.

Recomendaciones:6. No se recomienda el uso rutinario de una o varias pruebas en forma independiente para predecir preeclampsia. (Grado de recomendacin B)

7. No hay bases slidas para recomendar el Doppler en arteria uterina y el cido rico en suero materno como pruebas predictivas en pacientes no seleccionadas. (Grado de recomendacin B)

Manejo subsecuente a la clasificacin de las pacientes en niveles de riesgo

Qu criterios de referencia se pueden utilizar en Mxico para asignar a cada paciente el nivel de atencin que corresponda segn su riesgo? Referencia de las pacientes al nivel de atencin apropiado segn su nivel de riesgo: Resumen de la evidencia. Debido a que cada pas cuenta con una organizacin propia y particular de su sistema de

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salud, se deben elaborar propuestas locales que aseguren, para la aplicacin de la estrategia basada en el enfoque de riesgo, la mayor capacidad de rendimiento (Organizacin del Cuidado Perinatal en Mxico: Anexo 5).

Las GPC (PRECOG y NICE) proponen por consenso la referencia inmediata del nivel comunitario al especialista de las pacientes que en su primera visita prenatal presenten factores de riesgo con una fuerte asociacin a preeclampsia. En este grupo incluyen a pacientes con embarazo mltiple, con condicionesmdicaspreexistentesoagregadas,PA90mmHg,yaquellascon2msdelosres-tantes FR de la Tabla 1. Como sustento se hace referencia a la evidencia indirecta disponible de que estas pacientes presentan los resultados obsttricos ms desfavorables, requieren de recursos para serestudiadasomonitoreadasy/odeintervencionestempranas,yqueportantosebeneficiandeunaatencin especializada.(19)

Las condiciones preexistentes como: hipertensin, enfermedad renal, diabetes y sndrome de antifos-folpidos confieren un aumento de riesgo obsttrico y de resultados perinatales desfavorables relacio-nadosaldesarrollodepreeclampsia(nivelIIa/IIb,III).(19)

La paciente con preeclampsia previa tiene mayores probabilidades de recurrencia y de que sta inicie en etapas tempranas del embarazo (entre 0-4 semanas despus que en el embarazo anterior), sea tipo severo y con resultados perinatales desfavorables relacionados con la prematurez (nivel IIa).(22)

La paciente con proteinuria asintomtica persistente o confirmada en orina de 24 h al inicio del control prenatal se puede asociar a preeclampsia, pero tambin a otras enfermedades renales subyacentes u otrascondicionesquerequierandemayoresestudiosyrecursosdeatencin(nivelIIa/III).(19,22)

No se ha estudiado el efecto de la asociacin de dos factores predisponentes en la probabilidad de desarrollar preeclampsia. Su inclusin dentro de la lista obedece al consenso alcanzado entre los es-pecialistas del grupo PRECOG (nivel IV).(19)

Asimismo, el consenso alcanzado por PRECOG propone que el resto de las pacientes de riesgo se atienda a nivel comunitario con criterios para la referencia inmediata a un nivel especializado.(19)

En Mxico, el Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Preeclampsia-eclampsia de la Secretara de Salud recomienda investigar los factores de riesgo conocidos, pero no establece umbrales de referencia para atencin especializada en los niveles de atencin de mayor complejidad.(16) En otra publicacin sobre el tema del Instituto Nacional de Salud Pblica del mismo ao, se recomienda que despus de detectar cualquier factor de riesgo se refiera a las pacientes a un segundo nivel para una atencin especializada.(3)

Entre las recomendaciones de las GPC internacionales y los lineamientos locales propuestos para Mxico existen discrepancias por las diferencias entre el Reino Unido y Mxico, en la organizacin sa-nitaria y la disponibilidad de recursos, particularmente a nivel comunitario. Las modificaciones locales propuestas son: a) referir a los centros de mayor complejidad (tercer nivel) en forma inmediata a un grupo seleccionado de pacientes de alto riesgo que requieran de un plan de atencin individualizado yderecursosdealtacomplejidad;b)referirparaatencinespecializadadentrodelsegundoniveldeatencin (no en la comunidad o primer nivel) al resto de las pacientes de riesgo moderado (con un FR que no requiere referencia al tercer nivel), a excepcin de las primigrvidas, y c) ofrecer a las primigrvidas

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Cuadro 3 . Factores a seleccionar para referir al tercer nivel de atencin.

Preeclampsia previa (IIa).

Condiciones mdicas asociadas:

Hipertensin preexistente (IIb). Enfermedadrenalpreexistenteoproteinuria(1+enunaocasin,300mg/24horas)(IIa/III). Diabetes preexistente (IIa). Sndrome de antifosfolpidos (IIa). Dos o ms factores de riesgo (cualquiera de los otros) (IV).

