DIAGNOSTIC ET PRF_/_VENTION DE LA LEGIONELLOSE NOSOCOMIALE

Christine Lawrence a,*

R ~ s u m d

La iegionellose nosocomiale represente 9 % des cas de legionellose en France. La prevention de la legionellose nosocomiale repose

sur une conception, un entretien et une maintenance des reseaux

d'eau sanitaire et des tours aerorefrigerantes qui prennent en compte

ce risque sanitaire. La prise en charge des patients immunodeprimes

& haut risque de legionellose doit 6tre adaptee. Le diagnostic repose essentiellement sur la recherche des antigenes urinaires, test

rapide ; la culture de prelevement d'origine pulmonaire, qui reste

le diagnostic de reference ; la serologie peu specifique mais

qui permet d'identifier des cas tardivement ; la PCR, methode

d'avenir qui reste & developper.

L e g i o n e l l o s e - n o s o c o m i a l e - p reven t ion - d iagnost ic .

S u m m a r y : D i a g n o s i s a n d p r e v e n t i o n o f n o s o c o m i a l

l e g i o n e l l o s i s

Nosocomial legionellosis concerns about 9% of cases of legionellosis in France. Prevention of nosocomial legionellosis depends on conception and maintenance of water supplies and cooling towers taking into account this sanitary risk. The management of immunocompromised patient, at high risk of legionellosis, must be specific. Diagnosis included mainly urinary antigen, a fast test; culture of pulmonary samples, which is the reference diagnosis; serology, of poor specificity, but whichallowed late diagnosis; PCR that needs to be developed in the future.

N o s o c o m i a l - l e g i o n e l l o s i s - p reven t ion - d iagnos is .

1. Introduction

L a legionellose est une pneumopathie due A une bacterie, Legionella pneumephila, dent le serogroupe 1 (SG1) est le plus frequent en

pathologie humaine (89 % des cas en 2003 en France). Parmi I'en- semble des cas de legionellose en France, la proportion des cas ayant 6t~ hospitalises pendant la periode d'incubation etait de 9 % en 2003

a Laboratoire de microbiologie Hepital Raymond-Poincare 104, bd Raymond-Poincare 92380 Garches

*Correspondance christine.iawrence@rpc.ap-hop-paris.fr

article re(;u le 10 janvier, accepte le 29 juin 2005.

© Elsevier SAS.

soit 89 patients [2]. Ces chiffres baissent ces dernieres annees gr&ce & la prise en compte du risque de legionellose dans la conception et I'en- tretien des reseaux d'eau chaude sanitaire dans les etablissements de soin, risque sanitaire absolument ignore il y a & peine dix ans. Uhypothese d'une legionellose nosocomiale doit cependant continuer & 6tre evoquee Iors du diagnostic d'une pneumopathie acquise & I'hepital.

Le diagnostic de legionellose nosocomiale dolt prendre en compte le delai d'incubation de la maladie qui est classiquement de 2 a 10 jours. Selon la definition proposee par la circulaire du 24 avril 1997 [4], un cas est considere comme nosocomial certain si le malade a sejourne dans un 6tablissement pendant les 10 jours qui ont precede les signes cliniques et comme nosocomial probable si le malade a sejourne dans un etablissement pendant au moins un jour dans les 10 jour.s pr~ce- dant le debut des signes cliniques. Cependant, il peut exister des incu- bations plus Iongues chez certains patients (jusqu'& 19 jours dans I'epi- demie de 1999 du ,, f lower show >> de Hollande) [8]. Un sejour hospitalier quelques jours precedant ces 10 jours ne devra donc pas faire exclure formellement le caractere nosocomial de la legionellose.

La contamination se produit par inhalation d'aerosols provenant d'eaux colonisees par les Legionella. La contamination par ingestion d'eau n'a pas ete demontree. II n'y a pas de contamination interhumaine. L'acquisition d'une legionellose peut se produire chez un sujet en bonne sante mais le plus souvent les patients ont un terrain favorisant : I'&ge, une maladie sous-jacente telle que cancer, hemopathie, bron- chopathie chronique, diabete, un traitement immunosuppresseur ou une corticotherapie, une infection VlH, une transplantation. Toute pneumopathie nosocomiale, surtout dans ce contexte, dolt faire evo- quer une legionellose. Le taux d'attaque de la maladie, calcule Iors d'epidemies communautaires, est faibie mais peut ~tre beaucoup plus eleve dans les services hospitaliers accueillant des patients & risque. La dose infectante minimaie n'est pas connue. Elle depend pro- bablement de I'etat immunitaire du sujet mais aussi de la taille des gouttelettes presentes dans I'aerosol, de la distance du sujet & la source, de la virulence de la souche (figure 1).

