diabetes mellitus tipo 2 farmacoterapeutica

Diabetes Mellitus Farmacoterapéutica

Julio César García CasallasDepartamento de Farmacología

Clínica y TerapéuticaCampus Biomédico

Introducción

1. Nolan JJ. Consensus guidelines, algorithms and care of the individual patientwith type 2 diabetes. Diabetologia 2010; 53:1247–1249

Criterios diagnosticos ADA 2013

Criterios diagnósticos PREDIABETES

Fisiopatología • Insulina• Polipeptido • 2 cadenas aa (51)• Disulfuro

GISPPGISPP

alfa secretoras de gluccagon beta productoras de insulina d secretoras de somatostatinaCelulas pp secretoras de polipeptido pancreatico

Serina-treonina fosforilación de una serie de proteínas

activa la síntesis de proteínas a partir de aminoácidos y la síntesis de glucógeno y triglicéridos a partir de glucosa.

Fisiopatología DM tipo 1

Anticuerpos 90% pacientesAb Acido Glutamico descarboxiloAb insulinaAb islotes pancreáticos

• Adolecentes y niños• 15-20% de los casos• 80% destrucción inicio de hiperglicemia

Joseph Dipiro et al. 8th edition. 2012

ADA 2013• ADA recomienda HbA1c < 7%(1) microvasculares• Promedio 130- 160 mg/dl ayunas 130 mg/dl

postprandial 180mg/dl• Meta HbA1c 6% , corta duración enf, esperanza

prolongada vida no riesgo de hipoglicemia.• Metas 7.5 a 8% hipoglucemia severa, esperanza

de vida limitada, complicaciones avanzadas, extensas comorbilidades(2)

• Abolir la hipoglicemia

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetesd 2013, 2. 2. Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes

mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med 2011;154: 554–559

Cambios en el estilo de vida

• Cambios en el estilo de vida • Reduccion del 7% peso , control.• Dieta personalizada.• 150 min / semana de actividad moderada• incluyendo aeróbica, resistencia y flexibilidad

(1)

1. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 2001;286: 1218–1227

Objetivos• Mortalidad

– RR 1.6 HbA1C ≥10 %

• Hospitalizaciones Falla cardiaca– RR 1.33

• Nefropatía– RR 1.36

• Eventos cardiovasculares– RR 1.13

Observational study of participants on the Kaiser Permanente Medical Care Program of Northern California diabetes registry. Circulation 2001HOPE, Diabetology 2005

Farmacológico

• Hiperglicemia• HTA• Dislipidemia• Riesgo cardiovascular• Nefropatía

Metas

• Evitar complicaciones micro y macrovasculares– HbA1C <7.0% (ADA, NICE) ≤6.5% (Esp, AACE) – TA: 130/80 mmHg ADA 2013 < 140/80 – LDL <100 mg/dl si > 2 riesgos – Triglicéridos <150 mg/dl, HDL >50mg/dl

• En pacientes con enfermedad avanzada o complicaciones 7.5%

Resumen recomendaciones 2013 • Categorías de alto riesgo para diabetes

(prediabetes): • 1. Glucemia en ayunas alterada o intolerancia

a la glucosa en ayunas (IGA) = glucemia en ayunas entre 100 a 125.2. Tolerancia a la glucosa alterada o intolerancia a la glucosa (IG)= glucemia 2 h pos-carga de glucosa de 140 a 199. 3. A1C= 5,7 a 6,4%

Standards of Medical Care in Diabetes—2013

Resumen Recomendaciones ADA 2013 ( nuevas )

• Metformina terapia para la prevención de diabetes tipo 2 puede ser considerado en ICHO y un A1C 5.7-6.4% (E), especialmente IMC .35 kg / m A la edad de 60 años, mujeres con DMG previa. (A)

• Supervisión anual prediabetes . (E)

• Detección y tratamiento de las modificar factores capaces de riesgo de ECV se sugiere. (B)


Resumen recomendaciones ADA 2013

• Realizar la prueba de A1C por lo menos 2 veces al año en los pacientes que están cumpliendo con el objetivo terapéutico (o quienes tienen control glucémico estable). E

• Realizar la prueba de A1C cada 3 meses en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo los objetivos glucémicos. E


