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DES : Médecine physique et de réadaptation
DIU : Médecine de rééducation
Module : MPR et Appareillage
Nancy : 2011
Coordonnateurs : Pr J. Paysant, N. Martinet
Titre : Les amputés de jambe : emboîtures et pieds prothétiques
Auteur : Noël Martinet
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© Cofemer 2011 et l’auteur
Tous droits réservés
Les amputés de jambe
emboîtures
et pieds prothétiques
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et pieds prothétiques
Niveaux d’amputationNiveaux d’amputation
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PyrogoffTibial court
1 : Objectifs de l’appareillage
2 : Le patient est-il appareillable ?
3 : Quand peut-il être appareillé?
4 : Quelle emboîture tibiale ?
5 : Quel effecteur terminal ?5 : Quel effecteur terminal ?
6 : Quel effecteur intermédiaire
7 : Quelle rééducation ?
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1 : Objectifs de l’appareillage(Besoins et attente du patient)
• Esthétique
• Transferts
• Station debout
• Marche intérieure
• Marche extérieure terrain plat
• Marche extérieure terrain accidenté
• Activités professionnelles ou sportives
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� Projet de vie, état général, environnement
2 : Le patient est-il appareillable ?
• Anamnèse : marchait-il avant l’amputation ?
• Membre résiduel
– Bilan articulaire :
• Hanche : existence d’un flexum important de hanche
• Genou : conservation ou non d’un genou fonctionnel• Genou : conservation ou non d’un genou fonctionnel
– Bilan musculaire : paralysie musculaire proximale
– Bilan osseux : angle Farabeuf, péroné trop long
• Etat général
�Techniquement : toujours appareillable
���� Objectivement : oui si concordance entre les objectifs
réalisables de l’appareillage et les attentes du patient
3 : Quand peut-il être appareillé ?
• Qualité trophique du membre résiduel• Plaie aigüe chirurgicale
• Plaie chronique
– Fonction du délai envisagé de cicatrisation
Court � attendre la cicatrisation
Long � appareillage sur pansement possible si sa
taille est constante
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Architecture prothétique
Emboîture : comporte toujours un manchon
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effecteur terminal
effecteur intermédiaire : amortisseur, cheville
• Suspension, accrochage de la prothèse
• Transmission des forces
• Activation de la prothèse avec contrôle
Adaptation parfaite indispensable :
4 : Quelle emboîture tibiale ?
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Adaptation parfaite indispensable :
– Appui franc et indolore quelque soit l’environnement ou l’activité de l’amputé
– Confort : répartition des contraintes, tolérance cutanée, informations proprioceptives, mise en place facile, choix des matériaux …
����Conditionne les performances de l’amputé
���� Possède toujours un manchon d’interface
• Prescription :– Quel manchon tibial ?
– Quelle pression dans l’emboiture ?
– Provisoire ou définitive ?
4 : Quelle emboîture tibiale ?
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• Mise en place
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Manchon gel de copolymère tramé + gaine de suspension
– Mode d’accrochage de la prothèse• Manchon + attache terminale
• Manchon + attache latérale
• Manchon + gaine de suspension
– Matériaux• Gel de copolymère
• Silicone
4 : Emboiture : quel manchon tibial ?
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• Silicone
• Uréthane
– Mode de fabrication• Série
• Sur mesure
– Particularité• Thermoformable
• Epaisseur circulaire uniforme ou non
• Epaisseur longitudinale uniforme ou non
• Adjonctions : vitamine, renfort…
• Tramé ou non
Manchon + attache mécanique terminaleUne tige ou plongeur vient se bloquer automatiquement au niveau d’un support noyé dans
l’emboiture.
Le plongeur peut être lisse ou crénelé. Le plongeur crénelé assure un biofeedback sonore
lorsqu’il se clippe.
Un appui manuel sur un bouton poussoir permet le décrochage rapide de la prothèse.
Indications :
Amputation de jambe tiers moyen ou supérieur
Biamputé
Amputé tibial non sportif
4 : Emboiture : quel manchon tibial ?
Amputé tibial non sportif
Besoin de retirer fréquemment la prothèse
Mettre la prothèse assis
Amputé âgé
Contre indications relatives :
Amputation longue de jambe
Absence de résection de l’angle de Farabeuf
Douleur de l’extrémité
Péroné trop long
Inconvénients :
Traction sur l’extrémité du membre résiduel
Mise en place du manchon parfois difficile pour
respecter l’axe du plongeur
Manchon + attache mécanique latéraleDeux modes de fixation latérale existent : une attache circulaire et une
attache localisée.
