dermbio Årsrapport 2015 - sundhed.dkpsoriasis, som behandles med biologiske præparater. summariske...
TRANSCRIPT
1
Dermbio Årsrapport 2015
2
Indholdsfortegnelse 1. Forord .................................................................................................................................... 3
1.1 Databasens formål ........................................................................................................... 4
2. Konklusioner og anbefalinger ................................................................................................. 4
2.1. Konklusioner .................................................................................................................... 4
2.2 Anbefalinger ..................................................................................................................... 5
3. Baggrund ............................................................................................................................... 6
3.1. Sygdomsområdet & behandlingen med de biologiske lægemidler ................................ 6
3.2. Dermbios historie & baggrund ...................................................................................... 7
3.3. Indikatorer .................................................................................................................... 8
3.4. Økonomi ...................................................................................................................... 9
3.5. Styregruppen ............................................................................................................... 9
4. Dataindsamling og datagrundlag ...........................................................................................10
4.1. Redegørelse for anvendt teknologi mhp. dataindsamling, statistik mm. .......................10
4.2. Datakvalitet .................................................................................................................10
4.3. Datagrundlag og datatæthed .......................................................................................11
5. Ikke indikator-relaterede resultater ........................................................................................16
5.1.: Inklusionskriterier for start af første biologiske behandling .........................................20
6. Indikator relaterede resultater ...............................................................................................24
6.1. Behandlingseffekt: PASI75 & DLQI <= 5 .....................................................................25
6.1.1. PASI-75 ...................................................................................................................26
6.1.2. DLQI <= 5 ................................................................................................................29
6.2. Benchmark-scoringer ..................................................................................................32
6.3. Alvorlige Bivirkninger (SAE) ........................................................................................41
7. Appendiks .............................................................................................................................42
7.1. Redaktører .....................................................................................................................42
7.2. Publikationer ...................................................................................................................42
7.3. Referencer vedr. PASI ....................................................................................................43
7.4. Ordliste ...........................................................................................................................43
3
1. Forord
Databasen, Dermbio, kan hermed præsentere årsrapporten for 2015 vedrørende danske patienter med
psoriasis, som behandles med biologiske præparater. Summariske data vil omhandle hele perioden siden
databasens start i april 2007. 2015 udmærker sig ved at være det sidste år, hvor den biologiske behandling
af psoriasis overvejende er domineret af behandlinger, hvis virkningsmekanisme er hæmning af tumor
necrosis factor alpha (TNFα) med undtagelse af præparatet ustekinumab der hæmmer IL-12/23. Fremover
må forventes et mere komplekst billede, idet der indføres en række nye præparater. Data for indeværende
år afviger ikke meget fra de data, der er set igennem de to foregående år, men viser en samlet
kvalitetsforbedring og dokumenterer en bedre effekt af de biologiske behandlinger på psoriasis, siden
databasens indførelse.
Rapporten viser, at Dermbio er en velimplementeret database i dansk dermatologi, som leverer data
direkte til den ansvarlige læge om effekten af behandlingen, således at der kan træffes rettidige
beslutninger om evt. behandlingsskift (i henhold til gældende retningslinier). Gennem samarbejde med
internationale databaser skønnes at behandlingsmålene ligger på niveau med den internationale standard
på området, uden at være begrænset af at skulle afvente resultater fra randomiserede undersøgelser.
Endelig bidrager databasen med indsamling af bivirkningsdata og har indbygget et selvstændigt modul til
indberetning.
I fortsættelse af tidligere årsrapporter belyser nærværende rapport, om indikationen for biologisk
behandling af psoriasis stilles ens på de enkelte behandlingsenheder, da dette er et afgørende element af
den nationale kvalitetssikring. Der fokuseres derudover fortsat på kvaliteten af behandlingen på den
enkelte enhed, dvs. besøgshyppigheden og mængden af data ved det enkelte besøg.