Fuente: Gua PRECOG modificada para su adopcin en Mxico

y a las pacientes de bajo riesgo (sin ningn factor de riesgo conocido) atencin en el primer nivel de atencin con criterios claros para la referencia inmediata a niveles de mayor complejidad. Si bien, la mujer primigrvida pertenece al grupo de riesgo, en Mxico la seleccin de este FR para referencia al segundo nivel podra rebasar los recursos existentes. De modo que el primer nivel tambin vigilar a pacientes con riesgo, aunque no sea elevado.

Aplicabilidad de las recomendaciones en Mxico: bsqueda de un consenso. Con base en la relevan-cia que tiene la clasificacin de las pacientes en distintos niveles de riesgo para planear su cuidado posterior, se propone discutir esta propuesta de atencin para las embarazadas mexicanas, particu-larmente las de riesgo elevado de preeclampsia, con profesionales potenciales usuarios de esta gua que se encuentren laborando en los diferentes niveles de atencin.

Esto permitir realizar las modificaciones necesarias a la propuesta para disear un plan que tome en cuenta la realidad de los recursos disponibles en cada nivel, para determinar el flujo apropiado de pacientes de un nivel a otro y los mecanismos de coordinacin para su referencia con una expectativa razonable de que funcione. Al mismo tiempo, se requieren estudios de investigacin que identifiquen las barreras que se relacionan con la falta de coordinacin entre los diferentes niveles y la propuesta de las posibles soluciones, para que cada mujer embarazada de alto riesgo con las mayores necesi-dades de atencin sea referida y posteriormente aceptada en las instituciones que cuentan con la ma-yor disponibilidad de recursos humanos especializados, as como tecnolgicos (unidades de terapia intensiva para adultos y neonatos, equipos mdicos actualizados).

Recomendaciones:8. Referencia inmediata al tercer nivel, de preferencia antes de la semana 20, a las pacientes de alto riesgo por condiciones mdicas preexistentes, preeclampsia previa, y 2 ms factores de riesgo. (Gra-do de recomendacin B/D )

9. Referencia inmediata a un especialista en Gineco-Obstetricia, o al segundo nivel al resto de las pa-cientes de alto riesgo. (Grado de recomendacin C/D)

10. Atencin en un primer nivel de las pacientes primigrvidas y sin factores deriesgo para preeclampsia (bajo riesgo). (Grado de recomendacin D)

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Efectos de intervenciones preventivas en mujeres de alto riesgo

Existen medidas efectivas para prevenir la preeclampsia y sus complicaciones en las emba-razadas de riesgo elevado?Resumen de la evidencia. La falta de conocimiento sobre la etiologa de la preeclampsia representa la limitacin ms importante para contar con un tratamiento preventivo efectivo. Los avances en la com-prensin de la fisiopatologa, en una forma similar a las bases para el desarrollo de pruebas predictivas han estimulado un nmero importante de lneas de investigacin sobre diversas intervenciones enfo-cadas a reducir el desarrollo de preeclampsia, as como su impacto sobre los resultados del embarazo y perinatales.

Entre las ms investigadas se encuentran la administracin de drogas antiplaquetarias, principalmente bajas dosis de aspirina, la suplementacin de calcio en la dieta y la administracin de antioxidantes (vitaminas C y E).

Dosis bajas de aspirina. La preeclampsia se asocia a la produccin excesiva de tromboxano, un vasoconstrictor y estimulante de la agregacin plaquetaria, lo que constituy la base para plantear la hiptesisdequelaaspirinaabajasdosis(50-100mg/da)pudierapreveniroretardareldesarrollodepreeclampsia. En todas las GPC que fueron seleccionadas se recomienda este tratamiento preventivo en la embarazada de alto riesgo, particularmente ante FR en la historia clnica. El sustento es la revisin sistemtica ms actualizada publicada por Cochrane (Issue 3, 2008) que incluy 59 ensayos con un total de 37,560 mujeres, donde mostr una reduccin del 17% del riesgo de preeclampsia cuando se administra dicho tratamiento: riesgo relativo o RR: 0,83 (IC 95%: 0,77 a 0,89) (nivel I).(42) Aunque el nivel de riesgo de las mujeres no modifica sustancialmente el RR, se observa un aumento significativo en la reduccin del riesgo absoluto de preeclampsia en el grupo de alto riesgo. El nmero necesario a tratar (NNT) es de 19 (13-14), lo que significa que se necesitara tratar a 19 embarazadas de alto riesgo con bajasdosisdeaspirinaparapreveniruncasodepreeclampsia;mientrasqueenaquellasconriesgomoderado el NNT aumenta a 119 (nivel Ia). La administracin de antiplaquetarios tambin se asoci aunareduccindel8%departopretrmino

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Aplicabilidad en Mxico. Los resultados del meta-anlisis recin comentado dejan planteada la al-ternativa en caso de contar con el recurso del Doppler de realizar la evaluacin en las arterias uteri-nas simultneamente con el ultrasonido estructural fetal de rutina, lo que no aumentara los costos y facilitara la seleccin de un grupo de alto riesgo (resultados anormales en el Doppler) en el cual el tratamiento preventivo ha mostrado un efecto benfico (consenso del grupo elaborador). En nuestro pas se encontrarn dificultades para la disponibilidad de este recurso de alta calidad, y en el acceso al mismo.

