descrição do método de contenção fixa, com livre acesso do

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ResumoEste artigo apresenta variáveis de um

modelo de contenção fixa publicado porLew17 em 1989, no Journal of ClinicalOrthodontics, o qual vem sendo utiliza-do e estudado em nossa clínica por maisde cinco anos. Trata-se de um aparelhobem aceito pelos pacientes mesmo emperíodos mais prolongados de conten-ção, pois permite o uso normal do fio oufita dental. A placa bacteriana pode serremovida facilmente nas faces mesial edistal dos dentes, sem a necessidade deremoção da contenção. Isto proporcio-na ao paciente a condição adequadapara a manutenção da saúde periodon-tal. Esse aparelho é também indicadopara pacientes com sérias perdas ósse-as que necessitam de contenção perma-nente. É de fácil confecção e pode serutilizado para atender às mais variadascombinações como, por exemplo, 3x3superior e inferior, 2x2 superior, ou ain-da, 1x1 superior. Foi incluída neste arti-go a apresentação de três casos clínicosacompanhados pelos autores.

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LI-TERATURA

A pesquisa ortodôntica procura pro-porcionar cada vez mais benefícios aos

Artigo de Divulgação

Palavras-chave:Contenção Fixa; Estabi-lidade; Fio Dental;Saúde Periodontal.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 5, p. 97-104, set./out. 2001

pacientes com discrepâncias dentofa-ciais. A aparatologia, além de favorecero alinhamento dos dentes tornando-osmais estéticos, restabelece a oclusão e aharmonia facial, melhorando a funçãodo sistema mastigatório.

Contudo, para considerarmos um tra-tamento bem sucedido é preciso que aestabilidade pós-tratamento seja alcan-çada. Para que isto ocorra, é necessáriaa manutenção dos dentes em suas po-sições ideais por um período de tempo,no qual forças originárias dos tecidosperiodontais e gengivais, tecidos molesbucofaciais, oclusão, crescimento e de-senvolvimento facial pós-tratamento en-trarão em equilíbrio (Ingervall, Thüer8,1988).

O problema da estabilidade pós-tra-tamento ortodôntico foi primeiramentereconhecido por Kingsley15 em 1880, eé até hoje uma das maiores preocupa-ções dos ortodontistas. Várias alterna-tivas vêm sendo utilizadas na tentativade manter os dentes em sua nova posi-ção após o tratamento. No entanto, qual-quer que seja o aparato utilizado, o índi-ce de insucessos ainda é bastante alto.Aproximadamente um século após aidentificação do problema, Little, Riedele Artun18 constatou, em um

Jaime SampaioBicalho

Descrição do Método de Contenção Fixa, comLivre Acesso do Fio DentalDescription of the Method of Fixed Retention, with FreeAccess of the Dental Floss

* Especialista em Ortodontia pela Policlínica Geral do Rio de Janeiro.** Graduada em Odontologia pela Universidade de Brasília-UnB.

Aluna do curso “Preparatório para Ortodontia - 2001”, Centrinho-Bauru.

Jaime Sampaio Bicalho *Karla Tonelli Bicalho **

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estudo com 65 pacientes tratados,dez anos após a contenção, que achance de manter o alinhamento doarco inferior era abaixo de 30% eque 20% dos casos mostravam umapinhamento marcante alguns anosapós a contenção ter sido interrom-pida. Além disso, Little mostrou queem todos os casos houve uma dimi-nuição da largura e do comprimen-to do arco com o tempo, segundovariações individuais.

Sendo assim, grande parte dostratamentos exige um período de con-tenção para evitar a recidiva. De acor-do com Reitan (1959)26, Moss(1980)21, Tanne et al. (1995)32 eKing e Keeling (1995)14, forças resi-duais permanecem nos tecidos doperiodonto após a movimentaçãodentária. Dessa forma, a reorgani-zação do ligamento periodontal ocorredurante um período de três a quatromeses após o tratamento27,28, en-quanto a rede de fibras colágenas dotecido gengival necessita de um perí-odo de quatro a seis meses para re-modelação, e as fibras supra-alveo-lares continuam alteradas por maisde 232 dias27. Estes dados justificama contenção pós-tratamento por umperíodo mínimo de oito meses, apro-ximadamente, período no qual se es-pera que tenha ocorrido uma orga-nização das fibras.