De danske medicinudgifter til anvendelse af de biologiske præparater er fortsat meget høje trods resultat
af forhandlinger om medicinpriser. Dette billede vil, med fremkomsten af nye biologiske præparater og af
small molecules, samt introduktionen af biosimilære præparater gøre behandlingsområdet endnu mere
komplekst og vil samtidig stille større krav til monitorering af både behandlingseffekten og sikkerheden
ved det enkelte produkt.
Flere videnskabelige arbejder udgår nu fra Dermbio, og data er både anvendt i forbindelse med Ph.D. og
for medicinske forskningsårsstuderende. Dermbio arbejder stadig for internationalisering og er integreret i
sammenslutningen af Europæiske databaser for psoriasis behandling, Psonet. Dermbio er den næststørste
af databaserne i dette samarbejde med hensyn til antal af registrerede patienter. For en oversigt over
publikationer se 7.2.
Landets fem dermatologiske afdelinger og samtlige praksis med patienter i biologisk behandling har
indberettet data for hver patient. Der er fire gange årligt blevet udsendt rapport til sponsorer af databasen
og resultatet af rapporter er anbefalet fremlagt ved Dansk Dermatologisk Selskabs årlige
efteruddannelseskurser. Endvidere er der et online rapporteringsværktøj som giver den enkelte afdeling
adgang til summariske data om sin patient-kohorte samt sin registreringstæthed i Dermbio. Der vil i 2015
være fokus på at videreudvikle dette rapporteringsværktøj og stille et standard udtræk over egne patienter
til rådighed for enhederne.
4
Dermbio takker læger, sygeplejersker og sekretærer på landets afdelinger og i praksis for deres indsats,
uden hvilken vi ikke havde nogen registrering!
Rapportens resultater, konklusioner og anbefalinger har været drøftet i Dermbio Styregruppe, som har
godkendt årsrapporten i sin indeværende form.
Endelig skal det slutteligt bemærkes at en kort ordliste er til rådighed i appendiks (se 7.4.)
Tomas Norman Dam
Formand for Dermbios Styregruppe
1.1 Databasens formål
● At etablere en landsdækkende webbaseret database omfattende både hospitalsafdelinger og
praktiserende speciallæger.
● At sikre en samlet viden inden for et nyt behandlingsområde, med vægt på
behandlingsindikationer, bivirkninger og effekt.
● Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af dermatologisk psoriasis behandling med biologiske
behandlinger, som skitseret af Sundhedsstyrelsen i Basis krav til Kvalitetssikringsdatabaser.
● At forbedre behandlingen inden for dette område, herunder sikre at behandlingsmålene i de
nationale guidelines udarbejdet af Dansk Dermatologisk Selskab overholdes.
2. Konklusioner og anbefalinger
2.1. Konklusioner
Årsrapporten fra Dermbio sætter som tidligere fokus på, om kriterier for indledning af biologisk
behandling er opfyldt.1 Samlet set finder vi, at guidelines er overholdt, og da datatæthed og kvalitet stadig
forbedres og fortsat viser positiv udvikling, er der nu god mulighed for at bedømme effekten af de
biologiske behandlinger både på landsplan og på enhedsniveau. De seneste år har vist stigning i antallet af
patienter, der opnår PASI-75. Forklaringen herpå kan ikke sikkert udledes af datasættet, men kan antages
at være et resultat af Behandlingsvejledningen (denne har også eksisteret i en tidligere version), der mere
klart afstikker, hvornår der skal skiftes behandling ved manglende effekt. En anden mulig forklaring er
introduktionen af ustekinumab (Stelara), der er et IgG1k monoklonalt antistof, som binder sig til p40
protein der bruges både af interleukin (IL)-12 og IL-23 cytokinerne og derfor har en virkningsmekanisme
fundamentalt forskellig fra de hidtil kendte TNF-α hæmmende behandlinger, hvilket kan have gavnet en
patientgruppe med manglende effekt af de hidtidige behandlinger.