Suplementacin de calcio en la dieta.Lasuplementacinoraldeporlomenos1gdecalcio/da,actuando en varios de los mecanismos fisiopatolgicos (vasoconstriccin, aumento de niveles de magnesio, aumento de estmulo en la liberacin de renina, entre otros) puede tener un rol en la pre-vencin de preeclampsia y sus consecuencias. A excepcin de la correspondiente al ACOG, las guas restantes lo recomiendan sobre la evidencia de alta calidad que aporta una revisin sistemtica rea-lizada en el ao 2006, que incluy 12 ensayos clnicos aleatorizados con un total de 15,206 mujeres estudiadas. Ellos compararon la suplementacin de calcio versus placebo y encontraron que la inges-tadecalcio(principalmente1.5a2g/da)reduceenun52%laincidenciadepreeclampsia(RR0.48/IC95%0.33a0.69)(nivelI).Elanlisisporsubgruposmostrlamayorreduccin(64%)enmujerescondietapreviareducidaencalcio(

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su implementacin. En l se encuentran incluidos, adems de los antioxidantes, otros micronutrientes como el magnesio, el aceite de pescado, el ajo, el zinc, los multivitamnicos, la restriccin calrica en mujeres con sobrepeso durante el embarazo y la restriccin de sal en la dieta, entre los ms estudia-dos. Sobre esta ltima, existe una RS en Cochrane que incluy nicamente 2 ensayos clnicos sin po-derestadsticoparadetectarefectosclnicosimportantes(nmeroreducidodepacientes;RR1.11-IC95% 0.46 a 2.66) de la reduccin de sal en la dieta.

Intervenciones con resultados no benficos. La terapia preventiva con drogas antihipertensivas, particularmenteelatenolol(100mg/d)nohamostradoenpequeosECASunareduccindepree-clampsia (RR 0.20- IC 95% 0.02 a 1.60). Aunque este efecto an permanece no claro, ellos encon-traronunareduccinsignificativadelpesoalnacerentreelgrupodeatenololyeldeplacebo(400g;P= 0.02).

Recomendaciones:11. Existen bases para administrar bajas dosis de aspirina a pacientes de alto riesgo de preeclampsia, y suplemento de calcio cuando ste se encuentre bajo en la dieta. (Grado de recomendacin A)

12. No utilizar tratamientos preventivos en los cuales los beneficios no han sido probados o pueden ser dainos (antioxidantes, antihipertensivos). (Grado de recomendacin B)

Plan de accin en el control prenatal de pacientes con riesgo moderado y bajo (segundo y primer nivel de atencin)

Cul es el plan de accin para la identificacin precoz de preeclampsia y clasificacin de su severidad en el primer y segundo nivel de atencin?Resumen de la evidencia. ste debe incluir la periodicidad de las consultas, su contenido (monitoreo e intervenciones mdicas a realizar), criterios diagnsticos y clasificacin del grado de severidad.

Frecuencia de las consultas prenatalesPacientes de riesgo moderado: segundo nivel de atencin (un FR que no requiere referencia al tercer nivel). La evidencia que de acuerdo con PRECOG sustenta la propuesta sobre el mejor rgimen de visitas prenatales en estas pacientes, con base en los protocolos recomendados por NICE para el con-trol prenatal en el Reino Unido, y en la evidencia siguiente: 1) la mortalidad y morbilidad materno-fetal por preclampsia puede ocurrir a cualquier edad gestacional, desde las 20 semanas hasta el trmino (nivel IIa/IIb);2)el inicio tempranodepreeclampsia(

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El efecto de un escaso nmero de consultas prenatales sobre resultados asociados con preeclampsia es desconocido. Una revisin sistemtica de estudios controlados que compar distintos programas de consultas prenatales, no aport evidencia para recomendar uno en particular para pacientes que no califican para ser referidas en forma temprana a un centro especializado (nivel Ia). Tomando como base la misma evidencia para el consenso sobre las pacientes de riesgo que no requieren referencia inmediata a un tercer nivel, PRECOG propone (nivel IV):

Entre las 24 y las 32 semanas, evaluaciones en la mltpara de bajo riesgo a intervalos segn el protocololocal(PRECOG)(nivelIV);enlaembarazadaprimigrvidaaintervalosnomayoresde3semanas (consenso grupo elaborador, nivel IV).

Entre las 32 semanas y el nacimiento, seguir el protocolo local en la multpara (PRECOG) (nivel IV) y controles no mayores de 2 semanas en la primigrvida (consenso grupo elaborador, nivel IV).

