descentralizacion y participación en salud
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“Gestión Participativa en el marco de la Descentralización de Salud:
evidencia en el caso paraguayo”
Rubén Gaete
Coordinador del Proyecto de Descentralización de Salud y
Participación Comunitaria, CIRD/USAID
21 de Setiembre de 2010
Asunción - Paraguay
Claves:
Participación
Descentralización
Gestión
De experiencias demostrativas a proceso
Participación:
El desafío: sustituir el antiguo esquema de “participación instrumental” por un esquema de participación real y protagónica.
En ese sentido, la participación social implica la posibilidad de incidir en la toma de decisiones en forma participativa.
Participación: niveles
1. Información
2. Consulta: consulta ciudadana en la
formulación de Planes Nacionales: Ej.
PNSSR
3. Decisión
4. Control Ciudadano
5. Cogestión Comunidad – Autoridad:
Acuerdos de Descentralización
Nueva modalidad de
gestión: co-gestión a través
de los ACUERDOS DE
DESCENTRALIZACIÓN EN
SALUD
La experiencia de los Consejos
de Salud en el Paraguay
Antecedentes
….
La Descentralización ha estado presente
desde hace tiempo en la política sanitaria Fase I: Desconcentración 1990-1995
MSPBS: Nivel central Regiones Sanitarias
Fase II: Descentralización 1995- 2009 - ?
1996: Ley 1032 crea Sistema Nacional de Salud: se crean los
Consejos de Salud a 3 niveles: Nacional, Regional y Local
1998:
Decreto 19966/98 reglamenta descentralización: Acuerdos de
Descentralización: instrumento por el cual el MSPyBS delega a Consejos
de Salud administración de recursos propios.
Decreto 22385/98, reglamento de funcionamiento de Consejos de Salud
de los 3 niveles
2006: Se sanciona y promulga la ley 3007/06, fortaleciendo el marco
legal para la administración local de recursos financieros por parte de
los Consejos de Salud que suscriban acuerdo con el MSPBS
2004-2008:
Se suscriben acuerdos de descentralización: el MSPBS delega la
administración de los aranceles a los Consejos Locales de Salud: 32
municipios de 12 departamentos.
Fenece la mayoría de los acuerdos suscritos entre 2004 y 2005.
En 2008, se renuevan los acuerdos de descentralización, y se firman
nuevos acuerdos: totalizando 49 acuerdos, de los cuales se
implementaron 35.
- Agosto - 2008:
15 de Agosto: nuevo gobierno, nuevas autoridades del MSPBS ,
nueva política de salud
FONDO DE EQUIDAD
La Descentralización ha estado presente
desde hace tiempo en la política sanitaria
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Ley 1032/96, Decretos 19966/98 y 22385/98
Mesa Directiva del CNS Comite Ejecutivo Nacional
Mesa Directiva del CRS Comite Ejecutivo Regional
Mesa Directiva del CLS Comite Ejecutivo Local
Consejos Locales de Salud
Consejo Regional de Salud
Consejo Nacional de Salud
Consejo Local de Salud
….
CONSEJO LOCAL DE SALUD
“El Consejo Local de Salud está constituido
por la reunión general de los representantes
de las diversas instituciones relacionadas al
sector” (Artículo 24°, Ley 1.032/96).
Decreto 19.966/98: Art. 12º
“El Consejo Local de Salud es un
organismo de concertación, de coordinación y de
participación inter-institucional con énfasis en la
programación, ejecución y control del proceso
administrativo por delegación contractual del
Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social y
del Municipio, para el desarrollo de planes,
programas, proyectos y servicios, bajo la
conducción del comité ejecutivo local, como
organismo dependiente del Consejo Local de
Salud”
ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN
La Reunión General / Asamblea del CLS
La Mesa Directiva
El Comité Ejecutivo Local.
Estructura y Organización del
Consejo Local de Salud Reunión General:
conformada por el Pte. Mesa Directiva y del Comité Ejecutivo, y todas las instituciones y personas que formen parte del CLS.
Mesa Directiva:
Presidente: Municipalidad (Director Higiene y Salub.)
Vicepresidente
3 miembros electos entre los miembros del CLS
Comité Ejecutivo:
Presidente: Director RS (Asunción), MSPyBS
4 miembros: Pte. CLS, representante de CVs, representante del CLS, Gremio Médico.