2. Des 6pidemies nosocomiales en France et i] travers le monde

La 16gionellose a 6te decrite pour la premiere fois en 1976 Iors d'une epidemie communautaire qui a touche plus de 200 personnes & Philadelphie aux E~tats-Unis. Les epidemies en milieu.hospitalier ne sont pas rares. En 1983, une revue de la litterature avait dej& recense 18 epidemies [18]. La plus grande epidemie nosocomiale a ete decrite en 1985, & I'hSpital de Stafford en Grande-Bretagne e t a touche 68 personnes dont 22 deces. [21 ]. En France, 20 cas de legionellose nosocomiale ont 6te identifies entre 1987 et 1988 & I'h6pital de Rennes. Entre 1988 et 1995, 9 autres 6pidemies nosocomiales ont et6 declarees [13]. Dans un rapport d'enquete de 2001 du C-CLIN- Nord, 22 % des hepitaux de I'inter-region qui ont participe.(soit 50 sur 226 hepitaux) declarent avoir et6 confrontes A au moins un cas de 16gionellose. Certaines epidemies recentes largement mediatisees ont

Revue Francophone des Laboratoires. novembre 2005, N ° 376 59

Dossier scientifique Hygiene et infections nosocomiales

E n v i r o n n e m e n t C l i n i q u e

Facteurs Ev6nements Ev~nements Facteurs

1

- Temperature Survie - Sympt6mes - pH dans la nature - Tests diagnostics - Association - Surveillance

microbienne

- Multiplication dans protozoaires

- Temperature - Biofilms - Defaut d'entretien

des systemes

- Humidite - Production

de gouttelettes

2

Amplification

3

Aerosolisation

7

Diagnostic de maladie

des legionnaires

PRI~VENTION l I . . I 6

/ / ~ Multiplication ~ ' / \ intracellulaire

~ ' l ~ n s te~ u~ic~°phag es

5

Exposition d'un h6te receptif

- - . . . . I 4

Transmission Distance

Taille des gouttelettes (< 5 lam)

Dose minimale infectante ?

- Virulence

- Age - Immunodepression

mis & mal le fonctionnement entier des hepitaux avec souvent pour consequence une fermeture au moins partielle des lits. Les cas de legionetlose nosocomiale se produisent plus frequemment dans les hepitaux dont les reseaux d'eau chaude sent contamin6s [14]. La trans- mission par I'intermediaire de I'eau chaude sanitaire a et6 mise en 6vi- dence par des arguments epidemiologiques mais a egalement ete demontree par I'utilisation de techniques d'epidemiologie moleculaire [15]. Dans I'epidemie de Stafford, ta source de contamination etait la tour de refroidissement de I'etablissement. D'autres epidemies met- talent en cause les dispositifs medicaux generant des aerosols.

3, Facteurs favorisant la proliferation des 16gionelles

Le reservoir de la bacterie est principalement hydrique. Legionella a un developpement intracellulaire chez les protozoaires et est vehiculee par des kystes d'amibes libres [10]. Les reservoirs naturels sont tres rare- ment & I'origine de maladies, & la difference des eaux ,, domestiquees ,, qui constituent des sites de proliferation et de dissemination.

Les facteurs favorisant la proliferation des legionelles sont : - la temperature de I'eau et notamment la zone 25 °0-45 °C - la stagnation de I'eau permanente ou temporaire (presence de bras- morts dans le reseau ou de points d'usage non utilises) ; - la formation de depets et un enrichissement de la veine liquide en bacteries par contact prolonge avec le biofilm ; - la recirculation sans apport d'eau neuve qui conduit & I'accumulation de matieres minerates et organiques et & la constitution de boues et d'incrustations ;

- un mauvais equilibrage hydraulique du reseau avec pour cons& quence un desequilibre de la pression d'eau dans les colonnes et une absence de circulation dans les retours de certaines colonnes tes plus defavorisees ; - un defaut d'entretien des unites de production d'eau chaude sani- taire et des robinetteries.

4. Reservoirs de 16gionelles (tableau I)

4 . t . Reseau d 'eau f ro ide sani ta i re

Les legionelles ne sont en general pas detectables en aval immediat des compteurs d'eau froide de distribution publique. L'acquisition de legionellose nosocomiale par I'intermediaire du reseau d'eau froide est cependant possible si celui-ci est rechauffe par proximite avec les circuits d'eau chaude, par exposition des tuyauteries au soleil ou par passage d'eau chaude sanitaire dans I'eau froide sanitaire par I'intermediaire d'elements de robinetterie defectueux (stop-eau, mitigeurs electroniques...) [12]. L'eau froide doit 6tre surveillee notamment si sa temperature est superieure & 20 °C [6].

