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Orlando Jorge Martins Torres Professor Livre-Docente UFMA Núcleo de Estudos do Fígado
Hemangioma hepático: Diagnóstico e conduta
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Tumores Epiteliais Hepatocelular Hiperplasia nodular focal Hiperplasia nodular regenerativa Adenoma hepatocelular
Colangiocelular Adenoma do ducto biliar Cistoadenoma biliar
Tumores Mesenquimais Tecido adiposo Lipoma Mielolipoma Angiomiolipoma
Tecido muscular Leiomioma
Vasos sanguineos Hemangioma Hemangioendotelioma
Tumores Mistos Hamartoma mesenquimal Teratoma benigno
Outros Pseudotumor inflamatório Alteração gordurasa focal Lesões infecciosas
Lesões císticas Cisto hepático simples Cisto hidático Cisto de colédoco Cistoadenoma biliar Doença de Caroli Doença hepática policística Pielose hepática
_____________ Gibbs JF, et al. Surg Clin N Am 84:463-480, 2004
Lesões benignas do fígado
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Sintomas
q Dor abdominal q Aumento de volume abdominal q Saciedade precoce q Febre q Vômitos q Náuseas q Torção de lesão pediculada q Obstrução gástrica q Cólica biliar q Icterícia obstrutiva
Achado
Diagnóstico
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Exames de imagem
q Ultrassonografia abdominal q Ultrassonografia com contraste q Tomografia computadorizada q Ressonância magnética q Arteriografia
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q Lesão nodular hipoecoica
US abdominal
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q Lesão hiperecóica bem definida (mais comum)
US abdominal
_____________ Sirli R, et al. Med Ultras 2011;13:95-101
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q Lesão hipoecóica com periferia hiperecóica
US abdominal
_____________ Sirli R, et al. Med Ultras 2011;13:95-101
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q US com contraste : enchimento parcial durante fase venosa
US abdominal com contraste
_____________ Schmillevitch J, et al. Arq Gastroenterol 2011;48:119-23
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Fases
Arterial Portal Equilíbrio
Tomografia abdominal
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q Contraste da periferia para o centro q Opacificação homogênea
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Fase portal
Fase arterial CT sem contraste
_____________ Gibbs JF, et al. Surg Clin N Am 84:463-480, 2004
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HEMANGIOMA
C
T1
C
T1
C
T2 supressão de gordura
C
Pré-‐contraste
C
_____________ Matos AP, et al. World J Hepatol 2015;7:1987-200823
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HEMANGIOMA
Arterial
C
Portal
C Inters?cial
Hepatobiliar _____________ Matos AP, et al. World J Hepatol 2015;7:1987-200823
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Ressonância magnética
q Hiperintensidade de sinal em T2 q Útil em pequenos hemangiomas
_____________ Schmillevitch J, et al. Arq Gastroenterol 2011;48:119-23
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Ressonância magnética
_______________ Silva AC et al. Radiographics 2009; 385-92
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Massa hipointensa em T1 Massa hiperintensa em T2
Fase arterial pós contraste em T1 com intensificação nodular periférica
Fase venosa portal com preenchimento centrípeto
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Arteriografia
_____________ Tani A, et al. J Nippon Med Sch 2010;77:269-72
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Conduta
q O b s e r v a ç ã o e m t o d o s o s p a c i e n t e s assintomáticos independente do tamanho da lesão. q Nos pacientes com sintomas, verificar outras doenças como responsáveis pela clínica.
q Pouco sintomático q Não maligniza q Crescimento limitado
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q Sintomas (dor) q Síndrome de Kasabach-Merrit q Insuficiência cardíaca q Diagnóstico incerto (excluir malignidade) q Ruptura e hemorragia
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____________ Clarke DL, et al. HPB Surg 2004, 6:115-119
Hemangioma
A ope ração fo i i nd i cada pa ra hemangioma gigante (> 4 cm de diâmetro), em progressão e produzindo sintomas.
