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Diagnostik und Therapie der Osteoporose
Tilman Drescher
Hans – Ulrich Mellinghoff
Klin For 06.11.2015
Agenda
Bei wem suche ich eine Osteoporose ?
Wie diagnostiziere ich eine Osteoporose ?
Welche therapeutischen Optionen stehen zur Verfügung ?
Gibt es eine Differenzialtherapie der Osteoporose?
Diskussion von Fällen aus der Sprechstunde
Hans-Ulrich Mellinghoff
Definition of Osteoporosis
• Excessive osteoclast-mediated bone resorption
• Compromised bone strength
Increased risk of fracture at all skeletal sites
Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342.NIH Consensus Development Panel. JAMA. 2001;285:785-795. Images are of a paired iliac crest biopsy and courtesy of Yebin Jiang MD, PhD. Osteoporosis & Arthritis Lab, University of Michigan.
Normal
“Osteoporosis is one of the most common and debilitating chronic diseases, and a global healthcare problem.”
International Osteoporosis Foundation Osteoporosis
“Osteoporosis has financial, physical, and psychosocial consequences, all of which significantly affect the individual, the family, and the community.”
NIH Consensus Statement
A skeletal disorder characterized by…
Osteoporose
Burden of the Disease
Geschätztes Lebenszeit-Frakturrisiko für eine osteoporotische Fraktur bei Frauen und Männer
Hüftfraktur
Wirbelkörper-Fraktur
Unterarm-Fraktur
Irgendeine dieser Frakturen
Melton, JBMR 7, 1005-1010 (1992)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Männer (50-jährig) Frauen (50-jährig)
Ris
iko
%
Mortalität und Morbidität nach Hüftfraktur
Cooper C, Ann J Med,1987,103(2A):12S-17S
Mortality after major types of
osteoporotic fracture in men and women
Center JR et al, Lancet 1999;353:878-882
Eine Fraktur bleibt selten allein !
T.van Geel, Ann Rheum Dis 2009;68:99–102
Lindsay, R. Jama 2001, 285:320-323
Huntjes, K.M.B.Osteoporos Int (2010) 21:2075–2082
Osteoporose – aus Sicht der Betroffenen !
Osteoporose bedeutet für den Patienten häufig:
Rückenschmerzen
Angst / Unsicherheit / Sozialer Rückzug
Verschlechterung der Lebensqualität
Verlust der Autonomie mit Hilfsbedürftigkeit und
eingeschränkter Mobilität
Klinische Risikofaktoren für Osteoporose
Allgemeine Risiken
Risiken durch spezielle Grunderkrankungen
Medikamentös bedingte Risiken
Allgemeine Risiken (1)
Lebensalter
Geschlecht
Wirbelkörperfrakturen
Nichtvertebrale Frakturen nach dem 40. Lebensjahr
Proximale Femurfraktur bei Vater oder Mutter
Multiple intrinsische Stürze
Allgemeine Risiken (2)
Immobilität
Nikotinkonsum
Untergewicht
Kalzium/Vitamin D Mangel
Homocystein / Folsäure / Vitamin B12
hs CRP?
Risiken durch spezielle Grunderkrankungen
Cushing Syndrom
Primärer Hyperparathyreoidismus
Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz
Subklinische oder manifeste Hyperthyreose
Diabetes mellitus Typ 1 u. 2
BII Magenresektion oder Gastrektomie
Epilepsie mit Antiepileptika - Einnahme
Risiken durch eine medikamentöse
Therapie
Antiepileptica
Antiandrogene Therapie
Aromatasehemmertherapie
Glucocorticoide, systemisch, topisch, i.m. oder i.a.
