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Diagnose Brustkrebs bei familiär belasteten u/o jungen Frauen: Organisationssequenz vom Gentest bis zur Therapie

PD Dr. Nicole Bürki

Kaderärztin Frauenklinik

Inzidenz und Mortalität des Mammakarzinoms in der Schweiz

Incidence

Per age class

in percentage ASRT/VSKR 12.3.09

5285 Mortality

Per age class

in percentage ASRT/VSKR 12.3.09

1352

1 von 8-10 Frauen (10-13%) entwickelt im Verlaufe

ihres Lebens einen Brustkrebs

1/5 der Patientinnen sind < 50 Jahre alt

Junge Patientin mit MCA - vom Gentest zur Therapie, PD Dr. N. Bürki

Familiäres und hereditäres Mammakarzinom


Bei bis 10% aller Frauen mit

Mammakarzinom (530)

sind die Ursachen

Keimbahnmutationen, die

vererbt werden.

In der Hälfte der Fälle liegt

dabei eine Mutation in

BRCA1 oder BRCA2 zu

Grunde.

Prävalenz von BRCA1/2 Mutationen in der Bevölkerung


Selten!

BRCA1:

1 von 500 Menschen

betroffen

BRCA2:

1 von 700 Menschen

betroffen

BRCA1/2:

0.3% der Bevölkerung

3% der Ashkenazim Bev.

BRCA1 BRCA2

Autosomal dominante Vererbung bei BRCA1- und BRCA2-Mutationen


Jedes Kind hat 50% Risiko,

die Mutation geerbt zu haben,

unabhängig vom Geschlecht

Nicht-Trägerinnen der Mutation

können diese nicht weitergeben,

die Mutation überspringt somit

keine Generation

Risiko für Mamma- und Ovarialkarzinom bei BRCA-Mutationsträgerinnen


Checkliste zur Erfassung einer erblichen Belastung für Brust- und/oder Eierstockkrebs

Name der Patientin: Geburtsdatum:

A. Mütterliche LinieAuftreten Anzahl Multiplikator Subscore

eines Mamma-Karzinoms bei einer Frau nach dem 50. LJ 1 0

eines Mamma-Karzinoms bei einer Frau vor dem 51. LJ 2 0


eines Mamma-Karzinoms bei einem Mann 2 0

eines Ovarial-Karzinoms 2 0

Summe mütterliche Linie A 0

B. Väterliche LinieAuftreten Anzahl Multiplikator Subscore






Summe väterliche Linie B 0

C. Maximum A oder B C 0

D. Patient/in und deren Geschwister / KinderAuftreten Anzahl Multiplikator Subscore






Summe Patient/in / Geschwister / Kinder D 0

E. Summe aus C und D = Risiko-Score E: 0

Vorgehen:

Die Anzahl bekannter Erkrankungen in der mütterlichen und väterlichen Linie sowie unter Geschwistern wird erfragt. Dabei zählen 2 Erkrankungen bei einer Person getrennt, e.g. bil. MaCa.

Für die Bearbeitung am PC: Bitte tragen Sie diese Zahlen in die

farbig markierten Felder ein. Der Score wird dann automatisch berechnet.

Für die Bearbeitung eines Ausdrucks: Bitte tragen Sie diese Zahlen in die

farbig markierten Felder ein. Nehmen Sie die Zahlen mit den jeweiligen Multiplikatoren mal. Dann errechnen

Sie die Summe aus den Produkten und tragen sie in die Felder A und B und D ein.

Das Maximum der Felder A und B wird in C eingetragen.Der Gesamtscore E errechnet sich

aus der Summe der Felder C und D.

Eine Risikoberatung in den

ausgewiesenen Zentren ist bei Scores >= 3 Punkten zu empfehlen.

Unser Risikoscore



Metcalfe K.,Narod SA et al: Predictors of contralateral breast cancer in BRCA1 ad BRCA2 mutation carriers. British Journal of Cancer 2011;

104: 1384-1392.

Einfluss des Alters bei der Erstdiagnose auf

Risiko für MCA der Gegenseite bei BRCA-MT.

