desmame ventilatório

DESCONTINUAÇÃO DO

SUPORTE VENTILATÓRIO

Universidade do Estado do ParáInstituto de Ciências Biológicas e da Saúde

Curso de FisioterapiaDisciplina Fisioterapia em UTI

Msc. Fábio Falcã[email protected]

� VM pode gerar complicações em diversos sistemas

→↑tempo VM e de internação →↑ risco de morte.

� Geralmente o processo de retirada do suporte ventilatório

demanda ± 40% do tempo total de VM.

� ± 50% dos pctes que tiveram extubação acidental, não

houve necessidade de reentubação.

Introdução

1. Sucesso do desmame/interrupção da VM

� Capacidade em tolerar a ventilação espontânea (s/ o suporte do

ventilador ou c/ suporte mínimo), ainda c/ o tubo endotraqual

locado

� Pcte tolera bem o teste de respiração espontânea

� Tubo T ou PSV

� Pctes devem ser avaliados quanto à indicação de retirada da VA

artificial - TOT

Definições

2. Falência do desmame/interrupção da VM

� Incapacidade de tolerar a ventilação espontânea (s/ o suporte do

ventilador ou c/ suporte mínimo), ainda c/ o tubo endotraqual

locado

� Pcte não tolera o teste de respiração espontânea

� Tubo T ou PSV

� Pcte deverá receber suporte ventilatório que promova repouso da

musculatura respiratória

Definições

3. Extubação/Decanulação

� Retirada da VA artificial

� TOT ou TNT ou Cânula de TQT

5. Falência da extubação/decanulação

� Incapacidade de tolerar a extubação/decanulação e manter a

ventilação espontânea s/ o tubo endotraqual locado

� Haverá a necessidade de reintubação/restituição da cânula de

traqueostomia dentro das primeiras 72hs

Definições

� Processo de retirada da VM vai depender, entre outros do(a):

� Tempo de VM

� Reserva funcional muscular

� Gravidade da dça

� Idade

� Início precoce ou tardio do desmame

� Equipe

Definições

� Retardo na retirada da VM→↑mortalidade/complicações

� Fraqueza muscular respiratória

� Barotrauma, etc ...

� O ideal é encontrar o momento certo para:

� A suspensão do suporte ventilatório (desmame)

� Retirada do tubo endotraqueal/cânula de traqueostomia

(extubação/decanulação)

Definições

Identificando pacientes capazes de assumir a ventilação espontânea

1. Interrupção diária da sedação:

� Administração contínua de sedativos é um preditor independente

de maior duração da VM

� Opióides - Fentanil

� Benzodiazepínicos - Diazepam

� Barbitúricos – Tiopental

� Avaliação do nível de sedação na UTI - escala de Ramsay

Critérios

2. Avaliação diária

a) Resolução da causa que levou o pcte à VM:

� A causa básica que levou o pcte à necessidade de VM está resolvida

ou significativamente melhorada?

� Não – mantenha o pcte sob VM

� Sim – Checar outros parâmetros p/ retirar o pcte da VM o mais

rápido possível e de forma segura

Critérios

b) Nível de consciência adequado:

� Escala de Glasgow:

� Escore > 9

� Pctes com ↓ nível de consciência geralmente não apresentam

proteção de VA’s superiores

Link útil: http://www.youtube.com/watch?v=OP9ujfmJiSc

Critérios

c) Estabilidade hemodinâmica

� Ausência de isquemia miocárdica e ausência de

hipo/hipertensão significativa.

� Condição na qual não necessita de terapia com drogas

vasoativas (ou necessita de doses baixas)

� Drogas com efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou

cardíacos, sejam eles diretos ou indiretos

Critérios

I. Adrenalina

� ↑ DC e FC, broncodilatação, vasoconstrição renal etc...

