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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
“DR. ERNESTO CHE GUEVARA DE LA SERNA”
PINAR DEL RÍO
Diagnóstico clínico e Imagenológico del
embarazo ectópico
Dra. Marlén Elvira González Martínez Autores: Dra. Analiz de Paula Paredes Dra. Mabel Reyes Llanes
“Año 50 de la Revolución”
2008
Tec. Giselle Gómez González
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 2
Resumen
El embarazo ectópico representa una de las principales causas de muerte
materna en el mundo. Se realizó una investigación transversal, retrospectiva y
analítica con el objetivo de conocer aspectos relacionados con la
epidem iología, diagnóstico y hallazgos Imagenológicos del embarazo ectópico
en los servicios Gineco-Obstétricos del hospital general “Abel Santamaría
Cuadrado”de la provincia de Pinar del Río, en los años 2006 - 2007. El universo
estuvo constituido por la totalidad de pacientes atendidas en dicho servicio en
el período antes mencionado con impresión diagnóstica de dicha entidad (2190
casos), la m uestra estuvo representada por el total de las pacientes con
diagnóstico confirmado de embarazo ectópico e intervenidas quirúrgicamente
(199 casos) El embarazo ectópico tuvo una incidencia en nuestro estudio de
2.05 por cada 100 nacimientos. Los elementos que m ás significación
estadística resultaron tener fueron la edad entre 25 y 34 años, nuliparidad,
presencia de la condición DIU actual y existencia de abortos previos.
Predominó el embarazo ectópico de localización tubárica derecha. Los
síntomas que predominaron fueron el dolor abdominal y el sangramiento. La
ultrasonografía fue decisiva para el correcto diagnóstico. Estimular la
preparación de los profesionales en las diferentes técnicas imagenológicas
para hacer un buen diagnóstico precoz fue la recomendación más importante.
Índice
Pág.
Introducción ...................................................................................................... 1
.................................................................................................... Marco teórico 7
Objetivos ......................................................................................................... 32
Material y método ........................................................................................... 33
................................................................................. Resultados y discusión 38
..................................................................................................Conclusiones 50
Recomendaciones .......................................................................................... 51
Referencias bibliográficas ............................................................................. 52
............................................................................................................ Anexos 57
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 1
Introducción
El útero evolucionó para convertirse en una interfaz entre la gestación en
desarrollo y el organismo materno, lo cual facilita la nutrición y protección del
feto al tiempo que limita el desgaste fisiológico de la madre. Cuando el
embarazo se produce fuera del útero que está, especialmente adaptado, se
convierte en un suceso que pone en peligro la vida e impide la gestación
exitosa. (1)
Aproximadamente el 2 por ciento de todos los embarazos se desarrollan fuera
del útero y se denominan embarazos ectópicos. La mayoría de las veces se
desarrollan en las trompas de Falopio. Rara vez sucede que un embarazo
ectópico se localice en un ovario o en el cuello uterino, o incluso en el
abdomen. El embarazo ectópico es más común en las mujeres con los
siguientes trastornos (1):
• Infertilidad (problemas en la concepción)
• Endometriosis - trastorno en el que el tejido normalmente dentro del útero
crece en otras zonas de la pelvis
• Enfermedades de transmisión sexual (que pueden causar infección y
cicatrización de la pelvis)
• Cirugía de las trompas
• Dispositivo intrauterino (DIU)
Cuando el embrión se implanta en las trompas de Falopio, generalmente no
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 2
Las trompas pueden comenzar a expulsar parte de los tejidos o a sangrar.
Algunos embriones continúan creciendo y pueden crecer tanto como para
romper las trompas de Falopio (ruptura). Esto sucede en aproximadamente el
10 por ciento de los casos y puede provocar sangrado grave, hemorragia y
shock. Los embarazos ectópicos más graves son aquellos ubicados cerca de la
abertura uterina de las trompas de Falopio. Sin embargo, la mayoría puede
ocurrir en el segmento medio o en el extremo externo de las trompas. (2)
En Estados Unidos, los embarazos ectópicos han aum entado en forma
constante en los últimos 30 años, reportándose una incidencia del 2% que
incluye los registros médicos ambulatorios, pero es posible que aun se
subestime la cantidad total de embarazos ectópicos porque no se incluyó a las
pacientes tratadas en consultorios particulares. (1)
El embarazo ectópico representa una de las principales causas de muerte
materna en el mundo. En Cuba en el año 1997, constituyó el 22,1% de las
muertes maternas directas. (3)
Existen por lo menos dos razones para el aparente aumento de la incidencia de
embarazos ectópicos (3). Primero, este incremento es paralelo al de la
prevalencia de los factores de riesgo para el embarazo ectópico. Segundo, el
advenim iento de pruebas sensibles de embarazo y el ultrasonido vaginal facilita
el diagnóstico m ás temprano, razón por la cual se detectan embarazos
ectópicos que antes se hubieran resuelto en forma espontánea antes del
diagnóstico. Las mejorías en el diagnóstico y tratamiento oportuno también
contribuyeron al descenso concomitante de los fallecimientos por esta
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 3
a embarazo ectópico, para 1992, esta cifra cayó al 9%. Aún así esta es la
primera causa de muerte materna en el primer trimestre del embarazo, el 90%
de los casos a consecuencia de la hemorragia. (4)
El embarazo ectópico es la implantación de un huevo fecundado fuera de la
cavidad uterina, siendo las trompas el sitio más común de implantación
ectópica y representa el 98,3% de todos los casos. (3, 4)
En la actualidad, los embarazos ectópicos pueden diagnosticarse antes del
desarrollo de síntomas (3). La tríada típica de falta menstrual, sangrado vaginal
irregular y dolor abdominal bajo se mantiene como la evidencia sintomática
más frecuente del embarazo ectópico. E l dolor abdominal súbito, intenso y
unilateral es la molestia más frecuente en el 90 100% de las mujeres con
embarazo ectópico. Por lo general el examen pélvico es inespecífico; dos
tercios de las m ujeres experimentan sensibilidad durante el movimiento cervical
y se identifica una masa palpable en los anexos en el 50% de los casos. (4)
Hoy en día esta entidad puede identificarse antes que transcurran seis
semanas de falta menstrual, antes del inicio de los síntomas. Ya es raro que
sea necesario la visualización laparascópica tradicional del embarazo ectópico,
pues existen otros métodos que pueden establecer el diagnóstico. (4)
Un diagnóstico precoz permite una intervención antes de que se pierda la
integridad de la trompa y que la paciente se deteriore, previniendo así las
complicaciones y mejorando los resultados clínicos. (3, 4)
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 4
Se reconoció la presencia de una gestación ectópica en una m ujer ejecutada
en la guillotina, pero corresponde a Albucassi la primera descripción realizada
en el año 963 DC. (5)
El desarrollo inicial del embarazo ectópico es idéntico al de un embarazo
normal. El trofoblasto presenta las mismas características, por lo que secreta
gonadotropina coriónica, que contribuye a mantener el cuerpo lúteo del
embarazo. Este a su vez, produce una cantidad de estrógenos y progesterona
suficiente para introducir todos los cambios maternos característicos de la
primera fase del embarazo. (3)
El saco gestacional ectópico carece de la protección y apoyo que el miometrio
en estado de hiperplasia funcional brinda el embarazo normal de m odo que la
pared del saco ovular ectópico no sólo resulta inadecuada para su nutrición,
sino tam bién para resistir el proceso de desarrollo del huevo. (2)
Se sugiere, que para que se produzca la gestación ectópica son necesarias
tres posibilidades:
• El huevo y el cuerpo lúteo se encuentran en perfecto estado, pero no la
trompa, que debe tener algún defecto o bloqueo.
• La trompa y el cuerpo lúteo son normales, pero el embrión es anormal,
creando así una predisposición para una implantación ectópica.
• El embrión y la trompa son normales, pero el cuerpo lúteo no funciona
en forma adecuada.
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 5
establecida, la aplicación de estas pruebas para propósitos de pesquisaje en
poblaciones de alto riesgo es cuestionado. (6)
Algunos autores consideran que dada la fuerza y limitaciones de la variedad de
modalidades diagnósticas de que se disponen, el clínico debe form ular una
estrategia para el diagnóstico temprano del embarazo ectópico, lo que debe
comenzar con una alta sospecha clínica en mujeres de edad reproductiva con
dolor pélvico o abdominal y/o sangramiento original seguido de una prueba de
embarazo sensible (4, 6). En pacientes estables, S e debe realizar a
continuación un examen sonográfico mientras que en pacientes inestables los
métodos diagnósticos invasivos pueden suplantar las pruebas de laboratorio y
la monografía.
