LAPORAN KASUSDengue Hemorrhagic Fever Grade II

Kelompok 3ADokter Pembimbing :

dr. Taufiq M. Waly, Sp.PD

Identitas pasienNama : Ny. SUsia : 38 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamStatus Perkawinan : MenikahPekerjaan : IRTSuku : SundaAlamat : kp. Cikadu rt 3/rw7Tanggal datang : 07 april 2015

ANAMNESIS :

Keluhan utama:Demam tinggi sejak ± 6 hari

Riwayat penyakit sekarang :

Demam tinggi sejak ± 1 minggu, dan sempat turun pada hari ketiga,pada hari ke empat demam tinggi naik kembali,pada hari ke 6 penderita segera dibawa ke IGD. Disertai sakit kepala (+) seperti ditusuk- tusuk,hilang timbul. Rasa nyeri dan panas pada mata (+), Badan pegal- pegal dan nyeri (+),lemas (+), mimisan (+),mual (+),muntah (-). Tidak nafsu makan(+),sesak(-), gusi berdarah (- ),nyeri menelan (+),nyeri perut dan nyeri ulu hati (+). BAB (N) lendir(-),darah (-), BAK(N).bintik- bintik merah dikulit (+),gelisah (+), Berkeringat banyak (+),riwayat bepergian ke daerah atau kota lain disangkal. Batuk(-), sesak(-), daerah rumah banyak nyamuk, dan daerah sering banjir.

• Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat demam yg sama sebelum nya (-)

Riwayat asma disangkal

Riwayat TB Paru (-)

Riwayat penyakit gula disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang menderita hal yang sama.

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit gula disangkal

Riwayat asma disangkal

• Riwayat Pengobatan

• Pernah dirawat di rs.almuluk tetapi tidak ada perbaikan langsung di rujuk ke rs

sekarwangi

• Riwayat Alergi

• - Riwayat alergi terhadap makanan disangkal oleh pasien

• - Riwayat alergi terhadap obat-obatan disangkal oleh pasien

• - Riwayat alergi terhadap cuaca disangkal oleh pasien

• Riwayat Psikososial

• Tetangga pasien ada yang mengalamin hal serupa.

• Daerah banjir

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Composmentis• TTV Tekanan darah 110/ 70 mmHg Nadi 93 kali/ menit,reguler,tidak kuat angkat,isi

kurang,pulsasi lemah Respirasi rate 20 kali/ menit Suhu 37,8 ° C

STATUS GENERALISATA

• Normocephal, simetris, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok.

Kepala

• konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+), isokor kanan-kiri, edema palpebra(-).

Mata

• Kulit warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), ikterus pada kulit (-), sianosis (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-),lembab dan kering (+),pteki (+).

Kulit

• Tidak ada pembesaran KGB pada daerah submandibula, supraclavicula, infraclavicula, axilla, inguinal serta tidak ada nyeri penekanan

KGB

Hidung : Normonasi, hidung bagian luar tidak ada kelainan, epistaksis (- ),pernafasan cuping hidung (-) Deviasi septum (-), sekret (-/-), rinorrhea (-/-), polip nasal (-), nyeri tekan (-)

Telinga :Normotia, membran timpani intak, nyeri tekan processus mastoideus (-/-), otore (-/-), darah (-/-), pendengaran baik.Mulut :Bibir kering (+), stomatitis (-), mukosa mulut lembab, lidah kotor(+), faring tidak hiperemis, T1/T1 Leher :Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-),JVP ( 5±2 ) cmH2O THORAXParu-Paru -Inspeksi : Pernafasan abdomino-torakal, gerakan dinding paru saat bernafas simetris saat statis dan dinamis, penggunaan otot bantu pernafasan (-), bekas operasi (-), bekas trauma (-)-Palpasi : Taktil fremitus simetris antara paru kiri dan kanan-Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru-hepar setinggi ICS V linea midclavicularis dextra -Auskultasi : Vesikuler +/+ dikedua lapang paru, intensitas suara nafas menguat, Ronkhi basah -/- , Ronkhi kering -/-, wheezing -/-

JantungInspeksi :ictus cordis tidak terlihatPalpasi :ictus cordis ada pada ICS V di sebelah medial linea midklavikularis sinistraPerkusi : Kanan atas: ICS II Linea Para Sternalis Dextra

Kanan bawah: ICS IV Linea Para Sternalis DextraKiri atas : ICS II Linea Para Sternalis SinistraKiri bawah: ICS IV Linea Medio Clavicularis Sinistra Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler

Murmur (-) Gallop (- )ABDOMENI : Datar, venektasi (-), caput medusa (-), tonjolan (-), bekas operasi (-),P : Supel, Nyeri tekan epigastrium (+), terlokalisir, nyeri tekan abdomen (+), Hepatomegali (+), splenomegali (-), rebound sign (-). P : Timpani pada 4 kuadran abdomen, shifting dullness (-) A : Bising usus (+) pada seluruh kuadran abdomen 15 x/menit

UROGENITALIA Inspeksi: Datar, tidak tampak suatu penonjolan Palpasi : Ballotement (-) Perkusi : Redup, nyeri ketok (-) EkstremitasEkstremitas atas : Akral dingin (+),edema

(-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (+), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-),memar tangan kiri (-)

Ekstremitas bawah :akral dingin(+),jaringan parut (-), pigmentasi normal,

telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat

(-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-).

Pemeriksaan PenunjangTanggal 7 April 2015

Hasil Pemeriksaan Hematologi

1.Hasil Pemeriksaan Laboratorium• Tanggal 7 april 2015

- Hb : 13,5 g/dl

- Leukosit : 5.300 / ul

- Trombosit : 47.000/ ul

- Hematokrit : 40%

• Tanggal 7 april 2015

- Dengue : IgG : positif

- Igm : positif

• Tanggal 8 april 2015

- Hb : 12,5 g/dl

- Leukosit : 4.400 / ul

- Trombosit : 69.000/ ul

- Hematokrit : 39%

- Tanggal 9 april 2015

- Hb : 13,8 g/dl

- Leukosit : 5000 / ul

- Trombosit : 95.000/ ul

- Hematokrit : 42%

Working Diagnosa : DHF grade II

Differensial Diagnosis :Demam TypoidMalariatifoid

PENATALAKSANAAN*Pemeriksaan penunjang :- Pemeriksaan Darah Rutin : Hb ,trombosit,

hematokrit,leukosit,Gol.darah, APTT,Bleeding time,clotting time,PPT

- Pemeriksaan fungsi Hati- Pem.morfologi darah tepi jika perlu- Pemeriksaan gas darah dan kadar elektrolit- Uji tourniquet- uji serrologi dengue- Rongent Thoraks- EKG

• *Non Medikamentosa :• - Tirah baring • - Makanan lunak

• *Medikamentosa - Pemberian O2 2-4 liter/ menit - Rawat di HCU - Observasi TTV dan keadaan umum tiap jam,serta Hb dan

hematokrit setiap 4- 6 jam - Pasang urine bag untuk mengukur diuresis. -Loading cairan RL 10-20 ml/ KgBB, evaluasi setelah 15-30 menit. - Rencana Transfusi Trombosit - Ondansentron i.v - Paracetamol 3x1 - Omeprazol 2x 40 mg i.v - Vit BC 3x1

Analisa kasus- Demam tinggi dan sempat turun pada hari ke tiga,demam kembali naik pada hari ke empat (pelana kuda)- Bintik- bintik merah dikulit- Akral dingin- sakit kepala,mual,diare,lemas,badan pegal dan nyeri,lidah kotor.- lingkungan sekitar rumah banyak genangan air- psikososial : Tetangga sekitar rumah ada yang dirawat karena DBD- Tekanan darah 110/70 mmhg,nadi 89 kali/ menit,reguler,tidak kuat angkat,isi kurang,pulsasi lemah,suhu 37,8 °C

- Hb : 13,5g/dl, Leukosit:5.300/ul, Trombosit: 47.000/ul,

Hematokrit : 40%- Dengue tes IgG positif,IgM positif

Follow up

Tanggal 9 April 2015S : Sudah tidak ada keluhanO : TD 110/70 mmHg Nadi 98 x/ menit Suhu 37 °C RR 18 x/ menit

Hb : 13,8 g/dl

Leukosit : 5000 / ul

Trombosit : 95.000/ ul

Hematokrit : 42%A : Dengue syok sindromeP : RL 500 cc/8 jam Hemacell / 24 jam PULANG

TINJAUANPUSTAKA

Demam Berdarah Dengue

Definisi– Penyakit infeksi yang disebabkan oleh

virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia & diatesis hemorgik

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. serotipe virus dengue, yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3 serotipe terbanyak diIndonesia.dan DEN-4

ETIOLOGI

How is it spread??

