diabetic footrepository.poltekkes-denpasar.ac.id/4334/9/lampiran... · 2020. 6. 25. · spo 2: 99%,...

Lampiran 1 Jadwal Kegiatan Penelitian Jadwal Kegiatan Penelitian Gambaran Asuhan Keperawatan

Pada pasien Diabetes Mellitus + Diabetic Foot dengan Intoleransi Aktivitas

Di Ruang Oleg RSD Mangusada Badung

No Kegiatan

Waktu

Jan-20 Feb-20 Mar-20 Apr-20 Mei 2020

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Penyusunan proposal

2 Pendaftaran & Penyerahan Proposal

3 Seminar proposal

4 Perbaikan proposal

5 Pengurusan izin penelitian

6 Pengumpulan data

7 Penyusunan KTI

8 Pendaftaran & Penyerahan KTI

9 Sidang KTI

10 Revisi KTI

11 Penyerahan KTI

60

Lampiran 2 Realisasi Biaya

Realisasi Biaya

Alokasi dana yang diperlukan dalam penelitian ini direncanakan sebagai berikut

No Keterangan Biaya

A. Tahap Persiapan

Penyusunan Proposal Rp 200.000

Penggadaan Proposal Rp 150.000

Revisi Proposal Rp 100.000

B Tahap Pelaksanaan

Penggadaan Lembar Pengumpulan Data Rp 50.000

Pengelolaan dan Analisis data Rp 200.000

C Tahap Akhir

Penyusunan Laporan Rp 200.000

Penggadaan Laporan Rp 150.000

Revisi Laporan Rp 100.000

Biaya Tidak Terduga Rp 100.000

Total Biaya Rp 1.250.000

61

Lampiran 3

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

Judul Penelitian : Gambaran Asuhan Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus + Diabetic Foot dengan Intoleransi Aktivitas Di Ruang Oleg RSD Mangusada tahun 2020

No Rm Subjek 1 : 698031

No Rm Subjek 2 : 691478

Tanggal Penelitian :

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Data tanda dan gejala mayor & minor

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Subjek 1 Subjek 2

Objektif

Subjek 1 Subjek 2

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Mengeluh

lelah

√ √ Frekuensi

jantung

meningkat

>20% dari

kondisi

istirahat

√ √

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Subjek 1 Subjek 2

Objektif

Subjek 1 Subjek 2

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Dispnea

saat/setelah

aktivitas

√ √ Tekanan

darah

berubah

>20% dari

√ √

62

kondisi

istirahat

Merasa tidak

nyaman

setelah

beraktivitas

√ √ Sianosis √ √

Merasa

lemah

√ √

63

B. RUMUSAN DIAGNOSA

No Diagnosa Keperawatan Subjek 1 Subjek 2

Ya Tidak Ya Tidak

1 Problem

Intoleransi Aktivitas √ √

2 Etiology

Ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen

Tirah baring

Kelemahan √ √

Imobilitas

Gaya hidup monoton

3 Symptoms

Mengeluh lelah √ √

Dispnea saat/setelah aktivitas √ √

Merasa tidak nyaman setelah

beraktivitas

√ √

Merasa lemah √ √

Frekuensi jantung meningkat

>20% dari kondisi istirahat

√ √

Tekanan darah berubah >20%

dari kondisi istirahat

√ √

Sianosis √ √

64

A. INTERVENSI KEPERAWATAN

No

Intervensi Keperawatan

Subjek 1 Subjek 2

Ya Tidak Ya Tidak

1 Manajemen Energi

a. Identifikasi gangguan fungsi

tubuh yang mengakibatkan

kelelahan

√ √

b. Monitor kelelahan fisik dan

emosional

√ √

c. Monitor pola dan jam tidur √ √

d. Monitor lokasi dan

ketidaknyamanan selama

melakukan aktivitas

√ √

e. Sediakan lingkungan nyaman

dan rendah stimulus

(mis,cahaya,suara, kunjungan)

√ √

b. Lakukan latihan rentang

gerak pasif dan atau aktif

√ √

c. Berikan aktivitas distraksi

yang menenangkan

√ √

d. Fasilitasi duduk di sisi tempat

tidur, jika tidak dapat

berpindah atau berjalan

√ √

e. Anjurkan melakukan

aktivitas secara bertahap

√ √

f. Anjurkan menghubungi

perawat jika tanda dan gejala

kelelahan tidak berkurang

√ √

65

g. Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan

asupan makanan

√ √

2 Terapi Aktivitas

a. Identifikasi kemampuan

berpartisipasi dalam aktivitas

tertentu

√ √

b. Identifikasi strategi

meningkatkan partisipasi

dalam aktivitas

c. Fasilitasi fokus pada

kemampuan, bukan defisit

yang dialami

√ √

d. Fasilitasi aktivitas fisik rutin

(mis. ambulasi, mobilisasi,

dan perawatan diri), sesuai

kebutuhan

√ √

e. Berikan penguatan positif

atas partisipasi dalam

aktivitas

√ √

f. Ajarkan cara melakukan

aktivitas yang dipilih

√ √

g. Kolaborasi dengan terapis

okupasi dalam merencanakan

dan memonitor program

aktivitas, jika sesuai.

√ √

66

B. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No

Implementasi Keperawatan

Subjek 1 Subjek 2

Ya Tidak Ya Tidak

1 Manajemen Energi

a. Identifikasi gangguan fungsi

tubuh yang mengakibatkan

kelelahan

√ √

b. Monitor kelelahan fisik dan

emosional

√ √

c. Monitor pola dan jam tidur √ √

d. Monitor lokasi dan

ketidaknyamanan selama

melakukan aktivitas

√ √

e. Sediakan lingkungan nyaman

dan rendah stimulus ( mis.

cahaya,suara, kunjungan)

√ √

f. Lakukan latihan rentang gerak

pasif dan atau aktif

√ √

g. Berikan aktivitas distraksi

yang menenangkan

√ √

h. Fasilitasi duduk di sisi tempat

tidur, jika tidak dapat

berpindah atau berjalan

√ √

i. Anjurkan melakukan aktivitas

secara bertahap

√ √

j. Anjurkan menghubungi

perawat jika tanda dan gejala

kelelahan tidak berkurang

√ √

67

k. Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan

asupan makanan

√ √

2 Terapi Aktivitas

a. Identifikasi kemampuan

berpartisipasi dalam aktivitas

tertentu

√ √

b. Identifikasi strategi

meningkatkan partisipasi

dalam aktivitas

√ √

c. Fasilitasi fokus pada

kemampuan, bukan defisit

yang dialami

√ √

d. Fasilitasi aktivitas fisik rutin

(mis. ambulasi, mobilisasi,

dan perawatan diri), sesuai

kebutuhan

√ √

e. Berikan penguatan positif atas

partisipasi dalam aktivitas

√ √

f. Ajarkan cara melakukan

aktivitas yang dipilih

√ √

g. Kolaborasi dengan terapis

okupasi dalam merencanakan

dan memonitor program

aktivitas, jika sesuai.

