deteksi dini karsinoma nasofaring

DETEKSI DINI KARSINOMA NASOFARING

Early Detection of Nasopharyngeal CarcinomaKeiji Tabuchi,Masahiro Nakayama, Bungo Nishimura,

Kentaro Hayashi, dan Akira Hara

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

Journal Reading

Pembimbing :

Dr. Sudarman, Sp.THT-KL(K)

Oleh:

Muhamad Muamar, S.Ked

G9911112098

Candrika Izzatika, S.Ked

G9911112033

Albertus Bayu K, S.Ked G99121003

1. PENGANTAR

• Jenis karsinoma sel skuamosa non limfomatosa, terjadi pada lapisan epitel nasofaring.

• menunjukkan berbagai tingkat diferensiasi• sering terjadi pada resesus faringius (Fossa

Rosenmuller), posteromedial ke arah kruris medial pada pembukaan tuba Eustachius di nasofaring [1].

Karsinoma nasofaring (KNF)

1. PENGANTAR

• Berbeda dari kanker kepala dan leher lain dalam hal:• etiologi, epidemiologi, patologi,

presentasi klinis, dan respon terhadap pengobatan [2].


1. PENGANTAR

Gambaran Anatomi Karsinoma Nasofaring (KNF)

1. PENGANTAR

• Di luar wilayah endemik Asia Tenggara, KNF jarang terjadi, hanya kurang dari 1/1, 000,000 orang [3].

• Di Amerika Utara, KNF menyumbang sekitar 0,2% dari seluruh keganasan, dengan sekitar 0,5-2 kasus per 100.000 laki-laki dan sekitar sepertiga dari jumlah itu terjadi pada wanita [4-6].


1. PENGANTAR

• Insiden KNF dilaporkan tetap tinggi pada orang China yang beremigrasi ke Asia Tenggara atau Amerika Utara, namun lebih rendah pada orang China yang lahir di Amerika Utara dibandingkan yang lahir di Cina Selatan [7, 8].

• Temuan ini menunjukkan bahwa faktor genetik serta lingkungan memainkan peran dalam penyebab penyakit [9].


1. PENGANTAR

• Pengobatan utama KNF adalah radioterapi,• Tetapi, hasil pengobatan untuk KNF

stadium lanjut belum memuaskan.• Hal itu menjadi fokus dari kajian ini yaitu

untuk memberikan gambaran tentang KNF, terutama wawasan baru tentang deteksi dini KNF.


2. EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

• Relatif jarang terjadi di sebagian besar wilayah dunia

• Menyumbang 2% dari semua jenis karsinoma sel skuamosa pada kepala dan leher, dengan kejadian 0,5-2 per 100.000 di Amerika Serikat [10].

• Namun, penyakit ini menjadi endemik di banyak daerah geografis, termasuk Cina Selatan, Asia Tenggara, Jepang, dan Timur Tengah / Afrika Utara [10, 11].




• Ho [12] KNF sbg jenis kanker ketiga yang paling umum pada laki-laki, dengan kejadian antara 50 per 100.000 populasi di Provinsi Guangdong Cina Selatan.

• Emigrasi dari daerah dengan insidensi tinggi ke daerah-insidensi rendah seperti Amerika Serikat dan Kanada mengurangi kejadian KNF pada generasi pertama ras Cina,

• Tapi angka ini masih tetap lebih tinggi dari tujuh kali insidensi di Kaukasia [8].



• KNF sbg penyakit kompleks yang disebabkan oleh interaksi antara infeksi kronis dengan virus herpes gamma onkogenik Epstein-Barr virus (EBV) dan lingkungan serta faktor genetik, yang melibatkan seluruh tahapan proses karsinogenik [10].


Karsinoma

nasofaring (KNF)

• KNF sbg penyakit kompleks yang disebabkan oleh interaksi antara• infek

si kronis dengan virus herpes gamma onkogenik Epstein-Barr virus (EBV)

• lingkungan

• faktor genetik, yang melibatkan seluruh tahapan proses karsinogenik [10].



