diagnÓstico de las hernias abdominales y sus complicaciones en la tcmc

DIAGNÓSTICO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES Y

SUS COMPLICACIONES EN LA TCMC

SERVICICIO DE RADIODIAGNÓSTICOSilvia Sánchez CamposElena Reimunde SeoaneLaura López GonzálezLuis Martínez BlancoLeticia González PastranaJosé Ignacio Quintana González

Objetivos:Utilidad de la TC multicorte en la

identificación de hernias abdominales y sus complicaciones en

pacientes con clínica de abdomen agudo.

Material y método:• Realizamos un estudio retrospectivo

revisando las historias clínicas de 19 pacientes diagnosticados de hernia abdominal por TC multicorte.

• A todos ellos se les realizó previamente una radigrafía de abdomen simple y en tres casos se hizo previamente una ecografía.

• La TC multicorte se realizó en un equipo de 16 detectores y se realizaron reconstrucciones multiplanares. Se realizaron cortes de 5mm de grosor y en la mayoría reconstrucciones de 2 mm.

• En 14 de los casos se administró contraste intravenoso y en 5 contraste oral.

Resultados:• De las 19 hernias

• 14 fueron de pared 7 idiopáticas, estando 3 incarceradas y 2

estranguladas. 7 incisionales, estando 4 incarceradas y 1

estrangulada.• 2 fueron postraumáticas

Una por traumatismo cerrado con incarceración.

Una por traumatismo abierto.• 3 fueron diafragmáticas

Una incarcerada, otra un vólvulo parcial de estómago y otra producía gran compromiso respiratorio.

Hernias de pared idiopáticas:AP CLÍNICA PROTOCOLO TIPO Diagnóstic

o en TCDiagnósti

co quirúrgico

CASO 1

♀ 70a

No Bulto doloroso de horas de evolución

Sin contrasteCortes de 2 mm

Hernia de Spiegel

Epiplon incarcerado

Hernia Spiegel estrangulada

CASO 2

♀ 76a

Eventración Dolor en la zona de eventración


Línea media paraumbilical

Incarceración y de necrosis del epíplon

Eventración incarcerada

CASO 3

♀ 81a

Eventración Dolor abdominal

Contraste oral e ivCortes de 5 mm

Hernia umbilical

Signos de necrosis

Eventración estrangulada

CASO 4

♀ 75a

No Obstrucción intestinal

Contraste iv Cortes de 2 mm

Inguinal derecha.

Hernia inguinal derecha con obstrucción intestinal

Hernia incarcerada con obstrucción intestinal

CASO 5

♀ 86a

No Dolor y obstrucción

Contraste oral e ivCortes de 2 mm

Hernia inguinal

Obstrucción intestinal por hernia inguinal

Obstrucción intestinal por hernia incarcerada

CASO 6

♂ 85a

No Dolor y vómitos, sospecha de isquemia

Contraste ivCortes de 2 mm

Hernia inguinal

Hernia inguinal sin obstrucción

No cirugíaMejora con la reducción

CASO 7

♀ 47a

Tumoración uterina

Dolor inguinal Contraste oral e ivCortes de 2 mm

Hernia inguinal

Hernia inguinal que llega a los labios mayores

No

Hernias de pared idiopáticas:

• Una hernia ventral se produce cuando la línea alba está interrumpida, puede suceder a nivel del ombligo o por encima (epigástricas) o por debajo del mismo (hipogástricas).

CASO 2:hernia ventral hipogástrica, el contenido sale entre los músculos rectos del abdomen (flechas amarillas). Se observa aumento de la atenuación de la grasa y dos burbujas de gas (elipse) como signos indirectos de estrangulación con necrosis del epiplon.

CASO 3: hernia umbilical. Las asas que contiene la hernia están edematosas y con una pequeña cantidad de líquido entre ellas, puede ser un signo indirecto de estrangulación. En la cirugía se vio que el asa estaba isquémica y perforada.

Hernias de pared idiopáticas:

• La hernia de Spiegel aparece por una debilidad de la aponeurosis del oblicuo interno y transverso. Vemos la salida entre el músculo recto y el oblicuo del abdomen.

