determinantes sociais da saúde em perspectiva - crics8 · um dos mais conhecidos é o chamado...
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Determinantes sociais da saúde em perspectiva
Prof. Paulo Marchiori BussProf. Paulo Marchiori BussPresidente da FundaPresidente da Fundaçção Oswaldo Cruzão Oswaldo Cruz
Membro Titular daMembro Titular daAcademia Nacional de MedicinaAcademia Nacional de Medicina
CRICS8CRICS8Rio de Janeiro, 17 de setembro de 2008Rio de Janeiro, 17 de setembro de 2008
22
Determinantes sociais da saDeterminantes sociais da saúúdede
DSS são fatores sociais, polDSS são fatores sociais, polííticos, ticos, econômicos, culturais, econômicos, culturais, éétnicotnico--raciais, raciais, psicolpsicolóógicos e de comportamento que gicos e de comportamento que influenciam a ocorrência de problemas de influenciam a ocorrência de problemas de sasaúúde e seus fatores de risco na de e seus fatores de risco na populapopulaççãoão
33
Modelos de determinaModelos de determinaççãoão social da sasocial da saúúdede
Diversos modelos explicativos analisam as relações entre a forma como se organiza e desenvolve determinada sociedade, a situação de saúde de sua população e a forma como sociedade e governo intervém no processo ‘saúde-doença-cuidado’
Um dos mais conhecidos é o chamado ‘modelo em camadas’, desenvolvido por Dahlgren y Dahlgren y WhiteheadWhitehead
44
Determinantes sociais da saDeterminantes sociais da saúúdede ((DahlgrenDahlgren y Whitehead)y Whitehead)
55
SaSaúúde: as iniqde: as iniqüüidadesidadesO principal problema de saúde na maioria dos países da AL são as iniqüidades nas condições sociais e de saúde e no acesso à serviços sociais e de saúde de qualidadeIniqüidades em saúde entre grupos e indivíduos são as desigualdades de saúde que além de sistemáticas e relevantes são também evitáveis, injustas e desnecesárias (Whitehead)
66
Comissão Nacional sobreComissão Nacional sobreDeterminantes SociaisDeterminantes Sociais
da Sada Saúúdede
77
Objetivos da CNDSSObjetivos da CNDSS
TraTraççar um panorama geral da situaar um panorama geral da situaçção de ão de sasaúúde do pade do paíís, com ênfase em dados, s, com ênfase em dados, informainformaçções e conhecimentos sobre as ões e conhecimentos sobre as iniqiniqüüidades em saidades em saúúde geradas pelos de geradas pelos determinantes sociaisdeterminantes sociaisPropor polPropor polííticas, programas e interventicas, programas e intervençções ões relacionadas aos DSS a partir da avaliarelacionadas aos DSS a partir da avaliaçção das ão das polpolííticas e interventicas e intervençções atualmente em curso e ões atualmente em curso e das experiências registradas na literatura das experiências registradas na literatura nacional e internacional nacional e internacional
88
Estrutura da CNDSSEstrutura da CNDSSBrasil decide acompanhar a Brasil decide acompanhar a iniciativa de criainiciativa de criaçção da ão da Comissão Global sobre Comissão Global sobre DSS da OMSDSS da OMSDecreto presidencial e Decreto presidencial e instalainstalaçção da CNDSS no ão da CNDSS no Brasil, em marBrasil, em marçço de 2006o de 2006Grupo de dezesseis Grupo de dezesseis especialistas e especialistas e personalidades da vida personalidades da vida social, econômica, cultural e social, econômica, cultural e cientcientíífica do pafica do paíís, nomeado s, nomeado pelo Ministro da Sapelo Ministro da SaúúdedeSecretaria TSecretaria Téécnica na cnica na FIOCRUZFIOCRUZ
