diagnóstico da causa da síndrome do derrame pleural prof. dr. cyro t. da silva junior
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Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural
Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior
Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior - Coordenador da Comissão de Pleura da SBPT (2010-2012)- Prof. Associado III da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense – Niterói – Rio
de Janeiro
- TE em Pneumologia pela SBPT/AMB
- Mestrado e Doutorado em Pneumologia pela UFF
- Doutorado em Neuroimunologia pela UFF
-Responsável pelo Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural do Instituto de Biologia da UFF
- Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas e Neurociências da UFF (MEC/CAPES)
Niterói – Rio de Janeiro
Prof. Dr. Cyro T. da Silva JuniorLinha de Pesquisa: Métodos de Diagnóstico e
Técnicas Laboratoriais no Líquido Pleural.
Sem conflito de interesses.Todos os trabalhos apresentados foram submetidos a Conselho de
Ética e Pesquisa (normas CNS 196/96 e resoluções complementares).
ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO
HUAP/UFF
1) SINDRÔMICO
2) ETIOLÓGICO Causa
ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO
HUAP/UFF
1) SINDRÔMICO:
- QUADRO CLÍNICO
- IMAGEM
Derrame pleural – Diagnóstico Sindrômico
Exames de Imagem
- Radiografia simples (PA, P, Laurell)
Derrame pleural – Exames de Imagem
- Radiografia simples (PA, P, Laurell)
- Ultrassonografia pleural
Derrame pleural – Exames de Imagem
- Radiografia simples (PA, P, Laurell)
- Ultrassonografia pleural
- Tomografia computadorizada convencional com contraste
Derrame pleural – Exames de Imagem
- Radiografia simples (PA, P, Laurell)
- Ultrassonografia pleural
- Tomografia computadorizada convencional com contraste
- Ressonância Magnética (MRI)
Derrame pleural – Exames de Imagem
- Radiografia simples (PA, P, Laurell)
- Ultrassonografia pleural
- Tomografia computadorizada convencional com contraste
- Ressonância Magnética (MRI)
- PET-CT
Derrame pleural – Exames de Imagem
PET-CT
... the value of PET-CT imaging in distinguishing benign and malignant
disease is limited by false positives in patients with pleural inflammation and
talc pleurodesis.
BTS, 2010
ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PESQUISA DE PLEUROLOGIA DO
HUAP/UFF
2) ETIOLÓGICO:
- PROCEDIMENTOS
- MATERIAIS/AMOSTRAS
- EXAMES
Síndrome do Derrame PleuralSíndrome do Derrame Pleural
Procedimentos para DiagnósticoProcedimentos para DiagnósticoEtiológico:Etiológico:
Procedimentos para DiagnósticoProcedimentos para DiagnósticoEtiológico:Etiológico:
1. Toracocentese
2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha
3. Toracoscopia Vídeo-Assistida (VAT)
4. Toracotomia
1. Toracocentese
2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha
3. Toracoscopia Vídeo-Assistida (VAT)
4. Toracotomia
Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor
A) Pleural metastases (carcinoma of the breast); B) Chylous pleural effusion (bronchial carcinoma and
obstructed the thoracic duct); C) Pleural transudate.
Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor
Derrame pleural
Exames nas amostras oriundas dos procedimentos
SOLICITADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DAS CAUSAS NA
REGIÃO AVALIADA
56
1412
5 4 4 5
0
10
20
30
40
50
60
Prevalência (%)
1
Causas de Síndrome do Derrame Pleural
Prevalência das Causas de Sindrome do Derrame Pleural. Ambulatório de Pesquisa em Pleurologia HUAP/UFF. 218 Pacientes. 1994-1998
Tuberculose
Neoplasias Malignas
Transudatos
Empiemas Não TB
Parapneumônicos Simples e Complicados
LES
Outras
Silva Junior CT. Pulmão RJ. 2003; 12 (4): 203-207
74
167
3
Prevalência (%)
Prevalência (%)
Prevalência das Causas de Derrame Pleural Maligno no Ambulatório de Pleurologia do HUAP/UFF. 31 Pacientes. 1994 - 1998.