CASO 1: H de Spiegel incarcerada: Paciente que nota un bulto doloroso. Se observa que el contenido sale entre el músculo recto y los oblicuos; discreto aumento de atenuación de la grasa herniada (flecha), esto puede ser un signo indirecto de incarceración.

Hernias de pared idiopáticas:• Las hernias

inguinales son las hernias de pared abdominal más frecuentes.

• Las indirectas se introducen en el conducto inguinal y pueden llegar al escroto o a los labios mayores.

• Son laterales a los vasos epigástricos inferiores.

CASO 7: proyección coronal. Hernia con líquido a través del conducto inguinal, llega a la zona de los labios mayores (flecha)

CASO 5: Hernia inguinal (fecha amarilla) que provoca obstrucción intestinal. Las asas post-obstrucción son de calibre normal (fecha azul)

Hernias incisionales:AP CLÍNICA PROTOCOLO TIPO Diagnósti

co en TCDiagnóstico Quirúrgico

CASO 8♀ 71a

Histerectomía 5 días antes

Íleo Contrastes oral e ivCortes de 5 mm

Incisional por el agujero del drenaje

Asa de intestino delgado incarcerada

Asa de intestino delgado incarcerada

CASO 9♂ 60a

Cistectomía y briker 10 días antes

Íleo y clínica infecciosa


Hernia inguinal

Hernia estrangulada con absceso

Hernia con íleon estrangulado y perforado

CASO 10♂ 60a

Colecistecto-mía 10 días antes

Suboclusión


Hernia en herida quirúrgica

Obstrucción de i delgado por hernia

Hernia incarcerada con obstrucción intestinal

CASO 11♂ 81a

Colecistecto-mía laparos-cópica

Suboclusión


Hernia en herida quirúrgica

Hernia de grasa incarcerada

Hernia con grasa incarcerada

CASO 12♀ 60a

Qx por diverticulitis

Bulto y dolor

Contrastes oral e ivCortes de 2 mm

Hernia de Spiegel



CASO 13♂ 57a

Qx por hipernefroma

Bulto Contrastes oral e ivCortes de 5 mm

Hernia lumbar e ingunal con vejiga

Hernia con intestino delgado

No

CASO 14♂ 70a

Qx por hipernefroma

Íleo Sin contrasteCortes de 2 mm

Hernia lumbar

Hernia lumbar y neoplasia de ciego

Hernia lumbar y neoplasia de ciego

Hernias incisionales:• Son una

complicación quirúrgica frecuente.

• Son más frecuentes cuando la incisión es vertical.

• Suelen aparecer en los primeros meses tras la cirugía.

• Son factores de riesgo la edad elevada, obesidad o la infección de la herida quirúrgica.

CASO 8: tras una histerectomía, salida de un asa de delgado (flecha) a través del agujero por el que pasa el drenaje. El asa de i delgado estaba incarcerada y discretamente dilatada.

CASO 13: Hernia lumbar tras nefrectomía (flecha)

Hernias postraumáticas:AP CLÍNICA PROTOCOLO TIPO Diagnósti

co en TCDiagnósti

co Quirúrgic

oCASO 18♂ 66a

Traumatismo cerrado hace unas horas

Dolor y bulto Sin contrasteCortes de 5 mm

Flanco izquierdo



CASO 19♂ 16a

Accidente de tráfico

Herida abierta en flanco izquierdo


Evisceración por herida abierta

Evisceración de intestino delgado por herida abierta

Evisceración de intestino delgado por herida abierta

Hernias postraumáticas:

CASO 17: Accidente de tráfico, herida abierta con evisceración de asa de delgado y líquido libre subhepático.

CASO 18: Accidente casual, se golpea en el flanco izquierdo con un palo, unas horas después nota un bulto. Se observa un defecto de la pared (flecha) y salida de grasa.

Hernias diafragmáticas:AP CLÍNICA PROTOCOLO TIPO Diagnóstic

o en TCDiagnósti

co Quirúrgic

oCASO

15♂ 50a

Traumatismo antiguo

DisneaSospecha de derrame pleural


diafragmática

Hernia con colon Signos de sufrimiento vascular

Hernia con colon estrangulada

CASO 16

♀ 45a

No Dolor epigástrico, torácico y disnmea. Se pide el estudio para descartar TEP.


deslizante y paraesofágica

Hernia de hiato con estómago parcialmente volvulado

Hernia de hiato con estómago parcialmente volvulado

CASO 17

♂ 18a

Hernia de Morgagni

Compromiso respiratorio. Se pide el estudio para descartar TEP.