99
ComposiComposiçção da CNDSSão da CNDSSAdib JateneAdib JateneAloAloíísio Teixeirasio TeixeiraCCéésar Victorasar VictoraDalmo DallariDalmo DallariEduardo E. Gouvêa VieiraEduardo E. Gouvêa VieiraElza BerquElza BerquóóJaguarJaguarJairnilson PaimJairnilson PaimLucLucéélia Santoslia Santos
Moacyr ScliarMoacyr ScliarRoberto SmeraldiRoberto SmeraldiRubem C. FernandesRubem C. FernandesSandra de SSandra de SááSônia FleurySônia FleuryZilda ArnsZilda ArnsPaulo M. BussPaulo M. Buss (Coord.)(Coord.)Alberto Pellegrini Filho (ST)Alberto Pellegrini Filho (ST)
1010
Grupo intersetorial da CNDSSGrupo intersetorial da CNDSSCasa CivilCasa CivilMinistMinistéério da Fazendario da FazendaMinistMinistéério do rio do PlanejamentoPlanejamentoMinistMinistéério da Sario da SaúúdedeMinistMinistéério do rio do Desenvolvimento Social e Desenvolvimento Social e Combate Combate àà FomeFomeMinistMinistéério da Educario da EducaççãoãoMinistMinistéério da Ciência e rio da Ciência e TecnologiaTecnologiaMinistMinistéério da Culturario da CulturaMinistMinistéério do Esporterio do EsporteMinistMinistéério das Cidadesrio das CidadesMinistMinistéério do Meio rio do Meio AmbienteAmbiente
MinistMinistéério do Trabalho e rio do Trabalho e EmpregoEmpregoMinistMinistéério da Previdência rio da Previdência SocialSocialMinistMinistéério do rio do Desenvolvimento AgrDesenvolvimento AgrááriorioSecretaria de PolSecretaria de Polííticas de ticas de PromoPromoçção da Igualdade ão da Igualdade RacialRacialSecretaria de PolSecretaria de Polííticas ticas para as Mulherespara as MulheresCONASSCONASSCONASEMSCONASEMSConselho Nacional Conselho Nacional SaSaúúdedeOPAS/OMSOPAS/OMS
1111
Processo de trabalho da CNDSSProcesso de trabalho da CNDSS
Dois anos de trabalho, com informes periDois anos de trabalho, com informes perióódicos dicos ao governo e ao governo e àà sociedadesociedadeApoio Apoio àà constituiconstituiçção de CDSS nos Estados e ão de CDSS nos Estados e MunicMunicíípiospiosMobilizaMobilizaçção da sociedade; mão da sociedade; míídiadiaOrganizaOrganizaçção de fão de fóóruns acadêmicos, de gestores runs acadêmicos, de gestores e de articulae de articulaçção com a sociedade civilão com a sociedade civilEdital de pesquisas em DSS: R$ 4.5 milhões, 22 Edital de pesquisas em DSS: R$ 4.5 milhões, 22 projetos (em andamento)projetos (em andamento)
1212
Processo de trabalho da CNDSSProcesso de trabalho da CNDSSInforme final (provisInforme final (provisóório) em marrio) em marçço de 2008, o de 2008, dispondisponíível em: vel em: www.determinantes.fiocruz.brwww.determinantes.fiocruz.brConsulta pConsulta púública entre 10 e 30 de marblica entre 10 e 30 de marççooCerca de 215 pCerca de 215 pááginas, em três partes, com ginas, em três partes, com amplo detalhamento, tabelas, gramplo detalhamento, tabelas, grááficos, ficos, bibliografia e anexos.bibliografia e anexos.Versão final ficarVersão final ficaráá dispondisponíível na pvel na páágina oficial gina oficial da CNDSS e tambda CNDSS e tambéém serm seráá publicada em livro, publicada em livro, com CD contendo as versões integrais dos com CD contendo as versões integrais dos artigos que compõem a bibliografiaartigos que compõem a bibliografiaApresentaApresentaçção ão àà seguir seguir éé sumsumáária e foi retirada ria e foi retirada do Informe Final da CNDSS, mas contdo Informe Final da CNDSS, mas contéém m interpretainterpretaçções do palestranteões do palestrante