√ √

68

No

Evaluasi Keperawatan

Subjek 1 Subjek 2

Ya Tidak Ya Tidak

1 Intoleransi Aktivitas

Subjektif

Objektif

a. Tingkat keletihan menurun √ √

b. Kelemahan berkurang √ √

c. Mampu mempertahankan kemampuan

aktivitas seoptimal mungkin

√ √

d. Status kenyamanan meningkat √ √

Analisys

a. Tujuan tercapai √

b. Tujuan tercapai sebagian

c. Tujuan tidak tercapai √

Planning

69

Lampiran 4

Data Dokumentasi Subjek Pertama (NY. SY)

ASESMEN KEPERAWATAN

Nama : Ny.SY

Tgl Lahir : 31/12/1962 (P)

No RM : 689031

Ruangan : C

Tgl : 26/04/2019 Sumber data: pasien, keluarga, ☐lainnya:………..

KEADAAN UMUM

Kesadaran : compos mentis, ☐ apatis, ☐ somnolen, ☐ saparcoma, ☐ coma

GCS : E4 V5 M6

SpO2 : 99%, Pernafasan: 18x/menit, Nadi: 80x/menit, Tekanan darah: 140/80 mmHg,

Suhu: 36,5oC

Catatan :

RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan utama saat MRS: luka pada kaki kanan

Diagnosa medis saat ini: DM+DF

Riwayat keluhan/penyakit saat ini: luka pada kaki kanan sejak 3 minggu, nyeri(+), riwayat DM(+),

KU lemah, mengeluh lelah dan lemas.

Riwayat penyakit terdahulu:

a. Riwayat MRS sebelumnya: tidak, ☐ya, lamanya:___hr, alasan:______________________

b. Riwayat dioperasi: tidak, ☐ya, jenisnya:________________________________________

c. Riwayat penyakit sebelumnya: ☐jantung, ☐hipertensi, diabetes melitus tipe I/II,

☐kelainan jiwa, ☐epilepsi, ☐stroke, ☐lainnya:_____________________________________

d. Riwayat alergi: tidak, ☐ya: jenis alergi: ☐obat, ☐makanan, ☐lain-lain, sebutkan:______,

tipe reaksi: __________________________________________________________________

KEBUTUHAN BIO, PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL, EKONOMI

1. Pernafasan: kesulitan bernapas: tidak, ☐ya: memakai O2__lt/menit dengan: ☐nasal kanul,

☐sungkup, ☐re-breathing mask

2. Pola makan: 3x/hari, terakhir jam :______, pola minum:______cc/hari, terakhir jam:_______

3. Pola eliminasi : BAK 200cc/hari, terakhir jam:_______, warna:________, BAB______x/hari,

konsistensi_____________, terakhir jam:________

4. Pola istirahat: tidur ____jam/hari

5. Integritas kulit: tidak ada masalah, ☐rash, ☐lesi, ☐parut, ☐memar, ☐pucat, ☐kuning,

70

☐sianotik, ☐berkeringat banyak

Risiko dekubitus : tidak, ☐ya

Luka: ☐tidak ada, ada, lokasi: kaki kanan

Perawatan luka: perlu, ☐tidak perlu

6. Masalah perkemihan: tidak ada, ☐ada : ☐stoma, ☐stricture uretra, ☐retensi urine,

☐inkontinensia urine, ☐dialysis

7. Masalah defekasi : tidak ada, ☐ada: ☐stoma, ☐athresia ani, ☐konstipasi, ☐inkontinensia alvi,

☐diare

8. Mengalami kekerasan fisik: tidak ada, ☐ada, mencederai diri/orang lain: ☐pernah, ☐tidak

pernah

9. Trauma dalam kehidupan: tidak ada, ☐ada, jelaskan_______________________________

10. Gangguan tidur: tidak ada, ☐ada

11. Pendidikan:___________________

12. Warganegara: WNI, ☐WNA, ☐Suku________________

13. Tanggungan asuransi: tidak ada, ☐ya, _______________

14. Tinggal bersama: ☐orangtua, ☐sendiri, ☐lainnya:________

15. Kebiasaan: ☐merokok, ☐alkohol, ☐lainnya:____________, jenis dan jumlah per

hari:_______________________________________________________________________

16. Agama: ☐Hindu, Islam, ☐Budha, ☐Kristen, ☐Katolik, ☐lainnya___________________

17. Nilai-nilai dan kepercayaan:____________________________________________________

18. Kebutuhan privasi:___________________________________________________________

PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)

infus intravena, dipasang di: IGD, tanggal 25/5/2019, ☐Central line (CVP), dipasang di:____,

tanggal:______, ☐dower cateter, dipasang di:___, tanggal:____, ☐selang NGT, dipasang di:__,

tanggal:______, ☐cytostomy chat, dipasang di:_____, tanggal:____, ☐tracheostomy, dipasang

di:___, tanggal:____, ☐lain-lain:___________,dipasang di:________,tanggal:_______________

PENYAKIT MENULAR

Apakah pasien mengetahui penyakit saat ini: tidak, ☐ya

Sumber informasi tentang penyakit diperoleh dari: ☐dokter, ☐perawat, ☐keluarga, ☐lainnya__

71

Apakah pasien menerima informasi jangka waktu pengobatan: ☐tidak,

☐ya,_____minggu/bulan/tahun*)

Apakah pasien melakukan pemeriksaan rutin : ☐tidak, ☐ya,di mana_____________________

Cara penularan: ☐kontak langsung, ☐airbone, ☐cairan tubuh, ☐droplet

Penyakit penyerta: ☐tidak ada, ☐ada,____________________________

PASIEN BERISIKO MENGALAMI KEKERASAN FISIK/PENGANIAYAAN

Apakah pasien berisiko mengalami kekerasan/penganiayaan: ☐tidak, ☐ya, faktor risiko:______

Apakah pasien pernah mengalami kekerasan fisik: ☐tidak, ☐ya, jenis kekerasan fisik:________,

lamanya______________, yang melakukan kekerasan fisik:_____________________________

Apakah memerlukan pendampingan: ☐tidak, ☐ya

(jika hasil asesmen ditemukan masalah, laporkan ke DPJP dan koordinasi dengan unit terkait)

