diagnostic lésionnel d’une épaule douloureuse chronique
TRANSCRIPT
Diagnostic lésionnel
d’une
épaule douloureuse
chroniqueF. Vittet
Sommaire
◆Rappel
◆Cas cliniques
◆Tableaux de synthèse
◆ Iconographie
Mettre fin au diaporama
Rappel : Epaule douloureuse
◆ Pathologie de l ’espace sous
acromial
◆ 80 à 90% des cas
◆ Pathologie articulaire ou capsulaire
◆ Gléno humérale
◆ Acromio-claviculaire
◆ Pathologie nerveuse
◆ Sus scapulaire, Grand dentelé,
Douleur irradiée
L ’espace sous acromial : la voûte
Acromion
Glène
Coracoïde
L ’espace sous acromial : le contenu
Coracoïde
Ligament acromio coracoidien
Coiffe
Acromion
La coiffe des rotateurs
LACLB
Sus Ep
Sous Ep
Sous Sc
Pt Rond Nappe
tendineuse
continue
La coiffe des rotateurs
Sus Ep
Sous Ep
Pt Rond
Acromion
Vue postéro-supérieure
L’examen clinique
◆Les mobilités passives
◆Les mobilités actives
◆Testing de la coiffe
◆Quelques manoeuvres
Mobilités passives ++++
◆Elles évaluent 2 structures
anatomiques :
◆ L ’articulation
◆ La capsule
Les mobilités actives
◆Elles évaluent :
◆ Les possibilités fonctionnelles et seulement
cela.
◆Main bouche, main tête, main dos…etc
Testing de la coiffe des rotateurs
◆ Jobe : Sus épineux
◆Lift off : Sous scapulaire
◆ Force en RE : Sous épineux
◆ Palm up test : Rupture
Cliquez
Le sus épineux : JOBE
Le sous épineux : Force RE
Le sous scapulaire : LIFT OFF
La coiffe : le Palm up
?
Le long Biceps :
La supination contrariée
Manœuvres
◆Neer : conflit sous acromial
◆Cross-arm : atteinte acromio-claviculaire
◆ Supination contrariée : Long biceps
Bilan Radiographique
◆ Face en 3 rotations
◆ Enfilant l ’espace sous acromial
◆ Enfilant l ’interligne gléno huméral
◆ Profil de coiffe
Radio de face
Profil de coiffe
Face en 3 rotations
1 32
Quel est le cliché en Rotation Externe ?
C’est le Cliché N°2
C’est celui où la gouttière du LB est le plus en dehors
Rot Neutre Rot Interne
Cas Cliniques
◆ Cas 1
◆ Cas 2
◆ Cas 3
◆ Cas 4
◆ Cas 5
◆ Cas 6
◆ Cas 7
◆ Cas 8
Retour au sommaire
Cas N° 1 : épaule hyperalgique
Une femme de 40 ans, diabétique, professeur d’éducation physique,
rentre le soir chez elle en ressentant un endolorissement de l ’épaule
droite. Pendant la nuit l ’épaule devient algique et la patiente se sent
un peu chaude. Elle prend sa température qui est à 38°.
Le lendemain matin, elle retourne au lycée mais la douleur qui
s ’intensifie l ’oblige à s’arrêter. Elle vient vous consulter. La douleur
est devenue tellement forte que tout examen est impossible.
QUESTIONS Cas Cliniques
Cas n°1
◆Que rechercherez vous à l ’interrogatoire ?
◆Que faites vous comme bilan
complémentaire ? Dans quel but ?
◆Que faites vous de votre patiente ?
◆Quelles sont les causes d ’épaules
hyperalgiques inexaminables ?
Cas Cliniques
Interrogatoire
◆Antécédents douloureux au niveau de l ’épaule
◆Recherche d ’une éventuelle porte d’entrée inf.
◆ ORL, cutanée…...
◆ Infiltration ++++….