1313
Informe Final da CNDSSInforme Final da CNDSS
IntroduIntroduççãoãoSituaSituaçção de saão de saúúdede–– SituaSituaçção e tendências da evoluão e tendências da evoluçção demogrão demográáfica, fica,
social e econômica do pasocial e econômica do paííss–– A estratificaA estratificaçção são sóóciocio--econômica e a saeconômica e a saúúdede–– CondiCondiçções de vida, ambiente e trabalhoões de vida, ambiente e trabalho–– Redes sociais, comunitRedes sociais, comunitáárias e sarias e saúúdede–– Comportamentos, estilos de vida e saComportamentos, estilos de vida e saúúdede–– SaSaúúde maternode materno--infantilinfantil
RecomendaRecomendaçções de polões de polííticas e programas ticas e programas
1414
Brasil em transiBrasil em transiççãoãoBrasil atravessa diversas Brasil atravessa diversas ‘‘transitransiççõesões’’::–– SocialSocial–– EconômicaEconômica–– PolPolíítica e institucionaltica e institucional–– DemogrDemográáficafica–– TerritorialTerritorial–– NutricionalNutricional
Em quase todas, verificaEm quase todas, verifica--se uma se uma ‘‘polarizapolarizaççãoão’’, , com acentuada diversidade e convcom acentuada diversidade e convíívio de vio de situasituaçções extremas (exs.: riqueza/pobreza ões extremas (exs.: riqueza/pobreza extrema; DCNT/DIP; obesidade/desnutriextrema; DCNT/DIP; obesidade/desnutriçção etc.ão etc.
1515
61
55
46
31
25
1922
29
20 212022
32
40
55
60
67
171713
27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1940 1950 1960 1970 1980 1996 2000
Anos
%
Primário Secundário Terciário
EvoluEvoluçção da proporão da proporçção de pessoas de 10 anos ou ão de pessoas de 10 anos ou mais de idade na populamais de idade na populaçção economicamente ativa ão economicamente ativa
(PEA), por setor econômico Brasil (PEA), por setor econômico Brasil –– 1940 a 20001940 a 2000
1616
PopulaPopulaçção residente (%) por situaão residente (%) por situaçção do ão do domicdomicíílio lio –– Brasil, 1940 a 2000Brasil, 1940 a 2000
3136
45
56
68
7681
6964
55
44
32
2419
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1940 1950 1960 1970 1980 1991 2000
Anos
%
Urbana Rural
1717
Taxa de fecundidadeTaxa de fecundidade Brasil, 1940 Brasil, 1940 –– 20002000
Rio Grande do Sul tem a menor taxa de fecundidade do país: 1.6
1818
Taxa de fecundidade total, segundoTaxa de fecundidade total, segundo rendimento mrendimento méédio mensal domiciliar dio mensal domiciliar per capitaper capita
Brasil Brasil –– 1991, 2000 e 20041991, 2000 e 20045,5
3,1
2,3
1,6 1,51,2
2,7
1,4 1,31,1
2,4
3,0
2,2
1,7
1,2 1,2 1,1
2,11,8
3,2
2,4
1,8
4,6 4,6
0
1
2
3
4
5
6
Semrendimento
e até 1/4
1/4 e 1/2 1/2 a 1 1 a 2 2 a 3 3 a 5 5 ou + Total
Rendimentos (em salários mínimos)
Taxa
de
fecu
ndid
ade
tota
l
1991 2000 2004
1919
ContribuiContribuiçção da fecundidade das mulheres de ão da fecundidade das mulheres de 15 a 19 anos de idade na fecundidade total,15 a 19 anos de idade na fecundidade total,
por grande regiões por grande regiões –– Brasil, 1980Brasil, 1980--20002000
2020
PopulaPopulaçção total, segundo grandes grupos ão total, segundo grandes grupos etetáários rios –– Brasil, 1940 a 2050Brasil, 1940 a 2050
0
50.000.000
100.000.000
150.000.000
200.000.000
250.000.000
300.000.000
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
Anos
Pop
ulaç
ão
0-14 15-64 65+ TotalGrupos Etários
2121
Pirâmides etPirâmides etáárias dos grupos extremos, por faixa de rias dos grupos extremos, por faixa de renda familiar renda familiar per capitaper capita em salem saláários mrios míínimosnimos