Tratamiento de la diabetes tipo 2• Si no existe contraindicación y es tolerada, la metformina

tratamiento de la diabetes tipo 2. A

• Diagnóstico reciente, los pacientes con síntomas marcados y/o glucemias o A1C elevadas, tratamiento con insulina desde el principio, con o sin agentes adicionales. E

• Si la monoterapia con agente no insulínico a las dosis máximas toleradas no alcanzan ó mantiene la meta de A1C en un tiempo de 3 a 6 meses, añada un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 ó insulina. A


Tratamiento de la diabetes tipo 2

• Para la elección del fármaco se recomienda un enfoque centrado en el paciente, considerar la eficacia, el costo, los efectos adversos, efectos sobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente. E


Recomendaciones para la prevención primaria de la diabetes:• Pérdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la

actividad física regular (150 min/semana), además de dietas hipocalóricas e hipograsas. A

• Consumo de fibra en la dieta (14 g de fibra/1.000 kcal) y alimentos con granos integrales (la mitad de la ingesta de granos). B

• Las personas en riesgo de diabetes tipo 2 deben limitar el consumo de bebidas azucaradas. B

• La proporción de carbohidratos, proteínas y grasas puede ajustarse para cumplir con los objetivos metabólicos y las preferencias de cada paciente. C


Cirugía bariátrica:

• Adultos con un IMC ≥35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con el estilo de vida y el tratamiento farmacológico. B


Inmunizaciones:• Se debe vacunar anualmente contra la influenza a

todos los diabéticos ≥6 meses de edad. C

• Antineumocócica polisacárida a todos los pacientes diabéticos ≥2 años. Se recomienda revacunar una sola vez a los mayores de 64 años si fueron vacunados antes de los 65 años y ya pasaron más de 5 años. Otras indicaciones para la revacunación son el síndrome nefrótico, la enfermedad renal crónica y otros estados de inmunosupresión, como el postrasplante. C


Inmunización

• Administrar vacunación contra la hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que tienen edades comprendidas entre 19 a 59 años. C

• Considerar la administración de la vacuna contra la hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que edad ≥ 60 años. C


Dm e HTA • Los pacientes con diabetes e hipertensión deben ser

tratados farmacológicamente con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina ARA). C

• En las embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere un objetivo de presión arterial de 110-129/65-79 mm Hg para evitar el deterioro de la salud materna a largo plazo y minimizar daños en el crecimiento fetal. Los IECA y los ARA están contraindicados durante el embarazo. E


Perfil lipidico • Enfermedad cardiovacular (ECV=Enfermedad coronaria o

Enfermedad arterial oclusiva periférica o Stroke) manifiesta. A

• Sin ECV, >40 años con 1 o más factores de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia o albuminuria). A

• Para los pacientes con menor riesgo que los anteriores (por ej., sin ECV manifiesta y <40 años) pero cuyo colesterol LDL es >100 mg/dl o tienen múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular


Antiagregantes plaquetarios • En los diabéticos de tipo 1 o 2 con riesgo cardiovascular alto

(riesgo a los 10 años >10%), aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención primaria.

– Hombres >50 años o las mujeres >60 años que tienen al menos 1 factor de riesgo mayor (historia familiar de ECV, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria).C

• En los diabéticos con antecedente de ECV se debe indicar aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria. A


Metas manejo

• 1. A1C < 7.0%• 2. Glucemia capilar pre - prandial 70 - 130

mg / dl• 3. Pico postprandial de glucosa en plasma

capilar• <180 mg / dl


CANAGLIFOZINA

Biguanidas • Historia

– Fenformina y Buformina, ya retiradas del mercado.

– (Galega officinalis)– Emil Werner y James Bell en 1922– Eusebio Y. Garcia, , que llamó

«fluamina», para tratar la gripe y señaló que el medicamento lograba bajar los niveles de azúcar en sangre.

– 1957 Sterne glucofago

Biguanidas

http://www.cellsignal.com

• Inhibe expresión de RNAm factor trascripción SREBP1

• < acetil cho A

Farmacocinetica

Farmacocinetica

• Interacciones . Alcohol , ocreotide , potencian efecto bblq ,IECA , otros DM

• Embarazo categoria b

• Ancianos monitorizar funcion renal mas propensos acidosis lactica

RAM

• RAM: Síntomas gastrointestinales 15%• Neurológicas/psicológicas: Frecuentes (1-10%)• Trastornos del gusto, cefalea (9,3%).• Dermatológicas: Muy raras (< 0,01%) eritema,

prurito, urticaria.• Hematológicas. Puede aparecer DEFICIT DE

VITAMINA B12• Acidosis lactica (< 0,01%)

Tiazolidinedionas • Diseñados como hipolipemiantes • Ciglitazona, la cual demostró una disminución

de la glucemia en modelos animales, pero con poco efecto clínico.