Subconsejos (Comisiones de Trabajo)
Consejo Local de Salud
El Consejo Local de Salud no es parte del
gobierno municipal, no es parte del
MSPBS; es un organismo mixto que tiene
vida propia.
Acuerdo de Descentralización:
co-gestión administrativa
¿ Que estipula el acuerdo?
Administración conjunta de las autoridades sanitarias, gobierno departamental, gobierno municipal y sociedad civil organizada (Consejo Regional y Local de Salud).
Manejo descentralizado de la recaudación de recursos propios de los establecimientos de salud / Fondos de Equidad,
Cumplimiento de las metas sanitarias en salud.
Compromiso con la transparencia, la rendición de cuentas y el control social de los recursos comunitarios.
MSPBS
Region
Sanitaria
Establecimiento
de Salud
Gobierno
Central
Municipio
MSPBS
Región
Sanitaria
Municipio
Consejo Local
de Salud
Establecimiento
de Salud
CENTRALIZADO DESCENTRALIZADO
Gobierno Central Gobierno Departamental
y Local
El Acuerdo de Descentralización posibilita este esquema, donde:
- Recursos Humanos y Físicos: MSPyBS (no hay cambios en vínculos laborales ni propiedad de infraestructura)
- Gestión Administrativa: CLS (manejo local de recursos / Fondos de Equidad)
- Gestión sanitaria: MSPyBS (Hospitales, Centro y Puestos de Salud): no se pierde la visión de red de servicios.
- Servicios que no brinda MSPyBS se pueden realizar en cooperación con sector privado (tercerizaciones).
Consejo
Local de
Salud
No existen vínculos formales, aunque sí de
hecho el gobierno local y el CLS cooperan con los
establecimientos de salud del MSPyBS
Estructura organizativa comparativa:
C O
O R
M G
U A
N I
I Z
D A
A D
D A
Gobierno
Local
Gobernación
Consejo R.S.
Trabajo conjunto y cooperativo (alianza) entre:
Nivel Local:
¤ Municipalidad: Gobierno Local
¤ Consejo Local de Salud, comunidad (sociedad civil)
¤ Centro de Salud y Puestos de Salud (MSPyBS)
Nivel Departamental:
¤ Gobernación-Gobierno Regional: Secretaria de Salud
¤ MSPyBS: Región Sanitaria
¤ Consejo Regional de Salud: comunidad (sociedad civil)
Nivel Nacional:
¤ Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social
Estrategia operativa:
Fortalecimiento Interno Organización y representatividad
Reconocimientos
Estatuto, Personería Jurídica
Accionar en redes sociales para
movilización de recursos
Consejo Local de Salud:
•Municipalidad
•Establecimiento de Salud
•Instituciones y organizaciones
comunitarias
Intervención social:
mecanismos de
participación
Diagnóstico: censos comunitarios
Elaboración del Plan Local de Salud
Planes Operativos
Seguimiento a la ejecución del Plan Local de Salud
Farmacias Sociales
Acuerdos de Descentralización con MSPyBS
Seguros Locales de Salud
Información a la Comunidad: trasparencia y rendición de
cuentas
Consejo Local de Salud
Acuerdo de Descentralización:
co-gestión administrativa,
evolución
MSPyBS: Flujo presupuestario
centralizado
Consecuencia:
desabastecimiento,
equipos sin reparar ni
mantener, disminuyendo
capacidad resolutiva Gasto de bolsillo
de las familias
Años….. - 2008
MSPyBS: Acuerdos de Descentralización -cogestión administrativa – antes de la gratuidad
- Oportunidad
- FlexibilidadGasto de bolsillo
de las familias
Años 1998 - 2008
Descentralización y Gratuidad Universal Progresiva
1ra. Fase 2da. Fase 3ra. Fase
Convocatoria a
CRS/CLS
descentralizados
Desarrollo de
Instrumentos
Normativos
Implementación
Taller en “La Casona” de
Coomecipar (24/09/08):
análisis situacional ante
gratuidad progresiva y
propuesta para sostenerlo:
se creará Fondo de Equidad
para transferir a CRS/CLS , y
RRHH de blanco será
absorbido por MSP
A-Resolución del MSPyBS:
1- Requisitos para acceder
a Fondo de Equidad
2- Reglamento
Administrativo-financiero
3- Rendición de cuentas
B- Nuevo formato de
acuerdo: renovación y
firma de nuevos acuerdos
Transferencias:
a- 2008: 2 mil millones a
32 CLS y 1 CRS
b- 2009: 31.215 millones
a 139 Consejos de Salud
c- 2010: a agosto existían
171 Consejos
descentralizados para
recibir transferencias
Fondo de Equidad para Administración Descentralizada:
sustitución de aranceles por transferencias del MSPBS a
Consejos de Salud con Acuerdos de Descentralización
MSPyBS: Fondo de Equidad de Administración
Descentralizada en el marco de la gratuidad
- Oportunidad
- Flexibilidad
DESCENTRALIZACIÓN: Fondo de Equidad
FF 10
FF 20
Gratuidad: arancel 0
M.S.P.y B.S.