4.2. Reseau d 'eau chaude sani ta i re

En milieu hospitalier, les reseaux d'eau chaude constituent des milieux favorables pour la multiplication et la proliferation des Legionella. Ces reseaux sont en effet souvent extremement complexes, avec des pro- ductions d'eau chaude parfois eloignees de plusieurs diz.aines voire plusieurs centaines de metres des points d'usage. La temperature de I'eau est souvent proche de la temperature ideale de proliferation de

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Principaux r~servoirs

Eau chaude sanitaire

Activitd ~ risque

Douche

Tour aerorefrigerante Passage dans ou & proximite de lieux climatises

Jacuzzi, Spa, bains #, jets Balneotherapie, thalassoth~rapie

Systemes d'humidification Utilisation d'eau non sterile de ventilation assistee pour le remplissage et le ringage et aerosols medicaux (& proscrire)

cette bacterie (entre 35 et 40 °C). La stagnation de I'eau au niveau de ,, bras-mort ,, du reseau ou au niveau de points d'usage rarement utilises, I'accumulation de biofitm & I'interieur des tuyauteries et au niveau des robinetteries sent autant de facteurs favorisant la prolife- ration de ces bacteries. L'absence de circulation de I'eau dans les retours de boucle des colonnes d'ECS les plus eloignees de I'unite de production par manque de pression est aussi un facteur majeur de proliferation de legionelles.

4.3. Un i tes de p r o d u c t i o n d 'eau c h a u d e

La partie basse des ballons de production, verticaux ou horizontaux, et, dans une moindre mesure, des ballons reservoirs presente des tem- peratures inferieures de plusieurs degres aux temperatures de I'eau pro- duite et constitue une niche susceptible d'ensemencer le reseau en aval. La production instantanee d'eau chaude permet de supprimer cette niche mais des cas de legionellose nosocomiale ont egalement et6 decrits dans des hepitaux avec ce type de production d'eau chaude [23].

4.4. Tours ae ro re f r i ge ran tes (TAR)

Les tours aerorefrigerantes des syst~mes de climatisation ont 6t6 impli- quees de nombreuses fois dans des epidemies de legionellose. Ces syst~mes, situes le plus souvent sur les toits des immeubles, liberent dans I'atmosphere des panaches qui peuvent 6tre Iourdement conta- mines par des Legionella. Uinhalation de ces aerosols contamines peut se faire & I'exterieur Iors d'un passage & proximite du b&timent ou par diffusion & I'interieur du b&timent par I'intermediaire de prises d'air de climatisation situees & proximite des tours.

4.5. S y s t e m e s d 'humid i~ ica t io~ de vent i !at io~ ass is tee et ae roso l s m e d i c a u x

En dehors des douches, une vigilance sera tout particulierement apportee & I'exposition a d'autres types aerosols. En milieu hospitalier, plusieurs epidemies ont en effet mis en cause des aerosols d'humidificateurs d'air ambiant, des nebuliseurs, et des humidificateurs des syst~mes de ventilation assistee.

4.6. Au t res s y s t e m e s

Les bains bouillonnants, piscines de reeducation et les fontaines deco- ratives, parfois presentes dans les hepitaux, peuvent aussi etre une source de legionelles.

5. Facteurs de risque lids au point d'eau gdnerant des adrosols

[.'exposition au risque est liee au point d'usage et depend de : - la frequence d'utilisation du point d'usage : moins il sera utilise plus la concentration en 16gionelles de I'eau sera importante ;

- la position du point d'eau au sein du reseau hydrique : s'il est positionne en fin de reseau ou s'il est situe au niveau d'un bras-mort, la stagnation de reau et sa temperature seront plus favorables au developpement des legionelles ; - le moment de rexposition : si le point d'usage a ete utilise peu de temps avant, la concentration en legionelles sera moins importante, car les legionelles presentent dans les canalisations ont 6te eliminees au cours de cette utilisation ; - la robinetterie et le mode d'utilisation du point d'usage : les douches g6n~rent plus d'aerosols que les autres types de point d'usage et le risque d'inhalation d'aerosols est plus important.

6. Reglementation

La legionellose est une maladie & declaration obligatoire depuis 1989 du fait du risque d'epidemies liees & une source environnementale.

La lutte centre la legionellose a ete reorganisee en 1997 par la cir- culaffe DGS n ° 97/311 du 24 avril 1997 qui redefinit I'organisation de la surveillance au niveau national, la prevention primaire et secondaire. Les crit~res actuels de declaration obligatoire ont alors ete redefinis (figure 2) ainsi que les criteres de definition de legionellose nosocomiale. L'annexe de cette circulaire intitulee ,, Guide d'inves- tigation d'un ou plusieurs cas de 16gionellose ,, detaille les bases tech- niques et epidemiologiques de la prevention de cette pathologie [4].

Pneumepath ie associee & au moins un des resultats suivants

Cas conf i rad 1. Isolement de Legionella spp. dans un prelevement clinique. 2. Augmentation du titre d'anticorps (x 4) avec un deuxieme titre

minimum de 128. 3. Immunofluorescence directe positive. 4. Presence d'antig~nes solubles urinaires.

