diagnóstico microbiológico del género · género streptococcus • αααα-hemolíticos •...

Diagnóstico microbiológico del género Streptococcus

TM Pedro AlarcónLaboratorio de ReferenciaCocaceas Gram positivas

Mayo 2011

Dominio

Phylium

Clase

Orden

Familia

Genero

Bacterias

Firmicutes

Bacilli

Bacillales Lactobacillales

Staphylococcaceae Lactobacillaceae Aerococcaceae Carnobacteriaceae

Gemella

Enterococcaceae Leuconostocaceae Streptococcaceae

Taxonomia

Pediococcus AerococcusAbiotrophiaDolosicoccusEremococcusFlaklamiaGlobicatellaIgnavigranum

AlloiococcusDolosigranulumGranulicatella

EnterococcusMelissococcusTetragenococcusVagococcus

LeuconostocOenococcusWeissella

StreptococcusLactococcus

Bergey's Manual (September 2009)

Género Streptococcus

• αααα-Hemolíticos

• ββββ-Hemolíticos

• γγγγ-Hemolíticos

Los Streptococcus son un género de Bacterias Gram positivas, esféricas de menos de 2 um de tamaño. Estas bacterias crecen en cadenas o pares,

donde cada división celular ocurre a lo largo de un eje. De allí que su nombre, del Griego streptos, significa que se dobla o retuerce con facilidad, como una cadena.

Características Generales del generoStreptococcus

• Son bacterias anaerobias facultativas• La mayoría de las especies crece en un ambiente con CO2 (5%), son capnofilos• Son homofermentativos, producen acido láctico a partir de la fermentación de la glucosa sin formación de gas• Son catalasa negativo • Son oxidasa negativo• Forman cadenas cuando crecen en medios líquidos• Algunos poseen capsula, la cual los permite serotipificar

Pared Celular de Gram positivo Tinción de Gram Reacción de Catalasa

Streptococcus α hemolíticosGrupo viridans → heterogéneo e incluye

varios subgrupos

• grupo mitis

• grupo anginosus

• grupo mutans

• grupo salivarius

• grupo bovis

• grupo sanguis

Grupo mitis Asociado a endocarditis y caries dentales

• Streptococcus mitis : En prótesis y válvulas

• Streptococcus oligofermentans

• Streptococcus oralis : En prótesis y válvulas

• Streptococcus gordonii

• Streptococcus cristatus

• Streptococcus infantis

• Streptococcus peroris

• Streptococcus australis

• Streptococcus pneumoniae

Grupo anginosusAsociado a abscesos subcutáneos y órganos

• Streptococcus anginosus : Tracto urogenital,

abscesos abdominales, tejidos blandos, cabeza

y cuello

• Streptococcus constellatus : Tracto Respiratorio

subespecies constellatus y subespecie

pharyngis

• Streptococcus intermedius : En absceso de

cerebro e hígado

Grupo mutansAsociado a endocarditis y caries dentales

• Streptococcus mutans : En placa bacteriana

(principal agente productor de caries y bacteremia)

• Streptococcus sobrinus : En placa bacteriana

(dental)

• Streptococcus criceti (animales)

• Streptococcus ratti (animales)

• Streptococcus downei (animales)

• Streptococcus macacae (animales)

• Streptococcus ferus (animales)

Grupo salivariusAsociado a endocarditis y caries dentales

• Streptococcus salivarius : En boca,

especialmente lengua, mucosa y saliva.

(bacteremia, endocarditis y meningitis)

• Streptococcus vestibularis : En vestíbulo oral

• Streptococcus thermophilus : En lecherías

• Streptococcus hyointestinalis: En tripas de cerdo

Grupo bovisInfección del tracto biliar y urinario, endocarditis

•Streptococcus infantarius II.1 (humanos)

*subsp. infantarius y subsp. coli

•Streptococcus alactolyticus (animales)

•Streptococcus equinus/bovis(animales)

•Streptococcus gallolyticus

*Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus (I)

(cancer gastrointestinal)

*Streptococcus gallolyticus subsp.pasteurianus II.2

(meningitis)

*Streptococcus gallolyticus subsp.macedonicus

Grupo sanguis/sanguinisAsociado a bacteremias

• Streptococcus sanguis biotipo 1



• Streptococcus parasanguis

• Streptococcus gordonii

• Streptococcus sinensis

Aislados en humanos

DiferenciaciDiferenciacióón fenotipica de n fenotipica de StreptococcusStreptococcus grupo grupo viridansviridans