PENILAIAN RISIKO JATUH

Item Penilaian

Jml

Skor

Item Penilaian

Jml

Skor

Item Penilaian

Jml

Skor

USIA

a. Kurang dari

60 tahun

b. Lebih dari

60 tahun

c. Lebih dari

80 tahun

0

1

2

0

RIWAYAT JATUH

a. Tidak pernah b. Jatuh <1 tahun

c. Jatuh <1 bulan d. Jatuh pada saat dirawat

sekarang

0

1

2

3

0

MOBILITAS

a. Mandiri b. Menggunakan alat

bantu berpindah c. Koordinasi/

keseimbangan buruk d. Dibantu sebagian e. Dibantu penuh

0

1

2

3

4

3

DEFISIT

SENSO RIS

a. Kacamata

bukan

bifokal

b. Kacamata

bifokal

c. Gangguan

pendengaran

d. Kacamata

multifokal

e. Katarak/

glaukoma

0

1

1

2

2

0

KO GNISI

a. Orientasi baik b. Kesulitan mengerti perintah

c. Gangguan memori d. Kebingungan e. Disorientasi

0

2

2

3

3

0

POLA BAB/BAK

a. Teratur b. Inkontinensia

urine/feses c. Nokturia d. Urgensi/frekuensi

0

1

2

3

0

72

f. Hampir

tidak

melihat/buta

3

AKTIVITAS

a. Mandiri

b. ADL

dibantu

sebagian

c. ADL

dibantu

penuh

0

2

3

2

PENGO BATAN

a. > 4jenis

b. Antihipertensi/hipoglikemia/ antidepresan

c. Sedative/psikotropika/ narkotika

d. Infus epidural/spinal

1

2

2

2

2

KO MO RBIDITAS

a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK

b. Gangguan saraf

pusat/Parkinson c. Pasca bedah 0-24

jam

2

2

3

2

TOTAL KESELURUHAN SKOR KRITERIA RISIKO CEDERA/JATUH: 9

☐rendah 0-7 sedang 8-13 ☐tinggi >14

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Bersedia menerima informasi: ya ☐tidak

Kemampuan membaca: ya ☐tidak

Bicara: normal ☐gangguan bicara, sejak______

Keterbatasan: ☐fisik,jelaskan______, ☐kognitif,jelaskan_________ ☐tidak ditemukan keterbatasan

fisik dan kognitif

Bahasa sehari-hari: Indonesia ☐daerah ☐bahasa asing

Perlu penerjemah: tidak ☐ya, bahasa______

Bahasa isyarat: tidak ☐ya

Hambatan belajar: ☐bahasa, ☐cemas, ☐pendengaran, ☐emosi, ☐kognitif, ☐hilang memori, ☐

kesulitan bicara, ☐motivasi buruk, ☐tidak ada partisipasi dari caregiver, ☐masalah penglihatan, ☐

secara fisiologi tidak mampu belajar, ☐tidak ditemukan hambatan belajar

Kebutuhan edukasi berkesinambungan: ☐proses penyakit, ☐pengobatan/tindakan, ☐terapi/obat, ☐

nutrisi, ☐lain-lain

Cara belajar yang disukai: ☐menulis, ☐audio-visual/gambar, ☐diskusi, ☐membaca, ☐

mendengar, ☐demonstrasi

KETERGANTUNGAN SAAT MELAKUKAN ADL (Activity Daily Life)

Personal hygiene: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh

73

Toileting: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh

Berpakaian: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh

Makan/minum: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh

Mobilisasi: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh

Alat bantu: ☐tongkat, ☐walker, ☐kursi roda, ☐kruk, ☐penopang/brace, ☐protesis

Alasan:______________________________________________________________

NYERI/KENYAMANAN

Nyeri: ☐tidak, ☐ya

Ya:

1. Jenis: ☐akut, ☐kronis

2. Frekuensi nyeri: ☐jarang, ☐hilang timbul, ☐terus-menerus

3. Lama nyeri:_______________________________________

4. Menjalar : ☐tidak, ☐ya, menjalar ke____________________

5. Kualitas nyeri: ☐nyeri tumpul, ☐nyeri tajam, ☐panas terbakar

6. Faktor pemicu/memperberat nyeri:_______________________

7. Lokasi nyeri:______________________

8. Skala:___________

STATUS NUTRISI

Berat badan (BB) biasanya:___kg, BB sekarang:___kg, tinggi badan (TB):___cm

☐muntah, ☐sulit menelan, ☐mual, ☐NGT, ☐hilang selera makan, ☐malabsorpsi/malnutrisi, ☐

turun BB >10kg dalam 6 bulan

Apakah BB anda menurun akhir-akhir ini tanpa direncanakan?

☐tidak 0

☐tidak yakin (ada tanda:baju menjadi lebih longgar) 2

☐ya, bila ya, berapa penurunan BB anda?

☐1-5 kg 1

☐6-10 kg 2

☐11-15kg 3

☐>15 kg 4

☐tidak tahu penurunannya 2

74

Apakah selera makan anda berkurang/kesulitan menerima makanan?

☐tidak 0

☐ya 1

Total Skor:______

Keterangan:

Bila skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, perawat mengoordinasikan kepada dokter PDJP untuk

dikonsultasikan ke ahli gizi

RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit

2. Intoleransi aktivitas

3. Risiko ketidakstabilan gula darah

PERENCANAAN PEMULANGAN (DISCHARGE PLANNING)

1. Kriteria discharge planning:

Umur ≥65 tahun ( )ya, ( )tidak

Keterbatasan mobiilitas ( )ya, ( )tidak

Perawatan/pengobatan lanjutan ( )ya, ( )tidak

Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari ( )ya, ( )tidak

Pilih salah satu jawaban “ya” dari kriteria di atas, maka dilanjutkan dengan mengisi formulir

discharge planning

75

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Laboratorium : 19020026

No. Rekam Medis : 00689031

Nama : Ny. SY

Umur : 56 th 3 bln 29 hr

Jenis Kelamin : Female

Alamat Pasien : Persen 014/003

Kedungasri Tegaldlimo, Jawa Timur

Dokter Pengirim : Dr. D

Ruang : Cendrawasih

Tgl Transaksi : 29-04-19 07.16

Tgl Bahan Diterima : 29-04-19 07.16

Tgl Hasil Selesai : 29-04-19 07.55

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE

KIMIA DARAH

Glukosa Darah Puasa H 172 mg/dL 80-100

*JAM 06-00

Glukosa Sewaktu 105 mg/dL 80-200

*TGL 28-04-2019 JAM 20.00 WITA

76

Lampiran 5 Data Pengkajian Keperawatan, Diagnosa Keperawatan, Perencanaan Keperawatan Dokumen Subjek Pertama (Ny.SY)

TANGGAL

DIAGNOSA

KEPERAWATAN/

MASALAH KOLABORATIF

RENCANA KEPERAWATAN

PARAF

&

NAMA

PPJP

JAM TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL

INTERVENSI

Intoleransi

Aktivitas/Risiko

berhubungan dengan:

☐ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan

oksigen

☐nyeri kronis

☐tirah baring/imobilitas

kelemahan

☐status nutrisi yang tidak

adekuat

☐anemia

NOC :

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

pasien menunjukkan toleransi

terhadap aktivitas yang biasa

dilakukan dengan daya tahan,

penghematan energi, dan perawatan

diri dengan kriteria hasil:

mengidentifikasi faktor-faktor

yang menurunkan intoleransi

aktivitas

menunjukkan penghematan energi

(menyadari keterbatasan energi,

menyeimbangkan aktivitas dan

istirahat)

NIC :

Mandiri

tentukan penyebab keletihan

(karena perawatan, pengobatan,

nyeri)

gunakan teknik relaksasi distraksi

selama aktivitas

pantau respon kardiorepiratori

terhadap aktivitas (takipnea,

dispnea, takikardia, pucat,

berkeringat)

kaji respon emosi, sosial, dan

spiritual terhadap aktivitas

evaluasi motivasi dan keinginan

pasien untuk meningkatkan aktivitas

77

☐proses penyakit

DS:

pernyataan verbal tentang

keletihan dan kelemahan

☐ketidaknyamanan pada

saat latihan, pusing

☐riwayat intoleransi

aktivitas sebelumnya

DO:

Pada saat latihan :

☐dispnea/takipnea

☐vital sign: nadi abnormal,

tensi abnormal

☐aritmia, takikardia

kondisi menurun

ketidakmampuan

beraktivitas ringan

melaporkan penurunan gejala-

gejala intoleransi aktivitas

☐memperlihatkan penurunan tanda-

tanda hipoksia pada peningkatan

aktivitas (nadi, tekanan darah,

respirasi dalam batas normal)

☐ajarkan kepada pasien dan keluarga,

teknik perawatan diri yang

meminimalkan konsumsi oksigen

selama aktivitas

ajarkan pengaturan waktu aktivitas

dan istirahat

monitor tanda-tanda vital dan

nutrisi

Kolaborasi

berikan pengobatan nyeri sesuai

program dokter sebelum aktivitas

☐rujuk ke ahli fisioterapi sebagai

narasumber perencanaan aktivitas

78

Lampiran 6 Data Catatan Perkembangan Dokumen Subjek Pertama (Ny.SY)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama : Ny. SY Tgl lahir : 31/12/1962 (P) No RM : 689031

TGL JAM PROFESI HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS,

RENCANA PENATALAKSANAAN

PASIEN

INSTRUKSI

TENAGA

KESEHATAN

VERIFIKASI

DPJP

26/4/19

07.30

13.30

Perawat

Perawat

S : Pasien mengatakan lemas,

mengeluh lelah O : Kesadaran CM, KU lemah,

terdapat luka di kaki kanan

ukuran 10,5 cm terbalut gaas, pasien tampak lemas, ma/mi habis ¾ porsi, tanda-tanda

hipoglikemia (-), ADL dibantu, risiko jatuh sedang (9), BS 20.00 = 199, BS 06.00 = 168. Hasil pemeriksaan

TTV: S: 36,5oC N: 80x/menit TD: 140/80 mmHg

RR: 18x/menit SPO2: 99%

A : - Kerusakan integritas kulit

- Intoleransi aktivitas - Risiko ketidakstabilan gula darah

P : 3x24 jam integritas kulit terjaga

3x24 jam toleransi aktivitas meningkat

3x24 jam gula darah stabil S : Pasien mengatakan masih lemas

O : Kesadaran CM, badan lemas,

79

19.30

Perawat

terdapat luka di kaki kanan ukuran 10,5 cm terbalut gaas , ma/mi habis ¾ porsi, tanda-

tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9). Hasil pemeriksaan TTV:

S: 36,6oC N: 88x/menit TD: 100/70 mmHg RR: 20x/menit

SPO2: 97% A : - Kerusakan integritas kulit

- Intoleransi aktivitas

- Risiko ketidakstabilan gula darah

P : 3x24 jam integritas kulit

terjaga 3x24 jam toleransi aktivitas meningkat 3x24 jam gula darah stabil

S : Pasien mengatakan lemas O : Kesadaran CM, badan masih

lemas, luka di kaki kanan ukuran 10,5 cm sudah dirawat, ma/mi habis ¾ porsi, tanda-tanda hipoglikemia (-),

ADL dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9). Hasil pemeriksaan TTV: S: 36,6oC

N: 88x/menit TD: 100/70 mmHg RR: 20x/menit SPO2: 97%


- Intoleransi aktivitas - Risiko ketidakstabilan gula

darah

80

27/4/19

08.30

13.30

Perawat

Perawat



3x24 jam gula darah stabil S : Pasien mengatakan lemas

sedikit

O : Kesadaran CM, luka di kaki

kanan ukuran 10,5 cm sudah dirawat, ma/mi habis ¾ porsi,

tanda-tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9). BS 20.00 = 102, BS 06.00 = 177.

Hasil pemeriksaan TTV: S: 36oC N: 88x/menit TD: 140/80 mmHg






3x24 jam gula darah stabil

S : Pasien mengatakan lemas berkurang


kanan ukuran 10,5 cm sudah dirawat, ma/mi habis ¾ porsi,

tanda-tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9). Hasil pemeriksaan TTV:

S: 36oC N: 84x/menit

81

28/4/19

19.30

08.30

Perawat

Perawat

TD: 130/70 mmHg RR: 20x/menit SPO2: 97%

A : - Kerusakan integritas kulit - Intoleransi aktivitas - Risiko ketidakstabilan gula darah


3x24 jam toleransi aktivitas

meningkat 3x24 jam gula darah stabil

S : Pasien mengatakan lemas

Berkurang

O : Kesadaran CM, luka di kaki kanan ukuran 10,5 cm sudah

dirawat, ma/mi habis ¾ porsi, tanda-tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9). Hasil

pemeriksaan TTV: S: 36oC N: 84x/menit TD: 130/80 mmHg







berkurang


82

13.30

Perawat

kanan ukuran 10,5 cm sudah dirawat, rembes tidak ada, ma/mi habis 1 porsi, tanda-tanda hipoglikemia (-), ADL

dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9). Pasien kooperatif. BS 20.00 = 81, BS 06.00 = 177. Hasil








berkurang


kanan ukuran 10,5 cm sudah dirawat, rembes tidak ada,

ma/mi habis 1 porsi, tanda-tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9). Pasien

kooperatif. Hasil pemeriksaan TTV: S: 36oC N: 80x/menit


A : - Kerusakan integritas kulit - Intoleransi aktivitas

83

29/04/19

19.30

08.30

Perawat

Perawat


P : 3x24 jam integritas kulit

terjaga 3x24 jam toleransi aktivitas meningkat 3x24 jam gula darah stabil

S : Pasien mengatakan lemas

berkurang

O : Kesadaran CM, luka di kaki kanan ukuran 10,5 cm sudah dirawat, rembes tidak ada, ma/mi habis 1 porsi, tanda-

tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9). Pasien kooperatif. Hasil