Problema científico: E l embarazo ectópico continúa comprometiendo la salud
reproductiva de la mujer y constituye una de las afecciones ginecobstétricas
con mayor m orbim ortalidad que llega desafiante a la medicina del siglo XXI.
Preguntas científicas
¿Existe aún dificultades diagnósticas en el embarazo ectópico?
¿Qué método imagenológico puede usarse con mayor confiabilidad para el
diagnóstico del embarazo ectópico?
Motivados por el incremento en la incidencia de esta afección y su repercusión
en la morbimortalidad m aterna, en nuestra provincia, se ha desarrollado un
proyecto de investigación cuyo aporte práctico más importante es la creación
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 6
curso diseñado para la preparación de profesionales dedicados al programa
materno infantil.
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 7
Marco teórico
Embarazo ectópico es la implantación del huevo fecundado en cualquier parte
de la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina (2). Es una
de las principales causas de muerte materna en el mundo, muchas veces
liderando como la primera causa. En los últimos 20 años se ha incrementado
su frecuencia alrededor de seis veces, con leve tendencia a disminuir en
algunos países en los cuales se han implementado medidas para impedir
enferm edades de transmisión sexual, especialmente por Clamidia, junto con un
menor uso de dispositivos intrauterinos y un aumento del consumo de
anticonceptivos hormonales (7). La incidencia es variable de un lugar
geográfico a otro, ello se explica por los múltiples factores de riesgo
involucrados que se expresan en forma diferente en cada país o lugar
estudiado .El em barazo ectópico tiene una incidencia de aproximadamente un
1.8% a 2% de todos los nacimientos (bb) o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres
entre 15 a 44 años (3). Si bien es cierto que la tendencia general del embarazo
ectópico es a aumentar en el mundo, su mortalidad es cada vez menor debido
a la implementación de métodos de diagnóstico precoz que disminuyen la
probabilidad que se complique evitando la rotura de la trompa, el
hemoperitoneo y el shock por hemorragia. (4)
Las mujeres con un embarazo ectópico pueden presentar sangrados
irregulares y a menudo tienen dolor pélvico o abdominal, en especial de un solo
lado. Los estudios para detectar un embarazo ectópico incluyen el nivel de una
hormona en sangre, la gonadotropina coriónica humana, cuyo aumento puede
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 8
por imágenes que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia y una computadora
para crear imágenes de los vasos sanguíneos, tejidos y órganos) puede
mostrar un feto u otro tejido dentro o cerca de las trompas de Falopio o la
existencia de acumulación de sangre en la pelvis de la madre. Normalmente, la
ecografía puede descartar la existencia de embarazo ectópico si detecta un
feto dentro del útero (6). La laparoscopia también puede utilizarse para
diagnosticar un embarazo ectópico, es una técnica quirúrgica en la que se
inserta un tubo iluminado en el abdomen de la madre para examinar el interior
de la pelvis y a menudo logra la mayor precisión de diagnóstico. (8)
La causa más importante es el daño estructural de la trompa a nivel endotelial
producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa: procesos
inflamatorios pelvianos de tipo inespecífico, por m icroorganismos de
transmisión sexual o por infecciones de órganos adyacentes como apendicitis,
actinomicosis, peritonitis no ginecológica o tuberculosis. Se llega a
comprometer toda la estructura de la trompa hasta la serosa, obstruyéndola
parcial o totalmente, con invasión de fibroblastos y formación de adherencias a
estructuras vecinas (2). Generalmente esta alteración estructural es bilateral y
de diferente magnitud entre ambas trompas.
En casos de recurrencias, la trompa puede estar dañada por otro embarazo
ectópico tratado médicamente o por salpingostomía, por cirugía tubaria con el
fin de recuperar fertilidad o posterior a una salpingoligadura. E n pacientes a las
que se les ha realizado salpingoscopía laparoscópica de la trompa remanente
después de un embarazo ectópico, en un 28% se ha demostrado adherencias
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 9
Ya hace algunos años que se ha demostrado una indudable correlación entre
enferm edades de transmisión sexual (ETS) y una mayor incidencia de
embarazo ectópico (7). Dentro de las ETS, la causa más frecuente de la
salpingitis es la infección por Chlamidia trachomatis la cual invade y se
desarrolla en general en forma asintomática. Se ha visto hasta una correlación
de 0.93 entre infección por Clamidia y embarazo ectópico. El riesgo va
aumentando mientras mayor sea el número de episodios de infección,
duplicándose cuando existe 3 o más infecciones previas (7). En mujeres
jóvenes, de 20 a 24 años, la frecuencia de embarazo ectópico está
correlacionada con infección actual por Clamidia, a mayor edad, se presenta
con mayor frecuencia en pacientes con infección ocurrida dos o más años
previos (7). La Clamidia se ha detectado por transcripción reversa en trompas
de pacientes operadas por embarazo ectópico, encontrándose moléculas de
RNA que sugieren que están activas o vivas en un 59 a 67% de los casos y en
un 71% de m ujeres con infertilidad tubaria, comparado con un 20 a 32% en
mujeres asintomáticas que son sometidas a ligadura tubaria y que tienen
historia reproductiva sin incidentes, con un embarazo de término reciente y con
fertilidad normal. La histología en estos casos ha demostrado también una
buena correlación entre infiltración por células plasmáticas y seropositividad a
Clamidia (7). La frecuencia de infiltración por células plasmáticas en pacientes
con embarazo ectópico es significativamente mayor que en mujeres con
ligadura tubaria (65% vs 33%). Por otra parte, la concentración de IgG para
Clamidia es significativamente mayor en pacientes con embarazo ectópico que
en em barazadas normales: 70% vs 27%. (7).
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 10
La relación Clamidia con múltiples parejas sexuales se ha demostrado en
algunas series que han estudiado este problema (7). En estudios
epidem iológicos poblacionales de larga duración en Suecia, se ha visto una
clara correlación entre el aumento de la incidencia de procesos inflamatorios
pelvianos y la incidencia de embarazo ectópico, con un descenso proporcional
de ambos fenómenos cuando la tendencia es a la dism inución de los procesos
inflamatorios pélvicos en la población general. (7)
La apoptosis o muerte celular programada es un fenómeno que existe en los
tejidos maternos y fetales sobre todo en el embarazo en etapas iniciales. Hay
evidencias que sostienen indirectamente que en el caso del embarazo tubario
roto podría haber un defecto del mecanismo de apoptosis en el tejido
trofoblástico que lo llevaría a una mayor persistencia y agresividad que
terminaría finalmente con la rotura de la trompa. (4)
El embarazo ectópico se observa en un 2.1% a 9.4% de los casos de
fertilización in vitro/ transferencia embrionaria, supuestamente por el uso de
progesterona y clomifeno que interferirían con una adecuada motilidad de las
trompas. Estas cifras pueden elevarse hasta un 28% en pacientes con factores
de riesgo de embarazo ectópico. En casos de transferencia embrionaria,
asociado a mayores grados de dificultad, puede haber una mayor incidencia de
embarazo ectópico y rotura de trompa por colocación del blastocito en la pared
de la trompa (3). Cerca de un 7% de los embarazos ectópicos en pacientes
sometidas a fertilización in vitro tienen un embarazo heterotópico. Uno de los
problem as detectados en los embarazos ectópicos posterior a fertilización in
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 11
gonadotropina coriónica humana para discriminar entre embarazo ectópico,
embarazo intrauterino y aborto. (4)
Estudios in vitro de motilidad ciliar de trozos de trompas incubados con
progesterona y estrógenos por separado, dem ostraron una significativa
dism inución de la motilidad ciliar con progesterona y un aumento con estradiol,
con respecto a los controles, fenómeno que fue reversible en ambos casos. Sin
que exista una explicación clara sobre el mecanismo de producción, el
embarazo ectópico es mucho más frecuente en pacientes con infertilidad
tratados por defecto de la fase lútea que en pacientes con infertilidad por
anovulación 12% versus 3%, ya que en este caso hay una menor síntesis de
progesterona.
Estudios en grandes grupos de pacientes han demostrado como principales
factores de riesgo a la enfermedad inflamatoria pelviana previa con un Odds
ratio de 3.4 y el fumar más de 20 cigarrillos al día versus pacientes que nunca
han fum ado un Odds ratio de 3.9. Se ha demostrado que el fumar tenía un
riesgo de embarazo ectópico independiente de otras variables, que era
significativo a partir de 11 a 20 cigarrillos diarios con un OR=2.3 (LC95:1.3-4.0)
que se elevaba a 3.5 (LC95:1.4-8.6) en mujeres que fumaban más de 20
cigarrillos al día.
