diagnòstic i maneig de la miocarditis en el segle xxi · - protozous: tripanosoma cruzi … -...

Dra Susanna Prat Gonzalez Secció de Diagnòstic Cardiològic No Invasiu Institut Clínic Cardiovascular Hospital Clínic Barcelona

Diagnòstic i maneig de la miocarditis en el segle XXI

Caforio ALP et al. European Heart Journal (2013) 34 2636-2648

- -

DEFINICIÓ: Inflamació del teixit miocàrdic diagnosticada segons criteris histològics, immunològics i immunohistoquímics.

Criteris de Dallas en la histologia (BEM)

ETIOLOGIES:

A.  Infeccioses: més freqüents

- víriques: coxsackie (A i B), adenovirus, enterovirus,parvovirus B19, CMV.. - bacterianes: streptococs, brucela, hemofilus, micoplasma …

- espiroquetes: Borrelia (m de Lyme) - fongs: aspergillus, candida… - protozous: tripanosoma cruzi … - paràsits: tenia, triquinela … - rickettsies (febre Q)

B. Inmunològiques - Al.lèrergens: vacunes, fàrmacs - Alloantígens: Rebuig Tx cardíac - Autoantígens: lupus, sarcoidosis, sd Churg-Strauss, cèl. Gegants.

C. Tòxiques - fàrmacs (antraciclines…), metalls pesats, agents físics: radiació

i

FISIOPATOGÈNIA:


Curs clínic: variable -  Benigne -  Advers: fulminant, mort súbita (12%), debut IC, evolució a MCD

(9-16%) Símptomes: - Silenciosa (assimptomàtica) - Oligosimptomàtica

- sd febril (englobant vies respiratories o gastrointestinal) - dolor toràcic (pericardític)

- Molt símptomàtica - díspnea,

- simulant un infart (infarc-like) - síncope - shock cardiogènic - mort súbita per FV

PRESENTACIÓ:

CRITERIS DIAGNÒSTICS PER SUSPITA CLÍNICA DE MIOCARDITIS:

I.  ECG

II.  BIOMARCADORS (TROPONINA)

III.  ANOMALIES MORFOFUNCIONALS PER IMATGE (ECO/ANGIO/RMC)

IV. CARACTERITZACIÓ TISSULAR (RMC)


- ECG (canvis ni sensibles ni específics)

- ST concau i difús, canvis inespecífics repolarizació ( T negatives), bloqueig de branca, BAV , extrasistolia, taqui o bradiarritmies Recomanació - Un ECG de 12 derivacions s’hauria de realitzar en tots els pacients amb suspita clínica de miocarditis.

TEST DIAGNÒSTICS:


- Biomarcadors (troponines, VSG, PCR) - normals

- elevacions de CK-MB, TnT, TnI (la prevalencia de troponina + en miocarditis diagnosticades amb biòpsia és del 35-45%) - Altres marcadors d’inflamació: VSG, PCR poden estar elevats. Recomanació S’haurien de demanar troponines, VSG i PCR. Serologia viral rutinaria no està recomanada. Mostres de sèrum per analitzar anticossos cardíacs (aabs) si un dels test publicats estan disponibles.

TESTS DIAGNÒSTICS:


- Ecocardiografia transtoràcica

- normal - descarta altres patologies : patologia valvular, MH

- alteracions contractilitat: difuses, segmentàries, disfunció sistòlica/ diastòlica

- vessament pericàrdic (present o no)

TESTS DIAGNÒSTICS:

Recomanació Tots els pacients amb suspita de miocarditis haurien de tenir un estudi ecocardiogràfic d’inici. Si hi ha empitjorament clínic durant ingrés s’hauria de repetir l’ecocadiografia.


Ecocardiografia

-  Isòtops: - Gammagrafia amb anticossos monoclonales antimiosina. Sensibilitat variable i baixa especificitat. - PET ( 18F-FDG-PET) es més sensible i potser util en la fase aguda de sarcoidosis i per monitorizar la seva progressió.

TESTS DIAGNÒSTICS:

Recomanació Les tècniques de medicina nuclear no estan recomanades en el diagnòstic de les miocarditis , amb l’excepció de suspita de sarcoidosis cardíaca.


- Ressonància magnètica cardíaca

TESTS DIAGNÒSTICS:

REALÇ TARDÀ REALÇ PRECOÇ

1)  FUNCIÓ VENTRICULAR

2)  VESSAMENT PERICÀRDIC

3)  CARACTERIZACIÓ TISSULAR:

Seq POTENCIADA en T2 /mapes T1/T2

EDEMA HIPERÈMIA FIBROSIS I NECROSIS

-  Artefactes per arítmies i dificultat d’apnea.

-  Artefactes amb el pool de sang lenta que interfereix amb la superficie endocàrdica

-  Sensibilitat de la bobina, amb més senyal a parts anteriors.

•  Seqüència d’edema: triple o doble IR turbo spin eco potenciada en T2 (T2W), T2 STIR, T2p-SFFP . •  El teixit edematós es tradueix amb hiperintensitat de senyal (brillant) •  L’edema pot ser regional o global.