• EBV terdapat di seluruh dunia, dan menginfeksi lebih dari 95% dari populasi orang dewasa secara global [13].

• Di Hong Kong, 80% dari anak-anak terinfeksi pada usia 6 tahun, dan hampir 100% telah mengalami serokonversi pada usia 10 tahun [14].

• Meskipun EBV primer Infeksi biasanya subklinis, virus ini terkait dengan perkembangan selanjutnya dari beberapa keganasan, termasuk KNF [11].


Karsinoma nasofaring (KNF)• Virus ini ditularkan melalui air liur, dan infeksi

utama terjadi selama masa kanak-kanak dengan replikasi virus dalam sel-sel lapisan orofaringeal, diikuti oleh infeksi laten limfosit B (target utama EBV).



• Titer peningkatan EBV terkait antigen (khususnya IgA),• infeksi laten EBV diidentifikasi dalam sel neoplastik dari hampir semua kasus KNF,• klonal EBV genom secara konsisten terdeteksi pada sel karsinoma invasif dan lesi

displastik tinggi yang menunjukkan peran penting dari EBV dalam patogenesis KNF di daerah endemik [10].



• Eksposur nonviral melibatkan konsumsi garam-ikan yang diawetkan, sebagai makanan utama tradisional di beberapa daerah endemik KNF-[11].

• Dalam studi pada populasi Cina, risiko relatif KNF pada sampel dengan konsumsi garam mingguan, dibandingkan dengan yang tidak pernah atau jarang mengonsumsi, umumnya berkisar 1,4-3,2 per 100.000.

• Sementara untuk sampel dengan konsumsi setiap hari angka berkisar antara 1,8 sampai 7.5 [15-22].


• Makanan dengan garam yang diawetkan adalah makanan utama pada semua populasi endemik KNF [23].

• Dengan demikian, makanan ini dapat menjelaskan pola distribusi kejadian KNF secara internasional.



• Potensi karsinogenik ikan yang diberi garam dan diawetkan ini didukung oleh percobaan pada tikus, yang berkembang menjadi tumor ganas hidung dan nasofaring setelah mengkonsumsi ikan asin [18, 24, 25].




• Proses pengawetan garam yang tidak efisien, memungkinkan ikan dan makanan lain untuk menjadi rusak.• Akibatnya, tingkat nitrosamin karena makanan ini menumpuk secara signifikan, yang dikenal karsinogen

dalam hewan [23, 26, 27].• Ikan dengan garam dan diawetkan juga mengandung bakteri mutagen, genotoksin langsung, dan zat EBV-

reaktif [28-30], salah satu atau semua yang dapat berkontribusi terhadap penyakit ini diamati hubungannya.


• Namun, belum ada studi mengenai hubungan resiko KNF dengan konsumsi ikan yang diberi garam-diawetkan, atau hampir semua paparan lingkungan lainnya, di daerah endemis.



• Beberapa hubungan telah dijelaskan tentang frekuensi dari antigen leukosit manusia (HLA) kelas I gen dalam populasi tertentu dan risiko berkembangnya KNF. Sebagai contoh, peningkatan risiko KNF diamati pada individu dengan alel HLA-A2, khususnya HLA-A0207 [31].

• Studi terkini yang menjelaskan hubungan genome, menegaskan keterlibatan molekul HLA pada generasi KNF [32, 33].

• Gen seluler terhadap perubahan yang juga berkontribusi terhadap pengembangan KNF, terutama inaktivasi gen supresor tumor, SPLUNC1, UBAP1, BRD7, Nor1, NGX6, dan LTF [34].


3. PATOLOGI


• Pada tahun 1978, pedoman klasifikasi histologis yang diusulkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengkategorikan KNF menjadi tiga kelompok:• tipe 1 (keratinizing karsinoma sel skuamosa),• tipe 2 (nonkeratinizing karsinoma), dan• tipe 3 (Karsinoma tidak terdiferensiasi).