Se estima también que la esterilización quirúrgica es un factor de riesgo de
embarazo ectópico, encontrándose en algunos casos hasta un 18% de
pacientes con esterilización quirúrgica del total de embarazos ectópicos que
ingresan a un determ inado hospital. E n estas pacientes existiría una leve
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 12
consultar más tardíamente debido a la menor sospecha de la presencia de un
eventual embarazo. Estudios de seguimiento en más de 10,000 pacientes
hasta por 10 años se ha demostrado que la tasa acumulativa de embarazo
ectópico en pacientes con esterilización quirúrgica es de 7.3 x 1000
procedim ientos. Las pacientes con esterilización bipolar tiene una frecuencia 27
veces mayor que la salpingectomía parcial post parto. La frecuencia no cambia
en los primeros tres años de esterilizada, tampoco entre en el cuarto al décimo
año, es decir, dentro de los 10 años, la m ujer tiene la misma probabilidad en
todo momento de tener un embarazo ectópico post esterilización quirúrgica. (3)
En cuanto al riesgo de recurrencia del embarazo ectópico, (3, 4) se demuestra
una gran relación entre riesgo de embarazo ectópico y el haberlo tenido
previamente, cirugía tubaria previa o patología tubaria dem ostrada y con menor
fuerza el antecedente de procesos inflamatorios pélvicos por clamidia o
gonococo, antecedente de estudio por infertilidad y más de una pareja en la
vida.
Si bien es cierto que la incidencia de uso de DIU asociado a embarazo ectópico
es alta, eso no significa necesariamente que exista una relación causal, ya que
descartando el factor promiscuidad sexual y separando aquellas que se retiran
el DIU para embarazarse, existe una incidencia de embarazos posteriores que
no se diferencia en forma significativa de la de las mujeres que no usaban DIU
previamente, incluso las cifras son levemente mejores en las usuarias de DIU.
(7-9)
Se demostró que las usuarias de DIU tienen un índice de protección de 91%
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 13
probabilidad de tener un embarazo ectópico. Si se comparan con las pacientes
que han tenido una esterilización quirúrgica, tal protección ya no es
significativa. (9)
En cuanto a recurrencia del embarazo ectópico, el mismo autor, en un trabajo
muy confiable por el diseño demostró que:
1º.-El haber tenido un embarazo ectópico aumenta el riesgo de otro.
2º.-En promedio un 12% de las mujeres que han tenido un embarazo
ectópico lo repiten, cifra que va desde un 16% cuando no hay un embarazo
intrauterino previo al segundo embarazo ectópico, hasta un 1,8% cuando antes
del segundo embarazo ectópico ha habido 2 embarazos normales lo que
equivale a no tener riesgo prácticamente (3). La ocurrencia de embarazos
intrauterinos entre ambos ectópicos indica que el daño tubario después del
primero no fue tan severo, disminuyendo la probabilidad de un nuevo episodio.
En relación al aborto provocado, en estudios de cohorte por cinco años no se
ha logrado demostrar que es un factor de riesgo de embarazo ectópico. (4)
Se ha visto que las pacientes que se realizan duchas vaginales, sean por flujo
patológico o por razones de higiene personal tienen un riesgo de embarazo
ectópico de 3.8 (LC95=1.6-8.9), respecto a las que no las utilizan y este riesgo
va aumentando a medida que aumenta la frecuencia mensual de este
procedim iento. (4)
No se ha detectado una m ayor incidencia de anormalidades en el cariotipo en
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 14
descartando que por este medio hubiera una alteración en la capacidad de
nidación que eventualmente llevara a la implantación en la trompa. (4)
El diagnóstico de embarazo ectópico puede ser difícil. Se estima que un 12%
de pacientes son dadas de alta erróneamente en una primera instancia y
finalmente se demuestra en ellas un embarazo ectópico, lo que significa que,
por el retraso del diagnóstico hay un incremento de un 12% en la incidencia de
salpingectomía comparado con pacientes en las que el diagnóstico es
oportuno, es decir, la incidencia de salpingectomía sube de 20% a 32%. (10)
Antes de la era ultrasonográfica y de las técnicas de medición de subunidad
beta y gonadotropina coriónica humana, el diagnóstico de embarazo ectópico
era fundamentalmente clínico, con un rendimiento bajo, a veces con muerte
materna por un hemoperitoneo no diagnosticado y casi siempre destrucción
completa de la trompa. Sin embargo, las bases del diagnóstico clínico no hay
que olvidarlas, puesto que en el peor de los casos quitan unos pocos minutos
de tiempo y se gana en eficiencia asociándolo a ecografía transvaginal (ETVG)
y a mediciones de gonadotropina coriónica humana. Con la tecnología actual,
una buena anamnesis y un buen exam en físico siguen siendo complemento
importante en el diagnóstico de embarazo ectópico.
La anamnesis de un em barazo ectópico muchas veces es bien característica y
está relacionada a lo que va ocurriendo en la trompa a medida que la gestación
va creciendo. Por la distensión progresiva de esta víscera hueca, la paciente
comienza a experimentar dolor de tipo cólico en la fosa ilíaca del mismo lado, el
que a medida que va creciendo el saco y el trofoblasto va aumentando en
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 15
se produce un aborto tubario o simplemente sangra por la región ampular hacia
cavidad peritoneal, esto se traduce en un cambio de las características del
dolor, de cólico progresivo a un dolor de aparición brusca, que se extiende a
todo el hemiabdomen inferior. A veces, si el sangrado es profuso se acompaña
de omalgia por irritación del peritoneo subdiafragmático y la hipovolemia se
expresa en tendencia a la lipotimia. Es en este momento en que muchas
pacientes consultan, otras lo hacen en la etapa previa confundiendo sus
molestias con am enaza o síntomas de aborto. (4)
Al examen físico hay dolor intenso a la movilización cervical y uterina por el
contacto de la sangre, que es irritante, con los medios de fijación y el peritoneo
del piso pelviano. Además, la movilización de estas estructuras se encuentra
dism inuida porque tanto útero como anexos están sum ergidos en un líquido de
alta densidad como lo es la sangre. Por la presencia de una cantidad moderada
de sangre en la pelvis, los fondos de saco se encuentran algo acortados y
dolorosos a la palpación, especialmente el posterior (lo que antes se llamaba
grito del Douglas). El anexo comprometido se encuentra sensible o a veces
muy doloroso, suele palparse engrosado o bien en forma de una tumoración
dolorosa de límites poco definidos. La visualización del cuello suele ser
importante para descartar otras causas de sangrado. Un cuello estrogénico
descartará con bastante seguridad un embarazo ya que el porcentaje de
embarazos iniciales con cuello estrogénico es muy bajo. (4)
Se ha demostrado que los siguientes elementos cuando están presentes son
sugerentes de embarazo ectópico en una paciente que consulta por dolor,
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 16
uso de DIU, de infertilidad, cirugía pelviana previa o de ligadura tubaria y en el
examen físico: dolor abdominal bajo lateralizado o bilateral, signos de irritación
peritoneal y dolor a la movilización cervical (4). En todo caso, existe casi
unanim idad en que la clínica en el diagnóstico del em barazo ectópico poco
puede aportar sin la presencia de gonadotropina coriónica humana y
ultrasonografía. (6)
La rotura del embarazo ectópico ocurre en alrededor del 26% de las pacientes
y no tiene relación con niveles de gonadotropina coriónica humana, edad
gestacional o hallazgos en la ecografía transvaginal (ETVG), excepto la
presencia de una cantidad importante de líquido libre en el Douglas (6). Ante la
falta de medios económicos y carencia de ultrasonografía, en países
subdesarrollados o en zonas alejadas del país, en pacientes en las que
clínicamente se sospecha un embarazo ectópico, el uso de punción del
Douglas ha demostrado tener buenos resultados en el diagnóstico de
embarazo ectópico complicado, con una sensibilidad variable, de 66% a 96% y
una especificidad de 84% a 86% (6). Es un procedimiento que prácticamente
no tiene morbilidad, que necesita pocos materiales y algo de sedación o
simplemente se puede realizar sin anestesia. Al depositar en una gasa un poco
de sangre obtenida por la punción, es muy característico la presencia de micro
coágulos mezclado con sangre no coagulable, debido a que se ha obtenido
sangre ya depositada en ese espacio un tiempo atrás y que ya ha
experimentado el fenómeno de la coagulación. Cuando se obtiene sangre que
coagula a los pocos minutos, es posible que sea un falso positivo debido a
punción de un vaso arterial o venoso.