REGIÓN SANITARIA
HOSPITAL REGIONAL
HOSPITAL DISTRITAL
CENTRO DE SALUD
PUESTO DE SALUD
MINISTERIO DE HACIENDA
CONSEJO LOCAL
DE SALUD
Normativas aplicables: Ley 1535 – Administración
Financiera del Estado Ley de Presupuesto General
de la Nación Ley 2051 – Contrataciones
Públicas Decretos Reglamentarios Resoluciones Ministeriales
Normativas aplicables: Principios de la Ley PGN: uso del
clasificador Principios de la Ley 2051:
adquisiciones Ley 1032/96 SNS y Decretos
reglamentarios Cláusulas del “Acuerdo”
Reglamentos CNS, CRS y CLS
Otras Fuentes: Gobernación Municipalidad Donaciones
recibidas Actividades del
CLS
Gasto de bolsillo de las familias
CONSEJO LOCAL DE SALUD
HR/HD/Centro de Salud
Fuentes de FINANCIAMIENTO
Comunidad / Usuarios
Fondo de EquidadPrincipal fuente de
Financiamiento
Operativo
Donaciones y
Otras fuentes
Municipalidad5% de Pto. Corriente
Escaso cumplimiento
Gobernacións/ Disponib. Presup.Escaso cumplimiento
RRHH
Medicamentos
e Insumos
Mantenimiento
Combustible
Elem. Limpieza
Etc.
MSPyBS
Región SanitariaInsuficiente ejecución de
Presupuesto
Estrategia: Intervención en todos los niveles
Nacional (3): institucionalización,
transferencia de herramientas
Regional (2):
Ampliación a otras comunidades
y consolidación de la experiencia
Local (1):
Experiencia
demostrativa,
21 comunidades:
salida gradual
Ley 1032/96
Ley 3007/06
MSPyBS - MH:
Ministro y niveles
técnicos nacionales
Conducción proceso departamental:
Farmacias Sociales y Acuerdos
Descentralización: Reglamentos y AT
Consejo Local de Salud: organiz. y funcionam. interno
Plan Local Salud: dx, censo, priorizaciòn
Modelos de Financiamiento: FS y Acuerdos de Desct., Seguro Local
SIARS – SIAF: información p/ gestión
Rendición de Cuentas: trasparencia
Apoyo e impulso al
proceso de
Descentralización
Rectoría
Regional
Mejor
Gobernanza
local
D
I
S
E
M
I
N
A
C
I
O
N
Expansión: a setiembre de 2010
70% del total de municipios en 16 (de 18) Departamentos del país: 171 Consejos de Salud (164 locales y 7 regionales) conformados en base a normativas legales, cumpliendo los requisitos para recibir transferencias del fondo de equidad
Transferencia a los Consejos de Salud de guaraníes 23.366 millones durante el año 2009 y de 15.873 millones hasta agosto del año 2010, en concepto de Fondos de Equidad en el marco del proceso de descentralización sanitaria
Dichos fondos fueron utilizados para complementar los gastos de funcionamiento de: 14 Hospitales Regionales,
24 Hospitales Distritales,
127 Centros de Salud ;
y solventar el funcionamiento de Centros Materno-Infantiles de Aldeas SOS (Concepción, Itapúa y Misiones); Asistencia Sanitaria Integral a comunidades Indígenas (Enxet de YakieyAxa y Sawhomaya-Santa Elena Km 16-Puerto Colón y Riacho San Carlos); compra de medicamentos, insumos y reactivos ante la epidemia de Gripe AH1N1; así como apoyo a la implementación del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).
