Center of Expertise for ACNES Center of Excellence for Abdominal Wall and Groin Pain

Máxima Medisch CentrumVeldhoven/Eindhoven

ACNES

…vinger op de zere plek…

Center of Expertise for ACNES and center of Excellence for Abdominal Wall and Groin Pain

Modulatie

Acnes & PRF

Kinder-Acnes

Liespijn

Modulatie

Acnes & PRF

Kinder-Acnes

Liespijn

Ongeveer de helft ondergaat een operatieve ingreep

Herkomst n = 1500 pt uit 2013 +14 per postcodegebied

63% supraregionaleverwijzingen

ACNES:Update and

state of art 2016

Carnett JB. Surg Gyn Obstet 1926; 42: 625-632

1926 !

4 - 5 cm

Conceptueel:

‘n intercostaal “eindtak” neuralgie:

entrapment syndroom

N. Ilio-hypogastricaN. Ilio-inguinalis

Th 12 tak

Laagste Th12 ACNES

ACNES

=Postop

Liespijn

Hoewel, ook entrapment

Intercostaalzenuwen- Dermatomale verdeling -

Intercostaalzenuwen- In de anatomie atlas -

Uit: Prometheus

Intercostaalzenuwen- In de anatomie atlas -

Intercostaalzenuwen- In de anatomie atlas (2) -

Uit: Netter Anatomy Uit: Ellis Anatomy for Anesthesists

1972-73

W. Applegate

Leerboeken ?

Sabiston 2600 pp - 3,4 kg

Pain 1240 pp – 2,7 kg NUL info !

Hoofdstuk over ACNES toegevoegd

Etiologie…?

50-60% ??????? (zomaar)

20% eerdere buikoperaties (alle soorten)

10% zwangerschap (gedurende of na)

10% sport/trauma

Etiologie…?

50-60% ??????? (zomaar)

Als je doorvraagt vaak toch een of andere viscerale gebeurtenis…………

Verder…

Niet leeftijdsgeboden, (9-87) gemiddeld 47 jr, piek is jong volwassenen

30%> 1 jr pijn, één op 8 > 5 jr !

75% vrouw

2/3 re buik, 1/3 links (?)

50% in ROB (appendicitis ?? !!!)

Hypothese:

In de PDS-populatie zitten in feite ACNES-ptn

J Am Board Fam Med 2013; 26: 738-744

Methoden

Selectie 4 huisartsenpraktijken

Screening PDS-patiënten; > 500/pr

Gevalideerde 18 item vragenlijst

Afkwapwaarde 10 punten

sensitiviteit 0.94

specificiteit 0.92

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Diagnose

Resultaten

3.6% ! (95%CI 1.7-7.6)

Resultaten:3.6% ACNES pt in HA-PDS-populatie

Aantal PDS-pat. NL Samenleving Zoekt medisch hulp

Minimaal Maximaal Minimaal Maximaal

Vrouwen met PDS

(15-20%)

1.2 miljoen 1.7 miljoen 0.4 miljoen 0.6 miljoen

Mannen met PDS

(5-20%)

0.4 miljoen 1.7 miljoen 0.1 miljoen 0.6 miljoen

Nederlanders met PDS

(10-20%)

1.7 miljoen 3.3 miljoen 0.56 miljoen 1.1 miljoen

Conclusie:20.000 (9.500 – 42.000) ACNES-pt

in PDS-populatie in NL

Incidentie (2011 + 2012)

1 : 5000 op SEH

1 : 50 pt met buikklachten = ACNES

1 : 2000 incl polikliniek.

Ter overweging:

Mammaca = 1 : 1000

Acute appendicitis = 1 : 1000

‘Lastige’ van ACNES ?

Speelt zich af op het kruispunt van diverse specialismen

Neurologische aandoening: intercostaal neuralgie

Interne-MDL pseudo-viscerale verschijnselen (buikpijn, gastrointestinale afwijkingen zoals opgeblazen gevoel, misselijk, braken, gewichtsverlies, rare def.)

Chirurgische behandeling ?

Oorzaak van doctor’s delay ?

Anamnese Buikpijn, stekend / brandend

Altijd zelfde plek

Vaak constant, verergerend bij activiteiten

‘S nachts goed, maar kan niet op die zijde liggen

Vaak al zeer lang (allerlei onderzoek gehad, geen afwijkingen gevonden!)

Tja…. psychisch ???

Pseudo-viscerale klachten

Pseudo-viscerale klachten Misselijk, braakneiging, vervelend gevoel

Opgeblazen en gezwollen, (meteorisme)

Opboeren, flatus

Eetlust minder Gewichtsverlies

Defaecatie anders,

Mictie: bij volle blaas meer last

Pseudo-viscerale klachten Misselijk, braakneiging, vervelend gevoel

Opgeblazen en gezwollen, (meteorisme)

Opboeren, flatus

Eetlust minder Gewichtsverlies

Defaecatie anders,

Mictie: bij volle blaas meer last

?