◆ Information sur le diabète
Retour au cas 1
Examens complémentaires
◆NFS, VS, Fibrine, CRP, Glycémie
◆Radiographies
◆Quoi d ’autre ?
Retour au cas 1
Cas n° 1: radio
Que voyez vous ?
Cela remet-il en cause votre diagnostic ?
Retour aux examens complémentaires
Une PONCTION
◆Liquide pour
◆ Bactériologie.
◆ Chimie.
◆Pour recherche de cristaux.
Retour aux examens complémentaires
Une calcification sous acromiale
Cela peut être la cause de
l’épaule hyper algique mais
l’arthrite infectieuse doit être
éliminée de façon formelle
Retour au cas 1
Conduite à tenir
◆ Si l’arthrite infectieuse est probable
◆ Hospitalisation car
◆L’antibiothérapie seule est insuffisante
◆Un geste de nettoyage articulaire est indispensable
◆ Si étiologie non infectieuse
◆ Traitement symptomatique
◆En attendant les résultats de la ponction.
Retour au cas 1
Epaule hyperalgique, inexaminable
◆Arthrite infectieuse
◆ La plus grave
◆Calcifications sous acromiales
◆ La plus fréquente
◆Chondrocalcinose
◆ Cristaux dans le liquide de ponction.
◆Epaule sénile hémorragique
◆ Grosse épaule chez une femme âgée
Retour au cas 1
Cas Cliniques
Cas N° 2
Un homme de 70 ans, ancien professeur de judo, vient vous
consulter pour des douleurs de l ’épaule gauche, connues depuis
une dizaine d ’années mais s ’aggravant progressivement. Il est
maintenant très gêné pour les gestes de la vie courante. Les
douleurs sont maximales dès qu ’il se sert de son épaule.
Lors de l ’examen, vous constatez que les mobilités passives sont
diminuées, notamment l ’élévation et la rotation externe, que les
mobilités actives sont identiques aux mobilités passives et que le
testing de la coiffe des rotateurs est normal.
QUESTIONSCas Cliniques
Cas N°2
◆Que faites vous comme bilan
complémentaire ?
Dans quel but ?
◆Que faites vous de votre patient ?
Cas Cliniques
Examens complémentaires
◆Radiographies
◆ Pour rechercher une atteinte articulaire
puisque les mobilités passives sont diminuées
Retour au cas 2
Radiographie
◆ Quel est votre diagnostic?
Retour au cas 2
Omarthrose
◆ Pincement gléno huméral
◆ Condensation
◆ Ostéophytose
◆ NB: Début de nécrose
Retour au cas 2
Conduite à tenir
◆ Patient peu ou moyennement gêné
◆ Traitement médical (AINS)
◆ Patient gêné
◆ Traitement chirurgical
◆ Que proposera le chirurgien ?
Retour au cas 2
Scanner
Usure postérieureUsure centrée
Retour au cas 2
Cas Cliniques
Prothèse Totale
Faut il demander d’autres examens avant l’intervention ? Retour au cas 2
Oui, un Arthro Scanner
◆Pourquoi ?
1/ Pour rechercher une rupture de la coiffe qui
contre indique la réalisation d’une prothèse totale
2/ Pour apprécier l’usure postérieure de la glène,
ce qui a des conséquences sur la technique
opératoire.
Exemple
Retour au cas 2
Cas N°3
Un homme de 55 ans, est victime d ’un traumatisme de l ’épaule par
choc direct contre un montant de porte. Il reste douloureux pendant
les jours qui suivent malgré le traitement anti inflammatoire et la
rééducation prescrite secondairement.
Vous le voyez pour la première fois à 45 jours de son traumatisme. La
douleur est encore importante. Les mobilités passives sont diminuées.
Les mobilités actives sont comme les mobilités passives. Le testing
de la coiffe, quoique difficile à réaliser, semble normal.
