LAPORAN PENDAHULUAN

DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER (DHF)A. DefinisiDemam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopeniadan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok (Suhendro, Nainggolan, Chen, 2006).

Demam berdarah atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) ialah penyakit demam akut terutama menyerang pada anak-anak, dan saat ini cenderung polanya berubah ke orang dewasa. Gejala yang ditimbulkan dengan manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan shock yang dapat menimbulkan kematian (Depkes, 2006).

Demam Berdarah Dengue adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti (Soegijanto, 2004). Demam Berdarah Dengue adalah penyakit demam yang diikuti pandarahan dibawah kulit, selaput hidung dan lambung yang disebabkan oleh virus yang ditularkan melalui nyamuk Aedes Aegypti. Penyakit ini menyerang semua orang dan menyebabkan kematian, terutama pada anak serta sering menimbulkan wabah (Irianto, 2009).

B. Etiologi

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 10.

Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encephalitis dan West Nile virus (Suhendro, Nainggolan, Chen, 2006).

Penyakit infeksi virus dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue I, II, III dan IV yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albocpitus. Jika nyamuk menggigit orang dengan demam berdarah, maka virus dengue masuk ke tubuh nyamuk bersama darah yang dihisapnya. Didalam tubuh nyamuk virus berkembang biak dan menyebar keseluruh tubuh bagian nyamuk, dan sebagian berada di kelenjar air liur. Selanjutnya waktu nyamuk menggigit orang lain, air liur bersama virus dengue dilepaskan terlebih dahulu agar darah yang akan dihisap tidak membeku, dan pada saat inilah virus dengue ditularkan ke orang lain (Soegijanto, 2004).

Cara penularan virus dengue yaitu virus masuk ketubuh manusia melalui gigitan nyamuk selanjutnya beredar dalam sirkulasi darah selama periode sampai timbul gejala demam. Periode ini dimana virus beredar didalam sirkulasi darah manusia disebut fase viremia. Apabila nyamuk yang belum terinfeksi menghisap darah manusia dalam fase viremia maka virus akan masuk kedalam tubuh nyamuk dan berkembang selama periode 8-10 hari sebelum virus siap di transmisikan kepada manusia lain. Rentang waktu yang diperlukan untuk inkubasi ekstrinsik tergantung pada kondisi lingkungan terutama temperatur sekitar. Siklus penularan virus dengue dari manusia nyamuk manusia dan seterusnya (ecological of dengue infection) (Djunaedi, 2006).

C. Tanda dan Gejala

Demam Berdarah Dengue (DBD) ditandai oleh demam mendadak tanpa sebab yang jelas disertai dengan gejala lain seperti lemah, nafsu makan berkurang, muntah, nyeri pada anggota badan, punggung, sendi, kepala dan perut. Gejala-gejala tersebut menyerupai influensa biasa. Pada hari ke-2 dan ke-3 demam muncul bentuk perdarahan yang beraneka ragam dimulai dari yang paling ringan sampai berupa perdarahan dibawah kulit, perdarahan gusi, epistaksis, sampai perdarahan yang hebat sampai muntah darah akibat perdarahan lambung, melena, dan juga hematuria masif. Selain perdarahan juga terjadi syok yang biasanya dijumpai saat demam telah menurun antara hari ke-3 dan ke-7 dengan tanda-tanda makin lemah, ujung-ujung jari, telinga, dan hidung teraba dingin dan lembab (Ngastiah, 2005).Menurut Misnadiarly (2009), tanda atau gejala awal perjalanan penyakit DBD yaitu panas tinggi tanpa sebab jelas yang timbul mendadak dan terus-menerus, badan lemah atau lesu, ujung jari kaki dan tangan teraba dingin atau lembab. Selanjutnya demam yang akut, selama 2-7 hari, dengan 2 atau lebih gejala sebagai berikut : nyeri kepala, nyeri otot, nyeri persendian, bintik-bintik pada kulit sebagai manifestasi perdarahan dan leukopenia.

Seperti pada infeksi virus yang lain, maka infeksi virus Dengue juga merupakan suatu self limiting infectious disease yang akan berakhir sekitar 2-7 hari. Infeksi virus Dengue pada manusia mengakibatkan suatu spektrum manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit yang paling ringan, dengue fever, dengue hemmorrhagic fever dan dengue shock syndrom (Depkes,2006).

1. Demam

Demam mendadak disertai dengan gejala klinis yang tidak spesifik seperti anoreksia, lemah, nyeri pada punggung, tulang sendi dan kepala. Pada umumnya gejala klinik ini tidak mengkhawatirkan. Demam berlangsung antara 2-7 hari kemudian turun secara lysis.

2. Perdarahan

Umumnya muncul pada hari kedua sampai ketiga demam bentuk perdarahan dapat berupa uji rumple leed positif, petechiae, purpura, echimosis, epistasis, perdarahan gusi dan yang paling parah adalah melena.