Cas possible

5. Titre d'anticorps 61eve ( ~ 256)

La circulaire DGS n ° 98/771 du 31 decembre 1998 rappelle ,, qu'il est de la responsabilit# des gestionnaires d'etablissements de v#rifier et garantir la qualit6 de I'eau aux points dusage... ,,. Cette circulaire qui a fait grand bruit, du fait des difficultes d'organisation dans les h6pitaux, a eu le merite de sensibiliser I'ensemble des acteurs & la prevention de cette pathologie y compris les administrations et les ser- vices techniques des hepitaux qui jusqu'alors avaient peu I'habitude de prendre en compte ce risque sanitaire dans la conception, I'entretien et la maintenance des equipements [5].

La circulaire DGS/DHOS n ° 2002/243 du 22 avri12002 relative ~ la prevention du risque li# aux I~gionelles dans les ~tablissements de sant6 est beaucoup plus detaillee et s'appuie sur un rapport du Conseil superieur d'hygiene publique de France relatif & la gestion des risques lies aux legionelles de novembre 2001 [22]. Cette circulaire a permis de clarifier la conduite & tenir en cas de concentrations elevees de legionelles dans les reseaux et en fonction des facteurs de risques per- sonnels des patients hospitalises. Elle definit notamment comme objec- tif cible de maintenir la concentration en legionelles & un niveau infe- rieur ~. 103 UFC de L, pneumophila par litre d'eau des installations de distribution aux points d'usage [6].

Revue Francophone des Laboratoires, novembre 2005, N ° 3"76 61

Hygiene et infections nosocomiales

Les epidemies communautaires parisiennes liees & des tours refr]- gerantes ont fait prendre a la prefecture de Paris I'arrete du 27 avril 1999 qui rappelle les bonnes pratiques d'entretien de ce type d'equi- pement et definit egalement des seuils d'action. Cet arrete prefecto- ral a ensuite ete etendu & d'autres departements. Ces recommanda- tions ont ete reprises et detai]lees dans la circulaire DGS/DHOS n ° 2002/243 du 22/04/2002. Pour les TAR, ]e niveau d'alerte est de 103 UFC de Legionetla sp. par litre et le niveau d'action de 105 UFC de Legionella sp. par litre. Enfin, suite a des cas groupes dans des eta- blissements de sante lies & des TAR, une circulaire specifique DGS/DHOS/DPPR n ° 2003/306 du 26 juin 2003 relative ~ la pr#- vention du risque li6 aux I~gionelles dans les tours a6ror6frig~rantes des 6tablissements de sant~ demande aux directeurs des 6tablisse- ments de sante de recenser les TAR, de verifier la conformite de ces TAR et de s'assurer que la declaration ou I'autorisation a ete faite en prefecture au titre des installations classees, de mettre en oeuvre les mesures de prevention detaillees dans la circulaire du 22/04/2002 et dans le guide de bonne pratique ,< Legionella et tours aerorefrige- rantes >> disponible sur www.sante.gouv.fr [7].

Enfin, la prevention de la transmission de la legionellose par des dis- positifs medicaux contamines s'appuie sur ,, les 100 recommandations pour la surveillance et la pr6vention des infections nosocomiales >> du CTIN paru en 1999 [16].

7. Prevention de la legionellose nosocomiale

Elle repose sur la recherche permanente de I'amelioration de la ges- tion des installations b. risque [6].

7.1. C i rcu i t s d 'eau c h a u d e san i ta i re

Concernant les systemes de distribution d'eau chaude sanitaire, il est necessaire d'agir & trois niveaux pour eviter le developpement des legionelles : - eviter la stagnation et assurer une bonne circulation de I'eau ; - lutter contre I'entartrage et la corrosion par une conception et un entretien adapte & la qualite et aux caracteristiques de I'installation ; - maintenir I'eau A une temperature elevee dans les installations, depuis la production et tout au long des circuits de distribution et miti- ger I'eau au plus pros des points d'usage.

