det akut sjuka barnet
TRANSCRIPT
Det akut sjuka barnet
Läkardagarna 2011
Östen Jonsson Barn o ungd.klin USÖ
�Varningstecken på svår infektion?
�Vilka ska skickas till sjukhus?
�Har feber betydelse? Hur länge innan åtgärd?Febernedsättande?
�Nackstyvhet, är det viktigt? Telefonbedömning?
�Vilket ansvar kan läggas på föräldrarna.
Hur stor är risken att det är nå’t farligt?
Meningit - sepsis?
Invasiva fall, Sverige år 2009:
�Pneumokocker: 1618 fall varav 65 < 5 år
�Hem infl 146 varav 10 hos personer födda efter 1992 (HiB vaccinet). Ett spädbarn
�Meningokocker: 43 fall varav 5 < 5 års ålder och 13 tonåringar
Meningit - sepsis?
Invasiva fall, Sverige år 2009:
�Pneumokocker: 1618 fall varav 65 < 5 år
�Hem infl 146 varav 10 hos personer födda efter 1992 (HiB vaccinet). Ett spädbarn
�Meningokocker: 43 fall varav 5 < 5 års ålder och 13 tonåringar
Meningit - sepsis?
Invasiva fall, Sverige år 2009:
�Pneumokocker: 1618 fall varav 65 < 5 år
�Hem infl 146 varav 10 hos personer födda efter 1992 (HiB vaccinet). Ett spädbarn
�Meningokocker: 43 fall varav 5 < 5 års ålder och 13 tonåringar
Meningit - sepsis?
Invasiva fall, Sverige år 2009:
�Pneumokocker: 1618 fall varav 65 < 5 år
�Hem infl 146 varav 10 hos personer födda efter 1992 (HiB vaccinet). Ett spädbarn
�Meningokocker: 43 fall varav 5 < 5 års ålder och 13 tonåringar
Meningit - sepsis?
E-coli dock vanligaste samhällsförvärvade sepsis hos barn i Västvärlden
Varningstecken på svår infektion?
Vitalparametrar – inte så lätt!
Vitalparametrar – inte så lätt!
Jfr Triage:
�7 st ålders intervall, alltid korrigerad ålder– 0-2 mån
– 3-5 mån
– 6-12 mån
– 1-2 år
– 3-5 år
– 6-11 år
– 12-18 år
Ex. Triage 6-12 mån ålder
Viktigast för att identifiera farligt läge hos barn:
• Hudfärg
• Andningsfrekvens
• Aktivitet – Kontakt
• Typ av skrik
• Vad säger föräldern?
Spädbarn med feber�Barn < 3 mån
• Skall läkarbedömas
• Till barnläkare
• Ska orka äta (oavsett feber)– annars till barnläkare!
Barn 3-6 mån
• Läkarbedömning på vida indikationer
• Primärvård om gott a.t.
Spädbarn med feber�Barn < 3 mån
• Skall läkarbedömas
• Till barnläkare
• Ska orka äta (oavsett feber)– annars till barnläkare!
�Barn 3-6 mån
• Läkarbedömning på vida indikationer
• Primärvård om gott a.t.
Varnings-signaler vid feber hos barn oavsett ålder
• Påverkat allmäntillstånd trots Alvedon
• Meningit: Kräkningar kommer ofta före nackstyvhet. Irritabel.– Petechier? – Urakut!!!
Varnings-signaler vid feber hos barn oavsett ålder
• Påverkat allmäntillstånd trots Alvedon
• Meningit: Kräkningar kommer ofta före nackstyvhet. Irritabel.– Petechier? – Urakut!!!
• Aktuell utlandsresa (ej vanlig Medelhavs-charter)
• Långvarig feberduration • ”Fel” årstid
Sepsis
�Tidiga tecken svår SIRS/prechock:
– Snabb andning/Hypoxi
– Förvirring/somnolens
– Uttalad blekhet, snabb svag puls senare tecken
OBS skillnader jfrt äldre personer!!
Till sjukhus?