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 17
El diagnóstico precoz de embarazo ectópico es una medida necesaria para la
prevención de rotura de la trompa o riesgo de muerte materna por shock
hipovolémico. La presencia de factores de riesgo en la anamnesis aumenta la
sospecha y mejora la probabilidad de diagnóstico precoz. Sin embargo, el
screening en grandes grupos de pacientes de alto riesgo, a pesar que reduce la
incidencia de rotura de trompas, puede llegar a ser de alto costo en base a un
número importante de pacientes con falsos positivos. (4)
El diagnóstico clínico de rotura de trompa y hemoperitoneo, basado en signos
vitales y descompensación hemodinámica no tienen una gran sensibilidad
diagnóstica (4), así como tampoco hay correlación entre niveles de
gonadotropina coriónica humana (HCG) y rotura de trompa, ya que los valores
de HCG entre un embarazo ectópico que se rompe y uno que no se rompe se
superponen.
Con el diagnóstico meramente clínico, aunque valioso, puede haber errores
importantes debido a que algunos embarazos ectópicos se presentan en forma
muy atípica, observándose hasta un 30% de casos sin dolor y un 3% con HCG
negativa. (4).
Ultrasonografía en el diagnóstico de embarazo ectópico.
El inicio de este método como diagnóstico fue sugerido por Kratochwill (1968)
usando ultrasonógrafo A Sean, mencionaba signos como útero aumentado de
tamaño y vacío, la presencia de masa anexial y la acumulación de líquido en el
fondo de saco de Douglas (6). Sin embargo, fue Kobayashien 1969 que reporta
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 18
ultrasonógrafos A y B (3).Se han estableció algunos criterios más precisos para
llegar al diagnóstico dividiéndolos en hallazgos extrauterinos y uterinos.
Hallazgos uterinos:
1) Ecos uterinos amorfos
2) Útero aumentado de tamaño
3) Ausencia de embarazo intrauterino
Hallazgos extrauterinos:
1) Una masa irregular pobremente definida conteniendo algunos ecos
2) Calota fetal ectópica
Para entender actualmente lo poco claro de estos criterios habrá que
mencionar que los aparatos usados en ese entonces incluían los llam ados de
primera generación que no poseían la escala de grises y tenían deficiente
resolución; quizá por esto los datos encontrados en este estudio fue de 23.8%
de falso negativo y 27.7 falso positives.
A raíz de los avances técnicos en los aparatos, como la aparición de escala de
grises (1978), así como la acumulación de experiencia en este campo,
aparecen nuevas publicaciones reivindicando el ultrasonido como método
diagnóstico. Es así como (6) da una certeza diagnóstica de 90º/o y más, en un
estudio de 36 pacientes con sospecha de embarazo ectópico y plantean
nuevos signos diagnósticos para embarazos ectópicos rotos y no rotos.
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 19
En embarazo ectópico ultrasónicos son: la localización de un saco gestacional
o feto en localización extra uterina (Observado 6 casos), una masa anexial
llena de líquido de forma oval o alargada (trompa de Falopio distendida)
conteniendo una estructura anular ecodensa representando un saco
gestacional (visto en 2 casos), útero moderadamente aumentado de tamaño sin
gestación intrauterina, pero con ecos intra-uterinos anormales. En el patrón no
roto los signos ecográficos consistieron en ecos de alta amplitud usualmente
arreglados en configuración lineal o en racim o dando al útero un aspecto
moteado (encontrado en 5 casos), detección de corazón fetal en masa
extrauterina utilizando un ecógrafo de tiempo real (solo demostrado en 1 caso).
Los signos de embarazo ectópico roto son.
1. Saco gestacional extrauterino en asociación con una masa compleja
representando hematoma
2. Útero moderadamente aumentado, sin gestación intrauterina con o sin el
patrón anormal de ecos (Observado 5 casos).
3. Desplazamiento o desviación del útero por:
a) Una masa compleja oval
b) Líquido libre en el fondo de saco
Se ha planteado “Un diagnóstico correcto de embarazo ectópico puede ser
hecho en aproximadamente 75º/o de los casos. El número de falsos negativos
continúa alto. Un saco gestacional extra-uterino, como diagnóstico definitivo, es
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 20
fuerte sospecha clínica de embarazo ectópico es una gran ayuda para un
exacto diagnóstico ultrasónico” (6). Las más comunes causas de error son:
encontrar un quiste de cuerpo lúteo, cuando el embarazo intrauterino no es
identificado o hay una enfermedad inflamatoria pélvica aguda o crónica.
Dos de las formas más comunes de ultrasonido utilizadas en el embarazo son
el ultrasonido transabdominal y el ultrasonido transvaginal. Esta ultima forma
de ultrasonido suele utilizarse cuando es necesario realizar el examen en una
etapa muy temprana del embarazo, ya que el útero, los ovarios y las trompas
de Falopio están más cerca de la vagina que de la superficie del abdomen. En
algunos casos, la sonda se coloca en la abertura de la vagina, lo que se
conoce como ultrasonido translabial. Ambas técnicas pueden utilizarse durante
todo el embarazo para examinar más de cerca el cuello del útero y su parte
inferior.
Región anexial: Cuando por este medio se observan imágenes en las regiones
parauterinas, de éstas, en un 89-100% de los casos es una imagen extra-
ovárica sólida redonda o elongada, de densidad intermedia, heterogénea, mal
delimitada que puede corresponder a la trompa rota con coágulos a su
alrededor y en un 40% a 68% un anillo tubario que corresponde a un saco
extrauterino, rodeado por las paredes de la trompa (10). La presencia de saco
gestacional con embrión vivo puede observarse entre un 1% a 3% de los
embarazo ectópico.
Endometrio: De bajo valor predictivo positivo, generalmente engrosado, sobre 8
mm. En un porcentaje no despreciable de pacientes con E E puede estar
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 21
delgado. La estructura ecográfica trilaminar tiene una sensibilidad baja, de un
62% y una alta especificidad, de un 100%.
La ausencia de saco gestacional en la cavidad endometrial es una de las
características ultrasonográficas más típicas del embarazo ectópico, otras
veces puede observarse un seudosaco gestacional, que a diferencia del saco
gestacional verdadero es una imagen econegativa que sigue los contornos de
la cavidad uterina, constituyendo sus paredes el endometrio engrosado, sin
observarse el doble halo ecorrefringente. Sin experiencia suficiente por parte
del operador, puede dar origen a un diagnóstico erróneo de gestación
intrauterina.
Líquido libre en cavidad peritoneal: Puede ser de magnitud variable. No hay
que olvidar que un 30% de mujeres normales tienen líquido libre en la cavidad
peritoneal. Una cantidad de líquido abundante y ecorrefringente a ecografía en
una mujer con dolor abdominal agudo o una mujer con pruebas de embarazo
positiva que sangra es altamente sospechos de un embarazo ectópico
complicado, con una sensibilidad y especificidad de 100% (bb).
Ultrasonografía y medición de gonadotropina coriónica (HCG). El útero sin saco
asociado a prueba de embarazo positiva tiene una correlación importante con
embarazo ectópico, sin embargo, la forma clásica de diagnosticar un embarazo
ectópico es por niveles de HCG sobre un umbral de 1500 UI/L y ausencia de
saco gestacional en el examen transvaginal, lo que tiene una sensibilidad de
95% y una especificidad de 100% en estudios realizados. El punto de corte de
1500 UI/L de HCG en ausencia de saco gestacional intrauterino en el examen
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 22
Douglas en ecografía. De no encontrarse estas imágenes el nivel de corte
debiera ser 2000 UI/L. La relación de probabilidad (likelihood ratio*) es de 3.6
cuando se sospecha un embarazo ectópico por ausencia de saco intrauterino y
niveles sobre 1500 UI/L de gonadotropina coriónica humana y tumor anexial,
en caso que sólo se vea líquido libre en el Douglas este valor se eleva a 4.4 y
cuando hay tumor anexial y líquido libre puede llegar a 9.9. (6)
Un útero vacío más una HCG >= 1500, LCF positivos en región anexial o más
de 100 cc de líquido libre en el Douglas a ETVG, tienen una sensibilidad de
87% y una especificidad de 94% para el diagnóstico de embarazo ectópico.
(11)
Cuando se dispone de más de una medición de gonadotropina coriónica, el
incremento subnormal, la estabilización de la curva o una caída brusca de ésta
pueden ser también valiosos elementos de diagnóstico.