Actividades comunes en el control prenatal de pacientes con riesgo moderado y bajo (segundo y primer nivel de atencin)

Toma de la presin arterialLa medida de la PA es una prueba utilizada de rutina en la consulta prenatal para detectar hipertensin gestacional, tomando los valores absolutos de PA sistlica y PA diastlica, o bien, nicamente la PA diastlica o la PA media. A pesar de que su determinacin es crtica para el diagnstico y vigilancia de la mujer con preeclampsia-eclampsia, existe consenso de que no se da la debida importancia a su exactitud, por lo que se insiste en la necesidad de reducir los errores en su medida (nivel IV). Una publicacin de WHO seala, entre las dificultades metodolgicas y tcnicas relacionadas con el diag-nstico y tratamiento de la preeclampsia-eclampsia, dos fuentes principales como contribuyentes a la variabilidad en las medidas de PA tomadas en la mujer embarazada: el entrenamiento deficiente del personal mdico y el uso de un instrumental inapropiado para registrar la PA. La evidencia que de-muestra la falta de entrenamiento proviene de un largo estudio prospectivo que encontr una falta de acuerdo a las medidas consecutivas tomadas por dos observadores (clculo de coeficiente de corre-lacinintraclasesde0.13;IC95%0.00a0.7)(nivelIIa).(12) Por el contrario, posterior a un programa de entrenamiento y estandarizacin de la tcnica (sesiones previas de entrenamiento, peridicas de reen-trenamiento y de acreditacin) se demostr un excelente grado de acuerdo interobservador (nivel IIa). La presin sistlica se determina con la auscultacin del primer ruido claro (fase I de Korotkoff). Para determinar la PA diastlica se utilizaba hasta hace poco la atenuacin del sonido (fase IV de Korotkoff), pero ha demostrado ser ms difcil de detectar y tener menor reproductividad que la auscultacin de la desaparicin del sonido (fase V de Korotkoff), el cual, actualmente es el ms recomendado para usar durante el embarazo (nivel IIb). La presin arterial media (PAM) se calcula sobre la base de la suma de 2 valores de PA diastlicas y una PA sistlica, y el resultado se divide entre 3.

El uso de un equipo convencional como el baumanmetro de mercurio tiene mayor precisin, pero se acepta que puede estar mal calibrado, lo que se sospecha al observar el oscurecimiento de la columna de vidrio por la oxidacin del mercurio en su interior y la dificultad para efectuar la lectura (nivel III). Otro factora tomarencuentaesel tamaodelbrazaleteysurelacincon lasdimensionesdelbrazo;seha observado una sobreestimacin de la PA sistlica y diastlica en pacientes obesas de hasta 10-13 mmHg (nivel III).

Los baumanmetros aneroides podran sustituir al de mercurio, pero la falta de exactitud o errores en las medidas pueden pasar inadvertidos, por lo cual su exactitud debe ser evaluada peridicamente contra un baumanmetro de mercurio (al menos cada 6 meses) (nivel III, IV).

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Los equipos automticos de PA tienen ventajas porque permiten las medidas repetidas y corregir los errores, adems de que facilitan la toma de la PA por la paciente misma. Sin embargo, pueden existir muchos errores en las medidas, debido a que no se detectan los sonidos de Korotkoff directamente, sino a travs de seales oscilomtricas derivadas de la disminucin de la presin en el brazalete. Un nmero de estudios ha demostrado que estas medidas son inexactas en mujeres con hipertensin gestacional (nivel III). Particularmente, preocupa la subestimacin de las cifras de PA que ocurre por lo cambios cardiovasculares del embarazo y que conduce a fallas en el diagnstico y tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo (nivel IV). Un meta-anlisis de la WHO analiz en conjunto a 10 estudios realizados para validar estos equipos automatizados en embarazadas sanas y en pre-eclmpticas, tomando como referencia la fase V de Korotkoff para la PA diastlica. Los resultados no mostraron un error promedio elevado como para proponer su exclusin de la prctica, pero s una subestimacin de los registros en preeclmpticas (nivel Ib). Debido a la amplia disponibilidad de estos equipos automatizados en el mercado es inevitable un aumento cada vez mayor de los mismos. An-tes de promover su uso en nuestro medio es importante conocer y utilizar los protocolos que se han desarrollado para la validacin de estos equipos, utilizando el baumanmetro de mercurio como el publicado por The Association for the Advancement of Medical Instrumentation and the British Hyper-tension Society (nivel IV).

Adicionalmente,unarevisinsistemticaencontrquelapresinarterialmedia90mmHgenelsegun-dotrimestreeselmejorpredictordepreeclampsia,conunarazndeprobabilidadpositiva(LR+)de3.5(IC 95% de 2.0 a 5.0) y una razn de probabilidad negativa (LR-) de 0.46 (IC 95% de 0.16 a 0.75).

Valoracin de proteinuriaLa medida confiable de la proteinuria es otra intervencin crtica para el diagnstico de preeclamp-sia. La medida de la protenas en una muestra de orina de 24 h es considerada como el estndar de referencia,definiendocomoproteinuriasignificativalosvaloresde300mg(nivelIII).Sinembargo,este mtodo tiene varias desventajas: depende de una adecuada recoleccin de orina en 24 h, del mtodoutilizadoparadeterminarlaconcentracindeprotenas;retrasaeldiagnsticoalmenosunda, y prolonga la estancia hospitalaria cuando se est investigando una hipertensin gestacional, lo que aumenta la ansiedad de la paciente y los costos (nivel IV).