1 Se Behandlingsvejledning for biologisk behandling af dermatologiske lidelse der er et resultat af arbejdet i
Fagudvalget for biologisk behandling af dermatologiske lidelser under Rådet for Anvendelse af Dyr
Sygehusmedicin (RADS). Indikationen for indledning af behandling adskiller sig dog ikke fra rekommandationerne
i “Dansk Dermatologisk Selskabs guidelines for biologisk behandling” (kan findes under ‘formidling’ på Dermbios
hjemmeside).
5
Følgende områder påkalder sig opmærksomhed:
A. Vurderingen af behandlingseffekten er, til trods for tættere registrering stadig kompromitteret af
at der er et antal patienter, der ikke er registreret med både PASI og DLQI ved baseline, samt ved
minimum en af de andre benchmark-perioder.
B. Der er til trods for bedring betydelig forskel i intervallet imellem registreringer på de enkelte
enheder.
C. Selvom den nuværende løsning tillader at registrere den aktuelle dosering, er der grund til at
antage, at dette ikke altid finder sted. En nøjere registrering af den enkelte patients
medicinforbrug er ønskelig.
D. Dermbio har hidtidigt opereret med årskontrol til sikring af at data var fyldestgørende indtastet og
hvor man samtidig registrerede co-morbiditet inden for sygdomsgrupperne abusus alcoholica,
hypercholesterolaemia, hypertensio art. (u. spec.), morb. cordis ischaemicus, non melanom skin
cancer, diabetes mellitus og adipositas. Svagheden ved dette system var at komorbiditets data
ikke var generaliserbare. Dermbio vil nu registrere co-morbiditetsdata.
2.2 Anbefalinger
I forlængelse af ovenstående konklusioner opstilles følgende anbefalinger:
A. Teknisk skal det sikres at der foreligger baseline oplysninger. Er en patient oprettet med en
behandling vil brugergrænsefladen ved fremtidige besøg til stadighed minde om at der ikke
foreligger baseline-data. Dette sikres endvidere ved årskontroller. Forholdet er påpeget tidligere,
og der ses nu at være effekt.
B. Tidligere fund af forskelle i intervallet mellem registreringer på de enkelte enheder skønnes at
være løst prospektivt ved indførelsen af bedre feedback til afdelingerne og ved brug af
touchskærm der både for patienten og lægen sætter fokus på at huske indtastning. Anbefalingen
om at foretage registrering med tilstræbte 3 mdr. intervaller er nu afløst af kravet om at der
foretages årskontroller.
C. Indførelsen af stregkodelæser der vil tillade registrering af den udleverede medicin vil være et
meget værdifuldt redskab, men der er dels tekniske og dels mere formelle hindringer. Indførelsen
af kodesystemer for pakningsmærkning og batch registrering er teknisk ret komplicerede og
bliver så omfangsrig at den kræver indførelsen af 2D koder eller såkaldte GS1 DataMatrix koder.
Udviklingen dikteres af krav fra FDA og EMA og Dermbio vil nøje følge udviklingen på området
da indførelsen af et sådant system skønnes at være af afgørende betydning for de data som
Dermbio i fremtiden kan levere.
D. Dermbio registrerer allerede nu de fleste af parametrene der indgår i Charlson komorbiditetes
6
index2 der er en valideret score som tænkes lavet ved årsbesøg. Ændringen er ved at være fuldt
implementeret og de eksisterende komorbiditets data vil kunne indgå, således at man fremadrettet
fåer en dynamisk score for komorbiditet. Opdateringen heraf skal foregå ved års-besøg.
Fremadrettet vil ligeledes blive indført definitioner af hvilke bivirkninger der skal registreres.
Data om forudgående konventionelle behandlinger uddybes fremadrettet således at det ved
afkrydsning fremgår om en behandling er givet, ikke givet eller der ikke er taget stilling til om en
given behandling er givet eller ikke givet. Endvidere indbygges påmindelse om indtastning af
disse data ved årskontrol.