En casos de embarazos por fertilización in vitro el límite puede ser superior,
cercano a 2000 UI/L, porque la probabilidad de una gestación múltiple es
grande y por esta razón los niveles pueden estar más elevados
proporcionalmente sin verse gestación intrauterina lo que puede llevar al error
de considerar que se trata de un embarazo ectópico. (11)
No hay que olvidar que también, con los elementos de diagnóstico ya
señalados podemos estar frente a un embarazo de evolución anormal que
terminará en aborto. La realización de curetaje buscando vellosidades coriales
puede marcar la diferencia entre aborto sin visualización de saco aún y un
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 23
positiva y ausencia de saco gestacional se ha encontrado en la histología
aproximadamente un 40 % de abortos y un 60% de embarazos ectópicos. (4, 6)
Estudios histológicos de endometrio en pacientes con un embarazo ectópico
comprobado han mostrado diferentes tipos de tejido: Reacción decidual en un
42%, endometrio secretor en un 22%, endometrio proliferativo en un 12% y
sólo un 53% de endometrio sugerente de embarazo ectópico. (12)
Normalmente, en un embarazo, la gonadotropina coriónica se va duplicando
cada dos a tres días, si ello no ocurre se debe sospechar un embarazo
ectópico o un aborto. Con mediciones seriadas de la gonadotropina coriónica
en pacientes con aborto espontáneo y embarazo ectópico se ha visto que no
hay diferencia en el incremento de la gonadotropina coriónica, pero el
descenso es significativamente mayor en el caso del aborto:578 UI/L/ día vs
270 UI/L/día respectivamente. Un útero con la cavidad sin saco y descenso de
la gonadotropina coriónica > de 50% a las 48 hrs del ultimo control es de bajo
riesgo de ser un ectópico, hay más probabilidad que sea un aborto de un
embarazo intrauterino.
En revisiones que se han hecho buscando el mejor algoritmo para diagnosticar
embarazo ectópico, se ha demostrado que el mejor método es la ecografía
transvaginal asociado a mediciones de gonadotropina coriónica, dado que con
ambos métodos la probabilidad de no diagnosticar un embarazo ectópico es de
cero (12). Otros autores demuestran que otros algoritmos con mayores
parámetros como gonadotropina coriónica, progesterona, ecografía
transvaginal (ETVG) y biopsia de endometrio tienen la gran ventaja de
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 24
dism inuir la probabilidad de rotura de trompa de un 23% con métodos
tradicionales (HCG y ETVG) a un 3% con dicho algoritmo. (12)
Tomando en consideración útero vacío, HCG >= 1500 y LCF positivos en
región anexial o más de 100 cc de líquido libre en el Douglas a ETVG, estos
elementos ecográficos tienen una sensibilidad de 87% y una especificidad de
94%. (12)
Aunque es raro, existen casos de embarazo ectópico complicado con HCG
negativa en orina (13). Los test cualitativos de embarazo son capaces de
diagnosticar prácticamente el 100% de los embarazos en pacientes que aún no
tienen atraso menstrual, ya que a los 11 a 13 días de la concepción se pueden
obtener niveles de HCG de 50 a 300 mUI/ml. Los inmunoensayos modernos
son capaces de detectar niveles de 25 mUI/ml de HCG con una sensibilidad de
99.5% a 99.8%, de manera que la única explicación de embarazo ectópico con
test negativos es el embarazo ectópico crónico, en el cual por la degeneración
del trofoblasto no se produce HCG.
Medición de progesterona plasmática: Los niveles de progesterona bajo un
punto de corte de 5 ng/ml pueden servir para diagnosticar un embarazo
normotópico de mal pronóstico o un embarazo ectópico en pacientes con útero
sin saco y sub unidad beta < 3000 mlU/ml. Este método tiene una sensibilidad
de 85% para ambos tipos de embarazo, pero la especificidad para el ectópico
es baja, es decir, que a veces, estando sobre ese nivel no discrimina bien y no
perm ite descartar un embarazo ectópico. (14)
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 25
Doppler. El m édico ginecólogo general debe saber manejar e interpretar la
ecografía transvaginal, el Doppler en manos con poca experiencia puede
llevarnos a errores. En el Doppler se observa un aumento del flujo y una
dism inución de la resistencia en el anexo donde se ubica el embarazo ectópico
con respecto al anexo contralateral. La presencia de un cuerpo lúteo puede dar
valores semejantes, pero éstos se encuentran dentro del ovario, el poder
distinguir ambas imágenes elimina la posibilidad de error (bb). También tiene
utilidad el Doppler arterial del endometrio, en casos en que se vea una señal de
flujo arterial por Doppler en el endometrio tiene un valor predictivo negativo
para embarazo ectópico de 97%.
Diagnóstico de em barazo ectópico roto mediante detecciones enzimáticas:
Mediciones de creatinfosfokinasa superiores a 70 mUI/dl, mioglobina
plasmática y otras macromoléculas que se liberan del músculo liso de la trompa
cuando se rompe o está por romperse no han dado buenos resultados, ya que
no tienen buena correlación los valores o tienen escasa sensibilidad y
especialmente baja especificidad frente a la clínica y la ecografía transvaginal.
(6)
El Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (VEGF) es un mediador que está
implicado en múltiples etapas en fisiología reproductiva y procesos
fisiopatológicos. Con la implantación del trofoblasto en la trompa se crearía un
ambiente de menor tensión de oxígeno comparado con la implantación
intrauterina, esto podría ser la explicación del por qué este factor se ha visto
aumentado, sobre 200 pg/ml en casos de embarazo tubario con respecto a
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 26
una necesidad de mayor permeabilidad vascular y un incremento de vasos de
neoformación lo que teóricamente podría mejorar dichas condiciones de falta
de oxigeno. Valores sobre 200 aunque tienen baja sensibilidad, tienen una
especificidad de 90 y VPP de 86%. (13)
Embarazo ectópico crónico. Es una entidad poco definida en ginecología, pero
existe. Es un embarazo ectópico que en algún momento se complicó, con
rotura de trompa o aborto tubario, pero el cuadro se estabilizó
espontáneamente sin manifestarse clínicamente como para inducir al clínico a
un mayor estudio, formándose un complejo tubo ovárico que puede
comprometer estructuras vecinas, con un gran componente inflamatorio. El
proceso inflamatorio crónico puede provocar en cualquier momento rotura de la
trompa y manifestarse clínicamente, si ello no ocurre el embarazo ectópico
puede pasar desapercibido para siempre.
Generalmente se diagnostican retrospectivamente por medio de una
laparotomía. La cirugía puede ser complicada y con alto riesgo de lesión de
vejiga o intestino. Clínicamente puede haber un tumor anexial con HCG
negativa que a ecografía transvaginal (ETVG) tiene bordes poco nítidos y es
heterogénea. El Doppler informa que hay ausencia de flujo en sus paredes. De
esto se concluye por lo tanto que una HCG negativa no descarta un embarazo
ectópico (bb). Se estima que alrededor de un 20% de los embarazo ectópico
pueden transformarse en embarazo ectópico crónico y de éstos, un 8% puede
cursar con HCG negativa. (13)
Otras ubicaciones no habituales de embarazo ectópico.
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 27
Embarazo cervical. Constituye m enos del 1% de los embarazos ectópicos. Por
lo poco frecuente y su diagnóstico difícil, en casos no diagnosticados puede
poner en peligro la vida de la paciente por la gran cuantía de la hemorragia
cuando se desprenden. Los factores de riesgo más frecuentes son: el aborto
provocado con legrado, cirugías a nivel de cuello, fertilización in vitro,
conización. El ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico, permitiendo
ver un saco que está en canal, excéntrico, rodeado de intensa reacción
decidual, a veces a una pequeña distancia del canal, con presencia de un
orificio cervical interno cerrado (a diferencia de una gestación no viable en
expulsión), cavidad uterina vacía, con una línea endometrial nítida,
generalmente engrosada y hom ogénea. El ultrasonido por vía abdominal, en
embarazos avanzados puede ser muy útil, porque a pesar de tener menor
resolución, permite ver al útero en toda su longitud y su relación con vagina y
vejiga. Se manifiesta a menudo por un sangrado silencioso, sin dolor, a veces
asociado a molestias urinarias si se implanta hacia cara anterior y compromete
vejiga. (4, 6, 13)
El tratamiento ideal es el metrotrexato, de persistir el sangrado, deberá hacerse
una histerectomía o en caso de necesidad de conservar fertilidad una
embolización de arterias uterinas (5). Este último procedimiento puede ser
seguido de legrado de la cavidad donde se encontraba el saco y colocación de
una sonda Folley en dicha cavidad por cuatro días.