Segmentele relatiesHead, MacKenzie, Kellgren….

Lichamelijk onderzoek

Inspectie/Palpatie

Huidsensibiliteit

Functie …. en

Pijnpunten/Triggerpoints

HuidsensibiliteitPinch test, knijpen: hypergevoelig

1919 !!

Functieonderzoekteken van Carnett

Lich onderzoek samenvatting

Zoek naar andere triggerpunten, mn op

de rug en langs ribben

RadiculairPerifeer

Differentiaal diagnose Hernia Spigelii

M. Rectushematoom

“Rib-tip”syndroom

Spinale zenuwtumoren

Iatrogene zenuwbeschadiging

Differentiaal diagnose Diabetische neuropathie

Thoracale hernia nuclei pulposi

Radiculitis

Herpes zoster

Endometriose / Desmoid

Leg uit !!!

Diagnostische injectie

Behandeling:

ConservatiefCombinatie van:

40 mg methylprednisolon; nav studie 2017: beperkt!)

10 cc Lidocaine, of Bupivacaine

Conservatief: 20% (28) blijvend pijnvrij na 1 injectie Lido

12% (16) blijvend pijnvrij na 1 of meerdere injecties met Lido/Cortico’s

DUS:

1 op 3 blijvend pijnvrij met injecties alleen

Trial injectie lido vs placebo Geen placebo effect

Geen volume effect

Geen dry needling

Direct lidocaine effect !!

Behandeling:

OperatiefNeurectomie:

Algehele anesthesie

Dwarse incisie

Opsporen en vrijleggen diverse bundels ACN (ruim!).

Ligeren en verstoppen in m. rectus abdominis

Fascie en rest sluiten

Infiltreren van de wondranden

Operatieduur netto: 25 min.

Anterieur

Retrospectief n = 69 na operatie (F.U. > 2 jr!)

73 % (49) zeer tevreden direct post operatief

9% (6) wel verbeterd, maar niet weg

20% (14) niet verbeterd:

8 geen effect

6 lateralisatie van pijn

Trial Ann Surg, aug 2012

Dubbel-blind placebo gecontroleerd!!

Neurectomie vs Sham-operatie (METC nr-0802 goedgekeurd, Ned

Trial Register nr: 2016)

44 patiënten gerandomiseerd (2 x 22)

Outcome: meer dan 50 % daling op pijnscore (VAS / VRS)

Scoren na 6 wkn postop.

Effect

Neurectomie 16 (73%)

Sham 4 (18%)

P=0.001

0

5

10

15

20

25

Neurectomie Sham

Failure

Succes

DUS:80% wordt pijnvrij na

chirurgische aanpak met injectie-regime of operatie

Lange termijn follow up neurectomie

If no success, what’s next? ± 20-30% still in pain

Treatment options:

Manual - physical therapy

Other pain treatment

Secondary surgery?

Escape surgery 2d time: Dorsal ApproachAnterior fascia

Posterior fascia

Dorsal Approach

Dorsal Approach= achterste 2de ingreep

New surgical technique

Posterior neurectomy

Secondary Surgery Protocol

Total Treatment Protocol

Kosten delay Dx

Huisarts 594 18.200

Paramedici 994 43.300

Verpl. zorg 968 36.800

Specialist 806 63.100

Diagnostiek beeldv. 227 samen

Diagnostiek anders 125 54.100

Zhs opnamen 214 106.300

Ingrepen (futiel !) 37 43.500

overig Totaal kosten n = 94 ptn € 501.100, -

• Economische last, onderzoek bij 94 second opinions• Duur kl. Gemiddeld 4 jr; (3/4 > 1 jr!)• Secundaire kosten € 415.000,-• Alleen 1ste jr vóór Dx, dus factor 3-4 meer

Kosten van ziekte

Directe medische en indirecte niet-medische kosten 1 jaar voor diagnose

94 patiënten

Gemiddeld € 19,200 per patiënt

Totaal € 182 miljoen per jaar

80-100 miljoen kostenbesparing per jaar!

“non surgical”

TENS ?

Pulsed RFSensorisch + Motorisch

Grotere zenuwstructuren (n. ilio-inguinalis, n. genitofemoralis, lumbale/thoracale zenuwwortel, intercostaal zenuw)

Gepulseerde stroom, 5PPS

Max 42 graden, 8 minuten

Intercostaal blok

Take Home Message Herkennen

Pseudo-viscerale klachten (IBS)

Simpel L.O. (sensibiliteit !!)

Triggerpunt

Therapie

Relatie andere literatuur

Oude boeken

Onderzoek Kellgren

Manuele geneeskunde

Myofasciale triggerpunten

Segmentale verschijnselen

1946

?

Nog verwarrender:relatie met de “Head zones”??