Adenocarcinomas
Linfomas
Ca Escamosos
Ca SCLC
Silva Junior CT et al. Pulmão RJ 2003; 12 (4): 203-207
Derrame pleural- Exames no LP e Soro
Bioquímicos
Derrame pleural
Exames Bioquímicos (LP/Soro)
Glicose
Albumina
Proteínas totais
DLH
Síndrome do Derrame Pleural
CLASSIFICAÇÃO CLÁSSICA:
TRANSUDATOS
EXSUDATOS
- Critérios Bioquímicos (Antigos e Atuais)
- Critérios de Imagem
Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e
Exsudatos Pleurais
Critério de Light (1972)
EXSUDATO:
1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5
2. DLH (LP/S) > 0, 6
3. DLH > 2/3 Lim N DLH-S
Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e
Exsudatos Pleurais
Critério de Light (1972)
EXSUDATO:
1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5
2. DLH (LP/S) > 0, 6
3. DLH > 2/3 Lim N DLH-S
*Qui-quadrado
Fonte: Ambulatório de Doenças Pleurais do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (UNI-RIO) e Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF). Período: 2003-2006
J Bras Pneumol. 2010; 36 (4):468-474
RENDIMENTO DIAGNÓSTICO (ACURÁCIA - %)
Critério clássico de Light
Novo critério Valor de p *
EXSUDATOS 94,5% 99,2% 0,0022
TRANSUDATOS 87,6% 90,0% 0,908
Tabela 10 – Comparação através das acurácias dos rendimentos diagnósticos dos critérios pesquisados
Derrame pleural- Exames no LP somente
Bioquímicos
Imunológicos
Microbiológicos
Citopatologia
Derrame pleural – Exames nos Tecidos (Pleuras/Parênquima)
Imunológicos
Microbiológicos
Histopatologia
Derrame pleural
Exames Imunológicos – Líquido Pleural
Adenosina Desaminase (ADA)
Interferon gama*
Antígeno Carcinoembrionário (CEA)
Enolase Neurônio Específica (NSE)
CYFRA 21-1*
* Pesquisa?
Silva Junior CT et al. Mem Inst O Cruz. 2011; in press
Silva Junior CT et al. Mem Inst O Cruz. 2011; in press
Comparatives Study Between Interferon-Gama and Adenosine Deaminase in the Diagnosis of Pleural Effusion
in a Hight Prevalence Area of Tuberculosis
Neves DD, Preza PCA, Silva Junior CT et al.
Am J Respir and Critical Care Med 1999; 159: A555
42 Pleural fluid samples (Tuberculosis: 32; Metastatic carcinoma: 5; Transudates: 5)
Tuberculosis Interferon-Gama ADA
Cut-off Level 750 pg/mL 45 U/L
Sensitivity (%) 94,0 90,0
Specificity (%) 100,0 100,0
Accuracy (%) 95,0 92,0
Method ELISA Giusti
70
90
80
90 90
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Parâmetros Diagnósticos (%)
1
VR: > 20 ng/mL (MEIA) p < 0, 001
Parâmetros Diagnósticos do Antígeno Carcinoembrionário Pleural (CEA-L) no Ambulatório de Pesquisa em Pleurologia e Laboratório de Imunopatologia.