Embarazo cornual o intersticial: Constituye el 1% de los embarazos ectópicos,
con una mortalidad de 2 a 2.5%. Si bien es cierto que la mortalidad por EE ha
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 28
por este tipo de EE no ha logrado ser disminuida. El diagnóstico es difícil,
fundamentalmente ultrasonográfico. Se ve un saco en la región cornual,
rodeado de miometrio, con una cavidad endometrial vacía. Otras veces suele
observarse una imagen lineal de reacción decidual, que se proyecta desde el
endometrio y se introduce hacia el cuerno. Las causas más importantes son la
salpingitis, el trauma quirúrgico del utero o la trompa, las malformaciones
uterinas, tumores uterino y la resección de la trompa ipsilateral. Como se trata
generalmente de mujeres que no tienen paridad cumplida y desean tener hijos,
cuando están hemodinámicamente estables, con sacos pequeños y bajas
concentraciones de HCG, se puede intentar el tratamiento médico con
metotrexate en una o dos dosis. (15)
Con el uso cada vez más generalizado de diferentes métodos de fertilización
asistida, se ha incrementado también, junto con el embarazo intersticial el
embarazo heterotópico, con una frecuencia que ha aumentado de 1 por 30000
embarazos intrauterinos a un 1%. En este tipo de embarazos puede intentar la
inyección de KCl en el saco del embarazo intersticial guiado por ultrasonido o
por laparoscopia. También, por este medio se puede extirpar directam ente. Por
el riesgo de hemorragia, en el tratamiento quirúrgico laparoscopico se debe
colocar una sutura proximal al saco extirpado. Dado el alto riesgo de ruptura y
de muerte, que ocurre generalmente en promedio a las doce semanas (6 a 16),
en pacientes con paridad cumplida el tratamiento debería ser quirúrgico, a
través de una laparotomía o por medio de laparoscopia, dependiendo de la
habilidad del operador. Otras alternativas más invasoras son la histerectomía y
la resección histeroscópica previo tratamiento con metotrexato en casos que la
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 29
tratadas quirúrgicamente, por cualquier vía y se embarazan posteriormente, es
aconsejable la cesárea. (15)
Embarazo ectópico post histerectomía. Existen como 30 casos descritos en el
mundo, principalmente secundario a histerectomía vaginal y con menor
frecuencia a histerectomía abdominal, especialmente cuando no se cierra la
cúpula o se cierra incompletamente. La hipótesis respecto a la etiopatogenia es
la formación de trayectos fistulosos entre la vagina y la cavidad pelviana.
Ectópico en una cicatriz de cesárea anterior. Es una de las ubicaciones más
infrecuente de EE. Es un embarazo que está rodeado completamente de
miometrio y cicatriz, se supone que ocurre por infiltraciones microscópicas de la
cicatriz de cesárea por la cual se introduce el huevo fecundado. Debe verse a
ecografía un saco con o sin embrión en el miometrio mismo, separado del
canal cervical y ausencia de miometrio entre el saco y la pared vesical, lo que
perm ite la diferenciación del embarazo cérvico-itsmico. Otro diagnóstico
diferencial es con un aborto en evolución que se observa en el m omento del
examen en el canal. El diagnóstico debe ser precoz para un tratamiento
oportuno con metotrexato o resección quirúrgica de la parte de la cicatriz
comprometida. Ambas conductas evitarán una intervención de urgencia que en
general terminan en histerectomía con aumento de la mortalidad materna. La
sintomatología es inespecífica, cursando con metrorragia y dolor hipogástrico.
(4, 6)
Embarazo intramural. Es aquel embarazo ubicado en el miometrio, rodeado
completamente por éste. Puede producirse por variadas causas: a) Traumas
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 30
hacia miom etrio asociados a adenomiosis d) Invasión de la pared por una
placenta acreta o percreta e)Migración externa del huevo fecundado e
implantación en la superficie serosa uterina. El diagnóstico es difícil, muchas
veces cuando se ha roto o la rotura es inminente. Lo ideal es pensar en esta
posibilidad cuando se encuentra una imagen sacular excéntrica, separada del
endometrio y rodeada de miometrio en toda su superficie. Muchas veces se
confunde con un embarazo cornual intersticial o una gestación en una
malform ación uterina. El tratamiento puede ser conservador, con metotrexate,
extirpación quirúrgica del saco y sutura o bien una histerectomía, todo ello
dependiendo del tamaño de la gestación. Ante la duda ultrasonográfica, la
laparoscopia puede ser de gran utilidad. (14)
Embarazo ectópico molar. Es una verdadera rareza, pero hay que tenerlo en
consideración cuando se investiga una paciente con EE.
La fertilidad posterior a un EE no se ve afectada por el uso de DIU e incluso, la
probabilidad de recurrencia del EE es menor en usuarias de DIU que en no
usuarias, de manera tal que en una paciente que tiene un EE, usando un DIU,
éste NO debe ser extraído después de haber sido tratada. Las pacientes que
hacen más recurrencias están en el grupo de no usuarias de DIU en las cuales
el problema fundamental es el daño tubario secundario a PIP, cirugía tubaria
previa y serología positiva para Clamidia. Esto está avalado por un estudio de
seguimiento de pacientes en las cuales no hay sesgo porque todas ellas
tuvieron un embarazo ectópico y luego de ese episodio deseaban un
embarazo.
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 31
Si bien es cierto que es importante en la fertilidad futura el tipo de tratam iento
empleado y la presencia de diferentes factores de riesgo ya descritos, se puede
afirmar en términos globales que después de un episodio de un embarazo
ectópico existe un 10% de probabilidad de recurrencia y una tasa acumulativa
de embarazo a 1 año de 56% y a dos años de 67%, es decir, de 100 mujeres
que tienen un un embarazo ectópico y que buscan un embarazo,
aproximadamente la mitad se logra embarazar al año. La infertilidad post
ectópico está dada principalmente por daño tubario previo, especialmente por
Clamidia, por cirugías tubarias o por otro un embarazo ectópico y edad mayor
de 35 años. Hay autores que han encontrado que las cifras de embarazo
después de un EE son independientes de un manejo expectante o una
conducta médica activa. (5, 8)
La microcirugía en una paciente que ha tenido un un embarazo ectópico tiene
muy mal pronóstico, a tal punto que pudiera casi ser causa de contraindicación.
En mujeres que se van a someter a una microcirugía, sin el antecedente de
otro un embarazo ectópico ni factores de riesgo, la probabilidad de un un
embarazo ectópico posterior a la cirugía es de 15% y esta cifra se eleva a 60%
cuando ha habido un episodio de un embarazo ectópico y a un 95% con dos
episodios. (3, 4)
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 32
Objetivos
General:
Caracterizar el patrón epidemiológico, clínico e imagenológico para el
diagnóstico y evaluación del embarazo ectópico.
Específicos:
Determ inar la incidencia según edad de embarazo ectópico en el periodo
seleccionado.
Exponer antecedentes obstétricos como: gestaciones, paridad, abortos,
anticoncepción y su relación con el embarazo ectópico.
Precisar los síntomas y signos asociados con mayor frecuencia al
embarazo ectópico.
Mostrar los medios diagnósticos utilizados en esta entidad, así como su
positividad.
Evaluar el patrón ultrasonográfico del embarazo ectópico.
Crear una estrategia de intervención de tipo educativa dirigida a técnicos
y profesionales de la salud con la finalidad de lograr mejores resultados
en el diagnóstico de embarazo ectópico.
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 33
Material y método
Se realizó investigación transversal, retrospectiva y analítica con el objetivo de
conocer aspectos relacionados con la epidemiología, diagnóstico y hallazgos
Im agenológicos del embarazo ectópico en los servicios Gineco-Obstétricos del
hospital general “Abel Santamaría Cuadrado” de la provincia de Pinar del Río,
en los años 2006-2007.
El universo estuvo constituido por la totalidad de pacientes atendidas en dicho
servicio en el periodo antes mencionado con impresión diagnostica de dicha
entidad (2190 casos) , la muestra estuvo representada por el total de las
pacientes con diagnóstico confirmado de embarazo ectópico e intervenidas
quirúrgicamente (199 casos) y un grupo control constituido por pacientes con
igual diagnóstico evaluadas por otro grupo de investigadores en un periodo de
tiempo comprendido desde el año 2004 - 2005.
A todas las pacientes se les aplicó un formulario, con consentim iento informado
previo, y los datos fueron recogidos por la autora en el horario laboral y por los
residentes de los equipos de guardia, en entrevista personal y a través de la
historia clínica.
Se estudiaron variables como: edad, algunos antecedentes obstétricos
(gestaciones, paridad, abortos), métodos anticonceptivos utilizados (al menos
tres meses antes del evento, estudiándose otras com o: síntomas y signos
presentados, medios diagnósticos utilizados (laparoscopia, punción del
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 34
imagen, presencia de liquido libre en cavidad peritoneal, saco gestacional en
anejo con embrión vivo o no y franja endometrial medida en mm.
Se evaluaron diferentes variables tales como.
• E dad: variable cuantitativa continua.
• S exo: variable cualitativa dicotómica.
• Raza: variable cualitativa politómica.
• A ntecedentes personales dentro de ellos, obesidad, hiperlipidemia,
cáncer de mama anterior, tabaquism o, menarquia, paridad,
menopausia, lactancia materna: variable cualitativa ordinal politómica.
• A ntecedentes patológicos familiares, madre hija o hermana: variable
cualitativa nominal politómica.
• Hábitos tóxicos. Variable cualitativa, nominal, politómica.
