DESARROLLO EMBRIOLOGICO DEL GLANDE Y PREPUCIO

Y PATOLOGIA

MIGUEL LEON ESTRELLAMR CIRUGIA GENERAL

En el Tercer mes de desarrollo intrauterino (feto de 65 mm de longitud) un pliegue de piel aparece en la base del glande e inicia su crecimiento distal.

Este pliegue se convertirá posteriormente en el prepucio.

La formación del prepucio se completa para el quinto mes de vida intrauterina (feto de 10 mm de longitud).

Una vez el glande está completamente cubierto, el epitelio interno del prepucio y el epitelio del glande, ambos de tipo escamoso estratificado, se fusionan .

Últimos meses de gestación, (efecto androgénico?), las células de ambos epitelios inician un fenómeno de degeneración creando espacios entre ellos, estos espacios se unen y como resultado el epitelio interno del prepucio y el epitelio del glande son separados uno del otro.

El proceso de separación es usualmente incompleto al momento del nacimiento y continúa a lo largo de la niñez.

Solamente el 4% de los recién nacidos presenta prepucio retraíble, o sea que permite exponer completamente el glande.

Estas cifras llegan al 20% alrededor de los 6 meses y 90% a la edad de 3 años.

FIMOSIS

Cuando el prepucio no puede ser retraído por detrás del glande, está presente en casi todos los RN cumpliendo función protectora principalmente.

Durante la infancia se produce separación gradual del prepucio que se completa al llegar la adolescencia.

Mientras ocurre el desprendimiento pueden haber ITUs, balanitis o parafimosis

FIMOSIS FISIOLOGICA

Incapacidad para retraer el prepucio detrás del glande, no atribuible a adherencias balanoprepuciales, llamada así porque está presente en la mayoría de RN.

Al año de edad el desplazamiento prepucial bajo el glande, es posible en un 64%, aumenta a 81% a los 11 años.

Incidencia de fimosis a los 8 años: 8%

Incidencia de fimosis a los 16 años: 1%

FIMOSIS PATOLOGICA:

También llamada: Balanitis xerofítica obliterante o liquen escleroatrófico

Afección crónica del prepucio distal de etiología desconocida

La mayoría de los casos afecta sólo el glande y el prepucio pero puede extenderse al meato y uretra anterior

La incidencia es mayor entre los 8 y 11 años de edad

CLINICA:Los pacientes con fimosis patológica pueden ser asintomáticos o consultar por sintomatología secundaria a la no retractibilidad del prepucio: irritación o sangrado a nivel del orifico prepucial, disuria o retención urinaria.

Esclerosis anular distal del prepucio con decoloración blanquecina o formación de placas.

TRATAMIENTO:

Depende de la gravedad de las lesiones y de los elementos comprometidos

Si el daño se limita al prepucio y el compromiso es leve se puede dar corticoides tópicos

Si fracasan los corticoides tópicos se hace circuncisión.

Si hay lesión de meato o uretra se hace meatotomía o injerto uretral

ESTRECHEZ ANULARPuede correrse la piel solo parcialmente y el glande "no pasa" o "pasa forzado" através de un ANILLO de piel que lo comprime.

Si se prolonga por horas y no se desplaza a distal se puede producir PARAFIMOSIS

Muchos niños han debido ser circuncidados por haber forzado prematuramente su prepucio.

La estrechez prepucial en cualquiera de sus formas es muy frecuente en el lactante y no constituye una indicación para ser operado.

A veces si ha habido infección es necesario intervenir a los niños menores de 2 años.

En general antes de los 3 años la conducta debe ser no forzar y esperar.

PARAFIMOSIS:

Constricción dolorosa del glande por el anillo prepucial el cual ha sido retraído proximal a la corona glandular y no regresa con facilidad a su posición original.

La compresión que genera esta constricción lleva a obstrucción de los linfáticos con la aparición de un linfedema distal.

Esta situación es una verdadera urgencia urológica.

ADHERENCIAS BALANOPREPUCIALES:

A medida que el prepucio se va desprendiendo del glande producto de erecciones intermitentes y de la queratinización del epitelio interno se evidencian las adherencias balanoprepuciales que impiden retracción total del prepucio pero no por una estrechez real.

Es una condición fisiológica transitoria sin complicaciones (no requiere tto específico).

BALANITIS:

Infección del espacio balanoprepucial por higiene deficiente de la zona.

La mayoría se produce entre 2 – 4 años cuando aun hay prepucio total o parcialmente adherido.

Se diagnostica con eritema, edema y secreción purulenta (tto: lavado prolijo, AINES, circuncisión cuando es recurrente)

TRATAMIENTO ESTRECHEZ URETRAL

TÉCNICA

Se toma prepucio con dos Kelly el cual se lleva hacia arriba (tracciona).

Se coloca una pinza Kelly recta en la base y se corta encima de ésta.

Esto se hace con mango de bisturí 4 hoja 20 en el adulto y bisturí 7 hoja 10 en los niños

Se realiza electrocoagulación exhaustiva de los vasos sangrantes y se procede a realizar los puntos en forma de las manecillas del reloj en cuatro cuadrantes dejándolos reparados con pinzas de Kelly.

Se suturan los cuadrantes con catgut cromado 3/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 26mm en el adulto y 4/0 con aguja punta redonda de 3/8 de circulo de 16mm en los niños.

Se realiza la curación y colocación de gasas furacinadas alrededor del glande con poca compresión Limpieza y retiro de los campos quirúrgicos

COMPLICACIONES DE LA CIRCUNCISION:

La verdadera incidencia de complicaciones de la circuncisión es desconocida. En grandes series la cifra fluctúa entre el 0.2% y el 5.0%. Miremos algunas de ellas:

Hematoma post-circuncisión: •Es la complicación más frecuente. Aun cuando la mayoría son sangrados menores que ceden a la hemostasia compresiva de la herida quirúrgica , algunos requieren re intervención.

Meatitis y/o estenosis del meato uretral:

•Con o sin úlcera del meato, se observa especialmente en los niños circuncidados que todavía utilizan pañal, pues el meato uretral es lesionado por el amonio que se produce por acción de bacterias en el pañal.

Fimosis post-circuncisión: Resultante de haber removido insuficiente cantidad de prepucio. Así, durante la cicatrización de la herida se contrae el anillo prepucial llevando nuevamente a fimosis.

Fístulas uretro-cutáneas: Principalmente descritas con el uso de suturas en el área del frenillo para control de sangrado produciéndose lesión de la uretra.

Necrosis del glande o de todo el pene: Puede ser el resultado del uso excesivo del electrocauterio, de la aplicación errónea de soluciones con adrenalina al realizar el bloqueo anestésico o por la utilización prolongada de torniquetes.

Mal resultado estético:Va de la mano de la experiencia del cirujano. Esta cirugía usualmente se ha delegado en el personal médico con menos entrenamiento en ella (Internos, Residentes de primeros años de las áreas quirúrgicas, Médicos Generales) con el riesgo de tener que enfrentar cualesquiera de las complicaciones mencionadas.