Le principal avantage est la diminution des tractions sur l’extrémité du
membre résiduel.
Seal in
Le manchon possède plusieurs renflements annulaires à son tiers inférieur
qui viennent se bloquer automatiquement lorsque le membre résiduel est
introduit dans l’emboîture
4 : Emboiture : quel manchon tibial ?
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introduit dans l’emboîture
Indications :
Prothèse définitive sans variation de volume
Membre résiduel long (difficile à retourner)
Contre indications :
Prothèse provisoire, recalage plus difficile
Membre résiduel court
Membre résiduel non conique avec renflement de l’extrémité
Kiss
Le manchon est solidarisé manuellement à l’extrémité de l’emboîture par
une attache velcro qui prend naissance au tiers inférieur du manchon.
Manchon + gaine de suspensionManchon + gaine de suspension
La cohésion de l’emboîture au manchon est assurée par isolement en vase clos de la
zone de contact entre l’emboîture et le manchon du milieu atmosphérique. Lors de la
phase d’oscillation, le poids de la prothèse va engendrer une force de traction sur cette
espace clos, créant une diminution de la pression locale. La dépression renforce la
cohésion emboîture/manchon (par augmentation des forces élastiques).
4 : Emboiture : quel manchon tibial ?
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Indications :
Amputé tibial tous niveaux
Provisoire ou définitive
Inconvénients :
Mise en place en position debout obligatoire
Impossibilité de retirer facilement la prothèse
Réaction cutanée transitoire par adhérence sur la face antérieure
du genou
• Gel de minérauxLes copolymères sont les moins onéreux mais les
plus fragiles.
Les manchon sont retournés sur eux-mêmes puis déroulés
progressivement sur le membre résiduel.
4 : Emboiture : quel manchon tibial ?
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• Silicone
• Uréthane
Les uréthanes fluent et doivent mieux répartir les
pressions.
Les plus onéreux
• de série En stock : garantie 3 mois, durée de vie 6 mois à 1 an
(Alps, Iceros, Easyliner, cool liner…)
Epaisseur constante
Epaisseur variable dans le plan longitudinale avec capitonnage de l’extrémité du
membre résiduel
Epaisseur variable dans le plan transversale avec plus de capitonnage
en avant pour conserver une meilleure flexion de genou
Adjuvants : vitamine E…
Thermoformable
4 : Emboiture : quel manchon tibial ?
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Thermoformable
Repère visuel pour faciliter la mise en place
• sur mesure (dépendance du patient)Moulage (surtout uréthane)
Industriel
Coefficient de rétraction
Dépression active continue
Injecté (silicone)
Orthoprothésiste
Densité variable
Densité unique ou multiple
Moignon défectueux, cicatrice anfractueuse
Difficilement retournable
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Manchon silicone injecté + gaine de suspension Manchon gel de copolymère tramé + gaine de suspension
4 : Emboiture : quelle pression ?
• Impacts mécaniques sur le membre résiduel
• Cohésion emboîture/membre résiduel
� Augmente si mise en dépression
• Drainage lymphatique
� Diminue si mise en dépression
• Trophicité cutanée
� Plaie par frottement diminue si dépression
Prescription (manchon + gaine de suspension):• Absence de valve passive : alternance de pression positive et négative
dans l’emboîture• Présence d’une valve passive : alternance de pression nulle et négative
dans l’emboîture• Présence d’une valve active (MPR) : pression négative continue dans
l’emboîture
� Plaie par frottement diminue si dépression
� Plaie chronique diminue avec les variations de pression
Variation de pression dans l’emboîture lors de la marche de l’amputé tibial sans valve :
Pression positive0,5
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AppuiPression négative - 0,2
alternance de pression positive et négative dans l’emboîture
Une valve anti retour placée à l’extrémité de l’emboîture facilite l’échappement de l’air à
la phase d’appui lors de la mise en place ou en présence de fuite au niveau de la gaine.
Indications :
Manchon + gaine de suspensionManchon + gaine de suspension
Valve de dépressurisation passiveValve de dépressurisation passive
4 : Emboiture : quelle pression ?