Ris

k o

f co

ntr

ala

tera

l bre

ast ca

ncer

CBC 37.6%

CBC 16.8%

≥2 V. MCA

50%

BSO RR 0.5

CT, RT RR 1


Brown Sandra, et al. Health literacy, numeracy, and interpretation of graphical breast cancer risk estimates. Patient Educ Couns. ;83(1):92-98.

Einfluss prophylaktischer Massnahmen auf

Risiko für MCA der Gegenseite bei BRCA-MT.


Nilsson Martin et al: High risk of in-breast tumor recurrence after BRCA1/2-associated breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2014, 147:

571-78. DOI 10.1007/s10549-014-3115-3.

Einfluss der Art der OP auf die kumulative

Inzidenz eines Lokalrezidivs bei BRCA-MT.



571-78. DOI 10.1007/s10549-014-3115-3.

Einfluss der Art der OP auf die

Mammakarzinom-Mortalität bei BRCA-MT.



571-78. DOI 10.1007/s10549-014-3115-3.

Einfluss der Art der OP auf die Inzidenz von

Fernmetastasen bei BRCA-MT.


Heemskerk-Gerritsen B.A.M. et al: Substantial breast cancer risk reduction and potential survival benefit after bilateral mastectomy when

compared with surveillance in healthy BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a prospective analysis. Annals of Oncolgy 2013; 24: 2029-2035.

Prophylaktische Mastektomie mit erheblicher

Risikoreduktion für ein Mammakarzinom (A)

und möglichem Überlebensvorteil (B)

BRRM = bilateral risk-reducing mastectomy

BRRM

Ohne: 28% MCA

Nach 14 Jahren

BRRM: 1% Todesfälle

Ohne: 4% Todesfälle


Metcalfe K.,Narod SA et al: Contralateral mastectomy and survival after breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations:

retrospective analysis. BMJ. 2014 Feb 11;348:g226. doi: 10.1136/bmj.g226.

Einfluss der kontralateralen Mastektomie auf

das Überleben bei BRCA-MT.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24519767


Wevers Marijke et al.: Impact of rapid genetic counselling and testing on the decision to undergo immediate or delayed prophylactic

mastectomy in newly diagnosed breast cancer patients. Findings from a randomised controlled trial. British Journal of Cancer 2014; 110,

1081-1087, doi: 10.1038/bjc2013.805.

Frühe rasche Beratung und Testung

beeinflusst die Wahl der Operationssequenz

Study profile/ CONSORT diagram.

Rasch

184 Pat.

Analyse

178 Pat.

Kontrolle

88 Pat.

Analyse

87 Pat.




1081-1087, doi: 10.1038/bjc2013.805.

Rasche genetische Testung und

Timing sowie Testresultate





1081-1087, doi: 10.1038/bjc2013.805.

Rasche genetische Testung und

Art und Timing der Operationen



Cortesi Laura et al: A rapid genetic counselling and testing in newly diagnosed breast cancer is associated with high rate of risk-reducing

mastectomy in BRCA1/2-positive Italian women. Annals of Oncology 2014; 25: 57-63. Published online November 2013.

Einfluss einer raschen genetischen Testung

auf Wahl der risikoreduzierenden Mastektomie

Multidiscipinary rapid and traditional genetic counselling and testing pathways.

rasch

Tage

traditionell

Monate


Cortesi Laura et al: A rapid genetic counselling and testing in newly diagnosed breast cancer is associated with high rate of risk-reducing

mastectomy in BRCA1/2-positive Italian women. Annals of Oncology 2014; 25: 57-63. Published online November 2013.

Einfluss einer raschen genetischen Testung

auf Wahl der risikoreduzierenden Mastektomie

CONSORT flow-diagram. GC genetic counselling; TGCT traditional genetic counselling and testing, RGCT rapid

genetic counselling and testing; BLM bilateral mastekctomy.

Traditionell

1058 P. Rasch

110 P.

BRCA pos.

209 P.

BRCA pos.

36

PME

10 P.

PME

15 P.


Christie Juliette et al: The Cognitive and Psychological Impact of BRCA Genetic Counseling in Before and After Definitive Surgery Breast

Cancer Patients. Ann Surg Oncol 2012; 19 (13): doi:10.1245/s10434-012-2460-x.