3. Hepatomegali

Hati pada umumnya dapat diraba pada pemulaan demam, kadang- kadang juga di temukannya nyeri, tetapi biasanya disertai ikterus.

4. ShockShock biasanya terjadi pada saat demam menurun yaitu hari ketiga dan ketujuh sakit. Shock yang terjadi dalam periode demam biasanya mempunyai prognosa buruk. Penderita DHF memperlihatkan kegagalan peredaran darah dimulai dengan kulit yang terasa lembab dan dingin pada ujung hidung, jari dan kaki, sianosis sekitar mulut dan akhirnya shock.5. Trombositopenia

Trombositopenia adalah berkurangnya jumlah trombosit, apabila dibawah 150.000/mm3 biasanya di temukan di antara hari ketiga sampai ketujuh sakit.

6. Kenaikan Nilai Hematokrit

Meningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator yang peka terhadap terjadinya shock sehingga perlu di lakukan pemeriksaan secara periodik.

7. Gejala Klinik Lain

Gejala Klinik Lain yang dapat menyertai penderita adalah epigastrium, muntah-muntah, diare dan kejang-kejang (Depkes, 2006).

D. Patofisiologi

Fenomena patologis utama yang menentukan berat penyakit DHF adalah meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah (kapiler), yang mengakibatkan terjadinya perembesan atau kebocoran plasma, peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya volume plasma yang otomatis jumlah trombosit berkurang (trombositopenia), terjadinya hipotensi (tekanan darah rendah) yang dikarenakan kekurangan haemoglobin, plasma merembes selama perjalanan penyakit mulai dari permulaan masa demam dan mencapai puncaknya pada masa terjadinya hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20 %) bersamaan dengan menghilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Meningginya nilai hematokrit menimbulkan dugaan bahwa renjatan terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler melalui kapiler yang rusak (Hadinegoro, 2010).

Patogenesis DHF (Dengue Hemorragic Fever) tidak begitu dipahami, tetapi ada dua perubahan patofisiologik yang terjadi:

1. Meningkatnya permeabilitas pembuluh darah mengakibatkan kebocoran plasma, hipovolemia, dan syok. DHF memiliki ciri yang unik karena kebocoran plasma khusus ke arah rongga pleura dan peritoneum, selain itu periode kebocoran cukup singkat (24-48 jam).

2. Hemostatis abnormal terjadi akibat vaskulopati, trombositopenia, sehingga terjadi berbagai jenis manifestasi perdarahan (WHO, 2004).

E. Derajat dan KlasifikasiMenurut World Health Organization (1997), DBD diklasifikasikan menjadi 4 tingkat keparahan.

Derajat I:Demam disertai dengan gejala konstitusional non-spesifik, satu-satunya manifestasi perdarahan adalah tes torniket positif dan muntah memar. Derajat II:Perdarahan spontan selain manifestasi pasien pada Derajat I, biasanya pada bentuk perdarahan kulit atau perdarahan lain.Derajat III:Gagal sirkulasi dimanifestasikan dengan nadi cepat dan lemah serta penyempitan tekanan nadi atau hipotensi, dengan adanya kulit dingin dan lembab serta gelisah.Derajat IV : Syok hebat dengan tekanan darah atau nadi tidak terdeteksi.

Klasifikasi DBD menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2010) yaitu:1. Dengue tanpa tanda bahaya dan dengue dengan tanda bahaya (dengue without warning signs). Kriteria dengue tanpa tanda bahaya dan dengue dengan tanda bahaya:

a. Bertempat tinggal di atau bepergian ke daerah endemik dengue.

b. Demam disertai 2 dari hal berikut : Mual, muntah, ruam, sakit dan nyeri, uji torniket positif, lekopenia, adanya tanda bahaya.

c. Tanda bahaya adalah Nyeri perut atau kelembutannya, muntah berkepanjangan, terdapat akumulasi cairan, perdarahan mukosa, letargis, lemah, pembesaran hati > 2 cm, kenaikan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit yang cepat.

d. Dengue dengan konfirmasi laboratorium (penting bila bukti kebocoran plasma tidak jelas)

2. Dengue berat (severe dengue). Kriteria dengue berat : Kebocoran plasma berat, yang dapat menyebabkan syok (DSS), akumulasi cairan dengan distress pernafasan. Perdarahan hebat, sesuai pertimbangan klinisi gangguan organ berat, hepar (AST atau ALT 1000, gangguan kesadaran, gangguan jantung dan organ lain). Untuk mengetahui adanya kecenderungan perdarahan dapat dilakukan uji tourniquet.

F. Pathway

Gambar 2.1 Pathway DHFG. Pencegahan

Menurut Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (2011), cara pencegahan DBD yaitu dengan PSN BDB melalui 3M Plus.

