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DIABETES TIPO 2 – NOVIDADES
TERAPÊUTICAS E CONDUTAS
Luíz Antônio de Araújo
Potencial Conflito de Interesses
Palestrante: Merck Sharp and Dohme, Novartis
Transporte e/ou estadia em congressos: Jansen, Lilly & Boehringer
PREVALÊNCIA DO DIABETES
A Epidemia do Diabetes:
366 milhões -> 552 milhões / 2030
IDF. Diabetes Atlas 6th Ed. 2013
A Epidemia do Diabetes:
SACA
IDF. Diabetes Atlas 6th Ed. 2013
A Epidemia do Diabetes:
Incidência
IDF. Diabetes Atlas 6th Ed. 2013
Dados atuais da Sociedade Brasileira de Diabetes indicam:
12 milhões de portadores de diabetes no Brasil
Cerca de 12% dos adultos (20 a 79 anos)
Diabetes no Brasil
Diabetes no Brasil
Diagnosticados = 60% (7,2 milhões)
Sem diagnóstico = 40% (4,8 milhões)
Dos Diagnosticados:
22% não fazem o tratamento
29% fazem tratamento apenas com dieta
49% restantes fazem tratamento com medicação oral
e/ou insulina (3,6 milhões x 8,4 milhões)
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2013 /2014
Terapêutica Glucocêntrica
x
Tratamento além da Hiperglicemia
Paciente diabético deve ser visto como um todo!
Hiperglicemia Hipertensão
↑ Triglicérides
↓ HDL
↑ LDL pequenas e densas
Hipercoagulabilidade
Inflamação Hiperuricemia
Doença
Gordurosa do
Fígado
Microalbuminúria
Falência da massa
de células β
Diretrizes para Glicemia, Pressão
Arterial e Perfil Lipídico. ADA / EASD
HbA1C < 7.0%
Glicemia Jejum 70-130 mg/dL
Glicemia Pós Prandial < 180 mg/dL
PA < 130/80 mmHg
Lipides
LDL: < 100 mg/dL
< 70 mg/dL (RCV)
HDL: > 40 mg/dL
> 50 mg/dL
TG: < 150 mg/dL
< 8% (idoso)
Controle do Diabetes no Brasil
N = 979 / 5692
Controle do Diabetes – Centro Privado
N = 444
Araújo LA et al - Resultados do Contrôle do
Diabetes através da dosagem de HbA1c Now
em um Centro Privado 2013; In Press
N = 444
Equipe Multiprofisssional
Identificação
Glicosímetros – download
Glicemia Digital / A1c Now
Endocrinologista
Nutricionista
Psicólogo
Educador Físico / Fisioterapeuta (exercício)
Enfermeiro (educação)
Podólogo / Podiatra
Tratamento
Aspectos Gerais do Tratamento
Inércia Terapêutica
OAD=oral antidiabetic agent.
Adapted from Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625–631.
Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355.
Inércia Terapêutica H
bA
1c G
oal
HbA1c
Média dos
pacientes
Duração do Diabetes
ADO
monoterapia
Dieta e
exercicio
ADO
combinatão
ADO
titulação
ADO +
insulina
plena ADO +
insulina basal
Convencional Precoce e mais agressiva
6
7
8
9
10
Conceito Atual
O Legado do UKPDS
X
Memória Metabólica
Importância do Controle Glicêmico
Precoce # Memória Metabólica” H
bA1c
(%) m
édia
)
0 6
7
8
9
UKPDS 1998
Convencional Intensivo
Holman et al 2008
Legacy effect
1997
Diferença entre HbA1c foi perdida após o primeiro ano após o UKPDS, mas os pacientes que pertenciam ao grupo de tratamento intensivo ainda apresentavam uma incidência mais baixa de qualquer complicação.
2007
HbA1c=hemoglobina glicada. Diabetes Trials Unit. UKPDS Post Trial Monitoring. UKPDS 80 Slide Set. Accessed 12 September, 2008; Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: 1577–1589; UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: 837–853.
