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Andrea Sbrana - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 9 maggio 2016

Diagnosi precoce di sepsi e infezioni gravi

Andrea Sbrana, Pisa


Sepsi e cancro: un connubio “vincente”

Infezione grave, SIRS, sepsi…: di cosa parliamo?

Diagnosi di sepsi nel paziente oncologico

Marcatori precoci di sepsi nel paziente oncologico

Agenda


Un problema importante…

Critical Care 2004


Perché la sepsi è così frequente nei pazienti con cancro?

TERAPIE

• Chemioterapia antiblastica *

• Targeted therapy ( lymphocytes)

• Corticosteroidi

PATOGENI

• Patogeni MDR

• Patogeni atipici

IMMUNO-MODULAZIONE

• Immunomodulazione del tumore sull’ospite

• Transfusion-related immunomodulation

• Predisposizione individuale


Di cosa parliamo?!

Bone et al, Chest 1992


SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

Risposta infiammatoria sistemica ad una varietà di insulti clinici importanti (es. pancreatite, trauma, ustioni…) che comprende due o più delle seguenti:

Temperatura corporea > 38°C o < 36°C

FC > 90 bpm

FR > 20 apm o PaCO2 < 32 mmHg

WBC > 12.000/μL o < 4000/μL o > 10% di forme immature

Vediamoci meglio…


Sepsi

Quadro di SIRS associato a documentata infezione

Sepsi severa

Sepsi associata a disfunzione d’organo

Shock settico

Sepsi severa associata ad ipotensione

Vediamoci meglio…


Let’s recap!


Arriva nel vostro Ambulatorio il Sig. Mario Rossi, che seguite da qualche mese per un carcinoma pancreatico localmente avanzato.

Viene alla Vostra attenzione per rialzo febbrile (TC = 38,1 °C). Alla visita repertate una FC di 105 bpm.

Ha sicuramente una sepsi?

Non obbligatoriamente.

Dovrei però considerarla?

Beh, direi di sì!

Non esageriamo!


Segni e sintomi di sepsi

Diversi fattori influenzano tale

quadro: •Virulenza del

patogeno e carica batterica

•Porta d’ingresso

•Suscettibilità

dell’ospite

•Evoluzione temporale

Lever, BMJ 2007


Possiamo anche avvisare i pazienti


Approcciamoci ad un paziente “sospetto”…

Don’t miss the chance to consider risk (e.g.

MASCC score)!


Approcciamoci ad un paziente “sospetto”…

I risultati degli esami colturali impiegano spesso

almeno 24 ore. Inoltre, vengono positive in circa il

50% dei pazienti!

Don’t miss the chance to consider risk (e.g.

MASCC score)!


“I have a dream”…

Marker ideale

di sepsi

Utile nella diagnosi precoce

Alta sensibilità

Alta specificità

Potere prognostico

Emivita clinicamente

utile

DD eziologia infettiva e

non

Facile dosabilità


Se sappiamo ciò che succede, potremmo pensare di usarlo…

Laszlo, J Immunol Res 2015


Se sappiamo ciò che succede, potremmo pensare di usarlo…


Ma lo sappiamo davvero…

Cancer “System”

Infection “System”

Are Infection System’s products influenced by

Cancer system?

INFLAMMATORY STATUS


Idee…?

Lever, BMJ 2007


Neutrofilia

Il paziente oncologico a maggior rischio di sepsi è il paziente con

NF!

E comunque…

Cause di neutrofilia:

Infezioni acute

Neoplasie maligne

Malattie mieloproliferative

Farmaci (corticosteroidi…)

Neutrofilia ereditaria

Neutrofilia cronica idiopatica

….


PCR (Proteina C Reattiva)

Pentrassina (proteina pentamerica) di produzione epatica, facente parte delle proteine di fase acuta, dunque prodotta in caso di

STATO INFIAMMATORIO. Ha funzione di opsonina (lega la fosforilcolina ed attiva il

complemento).