Entre las alternativas disponibles se encuentran el uso de la tira reactiva (semicuantitativo), reducir el tiempo de recoleccin de orina, y particularmente en los pases desarrollados, los mtodos automti-cosinstantneosospotparadeterminarlarelacinprotena/creatininaoalbmina/creatinina(cuantita-tivo). No conocemos qu mtodo es el mejor para identificar a la mujer con proteinuria significativa. La mayora de las investigaciones se han enfocado a aquellas pruebas que tienen una correlacin mejor con la cuantificacin de protenas en 24 h, que es el estndar de referencia aceptado (nivel III).

Si se trata, idealmente, de cuantificar la concentracin de protenas en la orina sin las desventajas de larecoleccinde24h,laalternativapodraserutilizarensulugarlarelacinprotena/creatininaenunamuestra de orina al azar. Esta opcin ha sido investigada recientemente en una revisin sistemtica quereuni9estudiosdecalidadydeterminunLR+de3.53(IC95%2,83a4,49),yunLR-de0.21(IC 95% 0.13 a 0.31) (nivel Ia). Con base en esta evidencia, dicho mtodo, no disponible en todos los nivelesdeatencin,hasidorecomendadomsparadescartarqueparaconfirmarproteinuria0.3gen la hipertensin gestacional.

La tira reactiva para medicin semicuantitativa de proteinuria es ampliamente usada como la alternativa ms disponible, de bajo costo y sencilla de aplicar. No est exenta de errores por la subjetividad de la interpretacin,

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que se basa en visualizar los cambios en la escala de color o ms comnmente en utilizar las unidades tradi-cionalesdelascruces,losquecorrespondenaunestimadodeproteinuriaenmg/dlcomosigue:

Negativa Trazas:entre15y30mg/dl 1+:entre30y100mg/dl 2+:entre100y300mg/dl 3+:entre300y1,000mg/dl 4+:>1,000mg/dl

Una reaccinpositiva (1+)correspondeaunaconcentracinde30mg/100ml, lacualasuvezcorrespondea300mgen24h(sielvolumendeorina/daesaproximadamentede1litro).Debidoaque la concentracin de protenas en orina se encuentra en funcin del volumen urinario y ste pre-senta variaciones durante el da, la tira reactiva no es un mtodo de gran exactitud. Tomando como puntodecorte1+enunamuestradeorinaalazar(>300mg/24h)sehademostradounapobrecorrelacinconproteinuriade300mgen24h.Sehaencontradounampliorangodevaloresdeproteinuria (0-2,400g)enmujeresconhipertensinyuna tira reactivade1+;yengeneralseinforman resultados falsos negativos que varan entre 8 a 66% y falsos positivos que han alcanza-do hasta 85%, aparentemente por contaminacin de la muestra con secreciones vaginales y otros productos (nivel III).

Una revisin sistemtica que incluy estudios sobre la exactitud de las tiras reactivas (algunas con lecturassubjetivasyotrasconlectoresautomatizados)encontrqueelpuntodecortede1+notenavalor clnico, ya que no exclua proteinuria significativa (nivel Ia). Con base en los resultados, los auto-ressugirieron(sindemostrarlo)queunaumentoenelumbraldelpuntodecorte(2+)podramejorarla deteccin de embarazadas con proteinuria anormal (objetivo del tamiz), y ante un resultado positivo, aplicar despus con una segunda prueba de confirmacin en orina de 24 h (nivel IV).

Ensuma,laexactituddelatirareactivaenunamuestradeorinautilizandoelumbralde1+parapre-decir proteinuria es pobre y de limitada utilidad.

Sntomas y signos Un conjunto de sintomatologa clnica puede acompaar a la preclampsia, particularmente en la forma ms severa. Existe evidencia de que la cefalea y las alteraciones visuales en una paciente con pree-clampsia constituyen factores de riesgo para eclampsia (nivel III).(3,22) El dolor epigstrico, la nusea y los vmitos han demostrado ser factores de riesgo independientes de complicaciones graves en la mujer con preeclampsia (nivel III). Si bien, el edema puede ser parte de un cuadro clnico de pre-eclampsia, ha sido retirado como criterio diagnstico y no es mencionado en las GPC por ser muy frecuente en el embarazo normal y valorado en forma subjetiva. Se incluye, sin embargo, el edema de manos y cara (prpados) como un signo de preeclampsia. Las GPC recomiendan que todas las pacientes reciban informacin sobre los signos y sntomas de alarma para preeclampsia-eclampsia por parte del personal mdico en forma explcita, as como ca-pacitacin para que ellas puedan detectar los sntomas de alarma entre las consultas prenatales, y si fuera el caso, acudan de inmediato al centro hospitalario para recibir atencin inmediata (nivel IV).