Kein erhöhtes Risiko bei adäquater Substitution eines Hypocortisolismus oder einer Hypothyreose
Glitazone
Protonenpumperhemmer (PPI)
Serotonin reuptake Hemmer (SSRI)
Antikoagulanzien (Heparin, Marcoumar)
Sturzbegünstigende Medikamente
Sedativa
Neuroleptika
Antidepressiva
Antihypertensiva
Diuretika
Diagnostik
Diagnostik
Früherkennung nicht möglich
„Case finding“ Strategie mit Erfassung von Hochrisikopatienten
Abklärungsbedarf bei bereits erlittener
Fraktur nach inadäquatem Trauma
Hans-Ulrich Mellinghoff
Densitometrie / WHO Definition der Osteoporose
Auswertung gemäss den Kriterien der International Society for Clinical Densitometry (ISCD)
T-Score: Abweichung der
Knochendichte im Vergleich zur
jungen Vergleichspopulation von
Frauen/Männern in Anzahl
Standardabweichungen (SD). 1 SD =
10% Verlust an Knochendichte
Densitometrie Zuverlässig, grosses Referenzkollektiv
Rasch durchführbar
Niedrige Strahlenbelastung
Kostengünstig
Hohe Sensitivität (wichtig zur Diagnosestellung)
Hohe Präzision (wichtig für Verlaufskontrolle)
An verschiedenen Stellen des Skeletts anwendbar (ROI = Region of Interest)
Densitometrie
Beste Methode zur Erkennung eines erhöhten Frakturrisikos
Unabhängiger Risikofaktor für eine osteoporotische Fraktur
Abweichung von 1 SD verdoppelt das Frakturrisiko
Je tiefer die Knochendichte desto höher das Frakturrisiko
Hans-Ulrich Mellinghoff
Knochendichte ist ein guter Indikator für ein erhöhtes Frakturrisiko
Densitometrie Pflichtleistung gemäss KVG bei:
Manifester Osteoporose (ab T Score>-2.5 SD) Fraktur als Folge eines inadäquaten Traumas Langzeitsteroid - Behandlung Hypogonadismus Primärer Hyperparathyreoidismus Osteogenesis imperfecta Gastrointestinale Erkrankungen (Malabsorption,
Zoeliakie, M.Crohn, Colitis ulcerosa) HIV Infektion Zur Therapieverlaufskontrolle nach 2 Jahren
Hans-Ulrich Mellinghoff
Interpretation der Densitometrie-Befunde
Diagnostische Schwelle kann, muss aber nicht der Interventionsschwelle entsprechen
Interventionsschwelle ist nicht allein abhängig von der Knochendichte; andere Risikofaktoren müssen mitberücksichtigt werden
Frakturrisiko statt Knochendichte behandeln !
Hans-Ulrich Mellinghoff
Labor-Diagnostik zum Ausschluss sekundärer Osteoporoseformen
Hyperthyreose niedrig TSH
Niereninsuffizienz hoch Kreatinin
z.B. Plasmozytom hoch BSG
Plasmozytom Serum Elektrophorese
renaler Ca-Verlust, Plasmozytom, ossäre Metastasen, Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose,
Malabsorption, Vitamin D-Mangel
Hoch
niedrig
24h- Ca-Ausscheidung
Vitamin D- Mangel
Malabsorption,Hyperparathyreoidismus
hoch Alkalische Phosphatase
Hyperparathyreoidismus
Vitamin D-Mangel, Malabsorption
Hoch
Niedrig
Serum Calcium
Plasmozytom
Lymphom
Leukämie
Anämie Blutbild
sekundäre Ursache Resultat Test
Bildgebende Verfahren
Konventionelles Röntgen (BWS u. LWS a.p./lat.)
Erlaubt keine Frühdiagnose, aber unverzichtbar zur Dokumentation osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen
CT
MRT
Skelettszintigraphie
Hans-Ulrich Mellinghoff
Therapie
Hans-Ulrich Mellinghoff
Verlauf einer unbehandelten Osteoporose
Interventionsschwelle
Ist abhängig von:
Berechnung des absoluten 10 Jahres –
Frakturrisikos
Wirksamkeit des eingesetzten Medikaments
Nebenwirkungen der Therapie
Patienten - Präferenz
Empfehlungen zur Calciumzufuhr
DGE, A,CH Ann Nutr Metab 2013;63:186–192 2013
DVO Leitlinie 2013
Die Calcium Kontroverse
Unzureichende Calciumzufuhr bewirkt eine
Zunahme des Remodeling und damit eine
Abnahme der Knochendichte.