Sabemos, no entanto, que não sãotodos os casos tratados ortodontica-mente que apresentam esta tendên-cia à recidiva. Algumas situações pa-recem ser mais ou menos estáveis doque outras. Tratamentos que geralmen-te apresentam pouca estabilidade sãoos fechamentos de diastemas31, ondeocorre uma tendência à recidiva quan-to maior for a abertura inicial. Outrasituação de difícil manutenção é a cor-reção de giroversões severas, nas quaisestão indicadas contenções fixas pós-tratamento.

Como ainda não podemos preveros casos que irão apresentar recidiva,nem o tempo de contenção conside-rado suficiente para uma manutençãodo resultado a longo prazo, a conten-

ção por tempo indefinido é necessáriase quisermos manter os resultados fi-nais alcançados com o tratamentoortodôntico ativo 4,13,18,22. Recentemen-te, duas grandes professoras fizeramesta mesma colocação. SegundoMelsen20 (2000), não existem hojemeios pelos quais possamos preverquais pacientes permanecerão está-veis. Por isso, a contenção pode serutilizada desde que o paciente desejemanter seus resultados 100% está-veis. Da mesma forma, para Harfin9

(1999), a necessidade de contençãoirá depender da má-oclusão inicial, dobiotipo facial, da quantidade e quali-dade do periodonto de inserção, etc.Quanto ao período de uso da conten-ção, a autora é clara ao afirmar que acontenção deverá ser utilizada todo otempo em que o paciente desejar man-ter o resultado obtido, ou seja, por tem-po indefinido.

Por não haver um consenso naliteratura quanto à forma de conten-ção mais adequada, cabe ao ortodon-tista determinar qual o sistema a serindicado para cada paciente em par-ticular 33.

São vários os tipos de retentoresque podem ser utilizados: removí-veis, fixos, passivos e ativos25. Osretentores fixos precisam ser siste-maticamente monitorados, não ape-nas pelo deslocamento, mas tam-bém por problemas higiênicos quepodem induzir o acúmulo de placabacteriana, com conseqüente for-mação de tártaro e doença perio-dontal. Os aparelhos removíveisnão interferem na higiene, mas têma desvantagem de necessitar dacooperação do paciente na sua uti-lização, além de necessitarem desubstituição quando são utilizadospor tempo prolongado. Para o con-trole das recidivas de Classes II eIII pode ser usado um aparelho fun-cional25, enquanto os incisivos queestão apinhados podem ser reali-nhados com aparelho de Barrer(sempre em conjunto com o des-gaste interproximal)2, ou uma mo-dificação deste29.

Para manter o fechamento de umdiastema mediano ou de um espaçode extração em adultos, e para man-ter um espaço pôntico ou a correçãode rotações severas, é necessário umretentor fixo13. Esse retentor deve serflexível3,30 para permitir o movimentofisiológico dos dentes em conten-ção19. Os retentores colados direta-mente são usualmente colocados porlingual e têm como principal vanta-gem a sua estética5,6,7,10, 12,16,17,24.

Quando a contenção é bem orien-tada e os aparelhos são devidamen-te selecionados, os resultados de pós-contenção podem ser altamentesatisfatórios, inclusive nos casos dediastemas.