αααααααα -- hemhemóólisis,lisis, LAP +, PYR LAP +, PYR -- , Vancomicina S, Vancomicina SGrupo viridans

Arginina Dihidrolasa

Hidrólisis de la Esculina

Acetoina (VP)

Manitol Sorbitol Lactosa Actividad

Ureasa

Grupo Sanguis

+ + - - - + -

Grupo Mitis

- - - - - + -

Grupo Mutans

- + + + + + -

Grupo Salivarius

- + + - - + +

Grupo Anginosus

+ + + - - + -

Grupo Bovis

- + + v - + -

LAP: Leucina-aminopeptidasa PYR: Pirrolidonil-arilamidasa

Flujograma de diferenciación de Streptococcus grupo viridans

LAP (+), PYR (-),Lactosa (+), Vancomicina sensible

Hidrólisis de Arginina

(+) (-)

grupo sanguisgrupo anginosus

grupo mitisgrupo bovisgrupo mutansgrupo salivarius

Producción de Acetoina (VP)

(+) (-)

grupo anginosusaroma dulce

grupo sanguis

Hidrólisis de la urea

(-) (+)

grupo salivariusgrupo bovisgrupo mutansgrupo mitis

Producción de Acetoina

(+) (-)grupo mitisgrupo bovis

grupo mutans

Acidificación de Sorbitol

(+) (-)grupo bovisgrupo mutans

Latex D (+)Bilis esculina (+)Nacl (-)

GENERO LAP PYR SUSCEP.

VANCOMICINA

MOVILIDAD

CALDO SAL 6.5%

Enterococcus + + S/R V +

Abiotrophia + + S - -

Granulicatella + + S - -

Aerococcus V V S - +

Helcococcus - + S - +

Leuconostoc - - R - V

Weisella - - R - +

Pediococcus + - R - V

Tetragenococcus + - S - +

Gemella V + S - -

1- Características fenotipicas de otros Géneros

bacterianos

Que presentan α - hemólisis, Catalasa negativa

GENERO LAP PYR SUSCEP.

VANCOMICINA

MOVILIDAD

CALDO SAL 6.5%

Vagococcus + + S + +

Alloiococcus + + S - +

Globicatella - + S - +

Facklamia + + S - +

Dolosigranulum + + S - +

Ignavigranum + + S - +

Dolosicoccus - + S - -

Eremococcus - - S - +

Lactococcus + + S - V

2- Características fenotípicas de otros Géneros

bacterianos

Que presentan α - hemólisis, Catalasa negativa

Gru

po m

itis

Gru

po a

ngi

nosu

sG

rupo

bov

is

Gru

po s

aliv

ari

us

Gru

po s

ang

uis

Gru

po m

utan

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Aer

oco

ccu

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rid

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Do

los

igra

nulu

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igru

m

Gem

ella

hae

mol

ysan

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Gem

ella

mor

billo

rum

Glo

bic

atel

la s

ang

uin

is

Gra

nul

icat

ella

ad

iace

ns

59

36

19

12

4 31 1 1 1 1 10

10

20

30

40

50

60

Nu

me

ro

Streptococcus grupo viridans (n:133)Laboratorio de Referencia Cocaceas Gram positivas

Año 2010

Streptococcus grupo mitisStreptococcus pneumoniae

Kawamura et al. 1995 en estudio basado en

comparación de secuencias de genes de

16S de rRNA encuentra una estrecha

relación filogenética entre S. pneumoniae y

Streptococcus grupo viridans, sugiere

incluirlo como parte del grupo mitis

Streptococcus pneumoniae

Cocaceas gram Positivas capsuladas con un tamaño de 0.5 a 1.2 um de diámetro, dispuestas

en pares o diplos lanceolados

Son anaerobias facultativas

Para su crecimiento y desarrollo necesitan de una atmosfera de 8 a

10 % de CO2

Presenta colonias redondas,

mucosas y no pigmentadas, de 1 a 3 mm de diámetro, las cuales

presentan un aspecto umbilicado,

con una depresión central producida por una autolisis

progresiva.