Brasil, 2000Brasil, 2000
2222
Razão de renda por ano e regiãoRazão de renda por ano e região Brasil Brasil –– 1993, 1999 e 20051993, 1999 e 2005
21,1
28,731,0
23,3
20,418,6
21,0
26,7
20,3
24,022,5 21,1
15,6
20,0
15,7
21,820,4
17,4
0
5
10
15
20
25
30
35
Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil
Raz
ão d
e re
nda
1993 1999 2005
Razão de renda: nRazão de renda: núúmero de vezes que a renda dos 20% mais ricos supera a dos 20% mamero de vezes que a renda dos 20% mais ricos supera a dos 20% mais pobresis pobres
2323
EvoluEvoluçção da taxa de analfabetismo ão da taxa de analfabetismo por dpor déécada cada –– Brasil, 1940 a 2000Brasil, 1940 a 2000
2424
MMéédia de anos de estudo das pessoas de 25 anos dia de anos de estudo das pessoas de 25 anos ou mais de idade, por quintis de rendimento ou mais de idade, por quintis de rendimento
mensal familiar mensal familiar per capita per capita –– Brasil, 2006Brasil, 2006
6,7
3,9
5,0
6,7
10,2
5,5
0
2
4
6
8
10
12
Total 1º 2º 3º 4º 5º
Quintos de rendimento mensal familiar per capita
Méd
ia d
e an
os d
e es
tudo
2525
EvoluEvoluçção da mortalidade infantilão da mortalidade infantil Brasil e Regiões, 1960 Brasil e Regiões, 1960 –– 20062006
124,0 122,9
164,1
96,0
115,0
27,4 31,2
56,1
22,2 24,7
36,9
16,7 19,5
110,0
33,6
74,3
44,648,3
24,1
34,735,3
18,325,825,1
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro- Oeste
%
1960 1990 2000 2006
Rio Grande do Sul tem a menor taxa de mortalidade infantil do país: 13,9‰
3030
EvoluEvoluçção da esperanão da esperançça de vida ao a de vida ao nascer Brasil e Regiões, 1960 nascer Brasil e Regiões, 1960 -- 20062006
41,0
72,4 71,3 69,473,8 74,4 73,5
51,6 53,4
57,2 60,3 56,7
66,0 66,0
59,6
71,0 71,071,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro- Oeste
Evo
luçã
o da
esp
eran
ça d
e vi
da a
o na
scer
1960 1990 2006
Rio Grande do Sul tem a terceira melhor expectativa de vida: 74,75 anos
3131
Emprego, trabalho e saEmprego, trabalho e saúúdede (1)(1)
Problemas de saProblemas de saúúde dos trabalhadores estão de dos trabalhadores estão intimamente relacionados com grau de intimamente relacionados com grau de desenvolvimento do padesenvolvimento do paííssAvanAvançços tecnolos tecnolóógicos, transformagicos, transformaçções na indões na indúústria e stria e mecanizamecanizaçção na atividade rural redefiniram cenão na atividade rural redefiniram cenáário do rio do trabalho no Brasil, passando de economia trabalho no Brasil, passando de economia primariamente agrprimariamente agráária e extrativista a economia ria e extrativista a economia industrial, com ênfase em comindustrial, com ênfase em coméércio e servircio e serviççososConseqConseqüüências: importantes problemas sociais e ências: importantes problemas sociais e econômicos que se expressam, por ex., em econômicos que se expressam, por ex., em crescimento constante do setor informal, salcrescimento constante do setor informal, saláários rios baixos, maior inseguranbaixos, maior insegurançça no emprego, grandes a no emprego, grandes diferendiferençças sociais e regionais e dupla carga de as sociais e regionais e dupla carga de enfermidadesenfermidades
3232
Emprego, trabalho e saEmprego, trabalho e saúúdede (2)(2)