Aplicabilidad en Mxico. Es ampliamente accesible la toma de PA tanto en el segundo como en el primer nivel de atencin, as como el uso de la tira reactiva para valorar la proteinuria. Sin embargo,

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requiere definir con toda claridad el perfil de los recursos humanos que laboran en cada nivel (m-dicos especialistas, de familia, generales, parteras) y asegurar su entrenamiento. Sera de inters valorar la adjudicacin de recursos, particularmente en el primer nivel, en equipo apropiado para la toma de PA y tiras reactivas para valorar proteinuria en todas las embarazadas (esto reducira las referencias y los costos asociados). Una publicacin local promueve la expresin sencilla y clara de los sntomas y signos de alarma, utilizando palabras que facilitan la comunicacin y la comprensin por parte de la paciente, quien debe estar consiente como toda embarazada de bajo riesgo, de que no est exenta de presentar preeclampsia despus de la semana 20 (Cuadro 4) (nivel IV). El objetivo de esta intervencin, que atiende bsicamente las necesidades de educacin para la salud, es promover la autoreferencia de la embarazada al mdico o centro hospitalario ante cualquier sospecha para favorecer el diagnstico precoz y la prevencin de complicaciones (nivel IV).

Cuadro 4. Sntomas y signos de alarma para preeclampsia-eclampsia que todas las pacientes deben conocer.

Dolor de cabeza persistente Dolor en la boca del estmago Nasea y vmito Trastornos de la visin (ver lucecitas) Escuchar zumbidos en los odos Irritabilidad Epigastralgia (dolor en la boca del estmago) o en el abdomen derecho Hiperreflexia generalizada Estupor

Fuente: Cuadro de sntomas de alarma en las embarazadas para prevenir la mortalidad materna. SSA, Aval Ciuda-dano y Cruzada Nacional por la Calidad

Contenido especfico en el control prenatal de embarazadas de riesgo moderado (atencin especializada, segundo nivel) Se ha propuesto en la vigilancia de estas pacientes que presentan algn factor de riesgo (que no requieren referencia inmediata al tercer nivel) considerar adems de un aumento en las consultas prenatalesentrelas24-32semanasylarealizacindeestudiosbsicosdelaboratorio;latomadePA, la valoracin de proteinuria y la investigacin de sntomas y signos de alarma, as como la inclu-sin de algunas actividades adicionales en el monitoreo especfico de las pacientes.

El valor del Doppler en las arterias uterinas para predecir preeclampsia est mejor sustentado en los embarazos de alto riesgo. Los resultados de un meta-anlisis reciente mostraron que el notching uni-lateral, as como la combinacin del ndice de pulsatilidad aumentado con notching bilateral son los mejorespredictoresdepreeclampsiaengeneral(LR+20.2yLR+21,respectivamente)(nivelIb).. Ms recientemente, se ha utilizado el Doppler en arterias uterinas en pacientes que presentan mar-cadores sricos disminuidos (PAPP-A) o elevados (AFP, hCG, inhibina A) en forma inexplicable, para identificar a embarazadas en riesgo de preeclampsia y de RCIU (nivel III). Comparado con la no inter-vencin, el uso del Doppler en arterias uterinas requerira, previo a su implementacin, una evaluacin local de los costos y su efectividad.

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Enlapacienteembarazadaderiesgoelevado,latomadeunaPAdiastlica75mmHgentrelas13y20semanashamostradoserelmejorpredictortempranodepreeclampsia,conunLR+de2.8(IC95% de 1.8 a 3.6) (nivel Ib).

Los ultrasonidos obsttricos para la vigilancia del crecimiento fetal, evaluacin biofsica del bienestar fetal y semicuantitativa del volumen de lquido amnitico son parte del plan de vigilancia aceptado en laembarazadaconalgnFRqueestrecibiendoatencinenunsegundonivel(nivelIII/IV).

Aplicabilidad en Mxico. No hay propuestas en las GPC de utilizar en forma sistemtica el Doppler en arterias uterinas, en las pacientes que se encuentran clasificadas como de riesgo y que se atienden con un especialista en el segundo nivel. Sin embargo, parece haber consenso en que, contando con mejoresvaloresdeLR+yLR-en lapoblacindealto riesgo, laaplicacindeestaprueba tendrautilidad para identificar a aquellas de ms alto riesgo, candidatas a recibir el tratamiento preventivo disponible actualmente, representado por la administracin diaria de aspirina a bajas dosis, con un efecto benfico demostrado en reducir la preeclampsia y sus complicaciones.

La falta de tratamientos preventivos efectivos para impactar no slo en la reduccin de la preeclamp-sia, sino tambin de sus complicaciones, sigue siendo hasta el momento la variable de ms peso para alentar o no la incorporacin de pruebas predictivas con Se baja, particularmente en los pases en desarrollo como Mxico, donde se cuenta con escasos servicios de calidad y costos elevados.