Pacientes com 62 anos (média) DM2 recém-diagnosticados e virgens de tratamento 7% com DCV prévia
Pacientes diabéticos que tiveram tratamento
intensivo apresentaram menor
incidência de complicações
24% redução nas complicações microvasculares 13% redução mortalidades por todas as causas
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0 0 5 10 15 20 25
P=0.005
Anos de randomização
Prop
orçã
o co
m e
vent
o (IM
)
Infarto do Miocárdio
Terapia
convencional
Intensiva
15% de redução do IAM
Estudo UKPDS / 10 anos
Diabetes Trials Unit. UKPDS Post Trial Monitoring. UKPDS 80 Slide Set. Accessed 12 September, 2008; Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: 1577–1589; UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: 837–853.
DM2 – Tratamento
Tripé do Tratamento Equipe Multiprofisssional
Endocrinologista /
Clínico
Nutricionista
Educador Físico /
Fisioterapeuta
Enfermeiro / Podólogo /
Podiatra
Oftalmologista / Cir.
Vascular
Insulina Animal
Sulfonilureia
Insulina Humana
Acarbose
Metformina
Insulina Lispro
Glitazona
Glinida
Insulina Glargina
Insulina Asparte
Exenatida
Insulina Detemir
Sitagliptina
Vildagliptinan
Insulina Exubera
Saxagliptina
Liraglutida
Linagliptina
Dapagliflozina
1922 1950’s 1980-5 1995 1996 2001 2003 2005 2010 - 2014
Atualmente temos uma gama de medicamentos
para DM2. Estamos usando corretamente?
Alogliptin a - Takeda
Albiglutina - GSK
Lixezenatida – Sanofi Aventis
Insulina Degludeca – Novo Nordisk
Canagliflozin a - Janssen
2014 - 2015
Atualmente temos uma gama de medicamentos
para DM2. Lançamentos 2014 - 2015
Empagliflozina - Lilly
Exenatida semanal – Lilly
Insulina Nasal - ?
Cenário Atual
Agentes Orais - Seleção
Individualização do Tratamento
Glicemia / HbA1c – eficácia
Mecanismo de ação
Eventos Adversos
Função Renal / Hepática
Síndrome Metabólica / Peso
Idade / Idoso
Individualização do Tratamento
Individualização: Avaliando prioridades
Mais estrito Menos estrito
Altamente motivado, aderente,
excelente capacidade de
auto-cuidado
Menos motivado, não- aderente,
pouca capacidade de auto-cuidado
Atitude do paciente,
expectativa do tratamento
Baixos Altos
Riscos potencialmente associados
com hipoglicemia e outros eventos
adversos
Recém-diagnosticados DM de longa duração
Alta Baixa
Ausente Poucas/Leves Graves
Ausente Poucas/Leves Graves
Prontamente disponíveis Limitados
Duração da doença
Expectativa de vida
Comorbidades importantes
Complicações vasculares
estabelecidas
Sistema de suporte
Potência
0,7 – 0,8 Glifozinas
Mecanismo de ação dos ADO
Redução da
reabsorção
renal da
glicose
Gliflozinas
Metformina
TZDs (pio)
Inibidores da
α-glucosidase
acarbose
Inzucchi SE. JAMA. 2002;287:360-372;
Kolterman OG, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2005;62:173-181;
DeFronzo RA, et al. Diabetes Care. 2005;28:1092-1100.
Steven E.. Et al. N Engl j Med. 2006;355:2427-43
Ganho de peso, edema, ICC, osteoporose. Ca Bexiga?
Eventos GI (flatulência, diarréia)
Eventos GI (náusea, diarréia)
SUs glimepirida
gliclazida
Meglitinida repaglinida
Hipoglicemia, ganho de peso, RCV (glibenclamida)
Eventos Adversos dos HO
GLP1 Exenatida
Liraglutida -
Eventos GI (náuseas). Pancreatite?
Gliptinas (DPP4) Nasofaringite, elevação transaminases, ICC(Savor saxa)
Gliflozinas (dapa) Infecção G-urinária, hipotensão, Ev.GI
Lixezenatida
Valor eGRF (mL/min por 1.73m2) / TFG Ação
≥ 60 Sem contra-indicação para
metformina
Monitorar função renal anualmente
<60 e ≥45 Manter o uso
Aumentar monitoramento da função
renal (a cada 3-6 meses)
<45 e ≥ 30 Prescrever com atenção
Usar menor dose (50%, ou metade
da dose máxima).
Monitoramento da função renal
periódico (a cada 3 meses)
Não prescrever para recem
diagnosticados
<30 Parar metformina
LIPSKA KJ; BAILEY CJ; INZUCCHI SE. Diabetes Care, 34, June 2011.