1. Menguras tempat penampungan air sekurangnya seminggu sekali2. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air3. Mengubur, mengumpulkan, memanfaatkan atau menyingkirkan barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan seperti kaleng bekas, plastik bekas, dll

4. Plus

a. Ganti air vas bunga, tempat minuman burung dan tempat lainya seminggu sekali

b. Perbaiki saluran dan talang air yang tidak lancar atau rusak

c. Tutup lubang pada potongan bambu, pohon, dan lainya misalnya dengan tanah

d. Menaburi racun pembasmi jentik (larvasidasi) khususnya bagi tempat penampungan air yang sulit dikuras atau daerah sulit air

e. Menebar ikan pemakan jentik seperti kepala timah, gepi, ditempat penampungan air yang ada disekitar rumah

f. Tidur memakai kelambu

g. Memakai obat nyamuk

h. Memasang kawat kasa pada lubang angin di rumah

Sedangkan Menurut Misnadiarly (2009), pencegahan penyakit demam berdarah dengue mencakup:1. Terhadap nyamuk perantara

a. Pemberantasan nyamuak Aedes Aegypti telur dan induknya yaitu dengan cara 3 M yaitu menguras, menutup dan mengubur. Kuras bak mandi seminggu sekali (menguras), tutup penyimpanan air rapat- rapat (menutup), dan kubur kaleng, ban bekas dan lain-lain (mengubur). Menaburkan bubuk abate (abatisasi) pada kolam atau tempat penampungan bak air yang sulit dikuras untuk membunuh jentik nyamuk.

b. Memberantas nyamuk dewasa, yaitu membersihkan tempat-tempat yang disukai nyamuk untuk beristirahat, antara lain: tidak menggantung baju bekas pakai (nyamuk sangat suka bau manusia), memasang kasa nyamuk pada ventilasi dan jendela rumah, melindungi bayi ketika tidur dipagi dan siang hari dengan kelambu, menyemprot obat nyamuk rumah di pagi dan sore hari (jam 08.00 dan 18.00). Perhatikan kebersihan sekolah, apabila kelas gelap dan lembab semprot dengan obat nyamuk terlebih dahulu sebelum pelajaran dimulai. Pengasapan atau fogging dilakukan apabila dijumpai penderita yang dirawat atau meninggal.

2. Terhadap diri kita

a. Memperkuat daya tahan tubuh dan melindungi dari gigitan nyamuk.

b. Menghindari gigitan nyamuk di sepanjang siang hari (pagi sampai sore) karena nyamuk Aedes Aegypti aktif di siang hari (bukan di malam hari).

c. Jika berada lokasi-lokasi yang banyak nyamuk di siang hari,terutama di daerah yang ada penderita DBD. Kenakan pakaian yang lebih tertutup, celana panjang dan kemeja panjang. Gunakan cairan atau cream anti nyamuk (mosquito reppellant) pada bagian badan yang tidak tertutup.

3. Terhadap lingkungan

a. Mengubah perilaku hidup sehat terutama kesehatan lingkungan.

b. Awasi lingkungan di dalam dan di halaman rumah.

c. Buang atau timbun benda-benda yang tidak berguna yang dapat menampung air atau simpan sedemikian rupa sehingga tidak menampung air.

d. Tabur serbuk abate pada bak mandi dan tempat penampungan air lainya, pada parit atau selokan didalam dan sekitar rumah terutama apabila selokan itu airnya tidak mengalir atau kurang mengalir.

e. Kolam atau aquarium jangan dibiarkan kosong tanpa ikan, isilah dengan ikan pemakan jentik nyamuk.

f. Semprot sudut-sudut rumah dan halaman yang merupakan tempat berkeliaran nyamuk dengan obat semprot nyamuk apabila tampak nyamuk berkeliaran dipagi, siang atau sore hari.

g. Apabila ada salah satu orang penghuni rumah yang positif atau diduga menderita DBD, segera semprot seluruh bagian rumah dan halaman dengan obat semprot nyamuk dipagi, sing, sore hari sekalipun penderita tersebut sudah dirawat di rumah sakit

H. PenatalaksanaanAdapun pemeriksaan yang dilakukan antara lain :

1. Pemeriksaan uji Tourniquet/Rumple leedPercobaan ini bermaksud menguji ketahanan kapiler darah pada penderita DHF. Uji rumpel leed merupakan salah satu pemeriksaan penyaring untuk mendeteksi kelainan sistem vaskuler dan trombosit. Dinyatakan positif jika terdapat lebih dari 10 ptechiae dalam diameter 2,8 cm di lengan bawah bagian depan termasuk lipatan siku (Depkes,2006).Prinsip : Bila dinding kapiler rusak maka dengan pembendungan akan tampak sebagai bercak merah kecil pada permukaan kulit yang di sebut Ptechiae (Soebrata, 2004).2. Pemeriksaan Hemoglobin\

Kasus DHF terjadi peningkatan kadar hemoglobin dikarenakan terjadi kebocoran /perembesan pembuluh darah sehingga cairan plasmanya akan keluar dan menyebabkan terjadinya hemokonsentrasi. Kenaikan kadar hemoglobin >14 gr/100 ml. Pemeriksaan kadar hemaglobin dapat dilakukan dengan metode sahli dan fotoelektrik (cianmeth hemoglobin), metode yang dilakukan adalah metode fotoelektrik.