Ces actions preventives do]vent 6tre exercees au moment de la concep- tion des installations et Iors de la maintenance et I'entretien. Elles neces- sitent une bonne connaissance du reseau qui passe par I'existence de plans & jour, I'identification des points critiques & maftriser (bras-mort, colonnes defavorisees, portions de circuit corrodees, points de faible usage...) et un suivi quotidien du reseau dans un carnet technique sani- taire comprenant la description des operations d'entretien et maintenance ainsi que leur frequence, la tragabilite de ces interventions, les resultats de analyses bacteriologiques et physico-chimiques ainsi que les rele- ves de temperature. Une bonne maftrise de ces differents parametres dolt permettre d'eviter un traitement en continu du reseau par un blo- c]de ainsi que le recours & des desinfections chocs qui n'ont qu'un effet temporaire avec parfois meme un effet rebond. Pour les installations neuves, les systemes de production instantanee d'eau chaude sanitaire do]vent 6tre preferes aux productions & partir de ballon electrique, gaz ou autre afin de supprimer les eventuelles niches de bas de ballon. La temperature de production dolt 6tre de 60 °C. Cette temperature elevee necessite d'adoucir au prealable I'eau afin d'eviter I'entartrage par precipitation du calcium. La temperature en sortie des ballons de stockage, quand ]Is existent, dolt 6tre en permanence superieure & 55 °C. Un entretien periodique annuel des ballons dolt ~tre realise (nettoyage, detartrage, desinfection). L'eau dolt ~tre maintenue en permanence en tout point du r6seau & une temperature superieure &

50 °C. Un plan de surveillance des temperatures en differents points d'usage dolt permettre d'identifier les points d'eau defavorises du reseau. Un reequilibrage hydraulique du reseau pourra 6tre necessaire pour ame- liorer la circulation de I'eau dans les secteurs les plus defavorises (en pratique, le plus souvent les secteurs les plus eloignes de la production d'eau chaude sanitaire). La nature des materiaux utilises ]ors des travaux devra 6galement 6tre prise en compte. Enfin, la proliferation des legio- nelles aux points d'usage devra ~tre maTtrisee par I'entretien regulier des appareils de robinetterie et le remplacement des accessoires de robi- netterie en mauvais etat. II est preferable de supprimer les points d'eau rarement ou jamais utilises, d'utiliser des flexibles de douche plut6t que des pommeaux fixes afin de limiter les aerosols, de remplacer les mous- seurs par des brise-jet moins sujets & I'entartrage. Pour eviter le risque de br~lures, tousles points d'usage do]vent 6tre equipes de melangeurs avec limitateur de temperature. D'une man]ere generale, preferer des ¢quipements simples & des ¢quipements complexes (notamment avec electrovanne) dans lesquels le biofilm peut plus facilement se developper. Des purges reguli~res des points d'usage non utilis6s regulierement sont A prevoir notamment des points d'eau des sanitaires de chambres inoc- cupees et tout particuli¢rement avant I'arrivee d'un nouveau patient. Avant la prise de douche, il est recommande de faire couler I'eau au sol jusqu'& stabilisation de la temperature.

7.2. Reseau d 'eau f ro ide san i ta i re

Concernant le reseau d'eau fro]de, une attention particuliere sera por- tee & son isolation thermique notamment dans les galeries techniques o~ il c6toie le reseau d'eau chaude sanitaire et oQ la temperature ambiante est souvent elevee. Par ailleurs, une contamination du reseau d'eau fro]de par de I'eau chaude sanitaire est possible par passage par I'intermediaire de certaines robinetteries defectueuses ou presentant des systemes type ,, aqua-stop ,,. Ces systemes sont & proscrire.

7.3. Tours ae ro re f r i ge ran tes et au t res d i spos i t i f s

La prevention de la proliferation de legionelles dans les TAR repose sur un entretien et une maintenance reguliere. La tour et les circuits d'eau do]vent #tre vidanges, nettoyes et desinfectes au moins une fois par an et avant les mois d'et& I 'adjonction de produits bloc]des dans les circuits d'eau, qui ne sont pas accessibles & la consommation, est beaucoup plus facile que dans les reseaux d'eau sanitaire. Des contre]es reguliers de la presence de Legionella (au moins deux fois par an) mais egalement de la temperature, des volumes d'eau consommes et de tout autre indi- cateur juge pertinent do]vent 6tre realises. Toutes ces operations do]vent 6tre consignees dans un carnet sanitaire de I'installation.

Les piscines, spa, jacuzzi, fontaines decoratives do]vent faire I'objet d'un plan d'entretien et maintenance et do]vent 6tre correctement trai- tees par un bloc]de, le plus souvent du chore.

7.4. D ispos i t i f s m e d i c a u x

Enfin, la prevention de la legionellose nosocomiale s'appuie sur la maf- trise du risque lie aux dispositifs medicaux generant des aerosols. Ueau utilisee pour remplir ces dispositifs dolt etre sterile. Ces dispositifs medicaux do]vent ~tre a usage unique ou sterilisables si possible ou, A ddaut, rinces & I'eau sterile apres desinfection entre deux utilisations. Des systemes type clos do]vent ~tre preferes pour completer les niveaux de liquide en cours d'utilisation.

8. Facteurs favorisants ii6s ~ ~'hete et mesures sp~cifiques

Le risque d'acquisition d'une legionellose nosocomiale varie d'un indi- vidu & I'autre en fonction de I'intensite de ]'exposition mais aussi en fonc- tion de I'etat immunitaire du sujet et de facteurs de risque specifiques.