• En 1997 se lanzó al mercado la troglitazona, pero fue retirada en marzo del 2000 por hepatotoxicidad.

• Desde 1999 se tienen disponibles a la rosiglitazona y la pioglitazona.

Tiazolinedionas

Generalidades • Biodisponibilidad de casi 99% • No se altera después de ingerir comidas• La unión a proteínas plasmáticas de rosiglitazona es

de alrededor del 99%• Su semivida de eliminación (t1/2) es de 3-4 horas,

• La pioglitazona metabolismo hepatico por el CYP3A4 y CYP2C8, rosiglitazona P450 (CYP)

• Eliminacion renal, mientras que en la eliminación fecal se encuentra alrededor del 25%.

Generalidades

Dosis

Pioglitazona NOMBRE COMERCIAL SactosPRESENTACIÓNTab 15 mg

Vida media 3 a 7 hs Duración de la acción 30 hs Excreción hepática

Las relacionadas con efectos secundarios, embarazo, niños

15 a 45 mg/día En una toma VO

Anticonceptivos y ketoconazol

Rosiglitazona NOMBRE COMERCIAL AvandiaPRESENTACIÓNTab 15, 30 y 45 mg

Vida media 3 a 4 hs Duración de la acción 25 hs Excreción hepática

Embarazo, niños

4 a 8 mg 1 o 2 tab VO

Sin interacciones reportadas de acuerdo con estudios previos hasta 2002

Sulfonilureas • Historia : • 1942, Janbon y col., Clínica de Enfermedades

Infecciosas Montpellier.• sulfamida, la RP 2254, en el tratamiento de la

fiebre tifoidea observó crisis convulsivas • Janbon, Auguste Loubatières, similares severas

hipoglucemias.• A principios de los 80 se descubrió que la acción

de las sulfonilureas.

Sulfonilurea

Generalidades

• Absorbe TGI , une 99% proteinas , metabolismo hepatico , excreta heces , renal ,

• Amplio vol distribución.

Contraindicaciones: - Diabetes insulina dependiente - embarazo - lactancia - insuficiencia renal - insuficiencia hepática - cetoacidosis diabética - hipersensibilidad documentada

RAM:Náuseas y vómitos Ictericia colestática Agranulocitosis Anemia aplásica y hemolítica Reacciones de hipersensibilidad generalizada y dermatológicas Efecto disulfirámico (reacción adversa inducida por la ingesta concomitante de alcohol) Hiponatremia (por potenciar los efectos de la ADH sobre los conductos colectores renales)

Sulfonilureas

Medicamento Dosis Vida 1/2 Duración Metabolismo Unión proteínas

Eliminación

1º Generación

Clorpropamida* 100-500 >24 24-60 Renal 70 Renal 90%

Tolbutamida 500-2000

6-12 6-12 Hepático 96 Renal 100%

2º Generación

Glibenclamida* 2.5-15 3-5 16-24 Hepático 99 Biliar 50%

Glipizida 2.5-20 1-5 12-24 Hepático 98 Renal 70%

Gliquidona 15-180 12-24 12-24 99 Biliar 95%

Glicazide 40-320 6-12 12-24 Hepático 96 Renal 65%

3º Generación

Glimepiride 1-6 10 16-24 Hepático Renal 80%

Meglitidinas

Modo de uso

Analogos de la GLP-1

Mimeticos incretinas

Inhididores DPP-4 • (DPP-IV) es una enzima que inactiva una variedad de otros péptidos bioactivos,

incluyendo GIP y GLP • Administrar por vía oral.• No tto inicial . no toleran o tienen contraindicaciones para la metformina,

sulfonilureas• Disminución Hb A1c 0,50 - 0,9 %, con efecto neutro sobre el peso.

• Efectos : ↑ Insulina dependiente de glucosa , ↓ secrecion de Glucagon

Farmacocinética • Absorción oral BD : 87% (Sitagliptina tmax 4 horas no se afecta con las comidas.

