derrame pleural. exudado ldh pl > del l.s. ldh s ldh pl/ldh s > 0,6 prot pl/prot s > 0,5...
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Derrame PleuralDerrame Pleural
Derrame Pleural
Exudado Trasudado
LDH pl > ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s > 0,6Prot pl/Prot s > 0,5Col pl/Col s > 0,3
LDH pl < ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s < 0,6Prot pl/Prot s < 0,5Col pl/Col s < 0,3
Trasudado
Insuf. Cardíaca Cong. Cirrosis HepáiticaSíndrome nefrótico
Hipoproteinemia marcada
Diálisis Peritoneal(Trasudado +
Glucosa > 300)lTEP
Trasudado: FisiopatologíaTrasudado: Fisiopatología
Aumento de la presión hidrostáticaAumento de la presión hidrostática
Disminución de la presión oncóticaDisminución de la presión oncótica
Movimiento de fluído desde el Movimiento de fluído desde el peritoneo o región retroperitoneal al peritoneo o región retroperitoneal al tóraxtórax
Exudados
Infecciones Derrame pleural maligno
Derrame pleural por Trastornos inmunológicos
Anormalidades linfáticas
Inflamaciones no infecciosas Enfermedades abdominales
Iatrogenia
Exudado: Citerios de Light (2002)Exudado: Citerios de Light (2002)
Prot pl/Prot s > 0,5Prot pl/Prot s > 0,5 LDH pl/LDH s >0,6LDH pl/LDH s >0,6 LDH pl >LDH pl >⅔ L.S. LDH s⅔ L.S. LDH s Colesterol > 60 mg/dlColesterol > 60 mg/dl Colesterol > 43 mg/dlColesterol > 43 mg/dl Col pl / Col s > 0,3Col pl / Col s > 0,3 Alb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dl Alb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dl
(falla en un 13%)(falla en un 13%)
S 86% E 84% CPP 5.3 CPN 0.16S 86% E 84% CPP 5.3 CPN 0.16 S 90% E 82% CPP 5 S 90% E 82% CPP 5 CPN 0.12CPN 0.12 S 82% E 89% CPP 7.4 CPN 0.2S 82% E 89% CPP 7.4 CPN 0.2 S 54% E 92% CPP 6.7 CPN 0.5S 54% E 92% CPP 6.7 CPN 0.5 S 75% E 80% CPP 3.7 CPN 0.31S 75% E 80% CPP 3.7 CPN 0.31 S 89% E 81% CPP 4.7 CPN 0.13S 89% E 81% CPP 4.7 CPN 0.13 S 87% E 92% S 87% E 92% CPP 10.8CPP 10.8CPN 0.14CPN 0.14
La diferencia de la albúmina (s-pl) es el índice más útil para confirmar un exudado
La relación entre la LDH pl/s >0,6 es el índice más útil para descartar un exudado
Exudado: pedir:Exudado: pedir: Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol, Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol,
albúmina, glucosaalbúmina, glucosa
Medir en suero LDH, proteínas totales, Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina, colesterol y glucosaalbúmina, colesterol y glucosa
pH: usar la máquina de medición de gases pH: usar la máquina de medición de gases en sangre y no el pHímetroen sangre y no el pHímetro
Recuento celular diferencialRecuento celular diferencial
CitologíaCitología
Derrame Pleural Derrame Pleural ParaneumónicoParaneumónico
Derrame pleural paraneumónico
< 10 mm Ø Pequeño a moderadoSevero (> ½ hemitórax) y/o
loculado
Toracocentesis toracostomíaTratamiento médico
Drenaje completo
Tratamiento médico
Drenaje incompleto
Tubo de drenaje
Buen drenaje
Tratamiento médico
Mal drenaje
Fibrinolisis
Resuelve No resuelve
Drenaje quirúrgico
Derrame Pleural ParaneumónicoDerrame Pleural ParaneumónicoRx en decúbito
> 1 cm < 1 cm
Controlar en 72 hstoracocentesis
pH, Glucosa, F-Q
+ Cuadro Clínico (tos,expectoración, fiebre,
leucocitosis)
Derrame no complicado Derrame complicado
Tratamiento médico Nueva toracocenesis
Cont. Tto médico Empiema
Tto quirúrgico
Qué se solicita?Qué se solicita?