Características generales:

Factores de virulenciaStreptococcus pneumoniae

Adherencia( pspA y psaA): Capacidad de

adherirse a celulas blancoCápsula polisacárida: hay alrededor de 90

tipos capsulares Pneumolisina (gen ply): Citotoxina que

destruye la membrana de globulos rojos

Neuraminidasa:(NamA-NamB) hidroliza

glucoproteinas y glucolipidos celulares

Autolisina (gen lytA): hidroliza la capa de

peptidoglican, permite la division celular

Proteasa para IgA: inactiva la IgA1 presente en las mucosas, facilitando la

adherencia y colonización

Hialuronidasa: diseminación de los organismos en los tejidos

Pruebas Bioquimicas de Laboratorio

ControlNegativo

Reacción positiva

Solubilidad en bilisDesoxicolato de sodio 10%

Susceptibilidad a optoquina 5ug(Ethil hydrocupreina hydrochloride)

Serotipificación por técnica de QuellungMétodo de Referencia

Se produce el aumento (hinchazón)

de la capsula al añadir antisueros capsulares específicos lo que la

hace visible microscópicamente

(100x)

Serotipos de Streptococcus pneumoniae de muestras invasivas años 2008 a 2010

Instituto de Salud Publica de Chile

1

1

1

3

3

3

14

14

14

19F19F

7F

7F

7F

19F

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Año 2008 Año 2009 Año 2010

c

1

3

4

5

8

13

14

29

34

38

10A

11A

12F

15A

15B

15C

15F

16F

18A

18C

18F

19A

19F

22F

23A

23B

23F

24F

28A

33F

35F

6A

6B

7F

9A

9L

9N

9V

Otros

Susceptibilidad de Streptococcus pneumoniae aislados de cuadros invasivos años 2008-2010Instituto de Salud Publica de Chile

Penicilina Meningitis (CIM)

Resistente Sensibles

Año Total casos n % n %

2008 120 30 25 90 75

2009 113 37 32,7 76 67,3

2010 109 35 32,1 74 67,9

Penicilina No Meningitis (CIM)

Resistente Sensibles Intermedia

Año Total casos n % n % n %

2008 796 0 0 780 97,9 16 2

2009 827 2 0,24 801 96,8 24 2,9

2010 677 3 0,44 659 97,3 15 2,2

Grupo de edad n

Ceftriaxona meningitis (CIM)

n

Ceftriaxona no meningitis (CIM)

Sensibles Intermedia Resistente Sensibles Intermedia Resistente

n % n % n % n % n % n %

< 12 meses 21 17 81,0 1 4,8 3 14,3 72 64 88,9 7 9,7 1 1,4

12-23 meses 13 11 84,6 1 7,7 1 7,7 90 79 87,8 11 12,2 0 0,0

24-59 meses 8 5 62,5 0 0,0 3 37,5 78 66 84,6 11 14,1 1 1,3

≥ 5 a 14 años 9 9 100,0 0 0,0 0 0,0 41 41 100,0 0 0,0 0 0,0

15 a < 60 años 37 34 91,9 2 5,4 1 2,7 171 164 95,9 6 3,5 1 0,6

≥ 60 años 17 17 100,0 0 0,0 0 0,0 172 160 93,0 8 4,7 4 2,3

Sin edad 4 4 100,0 0 0,0 0 0,0 53 50 94,3 2 3,8 1 1,9

Total 109 97 89,0 4 3,7 8 7,3 677 624 92,2 45 6,6 8 1,2

Grupo de edad n

Eritromicina (KB o CIM)

n

SXT (KB o CIM)

Sensibles Intermedia Resistente Sensibles Intermedia Resistente

n % n % n % n % n % n %

< 12 meses 93 46 49,5 0 0,0 47 50,5 93 29 31,2 12 12,9 52 55,9

12-23 meses 103 45 43,7 0 0,0 58 56,3 103 39 37,9 15 14,6 49 47,6

24-59 meses 86 47 54,7 1 1,2 38 44,2 86 22 25,6 19 22,1 45 52,3

≥ 5 a 14 años 50 46 92,0 0 0,0 4 8,0 50 18 36,0 18 36,0 14 28,0

15 a < 60 años 208 171 82,2 0 0,0 37 17,8 208 105 50,5 46 22,1 57 27,4

≥ 60 años 189 143 75,7 1 0,5 45 23,8 189 100 52,9 30 15,9 59 31,2

Sin edad 57 42 73,7 2 3,5 13 22,8 57 26 45,6 15 26,3 16 28,1

Total 786 540 68,7 4 0,5 242 30,8 786 339 43,1 155 19,7 292 37,2

Grupo de edad n

Cloranfenicol (KB o CIM)