DeterioraDeterioraçção das condião das condiçções de trabalho e ões de trabalho e crescentes danos ambientaiscrescentes danos ambientaisAcidentes do trabalho, doenAcidentes do trabalho, doençças profissionais e as profissionais e doendoençças relacionadas ao trabalhoas relacionadas ao trabalho‘‘Dupla cargaDupla carga’’: conv: convíívio de doenvio de doençças jas jáá controladas em PD com as controladas em PD com as ‘‘novasnovas’’ doendoenççasasEstudos demonstram estreita relaEstudos demonstram estreita relaçção entre ão entre desemprego e doendesemprego e doençças fas fíísicas e, sicas e, principalmente, mentaisprincipalmente, mentais
3333
Ambiente e saAmbiente e saúúdede
UrbanizaUrbanizaçção e industrializaão e industrializaçção: poluião: poluiçção ão aaéérea, oceânica, de solos e de cursos de rea, oceânica, de solos e de cursos de ááguaguaLixo urbano, domLixo urbano, domééstico e industrialstico e industrial–– ‘‘NovoNovo’’ lixo e dengue, p.ex.lixo e dengue, p.ex.Desflorestamento e desertificaDesflorestamento e desertificaççãoãoNovas fronteiras agroNovas fronteiras agro--pastoris e pastoris e ‘‘agroagro-- businessbusiness’’: danos ambientais e aos : danos ambientais e aos trabalhadorestrabalhadores
3434
Saneamento e Saneamento e habitahabitaççãoão
Melhoria nos Melhoria nos ííndices de ndices de cobertura dos servicobertura dos serviçços de os de áágua (de 80% para 83%) gua (de 80% para 83%) e de esgoto (de 67% para e de esgoto (de 67% para 70%), no per70%), no perííodo de odo de 1999 a 2004, mas com 1999 a 2004, mas com importantes importantes desigualdades regionais, desigualdades regionais, entre municentre municíípios e entre pios e entre pobres e ricospobres e ricos
Dados de 2006: apenas Dados de 2006: apenas 61.5% dos domic61.5% dos domicíílios têm lios têm ‘‘saneamento completosaneamento completo’’
78,0
91,0
83,1 80,8
44,6 44,2
85,8
75,6
67,2
54,8
72,1
51,0
6,2
3,9
1,92,1
4,0
4,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil
%
0
2
4
6
8
10
%
Proporção (%) da população coberta pela rede geral de abastecimento de água, 2005
Proporção (%) da população coberta pela rede geral de esgotamento sanitário, 2005
Mortalidade proporcional por doença diarréica aguda em menores de 5 anos de idade, 2004
0%
10%
20%
30%
40%
Mais pobres Mais ricos
Grupos de renda familiar
% fa
míli
as
Percentuais de famPercentuais de famíílias sem acessolias sem acessoa a áágua potgua potáável vel –– Brasil, 2002Brasil, 2002
Saneamento básico e diarréia infantil
3535
Prevalência de tabagismo entre maiores Prevalência de tabagismo entre maiores de 18 anos, segundo anos de estudo de 18 anos, segundo anos de estudo
Brasil, 1989 Brasil, 1989 –– 20032003
48,2
32,2
28,1
22,8
41,4
29,4 29,6
19,5
33,3
19,322,2
11,0
28,8
18,121,5
13,4
0
10
20
30
40
50
60
1989 2003 1989 2003
Homens Mulheres
Pre
valê
ncia
(%)
0-4 5-8 9-11 = ou + de 12 Anos de estudos
FonteFonte: Monteiro et al., 2007: Monteiro et al., 2007
3636
AlimentaAlimentaçção e nutrião e nutriççãoãoProcesso de transiProcesso de transiçção nutricional, que consiste na ão nutricional, que consiste na
substituisubstituiçção de padrão alimentar baseado no ão de padrão alimentar baseado no consumo de cereais, feijões, raconsumo de cereais, feijões, raíízes e tubzes e tubéérculos rculos por alimentapor alimentaçção rica em gorduras e aão rica em gorduras e açúçúcares, cares, alaléém da crescente ingestão de ingredientes m da crescente ingestão de ingredientes ququíímicosmicos