• Distribución : Unión a proteínas 38% vidagliptina 10%.

• Metabolismo sitaglitina se excreta por orina 80% metaboliza CYP 3ª4 excreción tubular.

• Disminución dosis en ERC menor 30ml /min.

• Vidagliptina elimina por hidrolisis ( hepática).

• insuficiencia renal, la exposición al medicamento aumenta , requiere ajuste de dosis no en HD.

Compuesto Nombre comercial Presentación (mg/comp)

Dosis inicial

(mg/dia)

Máximo (mg/día)

Duración (horas)

SitagliptinaJanuviaTesavelXelevia

100 mg (28 y 56 comp) 100 100 24

Vildagliptina GalvusXiliarx

50 mg (2856 comp.) 50 100 12

Saxagliptina Onglyza 5 mg (30 comp.) 5 5 24

Linagliptina Trajenta 5 mg (28 comp.) 5 5 24

Compuesto Nombre comercial Presentación (mg/comp)

Dosis inicial (mg/dia)

Máximo (mg/día)

Duración (horas)

Sitagliptina y metformina

JanumetEfficibRistforVelmetia

50/1000 mg (56 comp) 100/2000 100/2000 12

Vildagliptina y metformina

EucreasJalraXiliarxIcandraZomarist

50/850 mg (60 comp.)50/1000 (60 comp.) 50/1000 (60 comp.)50/1000 (60 comp.)

100/1700 100/2000 100/2000 100/1700

100/2000 12

saxagliptina yMetformina komboglize 2.5/1000 (56 comp)

2.5/850 (56 comp.)5/20005/1700 5/2000 12

Insulina • 1921 por Sir Frederick Grant Banting, Mac Leod profesor de fisiología de la

Universidad de Toronto.

• Leyó una publicación de un tal Moses Baron ligadura del conducto pancreático ocasionaba la degeneración de las células productoras de la tripsina, mientras que los islotes de Langerhans permanecían intactas.

• Ligaron el conducto pancreático de varios.

• Después, provocaron una diabetes experimental en otros

• Administración del extracto de páncreas anulaba la glucosuria. Habían descubierto la insulina.

• MacLeod y Banting recibieron en 1923 el Premio Nobel de Medicina.

Indicaciones • Todo paciente con DM tipo 1• DM secundaria insuficiencia pancreática o de otra etiología que conlleve

insulinopenia• Aquellos pacientes con DM tipo 2 que presenten alguno de los siguientes criterios:

– Descompensaciones hiperglucémicas agudas:• Hiperglucemia asociada con osmolaridad.• Hiperglucemia basal (>250-300 mg/dl), muy sintomático (polidipsia,

poliuria y marcada pérdida de peso y/o cetonuria).

Indicaciones – De forma provisional ante determinadas circunstancias intercurrentes: IAM,

cirugía mayor, tratamiento con corticoides.

– Fracaso primario o secundario al tratamiento con fármacos orales: Diabetes mal controlada, estando realizando correctamente la dieta y el tratamiento con fármacos orales durante al menos 2-3 meses ( 2 o mas a dosis tope)

– Contraindicaciones para el uso de fármacos orales.

– Embarazo y diabetes gestacional que no se controla con dieta y ejercicio.

Insulina

Acción rápida • a) Su efecto hipoglucemiante es más precoz , coincide con el mayor pico glucémico

provocado por la ingesta, controla más eficazmente la glucemia posprandial

• b) Su duración de acción es menor, por lo que se reduce la incidencia de hipoglucemias posprandiales

• c) Se administra inmediatamente antes de comer, aunque también se puede inyectar durante la comida o inmediatamente después de terminar la ingesta

• El perfil de seguridad de estas insulinas es similar al de la insulina rápida/regular.

Insulina • NPL (Neutral Protamine Lispro) : lispro o aspart retardadas con protamina.

• Insulina glargina.- Es un análogo sintético de insulina , aplica se forman microcristales a partir de los cuales se libera la insulina lentamente.

• Menor variabilidad en su absorción, tanto intra como interindividual

• La eficacia es similar tanto en el control de la glucemias como de la HbA1c

• Menor número de hipoglucemias Pacientes con mal control con insulina NPH.

• No se debe utilizar la vía endovenosa • Disminuir la dosis en caso de insuficiencia renal o hepática. No se debe mezclar.

