diagnostik und therapie der peripartalen hämorrhagie · 2019-09-18 · • prävalenz von 0,5 bis...
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Diagnostik und Therapie
der peripartalen Hämorrhagie
PD Dr. Thorsten Braun
Klinik für Geburtsmedizin
Abt. 'Experimentelle Geburtsmedizin'
Charité – Universitätsmedizin Berlin
PPH - Epidemiologie
• Prävalenz von 0,5 bis 1,9%
• Gehört zu den Hauptursache der Müttersterblichkeit
• Kontinuierlicher Anstieg der Inzidenz:
– Zunahme von Uterusatonien
– Plazentaimplantationsstörungen (AIP)
– steigende Rate an vaginaloperativen und
Kaiserschnittentbindungen mit konsekutiv erhöhten
primären Blutverlusten
– erhöhten PPH-Raten in Folgeschwangerschaften nach
Sectio
Dupont C et el. 2009; Knight M et al. 2009;
Bateman BT et al. 2013, Kramer MS et al. 2013
PPH - Epidemiologie
• Lebensbedrohliche PPH ca. 2:1000 Geburten
• schwere maternale Morbidität bei ca. 3:1000
• PPH = 13% als Ursache für maternale Todesfälle in
industrialisierten Ländern
Allerdings: ein Großteil der maternalen Todesfälle
aufgrund einer PPH ist vermeidbar !
60–80% aller Fälle „major substandard care“
Cantwell R et al. 2011; Haeri S. et al. 2012;
Arulkman S et al. 2011; Farquhar C et al. 2011
Hauptprobleme im Risikomanagement der PPH:
• Verzögerung der Diagnose und/oder Therapie durch
eine Unterschätzung des tatsächlichen Blutverlusts
• Verzögerung in der Bereitstellung von Blut-
respektive Gerinnungsprodukten
• Fehlen oder Nichtbefolgen von einfachen
Handlungsanweisungen
• Fehlen von adäquater Fortbildung und Training
• schlechte Kommunikation im interdisziplinären Team
• Defizite in der Organisationsstruktur
• Verzögerung bei der Initiierung eines
Behandlungsstandards
PPH-AWMF Leitlinie 2016
Ziel:
Prävention und die rechtzeitige Therapie
klinisch relevanter postpartaler Blutungen
S2k-Leitlinie
Leitlinienkoordinator:
PD Dr. Dietmar Schlembach
PPH - Definition
Folgende Definition der PPH wird (im deutschsprachigen Raum)
empfohlen:
o Blutverlust von ≥ 500 ml nach vaginaler Geburt
o Blutverlust von ≥ 1000 ml nach Sectio caesarea
CAVE:
- bei visueller Beurteilung wird das Ausmaß der Blutung um 30–50% unterschätzt
- Nach Sectio caesarea muss in 5-10% der Fälle mit einem Blutverlust (BV)
≥ 1000 ml gerechnet werden
Rat W et al. 2010; Fawcus et al. 2012
BRASS-V® drape
Gelbe Linie: 350 ml
Rote Linie: 500ml
(„Action line“)
NICHD-funded Global Network UMKC/JNMC/UIC collaborative team
z.B.: Kodkany BS et al. Int J Fertil Women Med 2004;49:91–6
4 T‘s
Risikostratifizierung
• Anamnese für Uterusatonie und Plazentalösungsstörung (25% wdh.)