Sensibles Resistente

n % n %

< 12 meses 93 91 97,8 2 2,2

12-23 meses 103 101 98,1 2 1,9

24-59 meses 86 84 97,7 2 2,3

≥ 5 a 14 años 50 50 100,0 0 0,0

15 a < 60 años 208 205 98,6 3 1,4

≥ 60 años 189 187 98,9 2 1,1

Sin edad 57 57 100,0 0 0,0

Total 786 775 98,6 11 1,4

Susceptibilidad de Streptococcus pneumoniae aislados de cuadros invasivos (n°786)

Instituto de Salud Publica de Chile, año 2010

Métodos de Concentración Inhibitoria

Mínima

Streptococcus beta hemolíticoGrupo Piogénico

• Streptococcus pyogenes• Streptococcus agalactiae• Streptococcus equi subespecie equi• Streptococcus equi subespecie zooepidermicus• Streptococcus dysgalactiae subespecie dysgalactiae• Streptococcus dysgalactiae subespecie equisimilis• Streptococcus canis• Streptococcus iniae• Streptococcus porcinus• Streptococcus phoacae• Streptococcus didelphis• Streptococcus urinalis

Streptococcus pyogenesCaracteristicas:

• Cocaceas gram positivas dispuestas en cadenas• Son colonias blancas de 1-2 mm de diametro con una marcada zona beta hemólisis• Anaerobios facultativos• Inmoviles no formadores de esporas, capsulados• Son catalasa negativa• Rango de temperatura de crecimiento es de 25-45ºC (optimo 37 ºC)

Streptococcus pyogenes

Pruebas de laboratorio:

• Colonias beta-hemolíticas con diámetro mayor a 0.5 mm

• Catalasa -

• PYR +

• LAP +

• Grupo de Lancefield A (año 1933)

• VP -

• Bacitracina 0,04U Sensible

• Cotrimoxazol Resistente

• DNAsa Positiva

+-

PYR

Streptococcus pyogenesFactores de Virulencia

•Proteína M: principal factor de virulencia, confiere resistencia a la fagocitosis por los polimorfonucleares,

en base a esta proteína podemos serotipificar a S.pyogenes, existen mas de 124 serotipos ( emm-gene sequence typing)

•Proteína F:adherencia y evasión del sistema inmune•Acido Lipoteicoico: unión a fibronectina•Enzimas: estreptoquinasas, DNAsas, amilasas, esterasas y hialuronidasas

•Toxinas: Estreptolisinas son hemolisinas (S y O) capaces de lisar eritrocitos, leucocitos y plaquetas; Exotoxinas pirogénicas A, B y C (SpeA ,SpeB y SpeC)

Streptococcus pyogenesCuadros clínicos en orden de frecuencia:• Enfermedades supurativas

FaringitisEscarlatinaImpétigoErisipelaCelulitisFascitis necrosante (gangrena estreptocócica)Sindrome del shock tóxico estreptocócicoOtras: sepsis puerperal, linfangitis, neumonía,bacteriemia, endocarditis, meningitis y artritis.

• Enfermedades no supurativasFiebre reumáticaGlomerulonefritis postestreptocócica

emm typing

•Secuenciamiento del gen emm que codifica a proteína M•Reemplaza el convencional método serologico (1943)•Se analiza la secuencia nucleotidica NH2-terminal (región

hipervariable)•La definición de un nuevo tipo emm se basa en la

identificación de mas de 160 bases nucleotidicas (mayor

a 95% de similitud con el gen emm de referencia)

•La secuencia de emm types puede ser encontrada online en:

http://www.cdc.gov/ncidod/biotech/strep/strepblast.htm.