3x24 jam gula darah stabil S : Pasien mengatakan badan

tidak

terasa lemas O : Kesadaran CM, luka di kaki

kanan ukuran 10,5 cm sudah

dirawat, rembes tidak ada, ma/mi habis 1 porsi, tanda-

84

tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9), BS 20.00 = 105, pasien kooperatif. Hasil

pemeriksaan TTV: S: 36oC



- Intoleransi aktivitas - Risiko ketidakstabilan gula

darah P : 3x24 jam integritas kulit terjaga

3x24 jam toleransi aktivitas meningkat 3x24 jam gula darah stabil

85

Lampiran 7 Data Implementasi Keperawatan Dokumen Subjek Pertama (Ny.SY)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. SY

Tgl lahir : 31/12/1962 (P)

No RM : 689031

Tanggal 26/4/2019 27/04/2019 28/4/2019 29/04/2019

Tindakan P S M P S M P S M P S M

Observasi

Suhu 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Nadi 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Tekanan

Darah

11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Pernafasan 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Skala Nyeri 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Risiko Jatuh 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 17 6

…..

…..

Mandiri

Personal

Hygiene Pasien

6

Mobilisasi/RO

M

6 6 6 6

Oksigenasi

Merawat Luka 8 8 8 8

Merawat Area

Tertekan

Merawat Area

Drain

Mencegah

Pasien Jatuh

11 16 23 12 16 20 8 16 20 8 19 7

Membantu

eliminasi

86

BAB

BAK

Mengajarkan

pengaturan

waktu aktivitas

dan istirahat

20 6

……

Delegatif

Memberikan

Obat Oral

15 7 25 7 15 15 23

Memberikan

Obat Injeksi

16 7 10 10 22 10 22

Asuhan Diet &

Nutrisi

7 12 17 7 12 17 7 12 17 7

Mengambil

Sampel Lab

6 6 6 6

IV Site:

- Memasang

Infus

- Mencabut

Infus

Memberikan

Tranfusi Darah

dan Produk

Darah

Pasang NGT

Pasang Dower

Catheter

…....

……

KIE

87

Memberikan

KIE

24

Memberikan

Penyuluhan

Paraf Perawat

88

Lampiran 8 Data Evaluasi Keperawatan Dokumen Subjek Pertama (Ny.SY)

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. SY

Tgl Lahir : 31/12/1962 (P)

No RM : 689031

TANGGAL/

JAM

No.

Dx

EVALUASI

TT & NAMA

PPJP

29/4/19 2 S : Pasien mengatakan badan tidak

terasa lemas

O : Kesadaran CM, luka di kaki kanan ukuran 10,5 cm

sudah dirawat, rembes tidak ada, ma/mi habis 1 porsi,

tanda-tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi

dibantu, risiko jatuh sedang (9), BS 20.00 = 105,

pasien kooperatif. Hasil pemeriksaan TTV:

S: 36oC

N: 80x/menit

TD: 120/80 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 97%

A : Belum teratasi/Teratasi sebagian/Teratasi

P : Pertahankan/Lanjutkan Renpra No.(___________)

89

Lampiran 9

Data Dokumentasi Subjek Kedua (TN. SM)

ASESMEN KEPERAWATAN

Nama : Tn.SM

Tgl Lahir : 24/3/1973 (L)

No RM : 691478

Ruangan :

Tgl : 26/4/19 Sumber data: pasien, ☐keluarga, ☐lainnya:………..

KEADAAN UMUM

Kesadaran : compos mentis, ☐apatis, ☐somnolen, ☐saparcoma, ☐coma

GCS : E4 V5 M6

SpO2 : 98%, Pernafasan: 20x/menit, Nadi: 80x/menit, Tekanan darah: 140/90 mmHg,

Suhu: 36,8oC

Catatan :

RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan utama saat MRS: luka pada kaki kiri

Diagnosa medis saat ini: DM+DF

Riwayat keluhan/penyakit saat ini: luka pada kaki kiri sejak 3 hari yang lalu, nyeri(+), riwayat DM(+),

KU lemah, mengeluh lemah, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya.

Riwayat penyakit terdahulu:

a. Riwayat MRS sebelumnya: ☐tidak, ya, lamanya: 7 hr, alasan: abses

b. Riwayat dioperasi: tidak, ☐ya, jenisnya:________________________________________

c. Riwayat penyakit sebelumnya: ☐jantung, ☐hipertensi, diabetes melitus tipe I/II,

☐kelainan jiwa, ☐epilepsi, ☐stroke, ☐lainnya:_____________________________________

d. Riwayat alergi: tidak, ☐ya: jenis alergi: ☐obat, ☐makanan, ☐lain-lain, sebutkan:______,

tipe reaksi: __________________________________________________________________

KEBUTUHAN BIO, PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL, EKONOMI

1. Pernafasan: kesulitan bernapas: tidak, ☐ya: memakai O2__lt/menit dengan: ☐nasal kanul,

☐sungkup, ☐re-breathing mask

2. Pola makan: 3x/hari, terakhir jam : 20.00, pola minum: 2000 cc/hari, terakhir jam: 22.00

3. Pola eliminasi : BAK 1500cc/hari, terakhir jam: 19.00, warna: kuning, BAB 1x/hari, konsistensi

lembek, terakhir jam: 09.00

4. Pola istirahat: tidur 8 jam/hari

90

5. Integritas kulit: tidak ada masalah, ☐rash, ☐lesi, ☐parut, ☐memar, ☐pucat, ☐kuning,

☐sianotik, ☐berkeringat banyak

Risiko dekubitus : tidak, ☐ya

Luka: ☐tidak ada, ada, lokasi: kaki kiri

Perawatan luka: perlu, ☐tidak perlu

6. Masalah perkemihan: tidak ada, ☐ada : ☐stoma, ☐stricture uretra, ☐retensi urine,

☐inkontinensia urine, ☐dialysis

7. Masalah defekasi : tidak ada, ☐ada: ☐stoma, ☐athresia ani, ☐konstipasi, ☐inkontinensia alvi, ☐

diare

8. Mengalami kekerasan fisik: tidak ada, ☐ada, mencederai diri/orang lain: ☐pernah, ☐tidak

pernah

9. Trauma dalam kehidupan: tidak ada, ☐ada, jelaskan_______________________________

10. Gangguan tidur: tidak ada, ☐ada

11. Pendidikan: SMA

12. Warganegara: WNI, ☐WNA, ☐Suku________________

13. Tanggungan asuransi: tidak ada, ☐ya, _______________

14. Tinggal bersama: orangtua, ☐sendiri, ☐lainnya:________

15. Kebiasaan: ☐merokok, ☐alkohol, ☐lainnya:____________, jenis dan jumlah per

hari:_______________________________________________________________________

16. Agama: ☐Hindu, Islam, ☐Budha, ☐Kristen, ☐Katolik, ☐lainnya___________________

17. Nilai-nilai dan kepercayaan: -

18. Kebutuhan privasi: -

PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)

infus intravena, dipasang di: IGD, tanggal 25/5/2019, ☐Central line (CVP), dipasang di:____,

tanggal:______, ☐dower cateter, dipasang di:___, tanggal:____, ☐selang NGT, dipasang di:__,

tanggal:______, ☐cytostomy chat, dipasang di:_____, tanggal:____, ☐tracheostomy, dipasang

di:___, tanggal:____, ☐lain-lain:___________,dipasang di:________,tanggal:_______________