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Indications :
Amputé tibial tous niveaux
Provisoire ou définitive
Inconvénients :
Mise en place en position debout obligatoire
Impossibilité de retirer facilement la prothèse
Variation de pression dans l’emboîture lors de la marche de l’amputé tibial avec une valve
passive
0,1
- 0,2Pression négative
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- 0,2Pression négative
Appui
variation de la pression négative dans l’emboîture
Manchon + gaine de suspensionManchon + gaine de suspension
Valve de dépressurisation activeValve de dépressurisation active
4 : Emboiture : quelle pression ?
La cohésion est améliorée par adjonction d’une valve active de
dépressurisation. Un système mécanique couplé à un amortisseur
vertical (Harmony®) assure une dépressurisation active au cours de la
phase d’appui. Le réglage de la dépressurisation est variable en fonction de
l’appui. La dépressurisation par valve électrique (VAC®, DAWid-e®) est
constante mais plus bruyante. La cohésion est parfaite, avec sensation de
diminution du poids de la prothèse.
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diminution du poids de la prothèse.
Indications :
Harmony : inscrit à la LPPR sous conditions (MPR) : échec d’emboîture
avec gaine de suspension et valve passive pour un amputation tibiale tiers
supérieure. Le système Harmony ne peut être prescrit qu’avec une
emboîture spécifique avec gaine de suspension et manchon en gel
polyuréthane.
Membre résiduel court
Cicatrice anfractueuse ou avec plaie
Contre indications :
Intolérance cutanée à la dépressurisation
Pression positive
Variation de pression dans l’emboîture lors du pompage en statique de l’amputé tibial avec une valve
de dépressurisation active mécanique
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Pression négative
Pompage en statique avec une prothèse tibiale + valve dépressurisation mécanique
Variation de pression dans l’emboîture lors du pompage en statique de l’amputé tibial avec une valve
de dépressurisation active électronique
Pression positive
Pression négative
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Pression négative
Absence de pompage en statique avec une prothèse tibiale + valve dépressurisation électronique
Pression négative
Variation de pression dans l’emboîture lors de la marche de l’amputé tibial avec une valve active mécanique
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Appui
pression négative constante dans l’emboîture
Variation de pression dans l’emboîture lors de la marche de l’amputé tibial avec une valve active électronique
27pression négative constante dans l’emboîture
4 : Emboiture : provisoire ou
définitive?
1. Membre résiduel non stable en volume
� Emboiture provisoire
2. Membre résiduel stable sans variation de volume
� Emboiture définitive possible
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� Emboiture définitive possible
1. Forme de l’emboiture validée
� Emboiture dans des matériaux définitif
2. Forme de l’emboiture non validée
� Emboiture d’essai
4 : Emboiture : mise en place
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Déroulement du pied au sol
Angle entre le tibia et l’axe vertical
Angle entre la face plantaire et le sol
���� Combinaison de mouvement entre le pied et la cheville
0
20
40
60
0 10 20 30 40 50 60 70
Angle entre le tibia
et l’axe vertical
Angle (°)
% cycle de marche
Rotation talon Rotation têtes métatarsiennesCheville
Amplitudes sagittales exocentriques au cours de la phase d’appui
(A) (B)
1 2 3
-60
-40
-20
0 10 20 30 40 50 60 70
Angle entre la face
plantaire et le sol
Normal sujet : Fin de la rotation autour du talon à
12% du cycle de marche
(A) : Début de la rotation autour des têtes
métatarsiennes à 45% du cycle
(B) :
1.Absence des trois points de rotation
1.Activité spécifique
1. Lame de course (Hors LPP)
5 : Quel effecteur terminal : évolution ?
2.Deux points de rotation : autour du talon et des têtes métatarsiennes
1.Souplesse des matériaux
1. Pilon (LPP)
2. Pied : SACH (LPP)
1.Absence des trois points de rotation
2.Deux points de rotation : autour du talon et des têtes métatarsiennes
3.Trois points de rotation
1.Sans restitution d’énergie
1.Souplesse des matériaux + articulation de cheville
1.Pied articulé (LPP)
2.Avec restitution d’énergie (MPR) �passage du pas
5 : Quel effecteur terminal : évolution ?
2.Avec restitution d’énergie (MPR) �passage du pas
1.Souplesse des matériaux sans articulation de cheville
1.Pied classe I (LPP)
2.Pied classe II (LPP)
3.Pied classe III (LPP)
4.Pied classe IV (LPP) amputation longue
5.Pied classe III avec amortisseur (hors LPP)
2.Souplesse des matériaux + articulation de cheville non motorisée
1.Talon réglable � changement de chaussure
3.Souplesse des matériaux + articulation de cheville motorisée
1.Propriofoot � plan incliné, escalier
5 : Quel effecteur terminal : pilon
• Avantages :
– Légèreté.