•Los tipos emm mas frecuentemente encontrados son:

emm1, emm3, emm4, emm6, emm12, emm28 y emm89.

emm

1

emm

12

emm

89

emm

80

emm

6

emm

3

emm

28

emm

4

emm

33

emm

87

emm

81

emm

11

emm

22

emm

44

emm

48

emm

82

emm

90

10

9

7

6

5

4 4

3 3 3

2

1 1 1 1 1 1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Can

tid

ad

emm types

emm types encontrados en cepas de Streptococcus

pyogenes (N°62)

Laboratorio de Referencia año 2010

SEROTIPO M SANGRELIQ.

ARTICULAR TEJIDOSLIQ.

PERITONEAL SECRECIONES TOTAL

1 4 6 10

3 3 1 4

4 3 3

6 3 1 1 5

11 1 1

12 8 1 9

22 1 1

28 3 1 4

33 2 1 3

44 1 1

48 1 1

80 1 2 3 6

81 1 1 2

82 1 1

87 3 3

89 4 2 1 7

90 1 1

TOTAL 34 8 2 2 15 62

Distribución de Serotipo M de S. pyogenes por muestraLaboratorio de Referencia de Cocaceas gram positivas

Año 2010

Streptococcus agalactiaeCaracteristicas:

• Cocaceas gram positivas dispuestas en cadenas• Catalasa negativas• Colonias de color blanco con tamaño >0.5mm de diametro, presentando una pequeña beta hemolisis• Anaerobio facultativo• Crece mejor en presencia de 5% CO2 (capnofilos)

Streptococcus agalactiaeFactores de virulencia

• Capsula: Antifagocitaria, especificidad tipo, 10 antigenos capsulares• Beta hemolisina/citolisina: Lisis de células de epitelio pulmonar• Acido Lipoteicoico: adherencia celular como primer paso en la infección• Enzima hialuronato liasa (gen hylB): Participa en la diseminación rompiendo el acido hialuronico de la matriz extracelular, tejido de placenta, tejido fetal y liquido amniótico.

Patologías asociadas

*Es un importante patógeno en neonatos y mujeres embarazadas produciendo cuadros de bacteremia, meningitis, neumonía, shock séptico y neutropenia.

*Causante de bacteriuria en mujeres embarazadas

*Causa cistitis, pielonefritis, uretritis en hombres, mujeres no embarazadas y niños

*Infección de heridas, artritis.

Streptococcus agalactiae

• Pruebas bioquimicas :

- Catalasa -

- Látex (C. Lancefield ) B

- Test de CAMP + (>98%)

- Hidrólisis de Hipurato de sodio +

- LAP +

- PYR -Hidrólisis de Hipurato

+ - +

-

Test CAMP

Prueba de CAMPStreptococcus agalactiae (CAMP test positivo)

Staphylococcus aureus (ATCC 25923)Arcanobacterium haemolyticum (CAMP reverso positivo)

Christie, Atkins, and Munch-Peterson, fue descrito en 1944.

Streptococcus agalactiaeSerotipificación

• La clasificación serológica está basada en la identificación de polisacáridos ( Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII y IX) y proteínas antigénicas (C, R y X)

• Los serotipos mas comúnmente aislados en países americanos son Ia, Ib, II y III

• Serotipos VI y VIII han sido aislados en Japón

• El serotipo III se aísla con mayor frecuencia de casos de sepsis neonatal y meningitis.

Serotipos SAG Sangre LCR

Liquido

Articular Secreciones Total

Ia 23 4 0 0 27

Ib 6 0 0 0 6

II 11 1 1 4 17

III 61 11 0 4 76

IV 4 0 0 1 5

V 8 0 0 0 8

VI 0 0 0 0 0

VII 2 0 1 0 3

VIII 0 0 0 0 0

NT 2 2 0 0 4

Total 117 18 2 9 146

Serotipos de Streptococcus agalactiae según muestra

Resistencia de Eritromicina y Clindamicina enStreptococcus pyogenes / Streptococcus agalactiae

Eritromicina y Clindamicina :SEritromicina : R y Clindamicina:S

Fenotipo M gen mef (macrolide efflux)

E

E

E

Cl

Cl Cl

Eritromicina y Clindamicina :R

Fenotipo MLSc gen erm (erythromycin ribosomal methylase)