Ogni STATO INFIAMMATORIO può determinare elevazione della PCR: Infezioni Traumi Ustioni

Stati infiammatori rilevanti (es. pancreatiti) Reazioni infiammatorie sistemiche (es. connettiviti)

Malattie neoplastiche maligne Inoltre, pazienti con epatopatia cronica o sofferenza epatica (es. impegno epatico

secondario importante) possono avere alterazioni della produzione della PCR.


PCR (Proteina C Reattiva)

Schüttrumpft et al, Clinical Infectious Disease 2006

Median CRP

concentrations did not

differ significantly between

groups of patients with and

without infection.


PCT (Procalcitonina)

Use of Procalcitonin in Clinical Oncology: a literature review Sbrana A et al on behalf of NICSO, New Microbiologica 2016 (accepted)

La Procalcitonina (PCT) è un precursore peptidico della calcitonina, composto da 116 aminoacidi e prodotto dalle

cellule C della tiroide e da cellule neuroendocrine del polmone e del tratto GI.

“High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection”

Assicot et al, Lancet 1993

Nella popolazione generale, anche se non ha tutte le caratteristiche del marker

ideale di sepsi, la PCT è largamente utilizzata nella diagnosi precoce di episodi

infettivi maggiori, data la sua maggior sensibilità e specificità rispetto alla PCR.

Prucha et al, Clinica Chimica Acta 2015

E nel paziente oncologico?


Considerando i pazienti con neutropenia febbrile i valori di PCT sono più elevati nei soggetti che stanno sviluppando episodi infettivi, principalmente batterici



Study PCT values in setting of

patients

p-value

Jimeno et al MDI > CDI or FUO < 0.01

Schüttrumpf et al Infection > No infection -

Shomali et al BSI > LBI or no infection

LBI = no infection

SIRS/sepsis > no SIRS/sepsis

0.048

0.95

0.012 and 0.032

Meidani et al Sepsis > no sepsis 0.000

Ahn et al Bacteremia > No bacteremia

Septic shock > No septic shock

0.005

< 0.001

Chaftari et al FI > No FI

Non-febrile ca > Non-cancer

Bacteremia/sepsis > No MDI

(fever)

< 0.0001

< 0.0001

< 0.003


Possibile ruolo delle determinazioni seriali dei valori di PCT

Pazienti con infezioni microbiologicamente documentate vanno incontro ad incrementi della PCT di almeno il 50% rispetto al valore basale

Pazienti che rispondono al trattamento antibiotico ed hanno out-come clinico positivo vanno incontro a decrementi di PCT

La combinazione con scale di risk assessment e/o altri marcatori incrementa l’accuratezza della PCT nella diagnosi di sepsi

Possibile valore prognostico (predizione della mortalità a breve termine)




Non è tutto oro ciò che luccica…

Metodica di determinazione (qual è lo standard?)

Cut-off (quale scegliere? 0,5 ng/mL? 1,5 ng/mL?)

Np ematologiche vs tumori solidi? Early vs advanced stage? Differenti istologie?




At the moment…



“Analyzing the overall results of the studies we considered, it is credible to think that PCT use in everyday clinical practice, better in combination with other clinical or laboratory instruments, might be of help in finding and detecting precociously infectious complications in cancer patients, but further ad hoc studies are needed in order to confirm this hypothesis.”


PCR vs PCT

Laszlo, J Immunol Res 2015


Possibile ruolo come biomarker precoce di sepsi

Attenzione ai pazienti con tumore solido in fase avanzata Possibile utilizzo in combinazione con altri biomarker

CD64


Pro-adrenomedullina


Hai una soluzione?

Quadro clinico

Marker 1

Esami “urgenti” (CBC…)


Hai una soluzione?

Quadro clinico

Marker 1


Marker 2


Hai una soluzione?

Quadro clinico

Marker 1


Marker 2 Marker 3


Hai una soluzione?

Quadro clinico

Marker 1


Marker 2 Marker 3

TERAPIA EMPIRICA


Hai una soluzione?

Quadro clinico

Marker 1


Esami colturali +

ABG Marker 2

Marker 3


Hai una soluzione?

Quadro clinico

Marker 1


Esami colturali +

ABG Marker 2

Marker 3

TERAPIA MIRATA

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