“Diagnostico en cáncer de ovario”

Dr. Pablo García HIGA Mar del Plata

Controversias en Ginecología 9° Jornada de Actualización

Cáncer de Ovario

• 3° frecuencia de los canceres ginecológicos en el mundo desarrollado, 1° causa de muerte por cáncer ginecológico.

• 23000 casos con 14000 muertes anuales EEUU

• 200,000 casos en el mundo con 125,000 muertes.

• 75% diagnosticado en estadios avanzados, menos de 35% de sobrevida a 5 años.

Canceres mas frecuentes en la mujer en Argentina: (globocan 2008)

Principal problema en el diagnóstico del cáncer de ovario:

• Falta de métodos eficaces para la detección sistemática del cáncer de ovario (cribado) en estadios precoces que permitan disminuir la mortalidad.

Factores de riesgo

• Riesgo población general: 1,8%.

• Antec. de un familiar de 1° grado: 4%

• Antec. de dos familiares: 7%

• Mutaciones BRCA: 25-60%

Sospecha de síndrome Heredo Familiar para cáncer de mama-ovario.

• Cáncer de mama en menores de 40 años.

• Cáncer de mama y ovario a cualquier edad.

• Dos o más antec. cáncer de mama.

• Bilateralidad.

• Cáncer de mama en el hombre.

• Dos casos de cáncer de ovario familiar 1 o 2°.

• Judío asquenazí.

Cáncer de ovario

Fact. de riesgo:

• Síndrome heredofamiliar (BRCA)

• Sind. de Lynch.

• Antec. familiares.

• Obesidad.

• Nuliparidad.

• Talco.

Factores protectores:

• Anticonceptivos orales.

• Ligadura tubaria o histerectomía.

• Multiparidad.

• Lactancia.

Síntomas

• 70% diagnosticados en estadios avanzados.

• Distensión e inflamación intestinal

• Molestias abdominales inespecíficas.

• Dolor pelviano y abdominal poco localizado.

• Urgencia miccional.

• Estreñimiento.

• Dispepsia

• Disminución de peso.

• Síndrome de

repercusión general.

Examen físico:

• Examen abdominal.

• Examen ginecológico.

• Tacto rectal.

• Palpación de regiones ganglionares.

Estudios complementarios

• Ecografía ginecológica transvaginal.

• Ecografía ginecológica con doppler.

• Tomografía computada.

• Resonancia magnética nuclear.

• PET TC.

• Marcadores tumorales.

Ecografía ginecológica

• Criterios de sospecha:

– Componente solido, con nódulos y papilas.

– Bilateralidad.

– Flujo doppler en los componentes solidos con bajos índices de resistencia.

– Septos gruesos,

mayores de 3 mm.

– Ascitis.

Tomografía computada

• Estudio preoperatorio de elección para evaluar extensión preoperatorio

del cáncer de ovario.

• Predice una cito reducción quirúrgica exitosa, evalúa criterios de irresecabilidad.

• Precisión para la estadificación de un 94%

• Limite para implantes por debajo de los 5mm.

Resonancia magnética nuclear • Diag. diferencial de tumores anexiales

(miomas, quistes dermoideos, endometriosis, etc.)

• Sin diferencias significativas con la TAC para evaluar extensión de la enfermedad.

• Limitado por mayor costo, la falta de contraste endoluminal intestinal, y falta de disponibilidad.

• Indicado en pacientes alérgicos a contrastes yodados, embarazadas, TAC no concluyente.

PET - TC • No recomendado como estudio preoperatorio

en cáncer de ovario.

• Baja especificidad (54%( y sensibilidad del 86%

• Falsos positivos con quistes dermoides, hidrosalpinx y endometriosis.

• Falsos negativos en tumores bordelaine y estadios iniciales.

• Puede ser utilidad en pacientes seleccionadas, en el seguimiento, para evaluar extensión de las recurrencias.

CA125

• Glucoproteina presente en sangre.

• Valor normal menor a 35 U/ml.

• Elevado en el 50% de los estadios iniciales de los tumores epiteliales de ovario y en el 80% de los estadios avanzados.

• No especifico (elevado en otros tumores, patología benigna y en el 1% de la población normal)

• VPP 3% en población general.

• 1° causa de muerte por cáncer ginecológico.

• La supervivencia depende fundamentalmente del estadio al diagnostico.

• Los avances en el tratamiento aportar en forma limitada en la sobrevida.

• Es posible el screening, cribado o tamizaje en cáncer de ovario?