3. PATOLOGI

GambaranKarsinoma nasofaring (KNF)

3. PATOLOGI

Pada 1991 klasifikasi WHO membagi karsinoma nasofaring menjadi dua kelompok:Karsinoma sel skuamosa (keratinizing karsinoma

sel skuamosa, tipe 1 dari klasifikasi sebelumnya)

Nonkeratinizing karsinoma (tipe 2 dan 3 dari klasifikasi sebelumnya digabungkan menjadi

satu kategori).Karsinoma terdiferensiasi

Karsinoma tidak terdiferensiasi [35].

3. PATOLOGI

• Klasifikasi ini lebih berlaku untuk penelitian epidemiologi dan juga telah terbukti memiliki makna prognostik.

• Karsinoma tidak terdiferensiasi memiliki tingkat kontrol tumor lokal yang lebih tinggi dengan pengobatan dan insiden yang lebih tinggi terhadap metastasis jauh dibandingkan karsinoma terdiferensiasi [36, 37].


3. PATOLOGI

• Data menunjukkan proporsi yang lebih tinggi pada keratinizing karsinoma sel skuamosa antara semua KNF di daerah nonendemis dibandingkan dengan daerah endemis.

• Beberapa penelitian melaporkan bahwa jumlah karsinoma sel skuamosa sekitar 25% dari semua KNF di Amerika Utara, tetapi hanya 1% di daerah endemik; sedangkan jumlah karsinoma tidak terdiferensiasi untuk 95% dari semua kasus di daerah insidensi, tetapi hanya 60% kasus di Amerika Utara [9, 10, 38].


CT Scan

KarsinomaNasofaring(KNF)

4. TERAPI AWAL

Karena tingginya insidensi metastasis kelenjar servikal, radiasi leher profilaksis dianjurkan

bahkan pada kasus N0.

Radioterapi merupakan terapi utama untuk KNF.

•Penelitian terbaru: penambahan kemoterapi → meningkatkan hasil terapi pada pasien KNF.

•Terdapat peningkatan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dengan adanya penambahan kemoterapi

•Namun masih terdapat perdebatan tentang efektivitas penambahan kemoterapi ajuvan

4. TERAPI AWAL

5. DETEKSI DINI KARSINOMA NASOFARING

Gejala pada pasien KNF terbagi menjadi 4 kategori:

(1) gejala yang disebabkan oleh adanya massa tumor di nasofaring

(3) gejala yang terkait dengan ekstensi

superior dari tumor (4) massa leher

(2) gejala yang berhubungan

dengan disfungsi tuba Eustachii

Gejala yang berhubungan dengan KNF pada stadium awal biasanya tidak spesifik

Pasien KNF kebanyakan didiagnosis pada stadium lanjut

Padahal hasil terapi untuk KNF stadium lanjut tidak memuaskan

Diagnosis dini dan manajemen tepat penting untuk mencapai hasil terapi optimal


Bentuk endemik KNF dikaitkan dengan EBV

Titer IgA untuk EBV-VCA dan EBV-EA dalam tes imunofluoresen dapat digunakan untuk skrining

serologi KNFELISA yang memanfaatkan antigen EBV rekombinan

murni juga semakin dianjurkan dalam tes imunofluoresen

Tes ini sering digunakan sebagai tumor marker pada keadaan remisi dan kambuh


Ji et al.: Peningkatan level antibodi EBV mendahului onset klinis KNF

Namun belum ada skrining serologis yang memuaskan karena rendahnya tingkat sensitivitas dan spesifisitas

Deteksi gen EBV pada swab nasofaring dari pasien yang memiliki gejala

terbukti cukup prediktif pada kasus KNF


Wei et al. → analisis sampel serum pasien KNF → puncak 4 protein di 4.097, 4.180, 5.912, dan 8.295 Da →

membedakan pasien KNF dengan sensitivitas dari 94,5% dan spesifisitas 92,9%.