QUESTIONS Cas Cliniques
Cas N°3
◆Que faites vous comme bilan
complémentaire ?
Dans quel but ?
◆Que faites vous de votre patient ?
Perte de la Rotation externeRetour au cas 3 Cas Cliniques
Radiographie
◆ Pour rechercher une cause
articulaire
◆ Quel est votre diagnostic?
Retour au cas 3
Capsulite rétractile
◆Car la radiographie est normale
◆ La cause de la diminution des mobilités
passives n’est donc pas intra articulaire
◆ Si ce n’est pas l’articulation c’est la capsule.
◆Qu’aurait montré une Arthrographie ?
Retour au cas 3
Arthrographie
Arthrographie Normale
Une Disparition du cul de sac inférieur
Capsulite rétractile
Retour au cas 3
Conduite à tenir
◆ Jamais de chirurgie
◆C’est l’équivalent d’une algodystrophie
◆Patience
◆Antalgiques, peu de kiné
◆Parfois arthro distension.
◆Traiter les causes favorisantes (diabète)
Retour au cas 3 Cas Cliniques
Cas N° 4
Un homme de 65 ans, ancien travailleur manuel, aux antécédents
douloureux connus, développe à la suite d ’un faux mouvement une
impotence et une douleur de l’épaule.
Lors de l’examen vous constatez que les mobilités passives sont
normales mais que les mobilités actives sont diminuées. Le testing de
coiffe retrouve une impotence pour la manœuvre de Jobe et pour la
force en rotation externe. La manœuvre du sous scapulaire est
normale.
QUESTIONS Cas Cliniques
Cas N°4
◆Que rechercherez vous cliniquement ?
◆Que demandez vous comme examens
complémentaires?
◆Que faites vous de votre patient?
Cas Cliniques
Examen Clinique
Mobilisation quasi exclusive
de la scapulo thoracique
Atrophie sous épineuse
Examens complémentaires
◆ Radiographies et rien
d’autre.
◆ Quel est votre diagnostic ?
Retour au cas 4
Rupture sus et sous épineux
◆ Car il y a un pincement sous
acromial avec un espace < 7mm
◆ Ce qui signe une rupture massive
◆ Il y a une rupture du cintre omo
huméral
◆ Témoin de l’ascension de la tête
Retour au cas 4
Conduite à tenir
◆Epaule « pseudo paralytique », atrophie sous
épineuse, pincement sous acromial < 7mm
◆ = Rupture massive de la coiffe non réparable
chirurgicalement.
◆ Donc traitement médical, malgré l’âge.
Retour au cas 4Cas Cliniques
Cas N° 5
Une femme de 55 ans, enseignante, active pratiquant l’équitation et le
tennis se plaint d ’une douleur d’épaule résistante au traitement médical
depuis environ 1 an. Cette douleur est essentiellement nocturne et lors
des mouvements d’élévation. Les mobilités passives et actives sont
normales. Le testing de la coiffe est normal sauf pour la manœuvre de
Jobe et pour le palm up test.
QUESTIONS Cas Cliniques
Cas N°5
◆Quel diagnostic évoquez vous ?
◆Quels examens complémentaires demandez
vous ?
◆Que faîtes vous de votre patiente ?
Cas Cliniques
Rupture du sus épineux
◆Douleur notamment nocturne
◆Manœuvre de Jobe positive
◆Mobilités passives et actives conservées.
Retour au cas 5
Radiographie
9mmQu’en pensez vous ?
Demandez vous un
autre examen ?