62 Revue Francophone des Laboratoires, novembre 2005, N ° 376

Cette pathologie touche plus particulierement les sujets b.ges. U&ge median etait de 61 ans en 2002 en France. Elle touche exceptionnel- lement les enfants et toujours dans un contexte d'immunodepression severe. La moyenne d'&ge etait significativement plus elevee chez les patients decedes en 2002 (69 ans contre 60,2 ans pour les cas avec evolution favorable) [3]. En 2003, 42 °/0 des patients atteints de legio- nellose en France fumaient, 11% etaient diabetiques, 9 o/0 etaient sous corticotherapie et 10 % avaient un cancer ou une hemopathie [2]. Dans une serie de legionelloses prouvees par ]a culture dans notre labora- toire, 9 % des patients etaient seropositifs pour le VlH [20]. Enfin, der- nierement, Iors de I'epidemie de legionellose communautaire de la region de Lens, une enquete cas-temoins a permis d'identifier la silicose comme un nouveau facteur de risque de legionellose [24 ].

La circulaire du 22 avril 2002 donne une definition des patients dits ,, & haut risque ,, qui sont les immunodeprimes severes et particulie- rement les immunodeprimes apres transplantation ou greffe d'organe et/ou immunodeprimes par corticotherapie prolongee (0,5 mg/kg de prednisone pendant 30 jours, ou equivalent) ou recente & haute dose (c'est-&-dire superieure & 5 mg/kg pendant plus de 5 jours) [6].

Pour ces patients b. haut risque, la meme circulaire impose que I'eau sou- tiree aux points d'usage & risque (en particulier les douches) respecte en permanence une concentration en L. pneumophila inferieure au seuil de detection. Pour les services accueillant regulierement des patients b. haut risque, il est recommande de creer des secteurs equipes de << points d'usage securises ,, soit par la presence de microfiltres termi- naux constitues d'une membrane & 0,2 tim, soit par I'existence d'un dis- positif de production autonome et instantanee d'eau chaude sanitaire, soit par un traitement specifique de I'eau. Ces dispositions impliquent la raise en place d'un plan d'entretien et maintenance ainsi qu'une tra- gabilite des operations, notamment des changements de filtres.

Dans les services accueillant plus ponctuellement des patients a haut risque, les points d'usage b, risque devront ~tre securises au cas par cas ou un acces & un point d'usage securise sera mis en place.

9. Diagnostic de la legionellose nosocomiale

9.1. Diagnostic clinique Le tableau clinique de legionellose n'est pas specifique. Cette mala- die se manifeste le plus souvent par une pneumopathie qui debute par un syndrome pseudo-grippal et associe, a la phase d'etat, une fievre

elevee et une dyspnee. Tousles signes cliniques notes au c0urs d'une legionellose peuvent se voir dans une pneumonie d'autre nature, notam- ment pneumococcique. I 'examen radiologique pulmonaire ne permet pas non plus de faire un diagnostic differentiel avec d'autres pneu- mopathies. Cependant, dans environ 1/3 des cas, le tableau clinico- biologique est typique : pneumonie d'allure severe, debut aigu, pas de signes ORL, pouls dissocie, atteinte bilaterale, presence de signes extra-thoraciques : digestifs (douleur abdominale, vomissements, diar- rhee) ; neurologiques (trouble de la conscience, cephalees, pas de syn- drome meninge) [1, 19]. La mortalite est souvent plus forte pour les cas nosocomiaux que pour les cas communautaires ainsi que chez le sujet &ge ou porteur de facteurs de co-morbidite [1,3].

9,2. Diagnostic biologique (tableau I I)

9.2.1. Culture

Les legionelles etant des bacteries exigeantes, la culture & partir de prelevements d'origine pulmonaire necessite I'utilisation de milieux de culture speciaux, type BCYEa (Buffered Charcoal Yeast Extract, c~-cetoglutarate), et demande un delai de 3 & 10 jours. La culture est la seule technique qui permet de maniere fiable de diagnostiquer des legionelloses & Legionella autres que Legionella pneumophila SG1. Sa specificite est de 100 %. L'identification de L. pneumophila et de L. pneumophila SG1 peut ¢tre realisee par tout labora{oire de bacteriologie par immunofluorescence directe ([FD) ou par aggluti- nation de particules de latex. L'identification prepise des autres especes est realisee par biologie moleculaire dans des laboratoires speciali- ses. Seul l'isolement de la souche clinique permet la comparaison aux souches environnementales par typage moleculaire afin de confirmer la source de la contamination. La sensibilite de la culture se situe entre 80 et 99 % en fonction du type de prelevement ensemence. Le pr~- levement le mieux adapte et donnant le plus fort taux de positivite est le tavage broncho-alveotaire, mais tout autre prel~vement d'origine pulmonaire peut permettre d'isoler des Legionella (aspiration tracheale, prelevement distal protege, brosse, expectoration, liquide pleural, biopsie pulmonaire).