RMC: EDEMA/INFLAMACIÓ

LIMITACIONS

Seqüència d’edema miocàrdic

Seqüència paramètrica: mapes T1: seq Look-Locker modificada inversió recuperació (MOLLI), versió escurçada MOLLI (ShMOLLI); pre i post-contrast de gadolini.

Ferreira et al . J Cardiovasc Magn Reson. 2014;16(1)


-Compara mapes T1 pre- contrast , T2W, i realç tardà. -T1 > 990 ms, S 90% i E 88 %, detecta zones amb afectació quan T2W i RT són negatius. Globalment mapa T1 dóna valor diagnòstic incremental.

•  Seqüència paramètrica: mapes T2: SSFP single-shot potenciada T2


Thavendiranathan P et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5:102---10.

-Compara T2W, mapes T2, realç tardà. - Un valor de T2> 59 ms i d e n t i f i c a à r e e s miocàrdiques afectades amb una S 94% i E 97%.

•  Seqüència de realç precoç: spin-eco potenciada en T1. •  Compara la SI miocardi / SI múscul esquelètic després 1 min. del bolus de gadolini. Ratio > 4 •  Tècnica no molt utilitzada en la pràctica clínica diària.

Abdel-Aty Het al . J Am Coll Cardiol. 2005;45:1815

RMC: HIPERÈMIA

RMC: FIBROSIS I NECROSIS

- Seqüència de realç tardà: Es una seqüència gradient echo, amb pols IR i potenciada en T1 després de contrast amb gadolini. .

Mahrholdt et al. Circulation 2004; 109:1250-1258

-Van estudiar 32 pacients amb RMC i BEM. -Els resultats es basen amb estudis amb BEM. -Tots els pacients amb patró de realç tenien miocarditis per biòpsia.

Realç mesocardi

Realç subepicàrdic

Shah et al. In: Edelman RR, et al., eds. Clinical Magnetic Resonance Imaging, 3rd ed. New York: Elsevier; 2005.

PATRONS DE REALÇ EN LA MIOCARDITIS

Subepicàrdic lateral patró més típic

cine eix curt sec potenciada T2 sec realç tardà

Home 32 a. DRS i vegetatisme. Sd. Febril dies previs. Troponines + Alteracions transitories ECG (ascens del ST)

En una sèrie de 222 pacients amb miocarditis provada per BEM la presència de RT tenia un HR = 8,4 per totes les causes de mortalitat i HR=12,8 per mortalitat de causa cardíaca , independentment dels símptomes, i millor que la funció VE.

RMC: EVOLUCIÓ

Home 49 anys, antecedents miocaditis prèvia un any abans. TV. Estudi pre-DAI.

LAKE LOUISE MRI CRITERIA

•  Les troballes RMC serien compatibles amb miocarditis si 2 dels 3 criteris són presents: 1.  Augment regional o global de la IS a les seqüències potenciades T2 (T2W). 2.  Ratio augmentat entre el realç precoç del miocardi/ms esquelètic en T1W. 3.  Almenys hi ha una lesió focal amb distribució regional no isquèmica en les imatges de realç tardà (RT) •  Si una RMC compleix el criteri 3 , és compatible amb miocarditis. •  Si primera RMC negativa, si inici recent i alta suspita de miocarditis, repetir RMC •  La presència adicional de disfunció VE i/o vessament pericàrdic, dóna suport al diagnòstic de miocarditis.

TESTS DIAGNÒSTICS: RMC

Recomanació Les troballes de la RMC consistents amb miocarditis s’haurien de basar amb els criteris del Lake Louise La RMC s’hauria de considerar en pacients estables abans de la BEM. La RMC no substitueix a la BEM en el diagnòstic de la miocarditis i no hauria de retrassar la BEM en situacions d’urgència vital.


- -


DIAGNÒSTIC: SUSPITA CLÍNICA MIOCARDITIS

Presentació clínica + 1 o + criteris diagnòstics (I-IV) o en pacients assimptomàtics que tinguin 2 o + criteris diagnòstics de diferents categories (I a IV)

- Biopsia endomiocàrdica: Gold standard pel diagnòstic

DIAGNÒSTIC:

Recomanació El teixit de la BEM hauria de ser analitzat amb histologia, immunohistoquímica i PCR viral ( teixit i sang). Almenys es necessiten 3 mostres (1-2 mm) del VD i VEsq . S’haurien d’agafar mostres adicionals per PCR viral. La BEM s’hauria de repetir si és necessari per monitoritzar la resposta terapèutica o si es suspita d’un error de mostra en un pacient que progressa de la seva insuficiència cardíaca.


I en el dia a dia, com ho fem/ podriem fer?

Suspita Miocarditis

Hemodinàmicament estable

RMC /si possible

Funció VE conservada

Disfunció VE

Tractament IC Seguiment i

abstenció esport 6 m si no milloria> 3m

Valorar BEM

Hemodinàmicament inestable

Teràpia avançada IC

BEM

Confirmació miocarditis i tractament específic si

s’escau (cel gegants, etc)

Pollack A et al.Nat Rev Cardiol 12 (2015)

diagnòstic i maneig de la miocarditis en el segle xxi · - protozous: tripanosoma cruzi … -...

Documents