• Gerinnungsstörungen (von Willebrand-Jürgens-Syndrom 1-2%,
relativer Fibrinogenmangel, Medikamente, HELLP)
> 500 ml > 1000 ml
Plazenta prävia 4-13,1 15,9
Plazentaretention 4,1-7,8 11,7-16,0
Prolongierte Plazentarperiode 7,6
Vorzeitige Plazentalösung 2,9-12,6 2,6
Präeklampsie 5
Mehrlingsgravidität 2,3-4,5 2,6
Antepartale Blutungen 3,8
Notsectio 3,6
Z. n. PPH 3,0-3,6
Von Willebrand Syndrom 3,3
Elektive Sectio 2,5
Fetale Makrosomie 1,9-2,4
Episiotomie 1,7-2,21 2,07
Anämie (< 9 g/dl) 2,2
Geburtseinleitung 1,3-2 2,1-2,4
Fieber unter der Geburt 2
HELLP 1,9
Vaginal Operativ 1,8-1,9
Langanhaltende Oxytocinbehandlung 1,8
Dammriss 1,7 2,5
Adipositas (BMI >35) 1,6
Maternales Alter (≥30) 1,3-1,4 1,5
OR oder range; AWMF
Prävention - Monitoring in der Plazentaperiode
Aktive Nachgeburtsperiode (E+++):
• prophylaktische Gabe von Oxytocin (Syntocinon® 3-5 IE
langsam i.v. (oder als Kurzinfusion)) nach Geburt der
vorderen Schulter oder nach der Geburt des Kindes sowie
nach Sectio (Pabal® 100 ug)
• verhindert ca. 50 - 70% der verstärkten postpartalen
Blutungen und reduziert die Notwendigkeit der
therapeutischen Anwendung von Uterotonika um ca. 50%
• Nach 30 min muss eine Entscheidung gefällt werden!
Diagnostik und Therapie gleichzeitig
• Oberarzt, Anästhesie informieren
• Vollständigkeit der Plazenta ?
• Riss der Zervix oder der Scheide ?
• Blase entleeren, evtl. Dauerkatheter
• Ultraschall zum Ausschluß Plazentarest, manuelle Kompression
Kompression nach Blasenentleerung
Diagnostik und Therapie gleichzeitig
• Oberarzt, Anästhesie informieren
• Vollständigkeit der Plazenta ?
• Riss der Zervix oder der Scheide ?
• Blase entleeren, evtl. Dauerkatheter
• Ultraschall zum Ausschluß Plazentarest, manuelle Kompression
• Medikamentöse Atonie Behandlung
• Operative Atonie Behandlung (Kompressionsnähte)
• Interventionelle radiologische Atonie Behandlung
• Frühzeitig Eks:FFP (1:3), Tranexamsäure 2g, Fibrinogen 2-4g,
• Thrombozytenkonzentrat, Ca, Normothermie…
Oxytocin (Syntocinon®) E+++
• 3 I.E. i.v. als Bolus, evtl. weitere 3 I.E. fraktioniert
• 10 – 40 I.E. Oxytocin in 500 ml in Ringerlaktati.v. Wirkungseintritt in 1 Minute
i.m. (max. 10 I. E.): Wirkungseintritt 3 – 5 min
• NW: Reflextachykardie, Erhöhung des
Herzminutenvolumens, vorübergehender Abfall des
arteriellen Blutdrucks, Flush, Kopf- und
Brustschmerz, Übelkeit, Erbrechen
Carbetocin (Pabal®)
• langwirksamer synthetischer Oxytocinagonist
• Seit 12/2006 verfügbar, aber keine Empfehlung in der Leitlinie
• Indikation: Vorbeugung einer Uterusatonie nach Kaiserschnittgeburt
unter epiduraler od. spinaler Anästhesie
• Dosierung: Einmalig (!) 100 μg Carbetocin (=1ml) i.v., vergleichbar mit
einer mehrstündigen Oxytocininfusion (ca. 50 IE)
• Halten die uterinen Blutungen an, sollte die zusätzliche Behandlung mit
Oxytocin und/oder Ergometrin erfolgen
• Strenge Indikationsstellung bei Migräne, Asthma und kardiovaskulären
Erkrankungen (Präeklamspie)
Sulproston (Nalador®)
• 1 Ampulle = 500 µg in 500 ml Infusionslösung Anfangsdosis: 100ml/h (max. 500ml/h)
Erhaltungsdosis: 100ml/h
Maximaldosis: 1000 ug/10 Stunden (2 Amp.)