PENYAKIT MENULAR

Apakah pasien mengetahui penyakit saat ini: ☐tidak, ya

91

Sumber informasi tentang penyakit diperoleh dari: dokter, perawat, ☐keluarga, ☐lainnya__

Apakah pasien menerima informasi jangka waktu pengobatan: ☐tidak,

ya, 1 minggu/bulan/tahun*)

Apakah pasien melakukan pemeriksaan rutin : ☐tidak, ya, di puskesmas

Cara penularan: ☐kontak langsung, ☐airbone, ☐cairan tubuh, ☐droplet

Penyakit penyerta: ☐tidak ada, ☐ada,____________________________

PASIEN BERISIKO MENGALAMI KEKERASAN FISIK/PENGANIAYAAN

Apakah pasien berisiko mengalami kekerasan/penganiayaan: tidak, ☐ya, faktor risiko:______

Apakah pasien pernah mengalami kekerasan fisik: tidak, ☐ya, jenis kekerasan fisik:________,

lamanya______________, yang melakukan kekerasan fisik:_____________________________

Apakah memerlukan pendampingan: tidak, ☐ya

(jika hasil asesmen ditemukan masalah, laporkan ke DPJP dan koordinasi dengan unit terkait)

PENILAIAN RISIKO JATUH

Item Penilaian

Jml

Skor

Item Penilaian

Jml

Skor

Item Penilaian

Jml

Skor

USIA

d. Kurang dari

60 tahun

e. Lebih dari

60 tahun

f. Lebih dari

80 tahun

0

1

2

0

RIWAYAT JATUH

e. Tidak pernah

f. Jatuh <1 tahun g. Jatuh <1 bulan h. Jatuh pada saat dirawat

sekarang

0

1

2

3

0

MOBILITAS

f. Mandiri g. Menggunakan alat

bantu berpindah

h. Koordinasi/ keseimbangan buruk

i. Dibantu sebagian j. Dibantu penuh

0

1

2

3

4

3

DEFISIT

SENSO RIS

g. Kacamata

bukan

bifokal

h. Kacamata

bifokal

i. Gangguan

pendengaran

j. Kacamata

multifokal

k. Katarak/

glaukoma

0

1

1

2

2

0

KO GNISI

f. Orientasi baik

g. Kesulitan mengerti perintah h. Gangguan memori i. Kebingungan j. Disorientasi

0

2

2

3

3

0

POLA BAB/BAK

e. Teratur f. Inkontinensia

urine/feses

g. Nokturia h. Urgensi/frekuensi

0

1

2

3

0

92

l. Hampir

tidak

melihat/buta

3

AKTIVITAS

d. Mandiri

e. ADL

dibantu

sebagian

f. ADL

dibantu

penuh

0

2

3

2

PENGO BATAN

e. > 4jenis

f. Antihipertensi/hipoglikemia/

antidepresan g. Sedative/psikotropika/

narkotika h. Infus epidural/spinal

1

2

2

2

1

KO MO RBIDITAS

d. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK

e. Gangguan saraf pusat/Parkinson

f. Pasca bedah 0-24 jam

2

2

3

2

TOTAL KESELURUHAN SKOR KRITERIA RISIKO CEDERA/JATUH: 8

☐rendah 0-7 sedang 8-13 ☐tinggi >14

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Bersedia menerima informasi: ya ☐tidak

Kemampuan membaca: ya ☐tidak

Bicara: normal ☐gangguan bicara, sejak______

Keterbatasan: ☐fisik,jelaskan______, ☐kognitif,jelaskan_________ tidak ditemukan keterbatasan

fisik dan kognitif

Bahasa sehari-hari: Indonesia ☐daerah ☐bahasa asing

Perlu penerjemah: tidak ☐ya, bahasa______

Bahasa isyarat: tidak ☐ya

Hambatan belajar: ☐bahasa, ☐cemas, ☐pendengaran, ☐emosi, ☐kognitif, ☐hilang memori, ☐

kesulitan bicara, ☐motivasi buruk, ☐tidak ada partisipasi dari caregiver, ☐masalah penglihatan, ☐

secara fisiologi tidak mampu belajar, tidak ditemukan hambatan belajar

Kebutuhan edukasi berkesinambungan: proses penyakit, pengobatan/tindakan, terapi/obat, ☐

nutrisi, ☐lain-lain

Cara belajar yang disukai: ☐menulis, ☐audio-visual/gambar, diskusi, ☐membaca, ☐

mendengar, ☐demonstrasi

KETERGANTUNGAN SAAT MELAKUKAN ADL (Activity Daily Life)

Personal hygiene: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh

Toileting: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh

93

Berpakaian: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh

Makan/minum: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh

Mobilisasi: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh

Alat bantu: ☐tongkat, ☐walker, ☐kursi roda, ☐kruk, ☐penopang/brace, ☐protesis

Alasan:______________________________________________________________

NYERI/KENYAMANAN

Nyeri: ☐tidak, ya

Ya:

1. Jenis: akut, ☐kronis

2. Frekuensi nyeri: jarang, ☐hilang timbul, ☐terus-menerus

3. Lama nyeri: tidak tentu

4. Menjalar : ☐tidak, ya, menjalar ke paha

5. Kualitas nyeri: ☐nyeri tumpul, ☐nyeri tajam, ☐panas terbakar

6. Faktor pemicu/memperberat nyeri: aktivitas

7. Lokasi nyeri: kaki kiri

8. Skala: 3

STATUS NUTRISI

Berat badan (BB) biasanya: 70 kg, BB sekarang: 70 kg, tinggi badan (TB): 170 cm

☐muntah, ☐sulit menelan, ☐mual, ☐NGT, ☐hilang selera makan, ☐malabsorpsi/malnutrisi, ☐turun

BB >10kg dalam 6 bulan

Apakah BB anda menurun akhir-akhir ini tanpa direncanakan?

tidak 0

☐tidak yakin (ada tanda:baju menjadi lebih longgar) 2

☐ya, bila ya, berapa penurunan BB anda?