• Tres grandes ensayos clínicos:

– Japón (Shizuoka) Solo evaluó detección y no mortalidad. (2008)

– EEUU (PLCO) (2011)

– Reino Unido (UKCTOCS) (2016)

• El valor predictivo positivo para una patología de baja prevalencia, como el cáncer de ovario, debe situarse por encima del 10% (9 mujeres con un resultado falso + para cada caso de ca ovario diagnosticado), el valor predictivo positivo de una prueba varia según la prevalencia en la población y la especificidad de la misma.

• Requiere de una prueba con una especificidad de un 99,6% (sensibilidad del 80%) para alcanzar el VPP del 10%

• Los estudios deben tener las siguientes características:

– mínimamente invasivos.

– repetibles en el tiempo.

– relativamente económicos.

– CA de ovario: Dosaje de CA125 y ecografía transvaginal, en forma individual o combinada (simultanea o secuencial)

PLCO (EEUU) • Ensayo clínico para el estudio de cáncer de

próstata, pulmón, colon y ovario.

• 78126 mujeres e/55 y 74 años, distribuidas aleatoriamente a ca125+eco vs. control.

• Seguimiento 13 años.

• 77% vs 78% diagnosticados en est. III y IV.

• 108 vs 100 muertes por cáncer de ovario.

• 3285 falsos + (5%) / 1080 sometidas a cirugía. – 163 con complicaciones quirúrgicas.

– Buys SS, Partridge E, Black A, et al. Effect of screening on ovarian. cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA 2011; 305:2295.

Conclusiones PLCO

• El screening NO demostró disminución de la mortalidad especifica por cáncer de ovario y sí aumento los costos y las cirugías innecesarias con un imparto en la morbilidad en pacientes con falsos resultados positivos.

• No recomiendan cribado para cáncer de ovario.

– Buys SS, Partridge E, Black A, et al. Effect of screening on ovarian. cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA 2011; 305:2295.

UKCTOC (Reino unido) • “Ovarian cáncer screening and mortality in th UK

collaborative trial of ovarian cáncer screening: a randomised controlled trial.”

• Ian Jacobs y col.

• Ensayo aleatorizado controlado, mujeres posmenopáusicas entre 50 y 74 años.

• 13 ctos. de salud de Inglaterra, Gales e Irlanda.

• Población general (excluidos ca ovario familiar, o antec. personal de ca de ovario, mama u otros tumores)

– The Lancet. Volume 387, Issue 10022, 5–11 March 2016, Pages 945–956

• Reclutamiento desde 6/2001 a 10/2005. Seguimiento hasta 2014.

• 202,638 mujeres, distribuidas al azar en tres grupos: 101,358 ningún estudio; 50.639 ecografía tv.; 50.640 CA125+ecotv (multimodal)

• Media de seguimiento 11 años. – The Lancet. Volume 387, Issue 10022, 5–11 March

2016, Pages 945–956

Resultados

• 1282 canceres de ovario. – 338 mm (0,6%), 29% mortalidad. (-15%) – 314 eco (0,7%), 30% mortalidad. (-11%) – 630 s/c (0,6%), 34% mortalidad.

– La reducción de la mortalidad no fue significativa en

el análisis primario. (Se esperaba una reducción del 30%)

– Se observa una tendencia alentadora en el screening entre los 7 y 14 años de seguimiento (-28%), pero debe ser evaluado en el contexto de la relación costo beneficio.

» The Lancet. Volume 387, Issue 10022, 5–11 March 2016, Pages 945–956

Resultados (cont.) • Se estima que se deben evaluar 641 mujeres

examinadas anualmente con ca125 y eco tv por 14 años para evitar una muerte por cáncer de ovario.

• Punción venosa y eco tv con muy baja tasa de complicaciones (3,5% de dolor moderado a severo con la eco tv.)

• 3 veces mas cirugías por falso + en el grupo multimodal, y 5 veces mas en el grupo de eco.

• Cirugías de falsos positivos con 3% de complicaciones.

– The Lancet. Volume 387, Issue 10022, 5–11 March 2016, Pages 945–956

Conclusión

• Los grupos de expertos, basados en la evidencia actual, no recomiendan exámenes de rutina para el diagnostico precoz de cáncer de ovario en población general.

• Preventive Services Task Force.

• Colegio Americano de Obst. y Ginec. (ACOG)

• Soc de Oncología Ginecológica . (SEGO)

• NCCN.

• INC