II. Noradrenalina

� Vasoconstrição periférica, renal→↑Pressão e volume Sistólico

+ ↓FC

III. Dopamina

� Vasoconstrição periférica →↑pressão sistêmica e pulmonar

Critérios

� Os componentes do transporte de O2 devem estar próximos da

normalidade (FC, PA, ritmo cardíaco, Hb)

� Ou seja, para iniciar a interrupção da VM não pode haver

Instabilidade hemodinâmica:

� FC normal: 60 a 100bpm

� Taquicardia: ↑120bpm

� Bradicardia: ↓50bpm

� Ritmo cardíaco:

� Presença de arritmias - eletrocardiograma

� Pressão arterial normal: 120/80 mmHg

� Hipotensão: PAM<70mmHg

� Hipertensão: PAM>120mmHg

� Hb normal: 11 a 13 g/dL

� ↑8g/dL (8-10 g/dL)

Critérios

d) Controle da infecção e da temperatura corpórea

� Significa o controle da infecção e a ausência de sepse, a ausência

de febre ou hipotermia

� ↑T e infecção →↑metabolismo celular →↑ consumo O2 +

produção CO2 →↑ demandas ao coração e aos pulmões →

estresse adicional ao sistema cardiopulmonar.

Critérios

e) Correção metabólica e hidroeletrolíticas

I. Equilíbrio ácido-base: 7,35 < pH < 7,45

� Acidose:

� ↑ estímulo ventilatório → sobrecarrega à musculatura

ventilatória

� Alcalose:

� ↓ estímulo ventilatório → hipoventilação

Critérios

II. Equilíbrio hídrico

� Sobrecarga hídrica → sobrecarga do sistema cardiovascular →

edema pulmonar → alteração na troca gasosa

Critérios

III. Correção dos eletrólitos

� Fundamental à boa função neuromuscular/estabilidade

cardiovascular

� Desequilíbrios eletrolíticos podem alterar a função ventilatória

muscular → falha do desmame

� Hipofosfatemia:

�PO4 envolvido na Formação do ATP

�Fraqueza muscular

Critérios

� Hipocalemia:

� K+ envolvido na transmissão I. nervoso através membrana celular

� Fraqueza, mialgia, cansaço ...

� Hipocalcemia

� Ca2+ participa da contração muscular e de funções enzimáticas

� Hipomagnesemia

� Mg2 envolvido nas reações de ATP e condução neural

Critérios

f) Trocas gasosas adequadas

� SpO2>90%

� PaO2>60mmHg

� PaO2/FiO2>200

� pH= 7,3 a 7,5 c/ PaCO2<50

FiO2≤0,4 e Peep< 5-8 cmH2O

Critérios

Critério Descrição

Resolução da causa que levou à VM

Avaliação clínica

Nível de consciência adequado Glasgow > 9

Estabilidade hemodinâmica FC<120; PAM estável; S/ uso de drogas vasoativas

Hemoglobina >8g/dl

Controle da infecção e T corpórea T<38ºC

Desordens metabólicas e eletrolíticas corrigidas

pH e Eletrólitos dentro dos valores aceitáveis

Trocas gasosas adequadas PaO2>60mmHg c/ FiO2<0,4 e Peep<5cmH2O; PaO2/FiO2>200

1. Redução gradual da pressão de suporte

� Reduz-se os valores da PS de 2 a 4 cmH2O, de 2x a 4x ao

dia, tituladas conforme parâmetros clínicos, até atingir 5 a

7 cmH2O (níveis compatíveis com os do TRE)

Técnicas de desmame

2. SIMV

� Evitar o modo SIMV sem pressão de suporte como método

de desmame ventilatório

� Esse modo resulta em maior tempo de VM por isso é menos

indicado.

� É realizado reduzindo-se progressivamente a FR mandatória

do ventilador

Técnicas de DSV

� Detalhe:

� Os pctes que passam com sucesso na avaliação diária, podem

ser submetidos ao teste de respiração espontânea (TRE) e

prosseguir na descontinuidade suporte ventilatório (DSV)

� Os pctes que apresentaram algum critério insatisfatório

devem ter a causa corrigida

Técnicas de DSV

� Avalia a possibilidade do sucesso ou falha do desmame

� Considerado padrão-ouro da DSV.