3. Baggrund
3.1. Sygdomsområdet & behandlingen med de biologiske lægemidler
Psoriasis er en kronisk hudsygdom, som rammer 2-3% af befolkningen. Sværhedsgraden af sygdommen
og varigheden af de enkelte udbrud varierer stærkt fra patient til patient. Sygdommen kan endvidere
antage en række forskellige former, hvilket i sig selv kan være en udfordring rent behandlingsmæssigt.
Oftest ses dog én form for psoriasis som dominerende hos den enkelte patient. Ca. 60% af
psoriasispatienter er generet af sygdommen hele tiden.
Hos en gruppe af patienter er kløe et dominerende symptom (psora betyder kløende udslæt på græsk).
Sygdommen er i livskvalitets-undersøgelser vist at kunne påvirke patienten på linje med diabetes og
hjertekarsygdomme. Skønsmæssigt er der 150.000 psoriasis-patienter i Danmark, hvoraf ca. 100.000 har
kronisk livslang sygdom. Ud fra udenlandske beregninger vil ca. 30.000 have behov for fototerapi
og/eller systemisk terapi. De lidt ældre systemiske lægemidler har generelt ikke været udviklet specifikt
til psoriasis, men er for de mest gængse behandlinger, fuldt validerede. De fleste af disse systemiske
behandlinger af psoriasis virker dæmpende på immunsystemet og er forbundet med en række mere eller
mindre generende bivirkninger.
Ved langtidsbehandling kan der være risiko for organpåvirkning, f.eks. kan methotrexat give
leverpåvirkning og cyclosporin nyrepåvirkning og forhøjet blodtryk. Acitretin er et retinoid med velkendt
effekt på psoriasis men også en dokumenteret teratogen effekt. I takt med den øgede viden om
sygdommens immunpatogenese, en viden der bl.a. opstod ved undersøgelser af de tidligere systemiske
behandlinger, opstod ønske om at udvikle nye lægemidler specifikt rettet mod sygdomsårsagen og med
færre bivirkninger end de eksisterende behandlinger. Biologiske lægemidler repræsenterer en helt ny
behandlingsstrategi for psoriasis. Det drejer sig for de nu indregistrerede præparater om antistoffer,
receptorantagonister og fusionsprodukter af immunglobuliner, der virker ved at afbryde de signalveje som
kan siges at være overaktive ved psoriasis sygdommen og herved mere specifikt dæmpe immunforsvaret.
De nye biologiske lægemidler skal tages som indsprøjtning enten i huden (subkutant), i en muskel
(intramuskulært) eller direkte i en blodåre (intravenøst). Det skyldes, at lægemidlerne består af proteiner,
de vil derfor blive nedbrudt i mave-tarmkanalen, hvis de indtages i tabletform.
2 Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic
comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373-83.
7
Generelt må de biologiske præparater opfattes som effektive og sikre behandlinger. For patienter med
svær psoriasis og/eller psoriasisartrit har lægemidlerne medført en meget betydelig bedring i
behandlingen, hvilket blandt andet afspejler sig i målinger af forbedret livskvalitet og mindre morbiditet.
Opgørelsen af bivirkninger er fra et generelt synspunkt vanskeliggjort af, at denne patientgruppe er fundet
at have en række komorbiditeter, herunder øget forekomst af malignitet og øget infektionstendens, som er
den hyppigst forekommende bivirkning registreret ved alle indregistrerede biologiske behandlinger.
Target for den biologiske behandling er et meget dynamisk område, men flere behandlinger der retter sig
imod tumornekrosefaktor alfa (TNFα). Infliximab, Etanercept og Adalimumab er nu registreret til
behandling af psoriasis. TNFα er et cytokin med mange biologiske virkninger, herunder mediering af
inflammation og modulation af immunsystemet.