THE VECTOR: Aedes aegyptihttp://www.metapathogen.com/IMG/Aedes-aegypti.jpg

Mekanisme Penularan

Vektor dan distribusi geografis penyakit-penyakit mirip dengue.

Virus Nama

penyakit

Vektor Distribusi

Togavirus

Togavirus

Flavivirus

Chikungunya

O’nyong-

nyong

West Nile

Fever

Aedes

aegepty

Aedes

africanus

Anopheles

funestus

Culex

molestus

Culex

univittatus

Afrika, India,

Asia Tenggara

Afrika Timur

Eropa, Afrika,

Timur

Tengah, India

Epidemiologi

Manifestasi Klinis

ASIMTOMATIK

SIMTOMATIK

Demam yang tidak terbedakan

Demam dengue

Demam berdarah

Dengue

DIAGNOSIS

1. Demam Dengue Ditegakkan bila terdapat dua atau lebih manifestasi klinis (nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia/artralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan, leukopenia) ditambah pemeriksaan serologis dengue positif; atau ditemukan pasien demam dengue/ demam berdarah dengue yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama.

2. Demam Berdarah Dengue Berdasarkan kriteria WHO 1999 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal di bawah ini terpenuhi. a. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik. b. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut: - Uji bendung positif. - Petekie, ekimosis, atau purpura. - Perdarahan mukosa (tersering epitaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan di tempatlain. - Hematemesis atau melena. c. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/μl). d. Terdapat minimal satu dari tanda-tanda kebocoran plasma

3. Sindrom Syok Dengue Seluruh kriteria DBD disertai kegagalan

sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun (<20 mmHg), hipotensi dibandingkan standard sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.

patogenesis

Patogenesis

Teori secondary heterologous

infection

hipotesis immune

enhancement.

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus Anamnestic antibody respons

Kompleks virus-antibodi

Aktifasi komplemen

Anafilatoksin (C3a, C5a)Komplemen menurun

Histamin dalam urin Permeabilitas kapiler meningkat

Perembesan plasma

HipovolemiaSyok

Meninggal

AsidosisAnoksia

Ht meningkatNatrium turunCairan dalam rongga serosa

30% kasus syok

Kurva Suhu Infeksi Dengue

Ditemukan keadaan lain yang mempengaruhi keparahan penyakit dengue:

• 1. Adanya hubungan infeksi primer dan sekunder. Contohnya, kombinasi serotipe primer dan sekunder DEN-1/DEN-2 atau DEN-1/DEN-3 dipandang memberi risiko yang tinggi untuk terkena dengue yang parah.

• 2. Imunitas individu dalam menghasilkan sitokin dan kemokin yang dihasilkan oleh aktivasi imun berhubungan dengan keparahan penyakit.

• 3. Semakin panjang interval antara infeksi virus dengue primer dan sekunder, maka keparahan dengue semakin meningkat.

• 4. Peranan genetik juga diduga berpengaruh terhadap keparahan penyakit. Penelitian menunjukkan prevalensi DBD pada orang negroid diasosiasikan dengan insidensi yang rendah (2%), sementara orang kaukasoid memilki insidensi yang lebih tinggi (30%).

DHF berdasarkan WHO Confirmed DHF:

Kasus dengan konfirmasi laboratorium sebagai berikut deteksI antigen dengue, peningkatan titer antibodi > 4 kali pada pasangan serum akut dan serum konvalesens, dan atau isolasi virus.

Demam tinggi selama 2 – 7 hari.

Terdapat minimal 1 dari manifestasi perdarahan berikut : Uji bendung positif Ptekie, ekimosis, purpura Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi) Hematemesis atau melena

Trombositopenia ( PLT< 100.000/ul)

Terdapat minimal 1 dari tanda plasma leakage: Hematokrit meningkat > 20% dibanding standar umur dan jenis kelamin Hematokrit turun >20% setelah mendapat cairan Efusi pleura, asites

DD/DBD Derajat Gejala Lab

DD Demam disertasi 2 atau lebih

tanda : sakit kepala, nyeri retro-

orbital, mialgia, artralgia

Leukopenia

Trombositopenia, tdk

ada kebocoran plasma

Serologi

dengue (+)

DBD I Gejala diatas, ditambah dgn uji

bendung (+)

Trombositopenia

(<100.000), bukti ada

kebocoran plasma

II Gejala diatas, ditambah dgn

perdarahan spontan

Trombositopenia

(<100.000), bukti ada

kebocoran plasma

III Gejala diatas ditambah dengan

kegagalan sirkulasi (kulit dingin

dan lembab, serta gelisah)