• P aridad. Variable cuantitativa discreta.
• E stado civil. Variable cualitativa nominal, politómica.
• E nfermedades maternas. Variable cualitativa, nominal, politómica, entre
las que destacan cardiopatías, HTA, diabetes mellitus, nefropatías y
otras.
• Nivel socio cultural. Variable cualitativa ordinal.
Los datos primarios fueron extraídos de departamento de registros médicos del
HAS y procesados mediante una base de datos en Microsoft Excel y se
reflejaron en tablas, a los que se les aplicó: porcentaje, Chi cuadrado para
probar hipótesis de independencia con un nivel de significación de p<0.05, el
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 35
FORMULARIO
No. ________
Fecha:
______________
A nuestros pacientes:
Necesitamos su colaboración en esta investigación, la cual redundará en el
conocimiento médico sobre embarazo ectópico, contribuyendo a disminuir la
morbimortalidad materna en nuestra provincia. Los resultados de esta
investigación sólo serán expresados en eventos científicos o revistas médicas
de reconocido prestigio. No se darán a conocer los nombres de las pacientes
encuestadas.
Nom bre:
Grupos Estudio y Control
Edad: ____
Paridad: ___0 ___1 ___2 ___3 ___ó más _____
Gestaciones: 0 ___1___2 ___3 ___ ó más _____
a) Antecedentes Ginecológicos
Ectópico anterior: Si___ No___
Abortos anteriores: Si___ No___
Enfermedad Inflamatoria Pélvica: Si___ No___
Anticonceptivo (al menos los últimos 3 meses): Si___ No___
Uso de dispositivos intrauterinos: Si___ No___
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 36
Anticonceptivos orales: Si___ No___
Progestágenos solos: Si___ No___
Anticonceptivos orales combinados: Si___ No___
Condón: Si___ No___
Diafragma: Si___ No___
Infertilidad: Si___ No___
Plastias tubarias: Si___ No___
Inductores de la Ovulación: Si___ No___
Operaciones sobre trompas: Si___ No___
Salpingectomías: Si___ No___
Anexectomía: Si___ No___
Grupo Estudio
a) Síntomas:
Dolor abdominal: Si___ No___
Falta menstrual: S i___ No___
Sangramiento uterino anormal: Si___ No___
Otros: ______________________
b) Signos:
Tumoración anexial: Si___ No___
Dolor anexial al tacto vaginal: Si___ No___
Signos de shock hipovolémico: Si___ No___
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 37
c) Medios Diagnósticos Utilizados
Ultrasonografía: Si___ No___ positiva:________ negativa:________
- Saco gestacional en anejo con embrión vivo: Si___ No___
- Líquido libre cavidad: Si___ No___
- Franja endrometrial > 8: Si___ No___
- Localización
- T anexial inespecífica
- Anejo aum entado de tamaño con reacción decidual.
Punción del Douglas: Si___ No___ positiva:______ negativa:______
Laporascopia: Si___ No___ positiva:_________ negativa:________
Punción abdominal: Si___ No___ positiva:_______ negativa:______
d) Localización Anatómica del embarazo ectópico:
Trompa: Si___ No___ D:___ I:___
Ovario: Si___ No___ D:___ I:___
Abdominal: Si___ No___
Cervical: Si___ No___
Otros _____
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 38
Resultados y discusión
El embarazo ectópico es una emergencia médica cuyas consecuencias
principales son el riesgo de muerte por hemorragia intraperitoneal y la pérdida
o disminución de la fertilidad.
Tabla I: Epidemiología del embarazo ectópico según incidencia y razón.
Hospital General ““Abel Santamaría Cuadrado””. 2006 – 2007.
Razón Nacim Emb ect Incidenc
Años ee/nac.
2006 4521 49 1.08 1:92.2
2007 5176 150 2.89 1:34.5
Total 9697 199 2.05 1:48.7
En la tabla I observamos la incidencia de embarazo ectópico en nuestra
investigación. Obsérvese que el número de embarazos ectópicos en el año
2007 se incrementó, este incremento se refiere a las pacientes tratadas en los
Servicios de Ginecología del Hospital General “Abel Santamaría Cuadrado” y
consideramos sea motivado por la posibilidad de realizar un mayor diagnóstico
en el servicio de urgencias dado por mejor entrenamiento del personal médico
al realizar una mejor valoración clínica del caso y la accesibilidad a diferentes
métodos diagnósticos en el cuerpo de guardia, a partir de la sospecha, otro
elemento a considerar es que la gran mayor ía de estos casos sospechados, a
través de una correcta clasificación son derivados directamente al servicio de
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 39
ginecología disminuyendo ostensiblemente el numero de casos por este motivo
en los servicios de cirugía general. (3, 4)
Otros autores al investigar sobre embarazo ectópico encontraron una
incidencia de 1 caso por cada 351 nacidos vivos y por cada 365 nacimientos
(BB), nuestra incidencia fue de 2,05 en el período evaluado. Por otra parte
existen estudios que han reportado una incidencia de 1 por 250 nacidos vivos.
(4, 5)
Tabla II: Epidemiología, según edad. Servicio de Gineco-Obstetricia del
Hospital General “Abel Santam aría”. 2006 – 2007.
Edad Grupo de Estudio Grupo Control
N % N % (años)
15-19 7 3.5 137 14.5
20-24 28 14.1 203 21.5
25-29 72 36.2 141 15
30-34 50 25.1 243 25.8
35-39 37 18.6 138 14.6
>40 5 2.5 81 8.6
Total 199 100.00 943 100.00
La tabla II muestra la distribución por grupos de edades de las pacientes
incluidas en nuestra investigación. En el grupo de pacientes con embarazos
ectópicos predominaron las comprendidas en las edades de 25 a 29 años (72;
36.2%), seguidas de las 30 a 34 años (25.1%). En el grupo control el mayor
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 40
número de pacientes se encontraron entre los 30 y 34 años (25.8%),
continuando en orden de frecuencia las mujeres de 20 a 24 años (21.5%).
Es fácil concluir que el mayor número de pacientes incluidas en nuestro estudio
se encontraban en las edades definidas como adecuadas y óptimas para las
funciones reproductivas de la mujer.
En cuanto a la edad de las pacientes la mayor significación estadística estuvo
en el grupo de 25 a 29 años.
En la bibliografía se encontró un predominio de pacientes comprendidas en las
edades de 25 a 29 años, por lo que nuestra investigación se corresponde con
lo reportado. (3-5)
Otros estudios señalan una incidencia de gestaciones ectópicas en pacientes
comprendidas entre los 20 y 35 años de edad. (4)
Se reportan las edades de 20 a 24 años como las que con más frecuencia
presentaron gestaciones ectópicas, seguidas de las mujeres comprendidas en
el grupo de 25 a 30 años de edad. (4, 5)
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 41
Tabla III: Antecedentes obstétricos y embarazo ectópico. Hospital General
“Abel Santamaría”. 2006 – 2007.
Grupo de Estudio Grupo Control Antecedentes
Obstétricos N % N %
Número de Gestaciones
0 49 24.6 91 9.7
1 27 13.5 256 27.1
2 37 18.5 336 35.6
3 72 36.1 111 11.8
= 4 14 7.0 149 15.8
Con 88 44.2 511 54.2
Paridad Paridad
Sin Paridad 111 55.7 432 45.8
Con 133 66.8 518 54.9
Abortos Abortos
Sin Abortos 66 33.1 425 45.1
Al referirnos a los antecedentes obstétricos (Tabla III) podemos analizar que el
54,6% de las pacientes incluidas en nuestro grupo de estudio tenían 2 o mas
gestaciones, predominando el grupo de dos gestaciones (72; 36,1%), mientras
en el grupo control, el mayor número de encuestadas expresaron haber tenido
2 gestaciones (336; 35,63%).
Las pacientes con 3 gestaciones tuvieron en nuestro estudio gran significación
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 42
condicionaría una reducción en la presentación del daño. Coincidimos en este
aspecto con varios autores, que plantean que la gestación ectópica es más
frecuente en las pacientes que han tenido varios embarazos, o sea, las
multigestas. (3-5, 16)
Es importante señalar que en estos antecedentes no se recogen datos de la
actual gestación, independientemente de haber sido ectópica o normal.
En cuanto a este aspecto podemos plantear que el incremento del número de
gestaciones esta asociado a elevadas tasas de interrupción de la gestación,
pues como se observa en el referido a la paridad, mas del 50% de las
pacientes incluidas en el grupo de estudio (55.7%) eran nulíparas. En cuanto a
las pacientes con abortos se evidenció que 133 pacientes para un 66,8% de la
muestra presentaron este antecedente. Autores plantean que los antecedentes
de abortos estuvieron presentes en alrededor del 36% de las pacientes con
gestaciones ectópicas, nuestros resultados representaron el doble del número
de casos a los de estos autores. (16)
Nuestra investigación coincide con lo reportado por otros autores donde los
antecedentes de abortos se asocian en un 62% con los embarazos ectópicos.