9.2.2. Antig~nes urinaires

La recherche d'antigenes solubles de Legionella dans les urines est un test diagnostic rapide realise par methode ELISA (delai de reponse de 4 heures) ou le plus souvent par un test unitaire d'immuno- chromatographie sur membrane (reponse possible en 15 minutes). La cinetique d'excretion de ces antig¢nes est variable suivant les patients,

Technique Type pr61~vement Sensibilit6 Sp6cificit~ D61ai

Culture LBA, aspiration bronchique, Moyenne Excellente 3 & 10 jours crachat

Immuno-fluorescence LBA, aspiration bronchique, Mauvaise Moyenne 2 heures directe crachat

Milieux specifiques et habitude technique

Microscope & IF Habitude technique

Antigenes solubles Urine Moyenne Tres bonne 15 minutes Coet i urinaires (uniquement tpl) & 3 heures

(si concentration)

Serologie 1 er serum Bonne Bonne si 8 & 30 jours Interpretation debut signes cliniques (surtout si seroconversion faux-positifs

puis 10 jours apres polyvalente) Mauvaise si et un mois apres titre elev6 isole

ou stable

PCR LBA, aspiration bronchique, Bonne Bonne 8 heures Reste & valider crachat, serum

Revue Francophone des Laboratoires, novembre 2005, N ° 376 63

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Hygiene et infections nosocomiales

mais plus de 80 % des patients presentant une legionellose ont des anti- genes urinaires dans les 3 & 4 premiers jours suivant l'apparition des symptemes. Cette excretion peut se poursuivre plusieurs semaines & plu- sieurs mois et ce malgre la raise en route d'une antibiotherapie efficace. La specificite de cette methode est excellente (99 %). La sensibilite est 70 % pour L. pneumophila de serogroupe 1. Une concentration des urines permet d'obtenir une meilleure sensibilite, de I'ordre de 80 %, sans perte de specificit& Cette technique retarde cependant le diagnostic de quelques heures. I 'excretion des antigenes urinaires est correlee b, la severite de la maladie et atteint 88 & 100 % pour les patients admis en reanimation [26]. L'inconvenient des tests disponibles est qu'ils ne detectent que L. pneumophila SG1. Ce serogroupe etait neanmoins res- ponsable de 87 % des legionelloses en France en 2003 [2].

9.2.3. Immunofluorescence directe

Cette technique, realisee & partir d'un prelevement d'origine pulmonaire, permet un diagnostic rapide (moins de deux heures). Elle est specifique de I'espece L. pneumophila. Son inconvenient majeur est sa faible sensibilite (25 b, 40 %) avec un seuil de detection de 104 U FO/mL Elle est cependant souvent positive dans les formes severes. L'existence de reactions immunologiques croisees avec certaines bacteries entratne une specificite variable, dependant de I'habitude de I'operateur qui lit la lame au microscope & fluorescence.

9.2.4. S~rodiagnostic

Les techniques le plus frequemment employees sont I'immunofluo- rescence indirecte (IFI) et I'ELISA. Cette derniere restant un test de screening necessitant une confirmation par I'lFI. Les anticorps appa- raissent le plus souvent une semaine apres le debut de I'infection, le pic etant atteint trois & quatre semaines plus tard. II existe neanmoins de grandes variations selon les malades. La cinetique de disparition des anticorps est egalement tres variable (2 & 3 mois jusqu'& 1 2- 18 mois). Certains cas de legionellose, y compris & L. pneumophila SG1, documentes par la culture, ne s'accompagnent pas de seroconversion. L'inconvenient majeur de la serologie est qu'elle ne permet qu'un diagnostic tardif et que seule une seroconversion permet d'affirmer une legionellose. La plupart des reactifs disponibles comportent un melange d'antigenes des principaux serogroupes de L. pneumophila. Certains auteurs recommandent de ne realiser de serotogie que contre L. pneumophila SG1 pour obtenir une meilleure specificite (95-99 %) [9]. En effet, les reactions croisees observees en I FI ont surtout ete decrites avec des reactifs polyvalents. L'existence d'un titre isole superieur ou egal & 256 est tres difficile d'interpretation. La specificite de la methode est alors faible (50 & 70 %) et ne permet qu'un diagnostic de legionellose possible [9, 17].