Insulina • Insulina detemir:• Es un análogo de insulina • Se une de forma reversible a la albúmina sérica y del tejido subcutáneo, con lo que su

absorción se hace más lenta y se prolonga su duración de acción.

• Un perfil más plano que NPH y una duración de acción de 16-20 horas.

• No hay que disminuir la dosis en caso de insuficiencia renal y hepática.

• Tiene una menor variabilidad intra e interindividual en su absorción, comparada con NPH.

• Menos hipoglucemias, sobre todo nocturnas y una menor ganancia ponderal. No existe experiencia clínica de insulina detemir en embarazo y lactancia.

• Iniciar: 0,1-0.2 UI/kg/ día o 10 UI /día– Insulina de larga duración 1 al acostarse

• Cambio de NPH

– Camabio de NPH ( 1 vez al dia) la dosis sera la misma – Cambio de NPH ( 2 veces al dia ) a glargina ( 1 vez dia

reducir al dosis 20-30%

Inhibidores α glucosidasa • Maltasas, sacarasas, dextrinasas, glucoamilasas vellosidades intestinales

• Desdoblan sacarosa, maltosa y otros oligosacáridos en monosacáridos (glucosa, fructosa, galactosa).

• Demora en la digestión de los hidratos de carbono con reducción de los picos glucémicos postprandiales. Corrección de hiperglucemias postprandiales.

• Utiliza sola o en combinación con insulina o sulfonilureas.

• Reducción de 25-30 mg/dl en la glucemia basal, 40-50 mg/dl en la glucemia postprandial, y de 0,5 – 0.8% en la HbA 1c.

RAM

• Alteraciones gastrointestinales:– Flatulencia - meteorismo (77%)– Diarreas (33%)– Dolor abdominal (21%)– Nauseas y vómitos

• Interacciones:– Reducen el efecto de la acarbosa: Antiácidos,

resincolestiramina y enzimas digestivos

Compuesto Nombre comercial Presentación mg/comp (nº comp) Dosis inicial Máximo

Acarbosa

GlucobayGlumida

Genericos

50 (30 y 100 comp) 100 (30 y 100 comp)

50 (30 y 100 comp)

100 (30 y 100 comp)

100 (100 comp)150 600

Miglitol DiastabolPlumarol

50 (30 y 90 comp) 100 (30 y 90 comp)

50 (30 y 90 comp) 100 (30 y 90 comp)

150 300

Manejo integral

• Híper Tensión Arterial (HTA) iniciar tratamiento con IECAs o ARAII en pacientes con tensión:– ≥ 140/90– Sin mejoría adicionar diurético– Si Ta 130-139/80-89 cambios de estilo de vida,

evaluar a los 3 meses, sin mejoría iniciar tratamiento farmacológico

Hiperglicemia• HbA1C = 6.5-8.5%• Iniciar tratamiento con hiperglicemiantes

orales – Metformina – Tiazolidindionas o Glitazonas– Sulfonilureas– Inhibidores DPP-4– Metiglinidas– Insulina Basal

Biguanida:•Anti-hiperglicemiante disminución glicemia basal y postprandial• Activación presencia insulina

< Acetil CoA reductasa

Inhibe expresión de RNAm factor trascripción SREBP1 traslocación GLUT4 membrana liposomal a membrana citoplasmática, bloquea downregulation

Fármaco CKBD: 50-60%V1/2: 6 horasEliminación por secreción tubular renal 90% (TCO 1 y 2) dializableRAMSíntomas gastrointestinales 15%Acidosis láctica Sepsis IRA IAM Medicamentos ( Furosemida, Nifedipino, Ranitidina, Amiodarona y Medios de contraste)

Goodman & Gilman´s .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12eFlorez . Farmacología Humana 5°edición Macías-Robles . An. Sist. Sanit. Navar. 2011 Van Sloten . International Diabetes Federation. 2011

< Glicogénesis y Piruvato-deshidrogenasaInhibe proceso oxidativa mitocondria mas lactato

Dosis: 850 a 1.000 mg cada 12 hIniciar a dosis bajas ½ tableta cada 12 horas por 4-5 dias

Metformina

• Primera elección en el tratamiento de la DMT2– No aumento peso, hipoglicemia

• Por efectos pleiotropicos antiinflamatorio• Disminución riesgo cardiovascular (UKPDS)

– Disminuye VLDL, triglicéridos, glucogénesis,– Disminuye factor VII, Factor plaquetario– Disminuye estrés oxidativo y Mejora relajación

vascular

Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.