(4, 16)
Investigadores del tema hacen énfasis en la frecuencia de asociación de
embarazo ectópico con los antecedentes de abortos incluidos y plantean que
en esta asociación juega un papel fundamental la sepsis posterior al proceder
quirúrgico, favorecida en ocasiones por falta de recursos y capacitación del
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 43
Tabla IV: Uso de métodos anticonceptivos en pacientes con embarazo
ectópico. Hospital General “Abel Santamaría”. 2006 – 2007.
Métodos Grupo Control Grupo de Estudio
Anticonceptivos N % N %
Dispositivos intrauterinos 98 49,2 197 20.89
(DIU)
Anticonceptivos orales 38 19,0 39 4.13
Con anticoncepción 136 68,34 297 31.49
Sin anticoncepción 63 31,6 31 3.28
2 (anticoncepción) = 26.49 OR = 0.47 IC = (0.35:0.63) p < 0.001
La tabla IV muestra aspectos relacionados con la utilización por parte de la
pareja de anticonceptivos dentro de ellos los DIU y los métodos orales.
En el grupo estudio el 68,34% de las pacientes refirieron la utilización de algún
método con el fin de evitar una gestación, siendo este aspecto inferior en el
grupo control, donde sólo se recoge este antecedente en el 31,4% de las
pacientes. Este elemento resultó ser en nuestra investigación altamente
significativo ( = 26.49), con OR=0.47. Es importante señalar que para nuestro 2
grupo de pacientes, de no haber existido el antecedente de anticoncepción, se
hubiese disminuido el 68.3% de los embarazos ectópicos.
Referido específicamente a los métodos utilizados, fueron los dispositivos
intrauterinos los más frecuentes en el grupo de estudio, mientras que para el
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 44
Autores plantean que en su estudio la utilización de dispositivos intrauterinos
no significó riesgo algunos para la aparición de gestaciones ectópicas (18) y
otros investigadores se refieren a la significación estadística encontrada en la
utilización de dispositivos intrauterinos en las pacientes con embarazos
ectópicos.
Tabla V: Síntomas y signos presentes en pacientes con embarazo ectópico.
Hospital General “Abel Santam aría”. 2006 – 2007.
Grupo de Estudio Signos y Síntomas
N %
Dolor abdominal (DA) 185 92.9
Falta menstrual (FM) 142 71.3
Sangramiento (S) 135 67.8
FM + DA 116 58.2
Tumor anexial (TA) 101 50.7
FM + DA+ S 76 38.1
FM + DA+ S +TA 62 31.1
Signos de shock hipovolémico 17 8.5
(para dolor abdom inal) = 160.6 OR = 15.6 IC = (9.00:27.05) p < 0.001 2
2 (para la falta menstrual) = 70.5 OR = 3.67 IC = (2.66:5.05) p < 0.001
* Se excluye el total porque una misma paciente presentó más de un signo y/o
síntoma.
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 45
El em barazo ectópico ha sido reconocido en la literatura médica como “el gran
simulador” por la variabilidad de formas clínicas con que se presenta, que
puede ir desde cursar asintomáticamente hasta terminar en un shock
hipovolémico, o con la muerte de la paciente.
En la tabla V se exponen algunos de los síntomas con los que con frecuencia
acuden a nuestros cuerpos de guardia las pacientes con embarazos ectópicos.
Se seleccionaron sólo aquellos síntomas que definen la entidad, obviando otros
que nos resultan menos importantes.
El dolor abdominal y la falta menstrual constituyeron los síntomas mas
frecuentes, con una incidencia de un 92.9% y 71.3% respectivamente, seguido
del sangrado con un 67.8%.
Es importante hacer énfasis en lo referido a la frecuencia con que las pacientes
niegan el antecedente de falta menstrual, lo cual no debe en momento alguno
descartar la posibilidad de un embarazo ectópico.
Cuando asociamos los síntomas, vemos que la asociación: falta menstrual y
dolor abdominal 58.2% en el grupo estudio y la asociación falta menstrual y
dolor abdominal y sangramiento fue de 38.1%, con excepción de la que incluye
además, los tumores anexiales, que resultó m enos frecuente en el grupo de
estudio 31.1%.
En cuanto a las asociaciones de síntomas, más del 50% de las pacientes
refirieron la tríada clásica de falta menstrual, dolor abdominal y sangramiento.
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 46
Autores revisados (4, 18-20) encontraron un predominio de la triada de falta
menstrual-dolor abdom inal-sangramiento.
Investigadores sobre el tema concluyeron afirmando que los signos del
embarazo ectópico varían en función del cuadro clínico y del tiempo de
evolución y que es necesaria una cuidadosa búsqueda de los mismo ante la
sospecha clínica.
Los síntomas del embarazo ectópico dependen del estadío de desarrollo en
que se encuentre, tipo de evolución de la gestación (Aborto o rotura), del grado
de hemorragia interna y de la reacción del organismo frente a la pérdida
sanguínea. (4, 21-23)
Tabla VI: Imágenes ultrasonográficas reportadas en pacientes con embarazo
ectópico. Hospital General “Abel Santamaría”. 2006 – 2007.
Imagen No. %
Líquido libre intrabdominal 154 77.4
Reacción residual 148 74.3
(endometrio superior a 10 mm)
T ecolúcida 73 36.6
Saco anexial con em brión visible 58 29.1
T anexial compleja 45 22.6
Cavidad entre abierta y ecolúcida 36 18.1
* Se excluye el total porque una misma paciente presentó más de una imagen
ultrasonográfica.
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 47
Al referirnos a esta tabla VI podemos decir que el 74.3% de los casos tenían
endometrio superior a 10mm y el 77.4% tenían liquido libre intrabdominal por
escaso que este resultara, aun en momentos donde la punción del fondo de
saco de Douglas y la punción abdom inal fueron negativas. Tenemos que decir
que el 36.6% de los casos presentaron una tumoración ecolúcida anexial.
En lo referido a la cavidad entreabierta y ecolúcida que se presentó en el
18.1% nos referimos a pacientes que fueron sometidas a regulación menstrual
ante la falta menstrual en los quince días posteriores al señalado como el día
primero de su regla y seguidamente acuden nuevamente por continuar con
falta menstrual, resultando ser un embarazo ectópico con presencia de
reacción decidual en forma de hematometra discreta.
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 48
Tabla VII: Localización anatómica de embarazos ectópicos en pacientes
evaluadas .Hospital General “Abel Santamaría”. 2006 – 2007.
Grupo de Estudio Localización
No. %
Trompa derecha 63 31.7
Trompa izquierda 44 22.1
Ovario derecho 48 24.1
Ovario izquierdo 40 20.1
Cuerno derecho 2 1
Cuerno izquierdo 1 0.5
Cervical 1 0.5
199 100 Total
La tabla se muestra la localización de los embarazos ectópico. Nótese que
existe un predominio de gestaciones que se im plantaron en la trompa derecha
31.7%, seguidas de la implantación en la trompa izquierda 22.1%, los que nos
perm iten deducir que el 53.7% de los embarazos ectópicos fueron de
localización tubárica, no encontrando en la literatura realizada datos que
justifique el predominio de la implantación en uno u otro lugar.
La localización abdominal no se presentó en las pacientes encuestadas y el
44.2% fueron ováricos, presentándose los cervicales y en los cuernos con muy
bajo índice de frecuencia.
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 49
Existen autores (24-32) que encontraron un predominio de los embarazos
tubarios en un 62% y sobre todo del lado izquierdo.
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 50
Conclusiones
El em barazo ectópico tuvo una incidencia en nuestro estudio de 2.05 por cada
100 nacimientos. Los elementos que más significación estadística resultaron
tener en nuestra investigación fueron la edad entre 25 y 34 años, la nuliparidad,
presencia de la condición DIU actual y existencia de abortos previos.
La ultrasonografía fue decisiva para el correcto diagnóstico. Predominó el
embarazo ectópico de localización tubárica. Los síntomas que predominaron
fueron el dolor abdominal y el sangramiento .
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 51
Recomendaciones
Elevar la calidad de los exámenes clínicos ginecológicos y el nivel de sospecha
de las gestaciones ectópicas en nuestros cuerpos de guardia y servicios de
urgencias para disminuir al mínimo los errores diagnósticos de esta patología.
Estimular la preparación de los profesionales en las diferentes técnicas
imagenológicas para hacer un buen diagnóstico precoz y no precoz tanto en
nuestro centro como en la atención primaria.
Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico 52
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