Mas como saber até que pontoestamos lidando com uma recidiva dotratamento ortodôntico ou estamosdiante de um sinal de envelhecimentoda oclusão? Uma série de mudançaspodem ser observadas durante o pro-cesso de envelhecimento de um indi-víduo. Ajustes dentais e mudanças nasrelações dentais são conhecidos, mes-mo em pessoas consideradas sadias.Assim sendo, não há razão para es-perarmos estabilidade a longo prazoem todos os casos. Esta seria entãouma questão, à qual talvez possamosresponder pelo uso de uma conten-ção por longo tempo ou uma conten-ção permanente23.

Seria esta uma tendência naturalda maturação ou envelhecimento daoclusão natural? Embora acreditemosque todos passamos naturalmentetambém por um “envelhecimento” dadentição, o qual pode causar algumtipo de deterioração da oclusão, con-sideramos que cabe ao ortodontistaoferecer ao paciente a possibilidade demanter o aspecto de juventude e bele-za atingido após o tratamento. Assimcomo em uma cirurgia plástica, o pa-ciente deve estar ciente de que o re-sultado não é eterno, pois continuarásofrendo a ação do tempo. Pode ha-ver necessidade de uma nova cirurgiafutura, assim como é possível umnovo retratamento. O que quere-mos enfat izar é que, d i fe-


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tenção aderida à face lingual dos den-tes dentro da boca, para que sejamfeitas as duas primeiras colagens naface lingual dos caninos inferiores(Fig. 6). Em seguida, removemos acera da lingual dos caninos inferio-res, ficando o posicionador preso àbarra (Fig. 7). Este procedimento decolagem tem início com a remoçãoda placa bacteriana da face lingualatravés de profilaxia com taça de bor-racha, pedra-pomes e água.

Nos casos em que mais retenção édesejada, utiliza-se o Microetcher so-bre a superfície dentária antes da apli-cação do ácido. Em seguida, remove-se o ácido, processa-se a secagem e aaplicação de selantes em todas as fa-ces linguais. Iniciamos a colagem pelaface lingual dos caninos inferiores(Fig. 8). O passo seguinte é removero posicionador e colar as outras faceslinguais dos quatro incisivos com re-sina fotopolimerizável (Tetric Flow)(Fig. 9). Indicamos o uso desta resinamicrohíbrida por ser mais fluida, faci-litando assim a união do fio ao esmal-te. Devemos aplicar uma fina camadadesta primeira resina e fotopolimerizá-la por dez segundos em cada dente.Em seguida, adicionamos outra cama-da fina da resina híbrida (Tetric Ceram),para aumentar a resistência dacolagem. Para finalizar, fazemos o tes-te com o fio ou fita dental, para certifi-carmos a possibilidade da sua utiliza-ção pelo paciente, sem interferência deproblemas, tais como retenção do fionos espaços ou altura inadequada dabarra (Fig. 10,11 e 12).

Além disso, é importante verificaro término da resina na região cervical.Este deverá terminar em zero grau paraque não haja uma área de

rentemente da cirurgia plástica,dispomos de alguns dispositivospara “fixar” as posições dentáriasconseguidas. Porém, a garantiadesta “fixação” irá valer somenteenquanto o aparato estiver presen-te. Removida a contenção, estare-mos novamente sujeitos a todas asvariáveis determinantes da oclu-são.

Por tudo isto, consideramos a con-tenção fixa um método mecanica-mente satisfatório para contençõespor longos períodos. Logo, para queseja também clinicamente aceitável,é importante que não apresente efei-tos deletérios à saúde dentária e pe-riodontal3.

Em artigo publicado em 1995,Bearn3 listou cinco estudos relacio-nando a higiene e os contensores fi-xos colados (Tab. 1). Os períodos deobservação destes estudos variaramconsideravelmente. A observaçãomais curta foi de quatro meses e amais longa, de 103 meses. Nenhumdestes estudos encontrou qualquerevidência de aumento na doençaperiodontal ou na descalcificação doesmalte em relação à contenção lin-gual colada. Isto mostra que a con-tenção fixa é um método eficaz e ino-fensivo de manutenção dos resulta-dos obtidos.