– Facilité de déroulement du pas
– Sa forme cylindrique évite les répercussions fonctionnelles
possibles induites par le réglage de la rotation axiale d’un
pied.
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pied.
• Inconvénients :
– Inesthétique.
– Effet ventouse sur un sol meuble.
– Absence d’amortissement.
– Perturbe le déroulement du pas du côté controlatéral.
• Indications :
– Inscrit à la LPPR
– L’amputé tibial ou fémoral âgé, artéritique avec une
capacité physique très réduite à l’effort.
• Avantages :– Léger, solide, fiable.
– Facilité de montage.
• Inconvénients :– Ne permet pas une marche (écologique) rapide.
– Absence d’adaptation aux sols irréguliers ou en déclivité.
5 : Quel effecteur terminal : SACHSACH
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– Absence d’adaptation aux sols irréguliers ou en déclivité.
– Surcoût énergétique par rapport aux pieds propulsifs.
– Absence d’amortissement
– Difficulté lors du déroulement du pas pour l’amputé fémoral appareillé avec une prothèse comportant un genou à verrou.
• Indications :– Inscrit à la LPPR sans condition d’attribution.
– Tout amputé de membre inférieur.
– Appareillage provisoire.
– Appareillage définitif pour tout amputé, notamment de niveau tibial, évoluant à domicile ou sortant peu et restant sur terrain plan.
5 : Quel effecteur terminal : Pied articuléPied articulé
• Avantages :– Léger, solide, fiable.
– Facilite le déroulement du pas.
– Meilleure adaptation sur terrain en déclivité.
• Inconvénients :– Ne permet pas une marche (écologique) rapide. – Ne permet pas une marche (écologique) rapide.
– Absence d’adaptation aux sols irréguliers.
– Surcoût énergétique par rapport aux pieds propulsifs.
– Absence d’amortissement.
• Indications :– Inscrit à la LPPR sans condition d’attribution.
– Tout amputé de membre inférieur.
– Appareillage provisoire.
– Appareillage définitif pour tout amputé, particulièrement de niveau
fémoral, évoluant à domicile ou sortant peu et restant sur terrain plat.
5 : Quel effecteur terminal :
Pied à restitution d’énergiePied à restitution d’énergie
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• classe 1 et classe 2– marche supérieure à 3 km/h et
périmètre supérieur à 500 m.
• - classe 3– vitesse de marche supérieure
à 4,5 km/h et/ou pratique d’un
5 : Quel effecteur terminal :
Pied à restitution d’énergiePied à restitution d’énergie
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à 4,5 km/h et/ou pratique d’un sport
- Classe 1 :MULTIFLEX, DYNASTEP, 1D25, GREISSINGER,
DYNASAFE
- Classe 2 :MULTIFLEX ERF, SURE-FLEX, CARBONE
COPY HP, 1D10
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-Classe 3 : SPRINT LIGHT III, SPRINT LIGHT II, SPRINT
LIGHT ADVANTAGE DP, VARIFLEX, FLEX-FOOT
MODULAR III, FLEX-WALK, DYNAPRO II, C-
WALK, 1C40. CADENCE HP
-Classe amputations basses :
CHOPARD II, LOW PROFIL SYME II, SUPER
LOW PROFIL SYME II
5 : Quel effecteur terminal : lame de lame de
coursecourse• Avantages :
– Reproduit l’appui sur l’avant-pied de la course physiologique.
• Inconvénients :
– Marche possible
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– Marche possible uniquement sur quelques pas.
– Son encombrement ne permet pas l’appareillage des moignons longs. (taille)
• Indications :
– Non inscrit à la LPPR.
– L’amputé tibial lors de la pratique d’un sport.
5 : Quel effecteur terminal ?
capacité physique très réduite à l’effort.
