diagnóstico domiciliar da síndrome da apneia obstrutiva do...
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16/04/2015
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Diagnóstico Domiciliar da Síndrome
da Apneia Obstrutiva do Sono
Luna-Mello 2015
Dra. Luciane Impelliziere Luna de Mello Fujita
Luna-Mello 2015
Luna-Mello 2015
Tufik e cols, 2010
16/04/2015
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Luna-Mello 2015
Tufik e cols, 2010
Luna-Mello 2015
• > 75 % dos pacientes com SAOS não são
diagnosticados ou tratados.
• Acesso limitado a PSG laboratorial (formação
técnica, ambiente adequado).
• Wisconsin sleep cohort study 93% de mulheres e
82% homens com SAOS moderado ou grave não
são diagnosticados.
Diagnóstico da SAOS
(Young and cols, 1997; Flemons and cols, 2004)
Luna-Mello 2015
História dos Testes Domiciliares de Sono
• Os monitores portáteis são antigos
• Revisão sobre o tema em 1994 pela ASDA (pre-
AASM)
• Informações insuficientes para a liberação do uso
• 2003 Revisão pela AAMS, ATS e ACCP
• Portátil Tipo III era aceito quando necessário, mas uso
disseminado não era incentivado
• AASM revisão ampla em 2007; guidelines clínico para uso
prático
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Luna-Mello 2015
Diagnóstico Domiciliar da SAOS
Luna-Mello 2015
Diagnóstico Domiciliar da SAOS
• Validação individual de cada aparelho
• Ensaios clínicos para estudos de grupos específicos
(crianças, mulheres, idosos etc...)
• Estudos de pacientes com Comorbidades, os assintomáticos
e SAOS leve.
• Tipo 2 perda de 20%: com falso positivo 3% e falso negativo
de 15%
• Tipo 3 perda de dados 3 a 18% , para 7% a 10% para Tipo 4
Polese e cols, 2010; Flemons e cols, 2004, Portier and cols, 2000
Luna-Mello 2015
Diagnóstico Domiciliar da SAOS
Douglas Kirsch, APSS 2014
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Luna-Mello 2015
• Em 2007 a AAMS aprovou o uso dos
aparelhos de monitorização portátil
para o diagnóstico domiciliar da SAOS
• Tipo 2 – 3 para uso domiciliar,
pacientes com probabilidade de SAOS
moderada/grave sem comorbidades
significativas
• Precisão ≈ com a PSG para pacientes
escolhidos
• Evidências ruins para o Tipo 4
Diagnóstico Domiciliar da SAOS
Luna-Mello 2015
Tipos de Equipamentos para Estudo do Sono
pela AAMS
Corral-Peñafiel e cols, 2013
Mello-Fujita 2015
Tipo 1
Tipos de Equipamentos para Estudo do Sono
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Tipos de Equipamentos para Estudo do Sono
Luna-Mello 2015
Tipo 2
Luna-Mello 2015
Tipos de Equipamentos para Estudo do Sono
Tipo 3
Tipo 4
Douglas Kirsch, APSS 2014
Luna-Mello 2015
Equipamentos para Estudo do Sono
Sensores Típicos e Atípicos para Exame Domiciliar
• Airflow (Pressão Nasal / Termistor)
• Respiração nasal/oral
• Cintas Tóraco-abdominais
• Movimento respiratório torácico/abdominal
• Oximetria
•Qual a oximetria de base
• Outros Sinais
•Medidas de Tempo de Sono (Actigrafia, EEG)
• Tonometria Arterial (PAT)
• Pulsação venosa
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Luna-Mello 2015
Tipo 3
Douglas Kirsch, APSS 2014
Luna-Mello 2015
Tipo 3/4
Douglas Kirsch, APSS 2014
Luna-Mello 2015
Tipo 1
Douglas Kirsch, APSS 2014
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Luna-Mello 2015
Tipo 4
Douglas Kirsch, APSS 2014
Luna-Mello 2015
Douglas Kirsch, APSS 2014
Luna-Mello 2015
Acurácia dos Exames de Sono Domiciliares
• O objetivo é maximizar os verdadeiros positivos
• Podem apresentar alguns falso negativos
•Geralmente subestimando o IAH
• No EEG para os eventos respiratórios
associados com despertares
• Tempo de gravação e não tempo de sono
• Raramente, mas podem apresentar falso positivos
• Aumento de número de exames, sem indicação
adequada
• Prestar a atenção com contexto clínico
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Luna-Mello 2015
Pontos limitantes dos Aparelhos Portáteis
• Quanto a interpretação dos dados
• Subestima gravidade > PSG laboratorial
•“tempo de gravação” e não “tempo de sono”
• Pode subdiagnosticar casos de SAOS leve
• Erros nos dados são comuns
• Sem técnico
• Autoscoring vs Scoring técnico
• Não se observa PLMS, Crises convulsivas, etc...