9.2.5. PCR

Cette technique, bien que prometteuse, est encore rarement utilisee en routine en France. Selon Hayden, la detection par PCR en temps reel de Legionella et L. pneumophila dans des LBA ou des biopsies pulmonaires a une specificite et une sensibilite excellente par rapport & la culture tout en permettant un resultat rapide, cependant dans cette etude, elle n'a pas ete comparee a la recherche des antigenes urinaires [11 ]. Le develop- pement de PCR multiplex sur des prelevements d'origine pulmonaire permet de mettre en evidence simultanement la presence d'ADN de L. pneumophila, Chlamydia pneumoniae et Mycoplasma pneumoniae [25].

9.3. Quel le strategie mettre en oeuvre pour d iagnost iquer une legionel lose nosocomia le ?

9.3.1. Patients exposds

Le risque d'acquisition d'une legionellose depend du taux d'exposition du patient b. des aerosots contamines, generes & partir du reseau d'eau

chaude sanitaire, de tours aerorefrigerantes voire de dispositifs medi- caux. L'acquisition d'une legionellose se produit le plus souvent chez des patients ayant un terrain favorisant (hemopathie, cancer, trans- plantation, affection respiratoire chronique, infection par le VIH, trai- tement immunosuppresseur ou corticotherapie, diabete, tabagisme, alcoolisme, &ge). Chez un patient intube et ventile, L. pneumophila peut egalement 6tre la cause d'une pneumopathie bien que beaucoup moins frequemment que d'autres agents etiologiques. Enfin, un certain nombre de patients n'ont aucun facteur favorisant (31% des cas de legionellose declares en 2003). Si bien que meme en rabsence de facteurs predisposants, une pneumopathie survenant chez un patient hospitalise dolt systematiquement faire evoquer une legionellose.

9.3.2. Attitude pratique

Le diagnostic de 16gionellose repose sur I'existence d'une pneumopa- thie associee & un ou plusieurs criteres biologiques (figure 2). Ce dia- gnostic ne peut 6tre porte par les techniques bacteriologiques standard de culture de prelevements d'origine pulmonaire. La recherche est le plus souvent effectuee en sus par les laboratoires de microbiologie sur pres- cription explicite. De meme, la recherche des antigenes urinaires et la serologie necessitent une prescription specifique. Le diagnostic de 16gio- nellose doit, avant tout, 6tre evoque chez un patient immunodeprime, surtout si celui-ci a utilis6 les douches de I'hepital et si le reseau d'eau chaude est contamine & L. pneumophila. La recherche d'antigenes uri- naires permet un depistage rapide des cas & L. pneumophila SG1 qui sont les plus frequents. Cette recherche dolt etre systematiquement asso- ciee & une culture d'un prelevement pulmonaire, LBA de preference, ou tout autre prelevement pulmonaire si le LBA n'est pas realisable. Seule la culture permettra de mettre en evidence d'autres serogroupes et d'autres especes de Legionella ainsi que d'obtenir la souche pour com- paraison moleculaire avec les souches de I'environnement. L'immuno-fluo- rescence directe & partir du prel~vement n'a d'interet que si elle peut 6tre effectuee en urgence. Elle est & reserver aux fortes suspicions et aux pneu- mopathies severes, surtout si les antigenes urinaires sont negatifs (pneu- mopathie & L. pneumophila autre que SG1 ou diagnostic tres precoce avant la positivite des antigenes urinaires). En I'absence d'antigenes uri- naires positifs, la culture etant difficile et I'immunofluorescence directe ayant une faible sensibilite, il est important de poursuivre I'investigation d'une pneumopathie nosocomiale non documentee microbiologiquement par un serodiagnostic. Seule la mise en evidence d'une elevation du titre des anticorps permet de confirmer le diagnostic de legionellose. Un serum precoce doit donc 6tre preleve des le debut des signes cliniques. Un second serum, preleve 10 jours plus tard, peut permettre dans la plupart des cas d'objectiver une seroconversion. Un troisieme serum & 30 jours peut, cependant, 6tre necessaire quand le deuxieme serum est reste nega- tif. Toute serologie positive isolee dolt 6tre interpretee avec circonspec- tion en fonction du serogroupe et du delai entre le prelevement et le debut des signes cliniques. Dans I'avenir, la PCR pourra egalement etre un bon outil diagnostic. Dans tousles cas, une antibiotherapie appropriee dolt etre instituee sans attendre les resultats des analyses, le pronostic de la maladie etant etroitement lie & la precocite du traitement.

10. Conclusion

G r&ce a la prise en compte du risque sanitaire li6 & L. pneumophila darts la conception, I'entretien et la maintenance des installations

& risque, le nombre de cas de legionellose nosocomiale est en dimi- nution en France. La prise en compte des facteurs de risque personnels chez certains patients dits ,, & haut risque ,, donne lieu a. une prise en charge adaptee limitant le risque qui est majeur chez ce type de patient. Enfin, I'apparition de nouveaux outils diagnostiques et la sensibilisa- tion des cliniciens au risque permet des diagnostics plus precoces et une meilleure prise en charge de la maladie.

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