Si oui, lequel
Retour au cas 5
Radiographie
Radiographie normale
-Pas de pincement sous acromial
-Pas de pincement gléno-huméral
Arthro-scanner ou IRM
Si le produit de constraste passe dans la
bourse sous deltoidienne, il y a rupture de
coiffe
Pour confirmation diagnostique
Retour au cas 5
Conduite à tenir
Rupture isolée du sus épineux
Moins de 65 ans
Epaule souple
=
Indication de réparation chirurgicale
Vue per opératoire
d’une rupture du sus épineux
Tableau de synthèse
des Indications
dans les ruptures de coiffe
Retour au cas 5
Rupture de coiffe : traitement
> 70 ans
Ttt fonctionnel
< 65 ans
Sus épineux Sus et sous
Ttt chirurgical
AH>7mm
Pas d ’atrophie
<55ans
AH<7mm
Atrophie
>55ans
Eventuellement Section LB
Retour au cas 5
Avant réparation Après réparation
Retour au cas 5
Cas N° 6
Une homme de 45 ans se plaint d ’une douleur d ’épaule après une
descente de la Loire en kayak. La douleur est quasi permanente à
prédominance nocturne et lors de l’élévation du bras à partir de 60°.
Les mobilités actives et passives sont normales. Le testing est normal.
La manœuvre de Neer est positive.
QUESTIONS Cas Cliniques
Cas N°6
◆Quel diagnostic évoquez vous?
◆Que demandez vous comme examen
complémentaire?
◆Que faites vous de votre patient ?
Cas Cliniques
Radiographie
Qu’en pensez vous ?Retour au cas 6
Ossification du ligament
acromio-coracoidien
L’opacité qui se projette dans l’espace sous aromial est due à l’obliquité
du rayon et correspond à l’ossification du ligament acromio coracoidien,
facteur favorisant le conflit
Retour au cas 6
Conflit sous acromial
◆Contexte, âge
◆Arc douloureux
◆ 60° à 120°
◆Manoeuvre de Neer
Retour au cas 6
Traitement Médical
◆ Rééducation en décoaptation
◆ Traitement anti inflammatoire
◆ Eventuellement infiltration.
◆ En cas d’ échec que proposez
vous ?
Retour au cas 6
Traitement
◆Chirurgical
◆ Sous arthroscopie
◆ A ciel ouvert
Retour au cas 6
Résection du LAC et Acromioplastie
Retour au cas 6
Cas N°7
Une femme de 48 ans, secrétaire, ancienne judoka, se plaint d ’une
douleur d’épaule depuis environs 2 ans, localisée dans la région
acromiale, irradiant peu, gênante pour l’élévation complète.
Les mobilités actives et passives sont normales. Le testing est normal.
L’élévation au delà de 120° est douloureuse. La manœuvre du cross
arm est positive.
QUESTIONS Cas Cliniques
Cas N°7
◆Quel diagnostic évoquez vous ?
◆Que demandez vous comme examen complémentaire ?
◆Que faites vous de votre patiente ?
Cas Cliniques
Atteinte Acromio Claviculaire
◆Douleur à la palpation acromio claviculaire
(A rechercher)
◆Arc douloureux de 120° à 170°
◆Cross Arm positif
Retour au cas 7
Radiographie
◆Bilan standard
+
◆ ?
Incidence Acromio Claviculaire
Qu’en pensez Vous ?
Retour au cas 7
Arthrose acromio claviculaire
◆ Condensation
◆ Ostéophytes
◆ Habituellement pas de
pincement.
Retour au cas 7
Traitement
◆ Infiltration sous amplificateur.
◆AINS
◆Que faites vous en cas d’échec ?
Retour au cas 7
Traitement chirurgical
◆Résection du quart externe de la clavicule
Retour au cas 7
Cas N°8
Un jeune homme adepte du culturisme vient vous voir pour des
douleurs scapulaires apparues depuis 3 semaines avec une sensation
d’endolorissement de l’épaule et une perte de la force musculaire.
Les mobilités actives et passives sont normales. Le testing est normal
pour le sous épineux et le sous scapulaire. La force en abduction est
diminuée.
QUESTIONS Cas Cliniques
Cas N°8
◆ Quels diagnostics évoquer ?
◆ Que faut il faire cliniquement ?