•Gama limitada de diagnósticos
Pontos limitantes dos Aparelhos Portáteis
Luna-Mello 2015
Douglas Kirsch, APSS 2014
ARTEFATO??
Hipoventilação: O que fazer?
• Deve-se discutir no laudo do exame domiciliar- é importante
para tratamento
• Cuidado quando acessar os dados numéricos
• Artefatos são comuns
• Nem todo “100min abaixo de 88% “ são iguais
• SAOS grave dessaturações repetitivas vs.
Hipoventilação alveolar
• O que fazer com o SAOS grave – APAP vs. Titulação no
laboratório
Luna-Mello 2015
Douglas Kirsch, APSS 2014
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Pontos limitantes dos Aparelhos Portáteis
Luna-Mello 2015
Douglas Kirsch, APSS 2014
Apneia Central: O que fazer?
• Auto PAP não é recomendado nesses casos
• Recomendado Titulação no LAB.
•Um método indicado é começar com CPAP ou ASV caso
possível
Douglas Kirsch, APSS 2014
Luna-Mello 2015
Pontos limitantes dos Aparelhos Portáteis
• Apneia Mista?
•Primariamente é
Obstrutivas?
• APAP é indicado?
Douglas Kirsch, APSS 2014
Luna-Mello 2015
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O que define a falha do exame portátil??
• Nenhum Guideline é claro
•O que é necessário para o
diagnóstico da SAOS?
• Airflow
• Oximetria
• Esforço
• Quanto tempo é necessário?
• 4 horas de Airflow e Oximetria
contínuas seriam necessários
para o exame portátil.
Luna-Mello 2015
Douglas Kirsch, APSS 2014
XIV CONGRESSO BRASILEIRO DO SONO 29
Luna-Mello 2015
Collop NA e cols,2007
Potenciais mudanças no fluxograma
Luna-Mello 2015
• Idade
– Abaixo de 18
– Acima de 65
• Co-morbidades
– Insonia?
– Parasonias?
– PLMS?
– Outras graves
• Quais Comorbidades Clínicas?
•ICC Grave
•DPOC Grave
•Doenças Neuromusculares
•Hipersonolência (isolada)
•Crises convulsivas
•AVC/TIA
•Dependência de oxigênio
•Arritmia
•Deficiência Cognitiva
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Luna-Mello 2015
De forma mais
abrangente
Douglas Kirsch, APSS 2014
Luna-Mello 2015
Uma Avaliação um pouco mais ampla
Collop NA e cols,2007
Luna-Mello 2015
Diagnóstico Domiciliar da SAOS
• 300 pacientes
• Randomizados
para exame Lab
ou HST
Resultados:
• Uso ≈ do PAP
• Melhora da ≈ SE
Douglas Kirsch, APSS 2014
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Luna-Mello 2015
Diagnóstico Domiciliar da SAOS
Douglas Kirsch, APSS 2014
Luna-Mello 2015
CPAP nos exames domiciliares
• CPAP no Exame domiciliar VS Titulação no LAB
• Domiciliar não coberto pelo convênio
• AutoPAP também uma parte do paradigma
• Avaliar Prós e Contras do APAP
• Não necessariamente “ligar e esquecer”
Luna-Mello 2015
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Luna-Mello 2015
Entendendo valores do exame domiciliar
Luna-Mello 2015
• Exame domiciliar é 25-30% do valor da PSG
no lab dependendo do mercado (valores
USA)
• O custo da exame domiciliar no Brasil ainda
é alto. Não coberto por muitos convênios.
• PSG lab é o Gold Standart
• Exame Domiciliar para adultos c/ alta probabilidade pré-
test (tipo 2-3), reduz o sub diagnóstico e o não
tratamento.
• PSG para doentes com comorbidades como DPOC e AVC
sem sintomas evidentes de SAOS.
• PSG para outras Distúrbios do Sono.
Luna-Mello 2015
Conclusões
Corral-Peñafiel e cols, 2013
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Luna-Mello 2015
Conclusões
Corral-Peñafiel e cols, 2013
• Exame portátil, menos acurado, “menos caro”. Não existe um
portátil ideal, diagnóstico mais apurado, e ser adaptável a
uma auto-aplicação em casa por pessoas inexperientes.
• Para CPAP domiciliar, um técnico ou enfermeiro bem
treinado???? Estudos mostram pouca diferença na adesão ao
CPAP em curto prazo Portátil+CPAPAuto dos PSG no LAB
Luna-Mello 2015
Conclusões
Corral-Peñafiel e cols, 2013
• Mais estudos visando análise de custos,
estudo em populações específicas como
crianças, pacientes pouco sintomáticos pré-
teste, métodos de análise melhor
padronizados para portátil.