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_____________ Herman P, et al. J Gastrointest Surg 2005;9:853-859
Tamanho da lesão
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_____________ Herman P, et al. J Gastrointest Surg 2005;9:853-859
Tamanho da lesão
q Dor (30% dos pacientes), 44,2% maiores que 4 cm. q Todos com dor intratável apresentavam lesão maior que 14 cm. q Ruptura não foi observado. q Cirurgia em 8 pacientes (3,2)
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q 198 pacientes q 129 acompanhados (65% por 3,2 anos) q A cada 6-12 meses q Gigante (36 – 18,2%) > 5 cm q Maior com 25 cm q Sintomáticos (outras doenças) q 48 assintomáticos não ficaram sintomáticos q Aumento de tamanho 28 (35%) q 9 pacientes operados (7%)
- Dor, tamanho e sangramento
Hemangioma
_____________ Etemade et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2011;23:354-8
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Fatores associados com aumento do hemangioma (N=80)
_____________ Etemade et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2011;23:354-8
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___________ Jiang H, et al. Gut Liver 2011;5: 228-33
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_____________ Gibbs JF, et al. Surg Clin N Am 84:463-480, 2004
q Sintomas (dor) q Síndrome de Kasabach-Merrit q Insuficiência cardíaca q Diagnóstico incerto (excluir malignidade) q Ruptura e hemorragia
Cirurgia no hemangioma
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q Síndrome de Kasabach - Merrit
-Trombocitopenia
-Hipofibrinogenemia
n consumo de fatores de coagulação
n mais comum em crianças
n raro em adultos
Hemangioma
_____________ Concejero AM, et al. Surgery 2009;145:245-7
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_____________ Concejero AM, et al. Surgery 2009;145:245-7
Síndrome de Kasabach-Merrit
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_____________ Concejero AM, et al. Surgery 2009;145:245-7
q Incidência de Sindrome de Kasabach-Merrit é de 3,8% q Reversível após remoção do hemangioma
Tratamento
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_____________ Tani A, et al. J Nippon Med Sch 2010;77:269-72
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_____________ Gibbs JF, et al. Surg Clin N Am 84:463-480, 2004
q Sintomas (dor) q Síndrome de Kasabach-Merrit q Insuficiência cardíaca q Diagnóstico incerto (excluir malignidade) q Ruptura e hemorragia
Cirurgia no hemangioma
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_____________ Dickie B, et al. J Pediatric Surg 2009;44:125-33
Lesões focais
q Avaliar doença de pele q Estudo cardiológico q Insuficiência cardíaca por hiperfluxo
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_____________ Gibbs JF, et al. Surg Clin N Am 84:463-480, 2004
q Sintomas (dor) q Síndrome de Kasabach-Merrit q Insuficiência cardíaca q Diagnóstico incerto (excluir malignidade) q Ruptura e hemorragia
Cirurgia no hemangioma
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_______________ Burkholz KJ, et al. AJR 2008;190: 52-5
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_____________ Gibbs JF, et al. Surg Clin N Am 84:463-480, 2004
q Sintomas (dor) q Síndrome de Kasabach-Merrit q Insuficiência cardíaca q Diagnóstico incerto (excluir malignidade) q Ruptura e hemorragia
Cirurgia no hemangioma
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Ruptura
q Hemorragia intra-abdominal. q Complicação temida no tumor não ressecado. q Risco baixo (condição incomum). q Em tumores laterais e inferiores q Maioria apresenta um ou mais sintomas prévios.
_____________ Scribano E, et al. Abdom Imaging 1996; 21: 418-98
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_____________ Concejero AM, et al. Surgery 2009;145:245-7
q Embolização q Ligadura vascular q Cirurgia (2%-7%)
Enucleação Ressecção Transplante hepático
q Terapia multimodal pequenos hemangiomas em crianças) Corticóide Radioterapia Interferon
Tratamento
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_____________ Singh RK, et al. Ann R Coll Surg Engl 2007;89:490-3
Enucleação versus ressecção
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Enucleação e ressecção
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Transplante hepático
___________ Vagefi PA, et al. J Gastrointest Surg 2011;15:209-14
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___________ Ferraz AA, et al. Liver Transp 2004;10:1436-7
Transplante hepático
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Obrigado!
Lençóis Maranhenses