Psychologische Auswirkung einer BRCA-

Beratung vor/nach der MCA-Operation

Changes in breast cancer–related distress (overall and by subscales) from pre- to post-GC in

before definitive surgery (BDS; n=16) and after definitive surgery (ADS; n=87) patients.

Genetische Beratung

vor OP

Genetische Beratung

nach OP

Stress Gedanken- Vermeiden

kreisen

Stress Gedanken- Vermeiden

kreisen


Roussi Pagona et al: Enhanced Counseling for Women Undergoing BRCA1/2 Testing: Impact on Knowledge and Psychological Distress –

Results From a Randomized Clinical Trial. Psychol Health 2011; 25 (4): 401-415. doi:10.1080/08870440802660884.

Auswirkung einer intensivierten genetischen

Beratung auf das spätere Coping

One week post-result Intrusive Ideation as a Function of Intervention Group and Test Result

(n=134)

Was empfehlen wir nun?

Wem soll eine präoperative genetische Beratung und allenfalls Testung angeboten werden?


Hoher Genetik-Score, sicher ≥ 3

Patientin mit Mammakarzinom < 36-40 J.

Mammakarzinom beidseitig, multizentrisch

Tripelnegativer Brustkrebs (ER-, PR-, Her2/neu -)

Grosszügig bei neoadjuvanter Chemotherapie

Seltene Histologien

Andere familiäre Tumoren, Krankheiten

Ashkenazim Hintergrund

Zuweisung zur genetischen Beratung

und allenfalls Fast track Testung

Genetische Beratung


Genetische Beratung – wie sieht dies üblicherweise aus?


1. Besprechung mit Basisinformationen (mit Infotafeln) und

Stammbaumerhebung (Kopie davon an Patientin)

Einholen von Zusatzinformationen, Stammbaumergänzungen

Risikoberechnungen für das Vorliegen einer Mutation

2. Besprechung der berechneten Risiken und den daraus folgenden

Empfehlungen, evt. Abschluss der Beratung

oder Abgabe der Einwilligungsformulare

Einholen einer Kostengutsprache für eine Testung

3. Besprechung mit informed consent und Blutentnahme.

4. Besprechung zur Übermittlung des Resultates der Gentestung mit

weiteren Empfehlungen für die individuelle Krebsvorsorge und

Prophylaxe.

Fast-track Testing


Ist anzubieten, wenn eine dringliche

medizinische Entscheidung davon abhängt

(z.B. direkt Mastektomie versus BET, oder Aufbau

mit DIEP-Lappen, oder Anpassung einer

neoadjuvanten Chemotherapie).

BE bei der 2. Kons., evt. 1. Kons. wenn Vorinfo

KOGU läuft parallel, Patientin muss notfalls

Kosten von ca. 3900.- selbst tragen, Indikation

aber meist kein Problem, somit Risiko klein.

Zeit im Labor: 20 Tage.

Was ist wichtig für junge und familiär belastete MCA-Patientinnen?


Bei der präoperativen Tumorboardbesprechung soll

der Genetikscore, resp. die grobe Ersteinschätzung

bereits vorliegen und notiert sein für den Entscheid.

Bei Frauen unter 40 Jahren, hohem Genetik-Score,

beidseitigem MCA, tripelnegativem MCA, Ashkenazim

Hintergrund, neoadjuvanter Chemotherapie prioritäre

Anmeldung der genetischen Beratung.

Fast track Beratung mit BE beim 2. (1.) Termin innert 1

Woche, Resultat innert 1 Monat ab Erstkontakt oder

sicher während neoadjuvanter Chemotherapie

Resultat auch direkt an den Chirurgen.

Take home message


Mit einer frühen genetischen Beratung und

raschen Gen-Testung von jungen und familiär belasteten

Brustkrebspatientinnen ermöglichen wir

Mutationsträgerinnen, sich früh für eine operative

Therapie (Brustentfernung ein-/beidseitig) zu entscheiden,

die ihr Lokalrezidiv um 30-50% reduziert und ihr

Überleben langfristig (über 20 Jahre) dadurch

höchstwahrscheinlich verbessert.

Wir ermöglichen Mutationsträgerinnen auch, ihr

Überleben durch eine prophylaktische Adnexektomie

signifikant zu verbessern.


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mailto:[email protected]



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