◆ Y a-t-il d’autres examens qu’une radiographie à demander ?
◆ Que conseillez vous ?
Diagnostics
◆Compression du nerf sus scapulaire
◆ Mais pas de diminution de force du sous
épineux
◆ Paralysie du grand dentelé
Retour au cas 8
Manœuvre du grand dentelé
Retour au cas 8
EMG
◆ Pour apprécier l’atteinte et pouvoir juger de
son évolution.
Retour au cas 8
ATTENDRE
Retour au cas 8 Cas Cliniques
Tableaux de synthèse
◆Epaule hyper algique inexaminable
◆Mobilités passives diminuées
◆Mobilités actives normales, passives
diminuées
◆Mobilités actives et passives normales.
◆ Prise en charge d’une rupture de coiffe
Retour au sommaire
Epaule hyper algique
inexaminable
◆Arthrite infectieuse
◆Calcifications sous acromiales
◆Chondrocalcinose
◆Epaule sénile hémorragique
Retour Tableaux
Mobilités passives diminuées
TTT chirurgical
Atteinte articulaire
Radio anormale
Pas de TTT chirurgical
Atteinte capsulaire
Radio normale
Faire radiographies
Retour Tableaux
Mobilités passives normales
Nouveau testing
Infiltration
Mob Actives dim.
Testing Douteux
Rupture massive
Rx avec AH<7mm
Anormal Normal
A°scanner
Rx avec AH>7mm
Mob Actives dim.
Testing anormal
?Retour Tableaux
Si l ’examen clinique est celui d ’une rupture massive,
Si la radiographie standard ne montre pas de pincement acromio
huméral,
Il faut faire un arthro scanner.
Si l ’arthro scanner est normal ou ne montre qu ’une petite rupture,
il y a un doute important pour que le problème soit une atteinte du
nerf sus scapulaire.
Il faut faire un EMG du sus et du sous épineux pour le confirmer.
E.M.G.
Mobilités passives normales
Nouveau testing
Infiltration
Testing douteux
Rupture Pas de rupture
A°scanner
Testing Anormal
Conflit
Atteinte AC
Atteinte LB
Testing Normal
Mob Actives Norm.
Retour Tableaux
Pathologie du long biceps
◆Douleur à la palpation
◆Douleur lors de la supination contrariée
◆ Palm up positif
Rupture de coiffe : traitement
> 70 ans
Ttt fonctionnel
< 65 ans
Sus épineux Sus et sous
Ttt chirurgical
AH>7mm
Pas d ’atrophie
<55ans
AH<7mm
Atrophie
>55ans
Eventuellement Section LB
Retour Tableaux
Bravo. Quel est votre
diagnostic ?
Cliquez sur les autres
anomalies ?
Suite de l ’iconographie
Cliquez sur l ’anomalie
principale.
Ostéonécrose avec séquestre
Il s ’agit d ’une géode mais
il y a plus grave. Ou ?
Il s ’agit d ’un ostéophyte
mais il y a plus grave. Ou ?
Il s ’agit d ’une ossification
du ligament acromio
coracoidien, mais il y a plus
grave. Ou ?
Non, cette zone est normale.
Ou est l ’anomalie principale ?
Polyarthrite Rhumatoïde avec
une grosse géode humérale, une
chondrolyse sans ostéophyte
Mobilités passives diminuées
Autre exemple de polyarthrite
avec une déformation de la tête
en bouchon de champagne
Mobilités passives diminuées
Mobilités passives diminuées
Séquelle de fracture avec
nécrose de la tête humérale
Omarthrose « excentrée » avec
néo articulation acromio
humérale témoignant d ’un
rupture massive de la coiffe des
rotateurs
Epaule Hyperalgique
Scanner montrant la dégénérescence graisseuse du sous épineux
Rupture massive avec
pincement sous acromial
Calcification sous acromiale
Epaule Hyperalgique
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