Chang et al. → penggunaan panel tiga-marker → berkontribusi meningkatkan deteksi KNF

Ada kemungkinan bahwa penggabungan tes ini dalam skrining rutin KNF dapat meningkatkan deteksi dini


Gejala klinis, anamnesis, dan

pemeriksaan klinis → diagnosis awal KNF

Keluhan paling umum: rasa sakit di atas massa leher atau

adanya massa

Orang dewasa → otitis media serous unilateral

yang tidak dapat dijelaskan → diperiksa seksama untuk

menyingkirkan KNF.


Endoskopi memainkan peran penting dalam mendeteksi lesi awal KNF, dan biopsi endoskopik memungkinkan untuk penegakan diagnosis definitif

Ketika KNF dicurigai dengan kuat, pemeriksaan pencitraan dan/atau biopsi mukosa nasofaring dianjurkan meskipun permukaan mukosa tampak normal.


5. DETEKSI DINI KARSINOMA NASOFARINGPerhatian cermat harus diberikan ketika dilakukan MRI pada pasien otitis media serosa unilateral atau limfadenopati servikal

Otitis media serosa diakibatkan obstruksi dari orifisium faring pada tuba Eustachii.

60 sampai 96% dari pasien KNF menunjukkan adenopati kelenjar getah bening servikal pada saat datang

MRI dapat membantu untuk menggambarkan kanker subklinis yang tidak tampak pada endoskopi


Telah dikemukakan bahwa MRI lebih unggul dibandingkan 18-fluoro-2-deoksiglukosa (FDG) tomografi emisi positron (PET) untuk penilaian invasi locoregional dan metastasis nodus retrofaringeal

PET tidak cocok untuk mendeteksi nodus retropharngeal kecil atau untuk membedakan nodus retrofaringeal dari tumor primer yang berdekatan

Diagnosis dini KNF Rekurens

Diagnosis

NBI (narrow band imaging)

Flexible fiberscope

FDG-PET

MRI

Pemeriksaan klinis & “imaging studies” (flexible fiberscope, NBI, MRI, FDG-PET)

• Inspeksi flexible fiberscope -> peran utama follow up

• Reaksi mukosa pada radioterapi menghambat dx KNF (sekret & kerak menutupi mucosa nasofaring)

• Lapisan submukosa dan lapisa yang lebih dalam sulit diidentifikasi flexible fiberscope

-Meningkatkan sensitivitas diagnostik pada endoskopi -> karakter jaringan -Mukosa letak superficial dapat terdeteksi -> nonangiogenetik, proliferasi mikrovaskuar-Lin & wang melaporkan penggunaan NBI & konevensional endoskopi berhasil mendeteksi lesi KNF rekurens

-MRI lebih baik dalam mendeteksi abinormaitas soft tissue dibanding CT-scan- MRI dilakukan 2-3 bulan setelah initial treatment -> tiap 3-6 bulan posttreatment selama 2 tahun pertama ( tanda abnormalitas stabil/berkurang )- jika tidak ada tanda kekambuhan dilanjutkan setiap 6-12 bulan

- Dapat membedakan lesi rekurens dari perubahan radiasi seperti nekrosis jaringan, fibrosi, edema

- Liu et al -> sensitivitas deteksi lesi residual/rekurens: CT (76), MRI (78), PET (95)

- Konsumsi FDG meningkat karena reaksi inflamasi pada periode awal radioterapi

KESIMPULAN

Deteksi KNF pada stadium awal sulit karena gejalanya tidak spesifik

tes serologi - EBV digunakan sebgagai alat skrining pada pupulasi yang memiliki faktor resiko

Biomarker molekular merupakan alat baru yang sedang diteliti untuk mendeteksi lesi awal KNF

KESIMPULAN

Reaksi mukosa postradiasi menyulitkan diagnosa pasti KNF

MRI masih merupakan modalitas utama yang digunakan untuk deteksi lesi KNF. Penggunaan PET dibenarkan apabilla pada pemeriksaan MRI tidak ditemukan kelainan

Ketelitian klinisi dan pengetahuan masyarakat umum mengenai KNF berperan penting dalam diganosis dini penyakit ini

TERIMAKASIH

deteksi dini karsinoma nasofaring

Documents