Recomendaciones:13. Promover la asistencia al control prenatal en todas las mujeres embarazadas para la deteccin tem-prana de preeclampsia. (Grado de recomendacin B/C)

14. En la consulta prenatal, la vigilancia y el monitoreo de las pacientes de riesgo, incluyendo a las primigrvidas debe ser al menos cada 3 semanas, entre las 24 y 32 semanas. (Grados de recomen-dacin B/D)

15. Promover el entrenamiento previo del personal que realiza la toma de PA, para asegurar el apego a la tcnica correcta y valorar peridicamente la variabilidad interobservador. (Grado de recomendacin C)

16. Seleccionar de preferencia un baumanmetro de mercurio; los mtodos automatizados se debern usar con precaucin y calibrarlos peridicamente para reducir las tomas de medidas errneas. (Grado de recomendacin C)

17. Antes de la toma de PA la paciente debe haber reposado por un perodo de 10 min o ms, y no haber consumido tabaco o cafena en los 30 min previos. (Grado de recomendacin C)

18. Utilizar un brazalete de tamao apropiado para el brazo de la paciente, si es muy pequeo, las me-diciones de PA se pueden sobreestimar. (Grado de recomendacin C)

19. La paciente debe estar sentada con un soporte en la espalda y semireclinada en un ngulo de 45, con brazo apoyado a la altura del corazn. (Grado de recomendacin D)

20. La presin sistlica se evaluar a la auscultacin del primer sonido claro (fase I de Korotkoff) y la sistlica cuando el sonido desaparece (fase V de Korotkoff). (Grado de recomendacin A)

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21. La PA debe ser medida en ambos brazos, y se tomarn en cuenta las cifras registradas en el brazo con niveles ms elevados. (Grado de recomendacin C)

22. Valorar proteinuria con la tira reactiva en todas las pacientes, y utilizar como umbral mayor a 1+ (2+ 3+) para mejorar la exactitud en predecir la proteinuria significativa. (Grado de recomenda-cin B)

23. Cuando la tira reactiva determine un umbral de proteinuria (2 3+) que correlaciona con 300 mg/24 h, de preferencia debe ser confirmada en orina de 24 h. (Grado de recomendacin C)

24. Comunicar a todas las pacientes en forma efectiva los sntomas y signos de alarma de preeclampsia, para promover la autorreferencia inmediata y prevenir complicaciones. (Grado de recomendacin C)

25. Entre las intervenciones efectivas en el segundo nivel para pacientes de riesgo moderado, se puede contemplar la evaluacin Doppler de las arterias uterinas si se cuenta con recursos de calidad, as como la vigilancia del crecimiento fetal. (Grado de recomendacin B/C)

Diagnstico de preeclampsia y clasificacin de severidadLa toma de PA en forma rutinaria durante el embarazo no est sustentada en la prueba directa de que reduce la morbimortalidad materna y perinatal, y es improbable que por razones ticas se realicen ensayos en el futuro que asignen a un grupo de embarazadas al grupo control, debido a que se trata deunmtodosimple,nocostosoybienaceptadoporlaspacientes;larealizacindeestetamizajeseencuentra justificado sobre una base emprica (nivel III).

En una paciente clasificada al inicio del embarazo como de alto riesgo, el monitoreo clnico cercano nos conducir a reconocer la enfermedad en sus estadios ms tempranos.

Como primer paso, la mejor estrategia es la deteccin precoz de cifras tensionales persistentemente anormales.LamedidadeunaPAde140/90conleveelevacindelascifras(140/95)porprimeravez en la mujer embarazada que tiene ms de 20 semanas, constituye usualmente el primer signo de sospecha. Debido a las fluctuaciones de la PA que ocurren en el embarazo durante el da, un requisito es su confirmacin con otro registro en un intervalo de 4-6 horas posterior a la primera toma (no ms de 7 das despus). En caso afirmativo, se har el diagnstico de hipertensin gestacional, el cual se presenta hasta en el 25% de las primigrvidas y se caracteriza por la ausencia de proteinuria asocia-da. Se ha observado que puede progresar a preeclampsia en alrededor del 50% de las mujeres que la inician

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Adems, existe evidencia de que la hipertensin de primera vez se asocia a fetos pequeos para la edad, particularmente si la elevacin de cifras tensionales inicia antes de la semana 36, en compara-cin a cuando ocurre despus de esta semana, o en el momento del parto (nivel III).

La definicin de hipertensin gestacional no es uniforme y se ha ido modificando con el tiempo. Ac-tualmente, se prefieren utilizar como criterio para el diagnstico los valores absolutos de PA sistlica (140mmHg)yPAdiastlica(90mmHg),unodeellos,oambos.Existeevidenciadequelapresen-ciadehipertensin,tomandolosvaloresabsolutosdePAsistlicaydiastlica(140/90)porprimeravezenlamujerembarazadaquetiene>20semanas,ydeproteinuriasignificativaconcomitante(300mg/24h)seencuentrafuertementeasociadaaunaumentodelamorbimortalidadmaternayperina-tal (nivel III). Adems de los valores absolutos de la PA, la GPC de PRECOG recomienda que ante la presencia de cualquiera de los siguientes 5 signos y sntomas se inicie de inmediato una investigacin de preeclampsia:

Hipertensin por primera vez despus de las 20 semanas. Proteinuriasignificativa(>300mg/24h). Cefaleay/oalteracionesdelavisin. Dolorepigstricoy/ovmito. Hipomotilidadfetaly/opequeoparalaedad.