pHpH Físico-químicoFísico-químico Directo y Cultivo para Gérmenes Directo y Cultivo para Gérmenes
Comunes y AnaerobiosComunes y Anaerobios CitologíaCitología
Derrame Paraneumónico no Derrame Paraneumónico no ComplicadoComplicado
pH > 7,20pH > 7,20 Glucosa > 60 mg/dlGlucosa > 60 mg/dl Tinción de Gram negativaTinción de Gram negativa Cultivos negativosCultivos negativos LDH < 1000 UI/mlLDH < 1000 UI/ml PMN entre 10.000 a 50.000/mlPMN entre 10.000 a 50.000/ml Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms
de tamaño en Rx de decúbito lateralde tamaño en Rx de decúbito lateral
Derrame Paraneumónico Derrame Paraneumónico ComplicadoComplicado
pH < 7,20 (indica pH < 7,20 (indica ↑ actividad ↑ actividad bacteriana)bacteriana)
Glucosa < 60 mg/dl (indica Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ ↑ actividad PMN)actividad PMN)
LDH > 1000 UI/ml (indica LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad ↑ actividad inflamatoria)inflamatoria)
PMN > 50.000/mlPMN > 50.000/ml
Empiema PleuralEmpiema Pleural
pH < 7,20 – 7,10pH < 7,20 – 7,10 Tinción de Gram positivaTinción de Gram positiva Presencia de pusPresencia de pus LoculaciónLoculación LDH > 1.000 UI/mlLDH > 1.000 UI/ml Glucosa < 40 mg/dlGlucosa < 40 mg/dl
Colocación de Drenaje QuirúrgicoColocación de Drenaje Quirúrgico
Pus u olor pútridoPus u olor pútrido Tinción de Gram positivaTinción de Gram positiva Cultivos positivosCultivos positivos pH < 7,20pH < 7,20 Derrame pleural > Derrame pleural > ½ hemitórax½ hemitórax Derrame loculado (por ecografía o Derrame loculado (por ecografía o
TAC)TAC)
Derrame Pleural asociado Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del a las Enfermedades del
ColágenoColágeno
Pleuresía ReumatoideaPleuresía Reumatoidea
5% (clínicamente significativo)5% (clínicamente significativo) Derrame pequeño a moderado, unilateralDerrame pequeño a moderado, unilateral Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los
corticoides)corticoides) LDH LDH ↑↑ Glucosa < 40 mg %Glucosa < 40 mg % pH < 7,20pH < 7,20
Lupus Eritematoso SistémicoLupus Eritematoso Sistémico
Dolor torácico en el 45 % de los casosDolor torácico en el 45 % de los casos Incidencia: 16 al 37 %Incidencia: 16 al 37 % Más frecuente en sexo femeninoMás frecuente en sexo femenino Son pequeños y bilateralesSon pequeños y bilaterales Resuelven rápidamente con corticoidesResuelven rápidamente con corticoides Dx: células LE, ANA pleural > 1,0Dx: células LE, ANA pleural > 1,0
SarcoidosisSarcoidosis
Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %
Se da sobre todo en los estadíos II y IIISe da sobre todo en los estadíos II y III
Resuelven por lo general en 3 mesesResuelven por lo general en 3 meses
Dx: cuadro clínico y radiológicoDx: cuadro clínico y radiológico
Derrame Pleural Derrame Pleural malignomaligno
Objetivos:Objetivos:
Realización del diagnósticoRealización del diagnóstico Mejorar la disneaMejorar la disnea Sellamiento pleural (si lo requiere)Sellamiento pleural (si lo requiere)
Fisiopatología:Fisiopatología: ↑ ↑ permeabilidad vascular por factores permeabilidad vascular por factores
angiogénicos (VEGF)angiogénicos (VEGF) Bloqueo del drenaje linfático de la pleura Bloqueo del drenaje linfático de la pleura
parietal hasta los linfáticos mediatinalesparietal hasta los linfáticos mediatinales
Causas más frecuentes:Causas más frecuentes:
Cáncer de Pulmón:Cáncer de Pulmón: 40%40%
Cáncer de Mama:Cáncer de Mama: 25%25%
Linfoma:Linfoma: 10 %10 %
Cáncer de Ovario:Cáncer de Ovario: 5 % 5 %
Cáncer Gástrico:Cáncer Gástrico: 5 % 5 %
Sobrevida:Sobrevida: Promedio:Promedio: 4 meses4 meses Al mes:Al mes: 80 %80 % A los 3 meses:A los 3 meses: 54 %54 % A los 6 meses:A los 6 meses: 31 %31 % Al 1er año:Al 1er año: 13 %13 %
CA gastointestinalCA gastointestinal
CA de pulmón menor CA de pulmón menor
sobrevidasobrevidaCA de ovarioCA de ovario
Punción Pleural Simple en Punción Pleural Simple en Derrames NeoplásicosDerrames Neoplásicos