Tagesmaximaldosis 1500 µg ! (3 Amp.)
• Intrakavitär- / myometran nicht zugelassen!
• NW: Fieber, Kopfschmerz, Erbrechen, Diarrhoe, RR-abfall, Bradykardie, Bronchokonstriktion, Lungenödem, Myokardischämie
Misoprostol (Cytotec®)
• PGE1-Analogon
• Wechselwirkungen: keine bekannt
• Atonie: orale (600ug) oder rektale Gabe (bis zu 1000μg)
• Cave: Keine Zulassung in der Geburtshilfe (OFF LABEL)
• Bisher keine Daten, die eine Überlegenheit gegenüber
anderen First-line Therapeutika
NW: Fieber, Kopfschmerz, Erbrechen, Diarrhoe, Hypotonie,
Bradykardie, Zittern
Methylergometrin (Methergin®)
• Methylergometrin 1 Amp (= 1 ml) 0,2 mg
Deutschland zugelassen als i.v-Gabe bis zu 0,1 mg
(eine halbe Ampulle) bei verstärkter PPH (nach Jacobs 2006 als i. v. –Bolus kontraindiziert)
KI: Bluthochdruck, nach Präeklampsie / Eklampsie,
ischämische Gefäßerkrankungen, Koronarspasmen,
Myokardinfakt, zerebrale Angiopathie
E+++
Bakri®-Balloon• Ursprünglich gedacht zur Blutstillung
bei Blutungen aus dem unteren Uterinsegment
• max. 500 ml Füllungsvolumen
• max. 24 h in situ
• 3 Jahre verpackt haltbar
• ca. 250 € / Stück
YN Bakri
Bakri YN, Amri A, Abdul Jabbar F. Int J
Gynaecol Obstet. 2001 Aug;74(2):139-42.
Kompressionsnähte
Schnarwyler 1996
Kainer 2003
B-Lynch 1997 (Modifikationen)
Meydanli 2008
Hayman 2002
Matsubara 2009
Cho 2000
Pereira 2005
Quahaba 2007
Hackethal 2008
Zeng 2011
B-Lynch
Pereira
Cho
O`Leary
Henrich et al. 2008 JPM
Vaginal omentum prolapse due to
uterine anterior wall necrosis after
prophylactic compression suture
for postpartum hemorrhage: Case
report and review of the literature.
Seidel, Vera MD; Braun, Thorsten MD; Chekerov, Radoslav MD,
Nonnenmacher, Andreas; Siedentopf, Jan-Peter MD; Henrich,
Wolfgang MD, PhD
JPM 2018
Embolisation
vorher nachher
Hysterektomie ??
CeloxTM Gauze
Medtrade Products Ltd., Crewe, UK
Celox gauze is a CE (Conformité Européene)-marked, class III medical device in the EU, and it
is approved by the Federal Drug Administration (FDA) in the US for bleeding control.
CeloxTM
• Celox gauze wurde ursprünglich entwicklet um
schwere Blutungen im militärischen Konetxt zu
stoppen
Arul GS, Bowley DM, DiRusso S. The use of Celox gauze as an adjunct to pelvic Packing in
otherwise uncontrollable pelvic haemorrhage secondary to penetrating trauma. J R Army Med
Corps 2012;158:331-3; discussion 3-4
• Ursprung in der Notfallversorgung beim Militär (USA)
• Stammt aus dem Exoskelett von Schalentieren
• Polymer eines N-Acetylglucosamin,
• Kommerzielle Herstellung durch Deacetylierung von Chitin
Chitosan (Celox®)
• Wirkung: Kompression und Bioadhäsion an negativ
geladenen Oberflächen (Aminogruppen der Erythrozyten),
unabhängig von der plasmatischen Gerinnung
Chitosan (Celox®)
[Koksal O Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011; Aktop S. Clin Appl Thromb Hemost 2014]
2011
N=1
PD Dr. H. Maul
2013
N=19
3 m lang, 7,5 cm breit
~ 40€Tamponade
Methodik:
Eine retrospektive Auswertung (Mai 2011 bis Juni 2015) am Marienkrankenhaus Hamburg mit
Celox® behandelten PPHs. Neben der leitliniengerechten Versorgung wurde der Uterus bei
persistierender Blutung mit Celox® tamponiert. Der Vergleichszeitraum war 26 Monate vor
Einführung von Celox® bei ansonsten gleichem Blutungsmanagement (5498 Geburten, 10
HEs).