Pilon
oui
premier appareillage
non
oui
non
Se déplacer dans la maison
(MPR sauf renouvellement)
SACH Pied articuléSe déplacer dans des bâtiments
autres que la maison
Se déplacer en dehors de la
maison et d’autres bâtiments
Autres activités précisées
relatives au fait de se déplacer
dans d’autres lieux divers
Classe I
Classe II
Classe III
V > 3km/h
P > 500m
V > 4,5km/h
+/- sport
Synthèse des propositions
ClasseCritères
techniquesValeurs Indications minimales
Pieds à restitution d’énergie
Propulsion ≥ 30 (sauf amputation basse où P ≥ 20)
1 Propulsion 30 ≤ P < 75Se déplacer dans des bâtiments
autres que la maison
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autres que la maison
2 Propulsion 75 ≤ P < 120Se déplacer en dehors de la
maison et d’autres bâtiments
3 Propulsion P ≥ 120
Autres activités précisées relatives
au fait de se déplacer dans
d’autres lieux divers
4Encombrement
Propulsion
E < 60 mm
P ≥ 20Pour amputation basse de jambe
Propositions�Prescription : Médecins de MPR (première mise et changement de pied)
�Prescription classe 3 : motivation précisée sur l’ordonnance
Propositions�Document d’information remis à l’utilisateur contenant :
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�Document d’information remis à l’utilisateur contenant :
�Les réglages et combinaisons possibles, opérations
d’entretien,
�Date des essais et nom du laboratoire d’essais,
�Résultats des essais : Propulsion, Déformation permanente,
Inversion-éversion, Amplitude sagittale,
�Charge maximale autorisée selon la norme ISO 10328.
6 : Quel effecteur intermédiaire ?• Effecteurs intermédiaires articulaires
– Cheville
• Passive
• Active motorisée
• Effecteurs intermédiaires non articulaires• Effecteurs intermédiaires non articulaires
– Amortisseur de choc
– Amortisseur de torsion
• Effecteurs intermédiaires couplés à l’effecteur terminal• Pied articulé
• Pied Reflex
6 : Quel effecteur intermédiaire ?• Effecteurs intermédiaires articulaires
– Cheville
Avantages :
Déroulement du pas
Marche sur plan incliné
Léger
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Léger
Inconvénients :
Adaptabilité à un nombre réduit de pied
Indications :
Inscrit à la LPPR sans condition d’attribution.
Appareillage provisoire ou définitif
Tout amputé de membre inférieur, surtout chez l’amputé fémoral en le couplant avec un pied
propulsif de classe I
6 : Quel effecteur intermédiaire ?
Effecteurs intermédiaires articulaires– Cheville active (Propriofoot)
Motorisé avec gestion par microprocesseur en fonction de
l’environnement
Dynamique : Escaliers, terrain irrégulier, plan incliné
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Dynamique : Escaliers, terrain irrégulier, plan incliné
Statique : assise, terrain en pente
Sécurité : phase oscillation
Non inscrit à la LPP
L’amortisseur est un effecteur intermédiaire non articulaire destiné à amortir les chocs dans le plan
vertical lors de l’attaque du talon et de la propulsion. Sa compression entraîne un raccourcissement
de 10 à 15 mm suivant les modèles. La résistance de l’élément compressible est fonction du poids de
l’amputé. Lors du réglage de l’amortisseur, l’orthoprothésiste veille à ce qu’il soit actif uniquement
en appui unipodal.
Indications :
Inscrit à la LPPR sans condition
Effecteurs intermédiaires non articulaires
• Amortisseur de choc
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Inscrit à la LPPR sans condition
Amputé fémoral ou tibial
Prothèse définitive
Marche rapide, piétinement fréquent
Station debout prolongée : sport, professionnel
Inconvénients :
Encombrement, poids
Diminution des informations proprioceptives
L’absorbeur de torsion est un effecteur intermédiaire non articulaire destiné à absorber les
chocs dans le plan horizontal lors de la phase d’appui. Sa déformation en rotation, d’une
amplitude maximale de 15 à 30°, diminue les forces de cisaillement entre l’emboîture et le
membre résiduel.
Indications :
Inscrit à la LPPR sans condition
Amputé fémoral ou tibial
Effecteurs intermédiaires non articulaires
• Amortisseur de torsion
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Amputé fémoral ou tibial
Prothèse définitive
Marche rapide, piétinement avec retournement fréquent
Station debout prolongée : sport, professionnel
Inconvénients :
Encombrement, poids
Diminution des informations proprioceptives
Diminution possible de la propulsion en terrain accidenté
7 : quelle rééducation ?
• Non spécifique– Liée au DM
• Entretien, matériovigilance, garantie
• Hygiène• Hygiène
• Mise en place
– Liée à la marche
• Spécifique
– Essai de dispositif médical terminal
– Course
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Conclusion
50
Amputé tibial
Attache terminaleMise en place de la prothèse
Farabeut réséqué
Péroné court
debout
assis
oui
Gaine de suspension
Péroné court
Amputation longueAttache terminale
oui
non