Hernia de Morgagni

Hernia de Morgagni

Hernia de MorgagniCirugía diferida

Hernias diafragmáticas:• Las hernias

diafragmáticas pueden ser hiatales, paraesofágicas, anteromediales o de Morgagni, posterolaterales o de Bochdalek y traumáticas.

• Pueden dar síntomas como epigastralgia, dolor torácico, disnea, etc

CASO 15: Hernia diafragmática post-traumática antigua izquierda (localización más frecuente). El paciente presentaba disnea y en la TC se observaba herniación del colon (flecha azul) a través de un defecto del diafragma (flechas amarillas) y signos de sufrimiento vascular.

CASO 15: Hernia de hiato y paraesofágica por la que se introduce el estómago. El paciente presenta dolor y disnea y se hace un protocolo de TEP. En los cortes coronales de TC se observa que el estómago (flechas) está parcialmente lobulado.

Complicaciones de las hernias:

• Incarceración:• La hernia no se

puede reducir. El diagnóstico nos lo da la exploración. En la TC podemos ver signos indirectos como líquido en el saco herniario, engrosamiento de la pared del asa o dilatación del asa proximal.

CASO 11: Paciente que tras colecistectomía laparoscópica tiene signos de suboclusión con vómitos y distensión abdominal. Se observa salida de grasa a través de un defecto de la pared (flecha amarilla) arrastrando un asa (flecha azul) que está estenosada y provocando dilatación de las asas proximales.


• Estrangulación:• Hay un compromiso

vascular con isquemia. En la TC podemos ver que la pared del asa está engrosada con hiper o hipoatenuación de la misma, aumento de atenuación de la grasa, ascitis y aire o líquido libre en el saco herniario.

CASO 9: Paciente intervenido 10 días antes por una neoplasia de vejiga relizando una cistectomía con Bricker. Observamos en el corte coronal que el asa que se hernia corresponde al asa ileal del Bricker (la flecha azul señala la sutura). En el saco herniario hay gas y líquido libre (flecha amarilla) signos indirectos de estrangulación


• Obstrucción:• Las hernias

constituyen una frecuente causa de obstrucción intestinal.

• Es raro que la obstrucción se produzca en el colon.

• Con las reconstrucciones multiplanares podemos ver el punto de transición en la hernia con dilatación del asa de intestino delgado proximal y el asa distal de calibre normal.

CASO 10: Paciente con clínica de suboclusión. Se le había realizado una colecistectomía 10 días antes. Vemos una pequeña hernia en la zona de la herida quirúrgica(flecha amarilla) que provoca obstrucción de intestino delgado.

Conclusiones:• La TC nos permite hacer reconstrucciones de

menor grosor con la misma radiación y sus reconstrucciones multiplanares son fundamentales para el estudio de la pared abdominal, ver el origen de la hernia, su contenido y los signos de sospecha de complicación.

• Las principales complicaciones que encontramos fueron la incarceración con obstrucción intestinal y la estrangulación con necrosis intestinal.

• Además la TC nos ayuda a diferenciar las hernias de otras masas abdominales como los hematomas de pared, abscesos en pared postcirugía, tumores…

• Consideramos útil administrar contraste intravenoso para estudiar correctamente la pared intestinal sin considerar necesario la utilización del contraste oral.

Bibliografía:• Diego A. Aguirre, MD; Agnes C. Santosa, MD;

Giovanna Casola, MD; Claude B. Sirlin, MD.Abdominal Vall hernias: imaging Features, complications and diagnostic pitfalls at Multi- detector CT. RadioGraphics 2005; 25: 1501-1520.

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• Diego A. Aguirre, Giovanna Casola, Claude Sirlin. Abdominal wall hernias: MDCT findings. AJR 2004; 183: 681-690.

• Eisemberg. Radiología gastrointestinal. Marban. 3 ed 1997; 161-180.

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