☐1-5 kg 1

☐6-10 kg 2

☐11-15kg 3

☐>15 kg 4

☐tidak tahu penurunannya 2

Apakah selera makan anda berkurang/kesulitan menerima makanan?

tidak 0

94

☐ya 1

Total Skor:______

Keterangan:

Bila skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, perawat mengoordinasikan kepada dokter PDJP untuk

dikonsultasikan ke ahli gizi

RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas

2. Risiko ketidakstabilan gula darah

3. Risiko kerusakan integritas kulit

PERENCANAAN PEMULANGAN (DISCHARGE PLANNING)

1. Kriteria discharge planning:

Umur ≥65 tahun ☐ya, tidak

Keterbatasan mobilitas ☐ya, tidak

Perawatan/pengobatan lanjutan ya, ☐tidak

Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari ☐ya, tidak

Pilih salah satu jawaban “ya” dari kriteria di atas, maka dilanjutkan dengan mengisi formulir

discharge planning

95

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Laboratorium : 19020009

No. Rekam Medis : 00691478

Nama : Tn. SM

Umur : 46 th 1 bln 5 hr

Jenis Kelamin : Male

Alamat Pasien : Jl. Narakusuma Gg

Sari Bunga No. 15

Dokter Pengirim : Dr. D

Ruang : Cendrawasih

Tgl Transaksi : 29-04-19 07.09

Tgl Bahan Diterima : 29-04-19 07.09

Tgl Hasil Selesai : 29-04-19 07.55

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE

KIMIA DARAH

Glukosa Sewaktu 197 mg/dL 80-200

*JAM 06.15 WITA

96

Lampiran 10 Data Pengkajian Keperawatan, Diagnosa Keperawatan, Perencanaan Keperawatan Dokumen Subjek Kedua (Tn.SM)

TANGGAL

DIAGNOSA

KEPERAWATAN/

MASALAH KOLABORATIF

RENCANA KEPERAWATAN

PARAF

&

NAMA

PPJP

JAM TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL

INTERVENSI

Intoleransi

Aktivitas/Risiko

berhubungan dengan:

☐ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan

oksigen

☐nyeri kronis

☐tirah baring/imobilitas

kelemahan

☐status nutrisi yang tidak

adekuat

☐anemia

NOC :

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

pasien menunjukkan toleransi

terhadap aktivitas yang biasa

dilakukan dengan daya tahan,

penghematan energi, dan perawatan

diri dengan kriteria hasil:

mengidentifikasi faktor-faktor

yang menurunkan intoleransi

aktivitas

menunjukkan penghematan energi

(menyadari keterbatasan energi,

menyeimbangkan aktivitas dan

istirahat)

NIC :

Mandiri

tentukan penyebab keletihan

(karena perawatan, pengobatan,

nyeri)

gunakan teknik relaksasi distraksi

selama aktivitas

pantau respon kardiorepiratori

terhadap aktivitas (takipnea,

dispnea, takikardia, pucat,

berkeringat)

kaji respon emosi, sosial, dan

spiritual terhadap aktivitas

97

☐proses penyakit

DS:

pernyataan verbal tentang

keletihan dan kelemahan

☐ketidaknyamanan pada

saat latihan, pusing

☐riwayat intoleransi

aktivitas sebelumnya

DO:

Pada saat latihan :

☐dispnea/takipnea

☐vital sign: nadi abnormal,

tensi abnormal

☐aritmia, takikardia

kondisi menurun

ketidakmampuan

beraktivitas ringan

melaporkan penurunan gejala-

gejala intoleransi aktivitas

☐memperlihatkan penurunan tanda-

tanda hipoksia pada peningkatan

aktivitas (nadi, tekanan darah,

respirasi dalam batas normal)

evaluasi motivasi dan keinginan

pasien untuk meningkatkan

aktivitas

☐ajarkan kepada pasien dan keluarga,

teknik perawatan diri yang

meminimalkan konsumsi oksigen

selama aktivitas

ajarkan pengaturan waktu aktivitas

dan istirahat

monitor tanda-tanda vital dan

nutrisi

Kolaborasi

berikan pengobatan nyeri sesuai

program dokter sebelum aktivitas

☐rujuk ke ahli fisioterapi sebagai

narasumber perencanaan aktivitas

98

Lampiran 11 Data Catatan Perkembangan Pasien Dokumen Subjek Kedua (Tn.SM)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama : Tn. SM

Tgl lahir : 24/3/1973 (L)

No RM : 691478

TGL JAM PROFESI HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS,

RENCANA PENATALAKSANAAN

PASIEN

INSTRUKSI

TENAGA

KESEHATAN

VERIFIKASI

DPJP

26/4/

2019

08.30

13.30

Perawat

Perawat

S : Pasien mengatakan luka pada

kaki kiri, mengeluh lemah, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya

O : Kesadaran CM, KU lemas, E4

V5 M6, luka pada kaki kiri ukuran

5x2 cm sudah dirawat, nyeri skala 3 (0-10), keringat dingin (-), makan habis 1 porsi, ADL dibantu, risiko jatuh sedang (8).

Hasil pemeriksaan TTV: S: 36,8oC N: 80x/menit TD: 140/90 mmHg


A : - Intoleransi aktivitas

- Risiko kerusakan integritas kulit


P : 3x24 jam toleransi aktivitas

meningkat 3x24 jam integritas kulit terjaga

3x24 jam gula darah stabil S : Pasien mengatakan luka pada

kaki

99

19.30

Perawat

kiri mengeluh lemah, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya

O : Kesadaran CM, KU lemas, E4 V5

M6, luka pada kaki kiri ukuran 5x2 cm sudah dirawat, nyeri

skala 3 (0-10), keringat dingin (-), makan habis 1 porsi, ADL dibantu, risiko jatuh sedang (8). Hasil pemeriksaan TTV:

S: 36oC N: 84x/menit TD: 130/80 mmHg RR: 20x/menit

SPO2: 98% A : - Intoleransi aktivitas

- Risiko kerusakan integritas

kulit - Risiko ketidakstabilan gula darah

P : 3x24 jam toleransi aktivitas meningkat 3x24 jam integritas kulit terjaga 3x24 jam gula darah stabil


kaki kiri mengeluh lemah, tidak

mampu beraktivitas seperti biasanya


V5 M6, luka pada kaki kiri ukuran 5x2 cm sudah dirawat, nyeri skala 3 (0-10), nyeri dada (-),

dada berdebar (-), badan teraba panas, makan habis 1 porsi, ADL dibantu, risiko jatuh sedang (8). Hasil pemeriksaan TTV:

S: 38,2oC N: 88x/menit

100

27/4/

2019

08.30

Perawat


A : - Intoleransi aktivitas - Risiko kerusakan integritas kulit

- Risiko ketidakstabilan gula

darah P : 3x24 jam toleransi aktivitas

meningkat

3x24 jam integritas kulit terjaga 3x24 jam gula darah stabil


kaki kiri mengeluh badan lemas, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya



5x2 cm, bengkak, kemerahan, pus (+) sedikit, luka sudah dirawat, nyeri

skala 3 (0-10), keringat dingin (-), tanda-tanda hipoglikemia (-), makan habis 1 porsi, ADL

dibantu sebagian, risiko jatuh sedang (8). Hasil pemeriksaan TTV: S: 37oC





101

13.30

19.30

Perawat

Perawat




S : Pasien mengatakan luka pada kaki

kiri mengeluh badan lemas, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya



skala 3 (0-10), tanda-tanda hipoglikemia (-), makan habis 1 porsi, ADL dibantu sebagian, risiko jatuh sedang (8), BS 20.00

= 330, BS 06.00 = 299, akral terasa panas. Hasil pemeriksaan TTV: S: 38,8oC






meningkat 3x24 jam integritas kulit terjaga 3x24 jam gula darah stabil

S : Pasien mengatakan luka pada kaki

kiri mengeluh badan lemas, tidak mampu beraktivitas seperti

biasanya, badan panas.

102

28/4/

2019

08.30

Perawat



skala 3 (0-10), makan habis 1 porsi, ADL dibantu sebagian, risiko jatuh sedang (8), akral terasa panas, panas naik turun.

Hasil pemeriksaan TTV: S: 39oC N: 88x/menit TD: 140/90 mmHg





- Hipertermi

P : 3x24 jam toleransi aktivitas meningkat

3x24 jam integritas kulit terjaga 3x24 jam gula darah stabil 3x24 jam suhu tubuh normal

S : Pasien mengatakan luka pada kaki kiri mengeluh lemah, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya



5x2 cm sudah dirawat, nyeri skala 3 (0-10), makan habis 1 porsi, ADL dibantu, risiko jatuh sedang (8). Hasil pemeriksaan

TTV: S: 36oC N: 80x/menit TD: 100/80 mmHg


103

13.30

19.30

Perawat

Perawat






S : Pasien mengatakan luka pada kaki kiri mengeluh lemah, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya



5x2 cm sudah dirawat, nyeri skala 3 (0-10), keringat dingin (-), makan habis 1 porsi, ADL dibantu, risiko jatuh sedang (8).

Hasil pemeriksaan TTV: S: 36,5oC N: 80x/menit TD: 100/80 mmHg








S : Pasien mengatakan luka pada kaki kiri mengeluh lemah, tidak

mampu beraktivitas seperti biasanya

104

29/4/

2019

08.00

Perawat



5x2 cm sudah dirawat, keringat dingin (-), makan habis 1 porsi, ADL dibantu, risiko jatuh sedang (8). Hasil pemeriksaan TTV:

S: 36,8oC N: 84x/menit TD: 110/80 mmHg RR: 20x/menit

SPO2: 98% A : - Intoleransi aktivitas

- Risiko kerusakan integritas

kulit - Risiko ketidakstabilan gula darah

P : 3x24 jam toleransi aktivitas meningkat 3x24 jam integritas kulit terjaga 3x24 jam gula darah stabil

S : Mengantar pasien OK O : Kesadaran CM, KU cukup, E4

V5 M6, tanda-tanda hipoglikemia (-), keringat dingin (-), puasa (+), ADL dibantu, risiko jatuh sedang

(8). Hasil pemeriksaan TTV: S: 36,5oC N: 82x/menit TD: 140/80 mmHg






105

13.30

Perawat


S : Pasien mengatakan nyeri pada luka

operasi, merasa lemah.

O : Kesadaran CM, KU lemah, E4 V5

M6 nyeri luka post op debridement

pedis (S) hr 0 skala 3 (0-10), mual (-), muntah (-), tanda-tanda hipoglikemia (-), keringat dingin (-), ADL dibantu, diit BB DM,

panas naik turun, risiko jatuh sedang (8). Hasil pemeriksaan TTV: S: 37,4oC







106

Lampiran 12 Data Implementasi Keperawatan Dokumen Subjek Kedua (Tn.Sm)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. SM

Tgl lahir : 24/3/1973 (L)

No RM : 691478

Tanggal 26/4/2019 27/04/2019 28/4/2019 29/04/2019

Tindakan P S M P S M P S M P S M

Observasi

Suhu 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Nadi 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Tekanan

Darah

11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Pernafasan 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Skala Nyeri 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Risiko Jatuh 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

…..

…..

Mandiri

Personal

Hygiene Pasien

11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Mobilisasi/RO

M

6 6 6 6

Oksigenasi

Merawat Luka 10 10 10 10

Merawat Area

Tertekan

Merawat Area

Drain

Mencegah

Pasien Jatuh

11 16 23 11 16 20 11 16 20 11 16 20

107

Membantu

eliminasi

BAB

BAK

Mengajarkan

pengaturan

waktu aktivitas

dan istirahat

8 20 19 6

……

Delegatif

Memberikan

Obat Oral

23 23 23 23

Memberikan

Obat Injeksi

11 16 24 11 16 24 12 16 24 11 16 24

Asuhan Diet &

Nutrisi

7 7 7 7

Mengambil

Sampel Lab

IV Site:

- Memasang

Infus

- Mencabut

Infus

Memberikan

Tranfusi Darah

dan Produk

Darah

Pasang NGT

Pasang Dower

Catheter

…....

KIE

108

Memberikan

KIE

16 4 11 6 10 17 23 16

Memberikan

Penyuluhan

Paraf Perawat

109

Lampiran 13 Data Evaluasi Keperawatan Dokumen Subjek Kedua (Tn.SM)

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. SM

Tgl lahir : 24/3/1973 (L)

No RM : 691478 TANGGAL/

JAM

No.

Dx

EVALUASI

TT &

NAMA PPJP

29/4/19

13.30

1 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi, merasa

lemah.

O : Kesadaran CM, KU lemah, E4 V5 M6 nyeri luka post

op debridement pedis (S) hr 0 skala 3 (0-10), mual (-

), muntah (-), tanda-tanda hipoglikemia (-), keringat

dingin (-), ADL dibantu, diit BB DM, panas naik

turun, risiko jatuh sedang (8). Hasil pemeriksaan TTV:

S: 37,4oC

N: 84x/menit

TD: 140/80 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 98%

A : Belum teratasi/Teratasi sebagian/Teratasi

P : Pertahankan/Lanjutkan Renpra No.(___________)

diabetic footrepository.poltekkes-denpasar.ac.id/4334/9/lampiran... · 2020. 6. 25. · spo 2: 99%,...

Documents