Metformina e Função Renal
Pré- condicionamento isquêmico
A oclusão prolongada de uma artéria coronária leva ao infarto
do miocárdio
A oclusão breve e repetida da mesma artéria condiciona o miocárdio para que uma
oclusão subsequente prolongada cause um infarto menor (pré- condicionamento
isquêmico)
Sulfas e pré- condicionamento isquêmico
Klepzig H, et al. Eur Heart J.1999;20(6):439-46.
% V
aria
ção
da
El
evaç
ão m
édia
do
seg
men
to S
T
0
50
100
150
Placebo Glimepirida Glibenclamida
Dilatação 2 (Inicial )
Dilatação 3 (Após tratamento)
P = 0,01 P = NS P =0,049
N= 45
Glibenclamida interfere com o pré-condicionamento isquêmico
Efeito de Glimepirida é semelhante ao do placebo
IDPP4
Mercado Brasil
Nome Comercial
Trials
Eficácia
Segurança
Redução do RCV
Sitagliptina* Januvia ++++ ✔
✔ TECOS – 12/2014
Vildagliptina* Galvus +++ ✔
✔
Monami M. - NÃO
Saxagliptina Onglyza ++ ✔ ✔
SAVOR – NÃO ICC / INTERNAÇÃO
Linagliptina Trayenta ++ ✔
✔
EXAMINE - NÃO
GLP1
ANÁLOGO GLP1 Mercado Brasil
Nome Comercial
Apresentação
Eficácia
Segurança
Redução do RCV
Exenatida Byetta 5 e 10 mcg SIM SIM ?
Liraglutida Victoza 0,6 – 1,2 e 1,8 mg
SIM SIM ?
Lixezenatida Lyxumia 10 e 20 mcg SIM SIM ?
Exenatida Semanal 2 mg SIM SIM ?
Albiglutida Semanal 30 e 50 mg SIM SIM ?
Gliflozinas (SGLT2) Inibidor da proteina co-transportadora de sódio/glicose 2
Mecanismo de Ação
Muhammad A Abdul-Ghani† & Ralph A DeFronzoExpert Opin. Pharmacother. (2013) 14(12)
DAPAGLIFLOZINA CANAGLIFLOZINA EMPAGLIFLOZINA
Ação dos inibidores da SGLT-21
Os inibidores da SGLT-2 reduzem em 30 -
50% a reabsorção de glicose no túbulo
proximal causando a excreção urinaria
de glicose.
SGLT-2 Inhibidor
SGLT-2
SGLT-1
Glicose
1 Gerich JE. Review Article. Diabetic Medicine. 2010;27:136–142 .
Excreção urinaria de glicose,
com redução de calorias
Inibidor do SGLT2
GLIFLOZINAS Mercado Brasil
Nome Comercial
Dose
Eficácia
Segurança
Redução do RCV RCV
Dapaglifozina Forxiga 10 mg SIM SIM ?
Canaglifozina Invokana 100 mg 300 mg
SIM SIM ?
Empagliflozina Jardianz 10 mg 25 mg
SIM SIM ?
Inibidor da SGLT2 (proteina co-transportadora de sódio/glicose 2)
Impact of Intensive Therapy for Diabetes:
Summary of Major Clinical Trials
Study Microvasc CVD Mortality
UKPDS DCCT / EDIC*
ACCORD
ADVANCE
VADT
Inzucchi SE, Diabetes Care, Abril 19, 2012
Inzucchi SE, Diabetes Care, Abril 19, 2012
.... ...
...
Inzucchi SE, Diabetes Care, Abril 19, 2012
GUIDELINE DO DM IDOSO FRÁGIL -
EASD
Conclusões
Tratamento do DM2 é um tratamento dinâmico
Dieta, exercício e educação são peças
fundamentais no tto do DM2
A terapia combinada com 2-3 agentes deve ser
individualizada
A insulina ainda é a droga mais eficaz
Todas as decisões devem ser discutidas em
conjunto com o paciente
O maior desafio no tratamento do DM2 é prevenir
a hipoglicemia e preservar a Saúde Cardiovascular
Obrigado pela Atenção
www.endoville.com.br
Agradecimentos: Equipe Endoville Equipe IDJ Aos nossos pacientes
www.idj.org.br