Rendimiento Rendimiento diagnóstico: 70 %diagnóstico: 70 %
Sumando la Punción Sumando la Punción Biopsia Pleural 80%, Biopsia Pleural 80%, prefiriéndose VATSprefiriéndose VATS
Sospecha de Linfoma: Sospecha de Linfoma: citometría de flujocitometría de flujo
Marcadores Marcadores tumorales: (-) tumorales: (-) (sensibilidad 50%)(sensibilidad 50%)
pH < 7,3 y Glucosa < pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal 60 mg% son mal PronósticoPronóstico
Derrame Pleural probablemente maligno
F-Q exudadoPredominio linfocitario
Citología (+)
F-Q exudadoPredominio linfocitario
Citología (-)
Búsqueda del T. PrimitivoTratamiento
Punción biopsia pleural (-)
VATS
VATS (-) VATS (+)
Derrame Pleural deOrígen Desconocido
Tratamiento
Punción biopsia pleural (+)Tratamiento
Amilasa PleuralAmilasa Pleural Solicitarla ante sospecha deSolicitarla ante sospecha de::
Pancreatitis Aguda (4 al 20%)Pancreatitis Aguda (4 al 20%) Pancreatitis CrónicaPancreatitis Crónica Perforación EsofágicaPerforación Esofágica
Amilasa pl / Amilasa s > 1,0 (Normal 5:1 a 10:1)Amilasa pl / Amilasa s > 1,0 (Normal 5:1 a 10:1) Puede aumentar también en:Puede aumentar también en:
neumonía agudaneumonía agudaenfermedad malignaenfermedad malignaembarazo ectópico complicadoembarazo ectópico complicadohidronefrosishidronefrosiscirrosis hepáticacirrosis hepática
Eosinofilia PleuralEosinofilia Pleural Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)
- Hemotórax- Hemotórax- Neumotórax- Neumotórax
Enfermedades parasitarias: paragonimiasisEnfermedades parasitarias: paragonimiasis Derrames malignosDerrames malignos Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus,
histoplasmahistoplasma Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina, Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,
nitrofurantoínanitrofurantoína Derrame pleural por asbestosisDerrame pleural por asbestosis Infarto pulmonarInfarto pulmonar Churg StraussChurg Strauss
Derrames Pleurales HemáticosDerrames Pleurales Hemáticos
Cálculo: Hto pleural / Hto séricoCálculo: Hto pleural / Hto sérico
Hto pl/Hto s < 1 %Hto pl/Hto s < 1 % no no sospechososospechoso
Hto pl/Hto s 1-20%Hto pl/Hto s 1-20% CA, TEP, CA, TEP, traumatrauma
Hto pl/Hto s > 50%Hto pl/Hto s > 50% HemotóraxHemotórax
Recuento Celular DiferencialRecuento Celular Diferencial Linfocitosis: 85 al 95 %Linfocitosis: 85 al 95 %
- TBC- TBC- Linfoma- Linfoma- Sarcoidosis- Sarcoidosis- Derrame Reumatoideo- Derrame Reumatoideo- Sd. de Uñas Amarillas- Sd. de Uñas Amarillas- Quilotórax- Quilotórax- Carcinomatosis Pleural- Carcinomatosis Pleural
(50%)(50%) Leucocitosis: procesos agudosLeucocitosis: procesos agudos
- Neumonía aguda- Neumonía aguda- TEP- TEP
Derrame por TuberculosisDerrame por Tuberculosis Incidencia: 4 al 23 %Incidencia: 4 al 23 % Linfocitosis: linfocitos pequeñosLinfocitosis: linfocitos pequeños Proteínas pleurales > 4 gr/dlProteínas pleurales > 4 gr/dl Gucosa < 60 mg/dlGucosa < 60 mg/dl Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el
totaltotal PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90
%)%) ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)ADA > 40 UI (especificidad 99,6%) Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA
> 40 UI/ml)> 40 UI/ml) BAAR (+) y Cultivos (+): 40%BAAR (+) y Cultivos (+): 40%
Algorritmo Diagnóstico del Derrame Algorritmo Diagnóstico del Derrame por TBCpor TBC
Sospecha de Derrame TBC
Punción Pleural Simple (+) (40%) Punción Pleural Simple (-) (60%)
TratamientoPunción Biopsia:(↑ Rédito al 70%)
(-) (+)
VATS (90 – 100%) Tratamiento
QuilotóraxQuilotórax
Triglicéridos > 110 mg/dlTriglicéridos > 110 mg/dl TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1 Gold Standard: presencia de QM Gold Standard: presencia de QM TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar
lipoproteínaslipoproteínas Color lechosoColor lechoso Colesterol > 250 mg/dl = Colesterol > 250 mg/dl =
PseudoquilotóraxPseudoquilotórax