SobreposiSobreposiçção de padrões, temporalidade ão de padrões, temporalidade indefinida e desigualdades, de acordo com a indefinida e desigualdades, de acordo com a estratificaestratificaçção são sóóciocio--econômicaeconômica
A transiA transiçção nutricional no Brasil se apresenta com ão nutricional no Brasil se apresenta com uma dupla carga, ainda de desnutriuma dupla carga, ainda de desnutriçção e, agora, ão e, agora, tambtambéém de obesidade, no mesmo grupo m de obesidade, no mesmo grupo familiar, principalmente no meio urbano e em familiar, principalmente no meio urbano e em famfamíílias de baixa renda lias de baixa renda
3737
ProporProporçção (%) de mulheres de 25 anos de idade ão (%) de mulheres de 25 anos de idade (ou mais) que j(ou mais) que jáá realizaram alguma vez exame de realizaram alguma vez exame de
mamografia, por anos de estudo mamografia, por anos de estudo –– Brasil, 2003Brasil, 2003
24,3
34,4
42,045,9
51,5
68,1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Sem instruçãoe menos de
1 ano
1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 10 anos 11 a 14 anos 15 ou mais
Anos de estudos
%
3838
ProporProporçção (%) de mulheres de 25 anos de idade (ou ão (%) de mulheres de 25 anos de idade (ou mais) que realizaram alguma vez exame preventivo mais) que realizaram alguma vez exame preventivo
para câncer de colo uterino, por anos de estudopara câncer de colo uterino, por anos de estudo Brasil, 2003Brasil, 2003
72,6
81,5
87,993,1
87,0
55,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sem instruçãoe menos de
1 ano
1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 10 anos 11 a 14 anos 15 ou mais
Anos de estudos
%
3939
ProporProporçção (%) de nascidos vivosão (%) de nascidos vivos por npor núúmero de consultas de prmero de consultas de préé--natalnatal
e por escolaridade da mãe e por escolaridade da mãe –– Brasil, 2005Brasil, 2005
14,4
2,7
6,4
20,9
1,2
6,9
19,9
23,7
3,8
0
5
10
15
20
25
Sem instrução 1 a 3 anos de estudos 12 ou mais anos de estudos
%
Nenhuma consulta 1 a 3 consultas 7 ou mais consultas
4040
Os caminhos para enfrentar os Os caminhos para enfrentar os determinantes sociais da sadeterminantes sociais da saúúdede (1)(1)
Distais
Intermediários
Proximais
Inter-setorialidade
Participaçãosocial
Intervenções sobre os DSS baseadas em evidencias e
promotoras da equidade em saúde
4141
Os caminhos para enfrentar os Os caminhos para enfrentar os determinantes sociais da sadeterminantes sociais da saúúdede (2)(2)
AAçção interão inter--setorialsetorial: trabalho, renda, educa: trabalho, renda, educaçção, ão, lazer, transporte, alimentalazer, transporte, alimentaçção, habitaão, habitaçção, meio ão, meio ambiente, paz e atenambiente, paz e atençção ão àà sasaúúde.de.Câmara SocialCâmara Social: articula: articulaçção dos programas sociais ão dos programas sociais federais, com desdobramentos em Estados e federais, com desdobramentos em Estados e MunicMunicíípios. Estratpios. Estratéégia dos gia dos MunicMunicíípios Saudpios Saudááveis.veis.AtenAtençção primão primáária de saria de saúúdede (Alma Ata, 1978)(Alma Ata, 1978)Assistência aos problemasAssistência aos problemasprevalentes, medicamentosprevalentes, medicamentosbbáásicos, garantia de refesicos, garantia de refe--rência e arência e açções ambientais.ões ambientais.PSF.PSF.
4242
De que serve tratar as pessoas doentes…
…se depois elas voltam às mesmas condições que as adoeceram?
[email protected]@fiocruz.br www.determinantes.fiocruz.brwww.determinantes.fiocruz.br
Obrigado!Obrigado!