Eritromicina y Clindamicina :R inducida Fenotipo MLSi

E Cl

E Cl

Pen

icili

naC

linda

mic

ina

Erit

rom

icin

aV

anco

mic

ina

0

103

1

102

2

101

0

103

0

20

40

60

80

100

120

Cantidad

Antibioticos

Susceptibilidad Streptococcus pyogenes

año 2009 n: 103

Laboratorio de Referencia

Sensible

Resistente

0

136

10

126

11

125

0

136

0

20

40

60

80

100

120

140

Cantidad

Pen

icili

naC

lindam

icin

aE

ritro

mic

ina

Van

com

icin

a

Antibioticos

Susceptibilidad de Streptococcus agalactiae

año 2009 n:136


Sensible

Resistente

Fenotipos encontradosM 1MLSc 1

Resistencia a eritromicina 1.94%Resistencia a clindamicina 0.97%

Fenotipos encontradosM 1MLSc 8MLSi 2


Susceptibilidad de Streptococcus pyogenes

año 2010 n:62


0 4 2 0 0

62 58 60 62 62

0

10

20

30

40

50

60

70

Penic

ilina

Eritro

mic

ina

Clindam

icin

a

Cefota

xima

Vanco

mic

ina

Antibioticos

Can

tid

ad

Sensible

Resistente

Susceptibilidad de Streptococcus agalactiae

año 2010 n:147


0 9 7 0 0

146 137 139 146 146

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Penic

ilina

Eritro

mic

ina

Clindam

icin

a

Cefo

taxim

a

Vanco

mic

ina

Antibioticos

Can

tid

ad

Sensible

Resistente

Fenotipos encontradosM 3MLSc 5MLSi 2


Fenotipos encontradosM 2MLSc 2


Streptococcus β - hemolíticosGrupos A,C, G → con diámetro de colonia mayor a 0,5 mm

• Streptococcus dysgalactiaesubespecie equisimilis : - Catalasa -

- PYR -

- Látex (Grupo Lancefield) A,C,G

- VP -

- Bacitracina 0.04u Resistente

Streptococcus β- hemolíticos no piogenicoGrupos A, C, G → con diámetro de colonias menor a 0,5 mm

• Streptococcus anginosus (A, C, G, F, )

• Streptococcus constellatus ( A,C, F, )

• Streptococcus intermedius (F) - Catalasa -- PYR -

- VP +

- Trehalosa +

- Sorbitol -

- +

Voges-Proskauer

Identificación Streptococcus

ββββ- hemolíticosGrupo

LancefieldTamaño

de colonia

Especies PYR VP Hidrólisis

almidón

Sorbitol CAMP

A Grande S. pyogenes + - - - -

A,C,G,F Pequeña

<5mm

Streptococcus

grupo anginosus

- + - -

A,C,G Grande S. dysgalactiae

subesp

equisimilis

- - - - -

B Grande S. agalactiae - - - - +

C Grande S. dysgalactiae

subesp

disgalactiae

- - - + -

C Grande S. equi subesp

equi

- - + - -

C Grande S. equi subesp

zooepidermicus

- - + + -

Control de Calidad

• Staphylococcus aureus ATCC® 25923• Streptococcus pneumoniae ATCC® 49619• Staphylococcus aureus ATCC® BAA-976 (Test D Negativo)• Staphylococcus aureus ATCC® BAA-977 (Test D Positivo)• Streptococcus pyogenes ATCC® 21547 (Latex A)• Streptococcus agalactiae ATCC® 13813 (Latex B)• Streptococcus dysgalactiae sp dysgalactiae ATCC® 27957 (Latex C)• Streptococcus dysgalactiae sp equisimilis ATCC® 12394 (Latex G)

Comentarios generales

• Streptococcus grupo viridans aislados de sangre

u otros sitios estériles (LCR) se debe hacer

estudio de susceptibilidad a PEN o AMP solo

por método Concentración Inhibitoria Mínima.

• Streptococcus beta hemolíticos del grupo

anginosus se les debe hacer antibiograma de

grupo viridans.

• Los test de susceptibilidad a penicilina y otros β-lactámicos aprobados por la FDA para el

tratamiento de Streptococcus pyogenes o

Streptococcus agalactiae no es necesario

realizarlo de rutina, como también para

vancomicina, ya que no se han reconocido

cepas resistentes. Cualquier cepa considerada

no susceptible DEBE enviarse al laboratorio de

referencia para su confirmación.

MUCHAS GRACIAS

[email protected]

diagnóstico microbiológico del género · género streptococcus • αααα-hemolíticos •...

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