Trombositopenia

(<100.000), bukti ada

kebocoran plasma

IV Syok berat disertai dengan

tekanan darah dan nadi tidak

terukur

Trombositopenia

(<100.000), bukti ada

kebocoran plasma

Protokol 1 Tersangka DBD

Periksa Hb, Ht, trmbosit

Trombosit 100-150 ribu/mm3

Dipulangkan → kontrol 24 jam →

periksa Hb, Ht, trmbosit

Hb, Ht normal, trombosit < 150

ribu/mm3

Dirawat

Hb, trmbosit normal, Ht ↑

Dirawat

Protokol 2Beri cairan 1500+[20x

(BB-20)] ml/hari → observasi Hb, Ht,

trombosit tiap 24 jam.

Hb, Ht ↑ 10-20%, trmbosit < 100

ribu/mm3

Beri cairan → observasi tiap 12 jam.

Hb ,Ht ↑ > 20%, trmbosit < 100

ribu/mm3

Protokol 3

Protokol 3

Ht ↑ > 20% → kristaloid

6-7ml/kgbb/jam. Observasi stlh 3-4

jam

Ht ↓, frek. Nadi ↓, produksi urin ↑.

Cairan 5ml/kgbb/jam →

observasi setelah 2 jam.

Ada perbaikan → 3ml/kgbb/jam.

Observasi 24-48 jam → boleh pulang

Tidak ada perubahan →

10ml/kgbb/jam → observasi setelah 2

jam.

Ada perbaikan → 5ml/kgbb/jam.

Tidak ada perbaikan →

15ml/kgbb/jam.

Tidak ada perbaikan/syok →

tatalaksana sindrom syok

PROTOKOL 4• Perdarahan spontan → beri cairan sama dgn DBD tanpa syok lainnya →

observasi pasien tiap 4-6 jam• Cek protrombin time, PTT (partial protrombin time), fibrinogen, D-

Dimer atau CT (clotting time), BT (blooding time)• Tranfusi komponen darah sesuai indikasi

PROTOKOL 5• Cairan + O2 2-4 liter/menit• Loading cairan 10-20 ml/ KgBB, evaluasi setelah 15-30 menit. Bila

renjatan telah teratasi jumlah cairan dikurangi 7 ml/KgBB/jam. Bila keadaan tetap stabil 60-120 menit, pemberian cairan 5 ml/KgBB/jam.

• Bila 24-48 jam renjatan teratasi, cairan perinfus dihentikan • Selain itu dapat diberikan O2 2-4 L/ menit.• Pantau tanda vital dalam 48 jam pertama kemungkinan terjadinya

renjatan berulang. • Periksa DPL, hemostasis, AGD, kadar Na, K, Cl, serta Ureum dan Creatinin

PENCEGAHAN

Pencegahan utama demam berdarah terletak pada menghapuskan atau mengurangi vektor nyamuk DBD.

Pemberantasan sarang nyamuk DBD adalah kegiatan membrantas telur, jentik dan kepompong nyamuk DBD di tempat-tempat pembiakannya.

PEMBERANTASANCara Pemberantasan Sarang Nyamuk DBD dilakukan dengan cara “3M” yaitu :

1. Menguras dan menyikat tempat-tempat penampungan air, seperti : Bak mandi/WC, drum, dll. (M1)

2. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air, seperti : Gentong Air, Tempayan, dll (M2).

3. Mengubur atau menyingkirkan barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan (M3).

Prognosis

Prognosis demam dengue dapat beragam, dipengaruhi oleh adanya antibodi yang didapat secara pasif atau

infeksi sebelumnya. Pada DBD, kematian telah terjadi pada 40-50% pasien dengan syok, tetapi dengan

penanganan intensif yang adekuat kematian dapat ditekan <1% kasus. Keselamatan secara langsung berhubungan dengan penatalaksanaan awal dan

intensif. Pada kasus yang jarang, terdapat kerusakan otak yang disebabkan syok berkepanjangan atau

perdarahan intrakranial

Komplikasi

Pada dewasa dan mungkin pada anak-anak, keadaan yang mendasari dapat berakibat pada perdarahan

signifikan. Kejang dapat terjadi saat temperatur tinggi, khususnya pada demam chikungunya. Lebih jarang lagi,

setelah fase febril, astenia berkepanjangan, depresi mental, bradikardia, dan ekstrasistol ventrikular dapat

terjadi.

THANK YOU