Assim sendo, neste artigo apre-sentamos um método para a conten-ção fixa, baseado na proposta deLew17. As modificações introduzidastêm permitido, em um período de maisde cinco anos de acompanhamentoe observação, casos bem soluciona-dos, inclusive de diastemas, semqualquer efeito deletério periodontalou dentário.

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DECONTENÇÃO 3X3 INFERIOR

Inicialmente, é feita a moldagemdos dentes inferiores com moldeiraparcial e alginato. O molde é vazadocom gesso ortodôntico. Sobre o mo-delo é feito o contorno da papila lin-gual, com o auxílio de uma lapiseira,para destacar a coroa dos dentes (Fig.1). Em seguida, utilizando os alicates139 e o de Nance no primeiro degrau,o qual mede 2 mm de altura (Fig. 2),confeccionamos os “v”s na mesmaaltura. Iniciamos sempre pela lingualdo dente 33, com fio redondo de 0.6mm/0.024” (Fig. 3). Devemos ter apreocupação em não encostar o fio napapila lingual dos incisivos inferiores,deixando uma distância de aproxima-damente 1 mm. Este cuidado visa evi-tar um contato direto entre o aço e amucosa, o que poderia segundo algunsautores, causar uma resposta alérgi-ca aos íons de níquel liberados da com-posição do fio11.

Estando prontos os cinco “v”s, é pre-ciso fazer o ajuste passivo na lingual dascoroas e aplicar o Microetcher na por-ção do fio que irá receber a resina paraa colagem (Fig. 4). O jateamento com oMicroetcher irá produzir micro-perfura-ções no fio, facilitando a retenção da re-sina. Terminada esta fase, leva-se a con-tenção até o modelo de gesso, posicio-nando a barra no local adequado nomodelo de forma passiva e com toqueem todas as superfícies linguais dos ca-ninos e incisivos. Com a cera pegajosafluida, fixa-se a contenção ao gesso pelaregião dos caninos (Fig. 5) .

Com a contenção fixada sobre omodelo, confecciona-se o posiciona-dor feito de Optosil-Xantopren, o qualtem como finalidade manter a con-

TABELA 1Estudos sobre os efeitos relacionados à higiene durante o uso de contenção lingual colada3.

Gorelick et al.

Am

Artun et al.

Artun & Urbye

Alsson & Zachrisson

Autor

1982

1984

1987

1988

1992

Ano Número de Pacientes

60

63

33

24

35

Período de Obs. (meses)

24 (média)

14-03

4

16

30 (média)


100

retenção mecânica para a placa bac-teriana. O cuidado com o términoda resina facilitará também a higie-nização por parte do paciente utili-zando uma escova tipo “Bitufo”*. Alimpeza deve ser feita realizandomovimentos giratórios no sentido

FIGURA 4 - Aplicação do Microetchersobre o fio.

FIGURA 5 - Fixação da contenção aogesso pela região dos caninos.

FIGURA 6 - Confecção do posiciona-dor.

FIGURA 7 - Barra presa ao posiciona-dor.

FIGURA 8 - Colagem dos caninos. FIGURA 9 - Colagem dos incisivos.

FIGURAS 10, 11, 12 - Conferindo o acesso do fio dental após a colagem da contenção.

FIGURA 1 - Contorno da papilagengival.

FIGURA 2 - Alicate de Nance com 2mmno primeiro degrau.

FIGURA 3 - Confecção com fio 0.6mm/.24”.

anti-horário, com as cerdas posici-onadas sobre os “v”s da contenção.Em nossa clínica, orientamos utili-zar o lado da escova com maior in-clinação para limpar a contenção in-ferior e o lado com as cerdas maisperpendiculares para limpeza da con-tenção superior, pois as cerdasacessam mais facilmente as regiõesa serem limpas desta maneira.