Prinsip : Metode fotoelektrik (cianmeth hemoglobin) Hemoglobin darah diubah menjadi cianmeth hemoglobin dalam larutan yang berisi kalium ferrisianida dan kalium sianida. Absorbansi larutan diukur pada panjang gelombang 540 nm/filter hijau (Soebrata, 2004).

3. Pemeriksaan Hematokrit

Peningkatan nilai hematokrit menggambarkan terjadinya hemokonsentrasi, yang merupakan indikator terjadinya perembesan plasma. Nilai peningkatan ini lebih dari 20%. Pemeriksaan kadar hematokrit dapat dilakukan dengan metode makro dan mikro. Prinsip : Mikrometode yaitu menghitung volume semua eritrosit dalam 100 ml darah dan disebut dengan % dari volume darah itu (Soebrata, 2004).

4. Pemeriksaan Trombosit

Pemeriksaan jumlah trombosit ini dilakukan pertama kali pada saat pasien didiagnosa sebagai pasien DHF, Pemeriksaan trombosit perlu di lakukan pengulangan sampai terbukti bahwa jumlah trombosit tersebut normal atau menurun. Penurunan jumlah trombosit < 100.000 /l atau kurang dari 1-2 trombosit/ lapang pandang dengan rata-rata pemeriksaan 10 lapang pandang pada pemeriksaan hapusan darah tepi.

Prinsip : Darah diencerkan dengan larutan isotonis (larutan yang melisiskan semua sel kecuali sel trombosit) dimaksudkan dalam bilik hitung dan dihitung dengan menggunakan faktor konversi jumlah trombosit per /l darah (Soebrata, 2004).5. Pemeriksaan Lekosit

Kasus DHF ditemukan jumlah bervariasi mulai dari lekositosis ringan sampai lekopenia ringan.

Prinsip : Darah diencerkan dengan larutan isotonis (larutan yang melisiskan semua sel kecuali sel lekosit) dimasukkan bilik hitung dengan menggunakan faktor konversi jumlah lekosit per /l darah (Soebrata, 2004).

6. Pemeriksaan Bleding time (BT)

Pasien DHF pada masa berdarah, masa perdarahan lebih memanjang menutup kebocoran dinding pembuluh darah tersebut, sehingga jumlah trombosit dalam darah berkurang. Berkurangnya jumlah trombosit dalam darah akan menyebabkan terjadinya gangguan hemostatis sehingga waktu perdarahan dan pembekuan menjadi memanjang.

Prinsip : Waktu perdarahan adalah waktu dimana terjadinya perdarahan setelah dilakukan penusukan pada kulit cuping telinga dan berhentinya perdarahan tersebut secara spontan (Soebrata, 2004).

7. Pemeriksaan Clothing time (CT )

Pemeriksaan ini juga memanjang dikarenakan terjadinya gangguan hemostatis.

Prinsip : Sejumlah darah tertentu segera setelah diambil diukur waktunya mulai dari keluarnya darah sampai membeku (Soebrata, 2004).8. Pemeriksaan Limfosit Plasma Biru (LPB)

Pada pemeriksaan darah hapus ditemukan limfosit atipik atau limfosit plasma biru 4 % dengan berbagai macam bentuk : monositoid, plasmositoid dan blastoid. Terdapat limfosit Monositoid mempunyai hubungan dengan DHF derajat penyakit II dan IgG positif, dan limfosit non monositoid (plasmositoid dan blastoid) dengan derajat penyakit I dan IgM positif

Prinsip: Menghitung jumlah limfosit plasma biru dalam 100 sel jenis-jenis lekosit.

9. Pemeriksaan Imunoessei dot-blot

Hasil positif IgG menandakan adanya infeksi sekunder dengue, dan IgM positif menandakan infeksi primer. Tes ini mempunyai kelemahan karena sensitifitas pada infeksi sekunder lebih tinggi, tetapi pada infeksi primer lebih rendah, dan harganya relatif lebih mahal.

Prinsip : Antibodi dengue baik IgM atau IgG dalam serum akan diikat oleh anti-human IgM dan IgG yang dilapiskan pada dua garis silang di strip nitrosellulosa (Chrishantoro, 2004).