Tiazolidinedionas

PPAR γ

Transcripción de genes enzimas • Diferenciación adipocitos redistribución lípidos• Almacenamiento lípidos disminuye VLDL•Aumento sensibilidad insulina

EfectosAumenta sensibilidad insulinaDisminuye gluconeogenesisAumenta captación de ácidos grasos

FarmacocinéticaBD: >95%V1/2: Metabolismo : hepáticoEliminación : renal

RAMsInsuficienciaFalla cardiacaEdemaAumento de peso

Goodman & Gilman´s .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12eFlorez . Farmacología Humana 5°edición Stolar MW et al. Care Pharm. 2008

Tiazolidinedionas

• Rosiglitazona: Salió del mercado por aumento riesgo cardiovascular

• Troglitazona: Salió del mercado por falla hepática

• Pioglitazona: 15-30mg/día• Útil en el manejo como monoterapia o

adyuvante en la DMT2• AHbA1C > 0.5-1.5%

SulfonilureasCélulas β

KUnión receptor K

Sulfonilureas

K

Despolarización célula β Ca

Secreción insulina

Fármaco CKBD: 90%V1/2: 5 horasProteínas :99%Eliminación renal 50% biliar 50%Metabolismo: hepático

InteraccionesAntagonistas H2FluconazolAnticoagulantesIMAOs

RAMHipoglicemia (cuidado deterioro función renal, ancianos)EpigastralgiaNauseas/vomitoIctericia, hepatitis, falla hepáticaAumenta riesgo de falla cel β

Inicio de tratamiento de segunda líneaHbA1c 1.5-2% Goodman & Gilman´s .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12eFlorez . Farmacología Humana 5°edición Stolar MW et al. Care Pharm. 2008

SulfonilureasMedicamento Dosis Vida 1/2 Duración Metabolismo Unión

proteínasEliminación

1º Generación

Clorpropamida

100-500 >24 24-60 Renal 70 Renal 90%

Tolbutamida 500-2000 6-12 6-12 Hepático 96 Renal 100%

2º Generación

Glibenclamida 2.5-15 3-5 16-24 Hepático 99 Biliar 50%

Glipizida 2.5-20 1-5 12-24 Hepático 98 Renal 70%

Gliquidona 15-180 12-24 12-24 99 Biliar 95%

Glicazide 40-320 6-12 12-24 Hepático 96 Renal 65%

3º Generación

Glimepiride 1-6 10 16-24 Hepático Renal 80%

Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.

Incretinas

ProducidaEnterocitos por estimulo de:• Carbohidratos• Lípidos • Proteínas

Degradada• Dipeptidil Péptidasa-4 (DPP4)• 2 minutos posterior de llegar plasma

Goodman & Gilman´s .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e

Agonistas GLP-1

• Exenatide: 5-10 μg c/12 horas Sc (60 min previo a comidas)

• Liraglutide: 0.6-1.8 μg/ día Sc

• Aprobados como 2º línea a pacientes que no logran metas con Metformina, Sulfonilureas o Tiazolidinedionas

• En monoterapia o combinaciónGoodman & Gilman´s .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e

Receptor GLP-1

Célula β

AMPc

Ca

GEF

Vesículas insulina

Agonistas GLP-1 EfectosAumentando secreción insulinaDisminuye niveles guagón Disminuye Ingesta alimentos

FarmacocinéticaBD: 55%V1/2: 13 horas, 2.4 horasMetabolismo: endógeno no especificoEliminación: Orina

RAMsHipoglicemiaNauseas vomito 40%No metabolizados por DPP-4

HbA1C 1%


Inhibidores DPP-4

• La Dipeptidil Péptidasa-4 es una enzima distribuida en todos el cuerpo

• Expresada en superficie de Linfocitos T• Aumenta el AUC de GLP-1 y GIP 20-30%• Efectos

– Aumenta secreción de insulina– Reducción de gucagón– Disminución HbA1C 0.8%.