CONTENÇÃO 1X1, 2X2 OU 3X3SUPERIOR

Na confecção da contenção superi-or existe uma diferença em relação àinferior, em decorrência da largura dofreio palatino entre os incisivos centrais.Para compensar esta alteração, o “v”localizado entre os incisivos centrais tam-bém deve ser de tamanho maior, sendoeste mais largo do que os demais.

* Montagem e Comércio de Escovas Ltda.CNPJ 58.227.265/0001-07


101

FIGURA 13A - Início do nivelamento. FIGURA 13B - Início do fechamentodo diastema.

FIGURA 13C - Arco estético e pônticos12 e 22.

FIGURA 13D - Montagem no articula-dor para ajuste oclusal.

FIGURA 13E - Após o ajuste oclusal. FIGURA 13F - Panorâmica com im-plantes do elementos 12 e 22.

FIGURA 13G - Fotografia inicial. FIGURA 13H - Adaptação dos implantesdos elementos 12 e 22 por palatina.

FIGURA 13I - Fotografia final.

FIGURA 13J - Vista oclusal inicial. FIGURA 13K - Vista oclusal final. Con-tenção 1 x 1 superior.

FIGURA 13L - Contenção 3 x 3 inferior.

Na contenção superior é muito impor-tante verificar a oclusão do paciente,para podermos identificar o ponto decontato dos incisivos inferiores na lin-gual dos superiores. Esta verificaçãodeve ser realizada na mesma sessãoem que é feita a moldagem. Para isto,o profissional deve dispor de um es-pelho clínico, uma fita de carbono euma pinça tipo Müller. Isto irá orien-

tar na fase laboratorial de confecçãoda contenção. Uma segunda verifica-ção deve ser feita na hora da cola-gem, quando aplicamos o Microetchere o ácido nas faces palatinas, seguidode remoção e secagem, para depoissolicitar ao paciente morder com umcarbono entre os incisivos e os cani-nos. Os pontos registrados na facepalatina dos incisivos superiores ser-

virão para orientar a colagem da con-tenção, a qual deve ficar mais para acervical das marcas. É importantemanipular o paciente em relaçãocêntrica para este procedimento.

Para conseguirmos durabilida-de na colagem da contenção à su-perfície dos dentes, é necessárioum bom término do tratamento or-todôntico, devendo ser observada

CASO CLÍNICO 1 - Contenção Fixa 1x1 superior e 3x3 inferior


102

a desoclusão nos movimentos delateralidade pelos caninos ou em gru-po, e nos movimentos protrusivos.A desoclusão deve ser orientada pelotoque dos dentes anteriores e conse-qüente desoclusão dos posteriores(oclusão mutuamente protegida).

Os pacientes que utilizam estemétodo de contenção adaptam-serapidamente. O que mais agradaneste desenho é a facilidade comque podem utilizar o fio dental apósas refeições, sem a necessidade deum espelho ou qualquer outro dis-positivo além do próprio fio ou fitadental, ou seja, o fio é usado comose não houvesse qualquer apare-lho no local.

Neste artigo apresentamos trêscasos que exemplificam algumassituações nas quais indicamos omodelo de contenção fixa aqui des-crito. Nos casos em que observa-mos agenesia dos dois incisivoslaterais superiores, indicamos acontenção 1x1, depois do fecha-mento do diastema até a coloca-ção das coroas definitivas sobre osimplantes (Caso Clínico 1). Obser-vamos que a maior recidiva de ro-tações na arcada superior ocorrenos incisivos laterais. Dessa for-

FIGURA 14G - Perfil inicial. FIGURA 14H - Perfil final.

FIGURA 14I - Frontal inicial. FIGURA 14J - Frontal final.

FIGURA 14D - Fotografia oclusal su-perior.

FIGURA 14E - Fotografia oclusão su-perior final. Contenção 2 x 2.

FIGURA 14F - Fotografia oclusal infe-rior final. Contenção 3 x 3.

FIGURA 14A - Fotografia inicial. Au-sência de espaço para o 12 e 22, comatresia maxilar e mandibular.