Eine Calciumzufuhr von 1000 – 1500 mg ist
ausreichend.
Eine höhere Zufuhr ist nicht mit positiven
skelettalen Effekten verbunden.
Die zusätzliche Einnahme von Supplementen
ist mit potentiellen Risiken verbunden.
Changes in bone turnover during treatment with
antiresorptive and bone-forming agents
Papapoulos,S.et al.Nat.Clin.Pract.Endocrinology Metab. 2008
Algorithmus für die Auswahl eines Medikamentes
Denosumab
Bazedoxifene
1996 mit 10 mg, 2001mit 70mg
2001 mit 5mg, 2003 mit 35 mg
2010 als Fertigspritze mit 60mg
2005, 150 mg als Monatstablette
2006 mit 3mg Spritze
2003 Injektionspen mit 2,4 ml
2000, 60 mg
06/07 mit 70mg
1976
20mg 02/2011
2007 5mg /Jahr
Antifracture efficacy of major interventions for postmenopausal osteoporosis given with calcium and Vitamin D
Established Osteoporosis = women with a prior fracture, n/a = no evidence available + effective drug • 1 post-hoc analysis • 2 for teriparatide only • hip including hip fracture Reproduced from Osteoporosis Int. Kanis et al. 2013; 24: 23-57 with permission from Springer
Bewilligte Indikationen
Postmeno –pausale Osteoporose
Osteoporose beim Mann
GIO Prävention und Therapie
Prävention der Osteoporose
Fosamax® 70 mg Alendronate + +
+ Prävention nur für die Tagestablette 10 mg
--
Fosavance® Alen.+ Vit. D
+
+ -- --
Alendronate Genericum
+ + +
nur Helvepharm und Alendronat Spirig
--
Actonel® 35mg Risedronate
+ + + + T Score < -1 SD
Aclasta®5mg + + + bei Osteopenie
Bonviva® Ibandronate 150mg,3mg i.v.
+ -- -- --
Forsteo® 20ug.s.c Teriparatide
+ Klinisch manifest mit hohem Frakturrisiko
+ mit hohem
Frakturrisiko
+ mit hohem Frakturrisiko
__
Evista® 60 mg/d Raloxifen Bazedoxifene 20mg/d Conbriza®
+ -- -- + T Score < -1SD
Prolia® 60 mg s.c. Denosumab
+ + -- --
DMAB FREEDOM
68% 4.8% 21
Tools zur Berechnung des absoluten 10 Jahresfrakturrisikos
Indikation für eine medikamentöse Behandlung für
das berechnete absolute 10 Jahresfrakturrisiko
>20% major osteoporotic, > 3% hip fracture
(NOF) – kosteneffektiv
Altersadaptierte Empfehlungen der SVGO
> 30% DVO Leitlinien
Fallbesprechung (1)
• 52 jährige gesunde Patientin (171cm/65kg)
• Menopause mit 50 Jahren
• Keine Frakturen
• Densitometrie: T- Score LWS -2.0 SD, T – Score Schenkelhals -2.2 SD
FRAX Calculation Tool
Fallbesprechung (1)
• 52 jährige gesunde Patientin (171cm / 65kg)
• Menopause mit 50 Jahren
• Keine Frakturen
• Densitometrie: T- Score LWS -2.0 SD, T – Score Schenkelhals -2.2 SD
Oberschenkelhalsfraktur bei der Mutter
FRAX Calculation Tool
Fallbesprechung (1)
• 52 jährige gesunde Patientin (171cm/65kg)
• Menopause mit 50 Jahren
• Keine Frakturen
• Densitometrie: T- Score LWS -2.0 SD, T – Score Schenkelhals -2.2 SD
Oberschenkelhalsfraktur bei der Mutter
Einleitung einer Langzeit – Steroidtherapie bei PMR