La presentacin clsica de la preeclampsia consiste en un cuadro de hipertensin gestacional, aso-ciada a proteinuria significativa despus de la semana 20 de embarazo en una paciente previamente normotensa.

Preeclampsia leve:

PAsistlica140mmHgPAdiastlica90mmHg.Proteinuria300mgenorinade24h.

En algunas GPC como PRECOG, NICE(19,22) se refiere el uso de criterios basados nicamente en las ci-frasdePAdiastlica,cuyoumbralparadefinirhipertensines8090mmHg.Lapropuestadeutilizarcifras de PA diastlicas ms bajas surge como consecuencia de su evolucin tan impredecible, por lo que algunos centros prefieren utilizar el criterio de la preeclampsia sobrediagnosticada para alcanzar la meta del manejo precoz que es la prevencin de la morbimortalidad materna y perinatal (nivel IV). (2,21)

Preeclampsia severa:

Las GPC hacen referencia a la diversidad de definiciones que existen sobre preeclampsia severa, sin embargo, tambin se enfatiza que existe consenso de que la preeclampsia severa se confirma con unaPAsistlica170mmHgunaPAdiastlica110mmHgen2ocasiones,conunintervalode4h,acompaadadeproteinuriasignificativa(almenos1g/L).Existendiscrepanciasenelpuntodecorteparadiagnosticarproteinuriasignificativa,yaquealgunosutilizanumbralesmselevadoscomode2g,5g,ambosenorinade24h.Ocurrelomismoenrelacinalaseleccindesignosysntomasque acompaan a la definicin de preeclampsia severa (nivel III).

Se puede sealar, como un dato importante referido, que la mayora de las mujeres con preeclampsia severatienenPAdiastlica110mmHg,proteinuriasignificativayunoomsdelossiguientessnto-mas y signos (nivel III, IV):(50)

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Cefalea severa y persistente Alteraciones visuales Dolor epigstrico o vmito Hiperreflexia Edema papilar Alteraciones hepticas con elevacin de transaminasas Plaquetopenia( 1 de los siguientes criterios:

Sntomas de preeclampsia Hemlisis Trombocitopenia( 1 de los siguientes criterios:

Sntomas de preeclampsia Hemlisis Trombocitopenia( 48 h. puerperio.

Fuente:SibaiBMetal.AmJObstetGinecol2009;200:481.e1-481e7

Estudios observacionales han encontrado que algunas pacientes pueden presentar sndrome de HELLP o eclampsia sin signos prodrmicos previos (nivel III). El acrnimo HELLP describe una variante de la preeclampsia severa que se presenta en el 20% de los casos y se caracteriza por la presencia de hem-lisis, enzimas hepticas elevadas y un conteo plaquetario bajo. Puede presentarse sin hipertensin en el 18% de los casos, y en ausencia de proteinuria en el 13% de ellos. La presentacin clnica ms comn incluye dolor epigstrico o malestar en el cuadrante superior derecho, nusea y vmito.

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Recomendaciones:26. En la consulta prenatal de todas las embarazadas se debe incluir la determinacin de la presin arterial y la proteinuria despus de la semana 20 de gestacin. (Grado de recomendacin A).

27. Se sugiere utilizar la PA diastlica 80 mmHg como punto de corte para el diagnstico de hipertensin gestacional. (Grado de recomendacin B)

28. Si las cifras de PA se encuentran levemente elevadas, confirmar con otra toma en 4-6 h (tiempo no mayor de 7 das). (Grado de recomendacin B)

29. Comunicar en forma clara y completa los signos y sntomas de preeclampsia para promover la auto-rreferencia de la paciente. (Grado de recomendacin C)

30. Recordar las formas de presentacin atpicas de la enfermedad en las cuales puede estar ausente la proteinuria o la hipertensin. (Grado de recomendacin C)

Manejo posterior al diagnstico de preeclampsia

Escenario clnico 1: Preeclampsia leve

Qu intervenciones son efectivas para mejorar el pronstico y los resultados del embarazo en la preeclampsia leve? El uso de antihipertensivos en la preeclampsia leve previene su progresin a las formas ms severas de la enfermedad? Qu mtodos han mostrado tener utilidad en la vigilancia de la paciente con preeclampsia leve y su feto ? Intervenciones para mejorar el pronstico y los resultados del embarazo en la preeclampsia leve: Resu-men de la evidencia.

HospitalizacinLa hospitalizacin por un corto tiempo (en unidades para atencin durante 24 h en pases desarrollados) se ha recomendado para las pacientes que debutan como preeclmpticas, con el objeto de clasificar la severidad del trastorno hipertensivo, vigilar la curva de PA y realizar estudios para valorar si existe o no una afectacin sistmica (niv