Ergebnis:
- Celox® wurde in 86 Fällen von PPH verwendet (0,69%. von 12.484 Geburten).
- Tamponaden wurden nach 24 (± 6) Stunden entfernt.
- In 6 Fällen (7%) erfolgte eine HE (0,05% der Gesamtgeburten).
- Seit Einführung von Celox® waren im Beobachtungszeitraum signifikant weniger HEs
notwendig (0,05% vs. 0,18%, OR 0,28; p = 0,0183).
Celox: um 25% Reduktion der HE
PD. H. Maul
Pilot study at the Charité
“Uterine packing with chitosan-covered gauze compared to
balloon tamponade for managing postpartum hemorrhage”
Duekelmann, A., Hinkson L., Nonnenmacher A., Siedentopf J.-P.,
Scheonborn I., Weizsaecker K., Kaufner L., Henrich W., Braun T.
V. Seidel & T. Braun et al. / International Journal of Surgery Case Reports 48 (2018) 101–103
EJOGR 2019
EJOGR 2019
EJOGR 2019
Descriptive comparison of advances and disadvantages of
Celox and Bakri
Celox Bakri
Application easy more difficult
Dislocation none possible
Local hemostyptic effect yes no
Pain less more painful
Possible use intravaginally yes no
Possible combination with
other measures (sutures)yes yes
Inflammation CRP lower CRP higher
Presence of drainage
Cervical os may be sealed/blocked,
possible collection of blood above
the gauze
yes
Compression of uterine
vesselslow high
Approval Off-label use in obstetrics FDA approved
Costs cost-effective More expensive
Uterine rupture no published cases rare
EJOGR 2019
Is it really all about
vs.
+
Vorbereitet sein!
• Antizipieren (Anamnese, Ultraschall….)
• aktive Plazentaperiode
• bei Vorliegen von Risikofaktoren adäquater Venenzugang unter der
Geburt bei jeder Patientin, großlumige Venenzugänge bei
Blutungskomplikationen
• Bereitstellen von Uterotonika (Oxytocin, z.B. Syntocinon®),
Prostaglandinen (z.B. Sulproston: Nalador®), Misoprostol (Cytotec®, off
label use), Bakri Ballon, Celox Tamponade
• Logistik prüfen: Verfügbarkeit eines "Notfall-Labors" Geburtshelfer und
Anästhesist im Haus, erfahrener Geburtshelfer und erfahrener
Anästhesist in (Ruf-) Bereitschaft
• Abläufe trainieren/Handlungsalgorithmus/Simulationstraining!!
Handlungsalgorithmus
Vorbereitet sein!
• Antizipieren (Anamnese, Ultraschall….)
• aktive Plazentaperiode
• bei Vorliegen von Risikofaktoren adäquater Venenzugang unter der
Geburt bei jeder Patientin, großlumige Venenzugänge bei
Blutungskomplikationen
• Bereitstellen von Uterotonika (Oxytocin, z.B. Syntocinon®),
Prostaglandinen (z.B. Sulproston: Nalador®), Misoprostol (Cytotec®, off
label use), Bakri Ballon, Celox Tamponade
• Logistik prüfen: Verfügbarkeit eines "Notfall-Labors" Geburtshelfer und
Anästhesist im Haus, erfahrener Geburtshelfer und erfahrener
Anästhesist in (Ruf-) Bereitschaft
• Abläufe trainieren/Handlungsalgorithmus/Simulationstraining!!
• Psychologische Nachbetreuung der Patientinnen!
Kurs PPH