FRAX Calculation Tool
2. Fall
• 75jährige Patientin
• Zuweisung wg. leicht erhöhten Calciums
• V.a. primären Hyperparathyreoidismus
• DD andere Ursachen einer Hyperkalzämie
– Malignom (PTHrp, osteolyt. Metastasen),
medikamentös (Thiazid, Lithium), Sarkoidose
Labor
Ca 2.7mmol/l (albuminkorrigiert)
iPTH 77ng/l (Ref.bereich 15-65)
25OH-Vit. D 46nmol/l
Ca im Urin 1.2mmol/l frakt. Ca-Exkretion 2.1%
Osteodensitometrie
BMD L1-4
0.849 g/cm2
T-Score -2.7
BMD re Femurhals 0.709 g/cm2 T-Score -2.4, gesamt 0.749 g/cm2 T-Score -2.1
BMD li Femurhals 0.691 g/cm2 T-Score -2.5, gesamt 0.745 g/cm2 T-Score -2.1
BMD 0.574 g/cm2
T-Score -3.5
Osteoporose
Behandlung der Osteoporose
• Calcium-Zufuhr alimentär
• Vitamin D-Substitution
• Bisphosphonat
• «Korrektur» des Risikofaktors pHPT?
Operationskriterien bei pHPT
• symptomatische Hyperkalzämie
(Nierensteine, neuromusk. Symptome)
• bei asymptomatischem pHPT
– relevant erhöhtes Serum-Calcium
(0.25mmol/l > oberer Normgrenze)
– Niereninsuffizienz
– Osteoporose
– Alter <50 Jahre
3. Fall
• 62jährige Patientin
• Rheumatoide Arthritis seit 2004
– wechselnd hohe Steroiddosis, aktuell Spiricort 2.5mg
• Diabetes mellitus Typ 2 seit 2010
– insulinpflichtig, HbA1c 6.2%
• Adipositas, BMI 40kg/m2
• Osteopenie (DEXA 2011)
• Disloz. Radiusfraktur 05/2011, Osteosynthese
• Nebenschilddrüsen-OP 80er Jahre
• subst. Vit.D-Mangel (ViDe 3 8 Trp. tgl.)
• 62jährige Patientin
• Rheumatoide Arthritis seit 2004
– wechselnd hohe Steroiddosis, aktuell Spiricort 2.5mg
• Diabetes mellitus Typ 2 seit 2010
– insulinpflichtig, HbA1c 6.2%
• Adipositas, BMI 40kg/m2
• Osteopenie (DEXA 2011)
• Disloz. Radiusfraktur 05/2011, Osteosynthese
• Nebenschilddrüsen-OP 80er Jahre
• subst. Vit.D-Mangel (ViDe 3 8 Trp. tgl.)
BMD wegen
degenerativer
Veränderungen
der LWS nicht
verwertbar
BMD re Femurhals 0.817 g/cm2 T-Score -1.6, gesamt 0.857 g/cm2 T-Score -1.2
BMD li Femurhals 0.807 g/cm2 T-Score -1.7, gesamt 0.924 g/cm2 T-Score -0.7
Osteopenie
Frax-Score
Frax-Score
Behandlung
• angesichts stattgehabter Fraktur (trotz
adäquaten Traumas) und der Steroid-
therapie (trotz tiefer Dosis)
• Bisphosphonat empfohlen
• vorgängig Kontrolle Vit. D (genügende
Substitution? allenfalls ergänzen)
Zusammenfassung / Take home
• Osteoporose ist häufig und für die Betroffenen potenziell folgenschwer.
• An sekundäre Formen denken, v.a. bei Männern
• Die Densitometrie ist der Goldstandard für eine sensitive und gut validierte Diagnostik bei Risikopatienten und zur Verlaufskontrolle unter Therapie angezeigt.
• Eine genügende Kalzium- und Vitamin D-Zufuhr ist immer wichtig und wird oftmals zu wenig beachtet.
• Die spezifische Therapie ist abhängig von individuellem Frakturrisiko (und Sturzrisiko).