Nice
www.guidance.nice.org.uk
Låg risk
Inter-mediär
Hög risk
FärgNormal Blek enl förälder Blek, marmorerad,
blå
AktivitetIntresserad –
bra kontakt
Glad
Väckbar
Kraftigt skrik
Svår-kontaktad
Inget
leende/bekymrad
Minskad aktivitet
Verkar ”sjuk”
Svår att få kontakt
Svårväckt alt
somnar till
Svagt eller
högfrekvent skrik
AndningNäsvingespel
6-12 mån: Resp >
50/min
�1 år: Resp >
40/min
Sat O2 < 95%
Gruntar
Resp < 60/min
Indragningar
Vätskebalans/
cirkulation
Torra slemhinnor
Kap.återfyllnad > 3
sek
Nedsatt turgor
Buktande fontanell
NICE
NICE forts Låg risk Inter-mediär Hög risk
Färg Normal Blek enl förälder Blek,
marmorerad
, blå
Aktivitet Intresserad –
bra kontakt
Glad
Väckbar
Kraftigt
skrik
Svår-kontaktad
Inget
leende/bekymrad
Minskad aktivitet
Verkar
”sjuk”
Svår att få
kontakt
Svårväckt
alt somnar
till
Svagt eller
högfrekvent
skrik
NICE forts Låg risk
Inter-mediär Hög risk
Andning Näsvingespel
6-12 mån: Resp >
50/min
�1 år: Resp >
40/min
Sat O2 < 95%
Gruntar
Resp <
60/min
Indragni
ngar
Vätskebalans
/cirkulation
Torra slemhinnor
Kap.återfyllnad > 3
sek
Nedsatt
turgor
Buktande fontanell per telefon?
Meningit?
�Blek!!!
�Kräkningar!!
�Slö/irritabel!
Meningit?
�Blek
�Kräkningar
�Slö/irritabel
�Nackstyv/fontanell
�Kramper
�PetekierSena tecken!
Har feber betydelse? Hur länge? Febernedsättande?
Varför feber?
� Frisättning av tidiga inflammatoriska mediatorer (TNFα, INFγ)
�Del av det innata (medfödda) infektionsförsvaret
�Kanske därför småbarn behöver den höga febern?
Vem skall behandlas?
eller
Risker med febernedsättande
�Fördröja korrekt diagnos
�Onödiga akutbesök!!!
• Nedsatt njurgenomblödning (antiflogistika)• Levertoxiskt (paracetamol)• Gastrit/Magsår (ASA, antiflogistika)• Reyes syndrom (ASA)• Trombocytfynktionshämning (ASA, antiflogistika)
Feberkramp?
�Febernedsättande förebygger inte feberkramp!!
Strengell et al Arch Pediatr Adolesc
Med. 2009;163(9):799-804.
Febernedsättande – Ja:
�Ja:
• Barn med komplicerande grundsjukdom t.ex svårt hjärtfel, hjärnskadad etc.
• ”Friska barn” men påtagligt slö, orkar inte dricka etc
• ”Friska barn” – diagnostiskt: Farlig infektion eller inte
Att ge febernedsättande
Om paracetamol/ibuprofen skall ges:�Ge regelbundet under ett dygn – undvik berg
och dalbana på feberkurvan
�Ge adekvata doser enligt FASS
�OK att kombinera ibuprofen och paracetamol vid febergenombrott på monoterapi
( Hay AD et al. Health Technol Assess 2009).
Hur länge får barnet ha feber?
- Inte lätt att säga ………..
… men åtminstone mer än tre dygn!!
1 dygn = 24 tim
3 dygn = 3 x 24 tim
De viktiga frågorna
�Barnets allmäntillstånd – oavsett feberduration:
• Är hon sjukare än hon brukar vara vid feber?
• Har hon blivit sämre?
�Undvik att hamna i ”tredygns-fällan”
Kan man lita på föräldrarna?
Kan man lita på föräldrarna?�Ja, men ställ rätt frågor!
• Hur ser han ut? Väldigt blek?
• Vad gör han? (inte: är han slö?)
• Hur är kontakten?
• Kräkningar? – ”Slem o snor” eller ”på riktigt”
• Vad åt/drack han senast (inte ”dricker han”)
• Har han haft feber tidigare? Vad var det som gjorde att du sökte just den här gången??
Kan man lita på föräldrarna?Några risksituationer enl egen erfarenhet:
�GE efter vaknatt. – Hyperton dehydrering!
�Spädbarn som ”bara sover”
�Kräkningar, men det blir inte diarré
�Diabetiker med ”GE”. – övergång till ketoacidos!
�Plötslig hög feber hos förskolebarn o äldre utanför influensasäsong
Take home message
• Evidens-baserat stöd för telefonrådgivning
– NICE
• Titta på barnet!
• Blekhet o kräkningar vid meningit
• Nackstyvhet ett sent tecken
• Sluta missbruka feber-nedsättande