HUAP/UFF. 80 Pacientes. 1993-1998
Sensibilidade Especif icidade Valor Preditivo Positivo Valor Preditivo Negativo Acurária
Silva Jr et al. Pulmão RJ 2004; 13(1): 13-18
30
96
75 77,4 77,1
28,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
(%)
1
PARÂMETROS
Parâmetros de Validade da NSE-L com Limiar de Reatividade Maior ou Igual a 28,5 mcg/L Dosada pelo Método de Imunofluorometria a Tempo
Resolvido
Sensibilidade
Especificidade
VPP
VPN
Eficiência
Prevalência (PPT)
* 70 LP analisados (Adenocarcinomas: 16; Linfomas: 4; Benignos (> TB): 50)
Silva Junior CT et al. Neuroimmunomodulation. 2011; in press
Sensibilidade e Especificidade combinadas (em paralelo) dos marcadores CEA-L e NSE-L para adenocarcinomas
na casuística pesquisada
Sp = S(CEA-L/0,7) + S(NSE-L/0,3) – S(CEA-L/0,7) x S(NSE-L/0,3)
= 79,0% Ep = E (CEA-L/0,9) x E (NSE-L/0,96)
= 86,4%
Derrame pleural
Exames Microbiológicos – Líquido Pleural
Gram, Cultura e Antibiograma
BAAR
Cultura Micobactérias
Fungos (Direto e Cultura)
Silva Junior CT et al. Pulmão RJ 2004; 13(4): 246-249
Derrame pleural
Exames Citopatológicos – LP ou Escovado pleural
Leucometria total e Diferencial
Pesquisa Quantitativa de Células Mesoteliais
Pesquisa de Células Neoplásicas
Derrame Pleural- Exame tecidos: Histopatológico
Cancer Pleural
Tuberculose Pleural
SENSIBILIDADES ISOLADAS E EM PARALELO DO HISTOPATOLÓGICO PLEURAL (BIÓPSIA PLEURAL
FECHADA COM AGULHA DE COPE) E DA CITOPATOLOGIA CONVENCIONAL
(TORACOCENTESE) PARA DIAGNÓSTICO DE DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS
Procedimentos Exames Resultados
Biópsia pleural fechada
Histopatológico (HE) 40,0%
Toracocentese Citopatologia convencional (Papanicolau)
81,0%
Biópsia pleural fechada e Toracocentese
Histopatológico e Citologia convencional
89,0%
* 17 pacientes (Adenocarcinomas: 11; Epidermóide: 5; Linfomas: 1)
Braga ACO, Silva Junior CT et al. J Pneumol. 1990; 16(1): 15
68
81,3
606264666870727476788082
Acurácia (%)
Exames
p = 0, 049 (ADA-L x Histopatológico)p < 0, 001 (ADA-L x Grupo Controle)
Rtet = 0, 72 Kappa = 0, 62
Figura 1 - Comparação entre ADA - L e Histopatológico Pleural. 49 Pacientes com Tuberculose Pleural. Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural/Universidade
Federal Fluminense/Brasil. 1994 - 2000
HISTOPATOLÓGICO
ADA-L
Silva Junior CT et al. Pulmão RJ 2005; 14(3): 141-146
Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a
probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980
Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a
probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980
CEA-L (80%)
Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a
probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980
CEA-L (80%)
NSE-L (75%)
Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a
probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980
CEA-L 80%
NSE-L 75% Novo
Critério Exs.
95%
Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a
probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980
CEA-L (80%)
NSE-L (75%) Novo Critério
Exs.
(95%)ADA-L
88%
Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural
Outros Exames Em Amostras Armazenadas
Marcadores Tumorais
Marcadores de Colagenoses
Amilase, Lipase
Cultura de Fragmento Pleural
Critérios Bioquímicos Não Light
Projetos de Pesquisa
Derrame Pleural- Exames - Anticoagulantes
EXAMES SITUAÇÃO DOS FRASCOS ESTÉREIS
. Leucometria EDTA
. Citopatologia Heparina (5000 U/mL)
. Micobactérias Heparina
. Glicose NaF
. Histopatologia Formol 10-20 %
. Cultura Frag. Pleural SF 0,9 %
. Bioq./Marc. Tumorais Sem Anticoagulante
. ADA Sem Anticoagulante
DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL
CONCLUSÕES (1/3)
1) O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL DEPENDE DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E EXAMES ADEQUADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DA DOENÇA NA REGIÃO
ESTUDADA;
DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL
CONCLUSÕES (2/3)
2) O USO SIMULTÂNEO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS E EXAMES AUMENTAM OS PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS DA CAUSA DA
SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL;
DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL
CONCLUSÕES (3/3)
3) A REALIZAÇÃO DE EXAMES, SOMENTE NO LÍQUIDO PLEURAL,
ELEGE O PROCEDIMENTO DE TORACOCENTESE, NA MAIORIA DAS
VEZES, SUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME
DO DERRAME PLEURAL.