Algunas preguntas:
La descentralización y la participación en salud, avanza o
retrocede?
Firma de acuerdos de descentralización: inducida o
voluntaria? Debe promoverse?
El Ministerio de Salud (nivel político y nivel técnico):
promueve la descentralización o la inhibe?
Algunas preguntas:
Es posible “institucionalizar” la descentralización y la
participación (fortalecer, profundizar, ampliar) si se lo
cuestiona permanentemente o solo se resaltan los aspectos
negativos ?
Cómo contribuir a la consolidación e institucionalización
de la descentralización y la participación en salud?
Conclusiones
Conclusiones
• Siempre hay discusiones sobre quien pierde o gana
poder con la descentralización
•Sin embargo, lo importante es recalcar que la
ciudadanía, el pueblo, es el que gana en atenciones y
servicios, y eso es lo que debemos discutir, como
profundizarlo, es decir, como hacer que la sociedad, el
pueblo, reciba mas y mejores servicios de manera
universal, equitativa e integral; que la ciudadanía gane
en mejor atención a su salud y mejore su calidad de
vida.
Acuerdos de Descentralización y
Participación Comunitaria
• Los Acuerdos de Descentralización a través de los CRS/CLS
representan un giro importante en el enfoque tradicional de
participación social en las instituciones públicas de salud.
• Involucra -por primera vez en el sector salud- a representantes
ciudadanos y gobiernos locales en la toma de decisiones y gestión
directa de recursos en la atención básica pública. Tradicionalmente la
participación se ha quedado en la formalidad, sin intervención en la
decisión de uso de recursos, o ha sido de carácter instrumental.
• Este modelo, tal como se ha visto, se ha mantenido vigente en la
agenda de la salud desde hace 10 años, a pesar de los cambios de
gobiernos, tanto a nivel nacional, como departamental y municipal, y
de existir en ciertos momentos actitudes contrapuestas de las
autoridades de turno.
Los Acuerdos de Descentralización (co-gestión) se basan en la complementación entre el gobierno nacional, subnacional y la sociedad civil organizadapara la provisión de servicios básicos, en la idea de encontrar soluciones factibles para mejorar el estado de salud y elevar el bienestar de la población.
Tres pilares:1.MSPyBS_ Gobierno Central2.Gobernaciones y Municipios3.Sociedad Civil: Consejos de Salud
Conclusiones
Farmacia SocialFarmacia Social
Acuerdo de Acuerdo de
DescentralizaciDescentralizacióónn
Seguro Seguro
ComunitarioComunitario
2. Gobernaciones y
Municipios
2. Gobernaciones y
Municipios
1. MSPyBS:
Gobierno Central
1. MSPyBS:
Gobierno Central3. Sociedad Civil,
Consejos de Salud,
Sector Privado
3. Sociedad Civil,
Consejos de Salud,
Sector Privado
Los tres pilares….
1. MSPyBS:
Gobierno Central
1. MSPyBS:
Gobierno Central
Farmacia
Social
Farmacia
Social
Acuer
do de
Acuer
do de
Desce
ntraliz
aci
Desce
ntraliz
acióónn
Seguro
Com
unitario
Seguro
Com
unitario
…..deben estar integrados
3. Sociedad Civil,
Consejos de Salud,
Sector Privado
3. Sociedad Civil,
Consejos de Salud,
Sector Privado
2. Gobern
aciones y
Municip
ios
2. Gobern
aciones y
Municip
ios
Desafios
• Ubicar la descentralización en el terreno de la concepción de
justicia social como parte de la política social del país.
• Profundizar la descentralización como estrategia que
promueva los principios de equidad, universalidad e
integralidad.
• Fortalecer el capital social en el campo de la salud: ampliar los
espacios de participación social, la descentralización requiere
pluralidad de actores, gubernamentales, ciudadana y
organizaciones sociales.
Muchas Gracias!