FIGURA 14B - Disjunção cirurgicamen-te assistida.

FIGURA 14C - Fotografia final.

CASO CLÍNICO 2 - Contenção Fixa 2x2 superior e 3x3 inferior


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ma, em rotações severas, reco-menda-se utilizar a contenção su-perior 2x2 (Caso Clínico 2). Temosadotado esta metodologia tambémnos procedimentos de contençãodo fechamento de grandes diaste-mas (Caso Clínico 3) e para pa-cientes adultos com grandes per-das ósseas. Nesta situação, estacontenção deverá ser usada de for-ma permanente.

CONCLUSÃOEm nossa clínica, optamos por

tentar reduzir ao nível mais baixoas chances de um retratamento de-vido a recidivas. Para tanto, alémde nos preocuparmos em alcançaro maior refinamento da oclusãopossível, buscando atingir as SeisChaves da Oclusão de Andrews,adotamos o uso da contenção fixapor períodos mais longos, confor-me a necessidade de cada caso,chegando a indicar uma contençãodita “permanente” ou “eterna” noscasos mais críticos de apinhamen-to severo e/ou perda acentuada doperiodonto de sustentação.

Apresentamos neste artigo ummodelo de contenção fixa que, alémde desempenhar um excelente pa-pel sob o ponto de vista mecânicona garantia da estabilidade das po-sições dentárias, tem associado aoseu desenho várias outras vanta-gens. Dentre estas, podemos citar:(1) a estética, por estar colada àsuperfície lingual dos dentes; (2) acapacidade de uma melhor higieni-zação, pois permite o livre acessodo fio ou fita dental nas regiões in-

terproximais; (3) o fato de ser umacontenção fixa colada, reduz a ne-cessidade de cooperação do paci-ente durante a fase de contenção;(4) maior flexibilidade como con-seqüência da maior quantidade defio utilizada para confeccionar os“v”s, não interferindo no movi-mento fisiológico dos dentes conti-dos; (5) o controle de todos os den-tes contidos, por estarem coladosà contenção; e (6) a possibilidade

de aceitar as mais diferentes com-binações dentárias, tanto superio-res como inferiores.

NOTAGostaríamos de agradecer a

contribuição da nossa THD LídiaBarbosa da Piedade, por ter nosalertado para a necessidade de con-seguir um desenho de contençãoque facilitasse a higienização porparte do paciente.

FIGURA 15A - Diastema mediano de5mm.

FIGURA 15B - Mecânica de fechamen-to do diastema.

FIGURA 15C - Término do tratamento.

FIGURA 15D - Contenção superior 3 x 3. FIGURA 15E - Contenção inferior 3 x 3.

FIGURA 15F - Sorriso inicial. FIGURA 15G - Sorriso final.

CASO CLÍNICO 3 - Contenção fixa 3x3 superior e 3x3 inferior


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Endereço para correspondênciaJaime S. BicalhoCentro Empresarial EncolSCN Quadra 2 Torre B Sala 323CEP: 70710-500 - Brasilia - DF.E-mail: [email protected]

AbstractThis article presents a design of

fixed retention that was published byLew17 in 1989, in the Journal ofClinical Orthodontics, and that hasbeen used and studied in our clinicfor more than five years. It is anappliance that is well accepted by thepatients, even during the longestperiods of retention, because itdoesn‘t keep the patient from

normally using the dental floss. Theplaque can be easily removed fromthe proximal areas of the teethwithout the need of removing theretention. This provides the patientwith the perfect condition formaintening the periodontal health.This appliance is also indicated forpatients with serious bone losses andthat will need the retention

permanently. It is easily made and itmay be used in the most differentcombinations, such as, for example,superior and inferior 3x3, superior2x2, or yet, superior 1x1. Threecases followed by the authors wereincluded in this article.

Key-words: Fixed Retention; Stability;Dental Floss; Periodontal Health.

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descrição do método de contenção fixa, com livre acesso do

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