Inhibidores DPP-4

• Sitagliptina: 100mg/día VO• Vildagliptina: 50-100mg/día• Saxagliptina: 5 mg/día VO

• Aumenta eficacia de tratamiento en pacientes sin control con otros hiperglicemiantes orales

• RAM– No conocidos


IncretinasSitagligtina Vildagliptina Exenatida

Dosis diaria 100mg 50-100 5-20

Vía de administración

Oral Oral Subcutánea

Frecuencia de administración

Cada 24 horas C/12 horas Cada 12 horas

Eficacia 0.84-0.63% 0.94-0.52% 1.18-0.94%

Uso en insuficiencia renal

Depuración > 50ml/min



Uso insuficiencia hepática

Levo –moderada Contraindicado Datos ND

Presentación Tabletas 100mg Tabletas 50mg Vial 5-10

Fakhoury W, et al. A Meta-Analysis of Placebo-Controlled Clinical Trials Assessing the Efficacy and Safety of Incretin-Based Medications in Patients with Type 2 Diabetes. Pharmacology 2010;86:44–57

Meglitinidas

• Repaglinida: 0.5-4 mg/3v/d• Nateglinida: 60 - 120 mg/3v/d

• Secretores de insulina mediados por receptor de K (Sulfonilureas)

• Cuidado pacientes con falla hepática y renal• 15 minutos antes de las comidas• Uso en fallos terapéuticos


Insulinas

• La insulina es adquirida por tecnología recombinante a partir de plásmidos de E.coli o levaduras

• Acción rápida• Acción intermedia• Acción lenta

Tipos de insulinasInsulinas Inicio efecto Efecto máximo Duración total

Regular 30 min 1-3 horas 8 horas

Glulisina 0-15 min 40-60 min 2-5 horas

Aspart 5-15min 1-2 horas 3-5 horas

Lispro 0-15 min 40-60 min 2-5 horas

NPH 1-2 horas 5-7 horas 12-18 horas

Glargina 1.5-4 horas 20-24 horas

Detemir 1.5-4 horas 24 horas

Rápida/NPH 30 min 2-8 horas 24 horas

Aspart/Aspart protamina

10-20 min 1-4 horas 24 horas

Lispro/Lispro protamian

15 min 40-1.5 horas 15 horas

Tipos de insulinas

Insulinas

• Iniciar: 0,1-0.2 UI/kg/ día o 10 UI /día– Insulina de larga duración 1 al acostarse– Insulinas premezcladas HA1C > 8.5% / 12 horas,

HbA1C < 8.5%/ día– Bolos de insulina cristalina 8/horas

Joshua J. Neumiller. Et al. Diabetes Spectrum.2009

Insulinas

• Ajuste de las dosis de insulina se debe hacer según glicemias capilares

• Se aumentará o disminuirá de 1-2 UI a la vez en una dosis del día; iniciando por la insulina basal.


Ajuste esquema de insulina intensivo


Cambio de insulinas

Cambio de esquemas Recomendaciones

1 dosis de larga duración Premezclada /12 horas

Dividir dosis en 2, administrar la mitad cada 12 horas.Disminuir 20% si hipoglicemia

1 dosis de larga duración Mediana duración c/12 horas + Corta duración

Disminuir 10% dosis de larga duraciónAdministrar 10% de corta duración antes del almuerzo

2 dosis mediana duración 1 dosis larga duración

Administrar el 75% de la dosis

Esquema basal infusión continua regular

Calcular las unidades por k, administrarlo equivalente en las 24 horas


Pacientes hospitalizados

• Pacientes con glicemia > 140mg/dl • HbA1C >6.5 %• Siempre cambiar tratamiento a insulina• Hip0glicemiantes orales aumentan riesgo de

hipoglicemia por dificultad de ajuste • NUNCA metformina aumento riesgo

acidosis láctica• Objetivo : 140-180 mg/dl

Amir Qaseem et al. Ann Intern Med. 2011

Ajuste insulina intrahospitalarioEsquema recomendaciones

Paciente sin vía oral

Con insulina controlado

Nuevo insulina

Continuar 80% de dosis larga duración50% dosis de NPH0.2 UI/k dividido en 2. NPH c/12 horas Correcciones con insulina cristalina c/8 horas

Pacientes comiendo

Con insulina controlado Continuar esquema ambulatorio

Nuevo insulina 0.4 UI/k dividido en 2 50% NPH 50% insulina rápida

Thomas W. Donner et al. Med Clin N Am 2008)

Uso seguro de medicamentos esta en sus manos

diabetes mellitus tipo 2 farmacoterapeutica

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