� Realizado de 3 maneiras:

� Tubo T

� Ventilação com pressão de suporte (PSV)

� Pressão positiva contínua nas VA’s (CPAP)

TRE – teste de respiração espontânea

a) Tubo T:

� Tubo T conectado a uma fonte de O2 umidificado c/ fluxo

adequado p/ manter a SpO2>92%

� Aumenta o trabalho ventilatório – resistência imposta pelo tubo

endotraqueal e traquéia do circuito

� Exige monitorização contínua da equipe


b) PSV:

� Ajusta-se uma Pressão inspiratória p/ assistir o pcte durante a

inspiração espontânea, a qual auxilia o pcte a “vencer” a

resistência do circuito do ventilador

� Valores ajustados:

� PS entre 5 a 7 cmH2O

� Peep entre 5 a 10cmH2O

� FiO2<0,4


c) CPAP:

� Valores ajustados:

� Peep<10cmH2O

� FiO2<0,4


� Não há vantagem em fazer o TRE duas vezes ao dia em

comparação a uma única vez

� Independentemente do tipo de TER utilizado, o pcte

deverá permanecer de 30’ a 120’ (período p/ avaliação da

tolerância)


� Pctes devem ser monitorados continuamente com

relação ao:

� Padrão respiratório

� Troca gasosa

� Estabilidade hemodinâmica

� Nível de consciência


Parâmetros de interrupção do TRE

Critérios Descrição

Padrão respiratório Sinais de DR: uso de musculatura

acessória, batimento de asa de

nariz, taquidispnéia, sudorese,

FR>30irpm ou >50% da inicial

Hemodinâmica FC>120bpm ou >20% da inicial;

PAS>180mmHg ou <90mmHg;

PAM> 20% da inicial;

Troca gasosa SpO2<90%; PaO2<60mmHg;

pH<7,32;↑PaCO2 mais que

10mmHg da inicial

Nível de consciência Glasgow < 8; agitação excessiva

� Pctes que não apresentarem sinais de intolerância deverão

ser avaliados quanto à extubação

� Sucesso do TRE

� Ptes c/ sinal de intolerância, o teste deverá ser suspenso e

o retorno às condições ventilatórias prévias

� Falha do TRE

Obs: A falha no TRE geralmente ocorre nos primeiros 20’

Parâmetros de interrupção do TRE

a) Repouso da musculatura

� Retornar à VM por período de 24 hs em modo que ofereça

conforto ventilatório

� O principal distúrbio é o desequilíbrio entre a carga imposta ao

sistema respiratório e a capacidade em responder a essa demanda

� A literatura preconiza utilizar o modo PSV com PS

fixa/inalterada, ou seja, sem a redução gradual entre os TRE’s

Conduta ao pcte que não passou no TRE

Neste período serão reavaliadas e tratadas as possíveis

causas de intolerância

b) Nova tentativa após 24 hs

� Novo TRE deve ser realizado caso o pcte passe na avaliação

diária novamente

Conduta ao pcte que não passou no TRE

Extubação - conduta a quem passou no TRE

� Deve ser considerada a todos os pctes que passaram no

TRE com sucesso

� Antes de proceder à extubação, a cabeceira deve ser

elevada, mantendo-se uma angulação entre 30 e 45°

� É indicado que se aspire a VA do pcte antes de extubá-lo

Extubação - conduta a quem passou no TRE

Esquematização

O paciente está pronto para iniciar o desmame?

Pré-desmame:Reversão do processo que provocou a IRpAEstabilidade hemodinâmicaSem fármacos vasoativosEstabilidade neurológica ( Glasgow>9)Sem fármacos sedativos Sem programação cirúrgicaSem distúrbio eletrolítico gravePaO2>60 c/FiO2 ≤≤≤≤ 0,4 e PEEP ≤≤≤≤ 5 cmH2OPaO2/FiO2>200

Teste de autonomia Ventilatória – TRE

Monitorar por 2 horas:f<30, SpO2>90%, FC<120,Sem:agitação, sudorese, diminuição nível de consciência, respiração paradoxal, instabilidade hemodinâmicaSim

Repouso em VM por 24 hCorreção distúrbios clínicosFisio respiratória

Nova tentativa de TRE

Desmame difícilReabilitação pulmonarTreinamento muscularNovas estratégias?

• Tubo T• PSV=7 e PEEP ≤≤≤≤ 5 cmH2OMonitorar por 2 horas:f<30, SaO2>90%, FC<120Sem:agitação, sudorese, diminuição nível de consciência, respiração paradoxal, instabilidade hemodinâmica

Extubação

Sim

Não

Sim

Não

desmame ventilatório

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