Behandling med det monoklonale antistof ustekinumab (Stelara), som er rettet imod interleukin-12/23 har
længe været den seneste indregistrerede biologiske psoriasis behandling med denne virkningsmekanisme
og erfaringsgrundlaget er mindre, selvom der nu er fremkommet meget lovende 4 års data fra
randomiserede kontrollerede studier. Flere biologiske behandlinger med lignende virkningsmekanisme
kan forventes indregistreret inden for en kortere årrække bl.a. antiinterleukin 17.
3.2. Dermbios historie & baggrund
Dermbio er et initiativ fra Dansk Dermatologisk Selskab (DDS), og databasen har været i almindelig drift
siden den 15. maj 2007 og blev godkendt af Sundhedsstyrelsen som kvalitetssikringsdatabase for
biologiske behandlinger af psoriasis den 24. oktober 2007. Dette er den sjette årsrapport fra Dermbio
databasen vedrørende biologiske behandlinger af psoriasis sygdommen i Danmark.
Bedømt på tilgangen af registrerede patienter i Dermbio er antallet af dermatologiske patienter i biologisk
behandling fortsat stigende, og ved udgangen af 2015 var registreret 3053 patienter fra 42 indberettende
hospitaler og praksis. Af disse har 2467 patienter haft minimum en biologisk behandlingsserie tilknyttet
(dvs. både en behandling og dertil tilknyttet besøg). Bemærk at da visse patienter (ca. 5%) i løbet af
databasens levetid har været fulgt på mere end et behandlingssted, kan den enkelte patient figurere for
mere end et behandlingssted. Rapporten er dog naturligvis korrigeret, så det enkelte behandlingssted kun
‘stilles til ansvar’ for de data som er registreret i forbindelse med patientens faktiske forløb på
behandlingsstedet.
I overensstemmelse med de nationale krav til en kvalitetssikringsdatabase tilstræbes minimum 90 %
dækning, samt stiles imod, at de enkelte patienter registreres i databasen hver 12. uge, samt ved ændringer
i behandlingen og ved eventuelle bivirkninger.
Fra databasens start blev der registreret dels Psoriasis Area Severity Index (PASI) samt Dermatology Life
Quality Index (DLQI). Disse to validerede bedømmelser af hudsygdommens sværhedsgrad er grundlaget
for den indikator-relaterede monitorering i databasen (se 3.3. for detaljer vedr. disse). Begge de indikator-
relaterede registreringer kan foretages enten på papir eller indtastes direkte i databasen og gemmes online,
så man har mulighed for mere detaljeret at følge både udvikling i den samlede score og de
bagvedliggende registreringer. Man har endvidere registreret, hvilke behandlinger patienten havde fået før
indledning af biologisk behandling.
8
Det er således muligt med disse instrumenter at sikre at de biologiske behandlinger af danske
psoriasispatienter kvalitetssikres, samt at de nationale guidelines udstukket af og løbende opdateret
igennem DDSs ”Retningslinjer for behandling af psoriasis med biologiske lægemidler” opfyldes, hvilket
er relevant da der i guidelines netop er defineret krav til tidligere behandlinger.
Sygdommens alvorlighed
Med udgangspunkt i psoriasis diagnosen kan beskrives en population med kronisk livslang sygdom,
hvoraf kun en mindre gruppe har behov for systemisk behandling. Ny viden inden for denne gruppe
patienter dokumenterer, at der er tale om en systemisk sygdom med væsentlig øget komorbiditet. Der er
således både fokuseret på forekomsten af artritis psoriatica, men som noget relativt nyt også øget
forekomst af metabolisk sygdom med deraf følgende øget forekomst af hjerte- og kar- lidelser og øget
mortalitet. Livskvaliteten for denne gruppe patienter er væsentligt nedsat, men der kan også dokumenteres
væsentligt påvirket livskvalitet for let til moderat psoriasis.
3.3. Indikatorer
I databasen anvendes 2 primære indikatorer, begge velvalideret i den dermatologiske litteratur, samt flere
heraf afledte mål som der ligeledes er generel konsensus om værdien af.
PASI: Psoriasis Activity and Severity Index3 er en indikator for sygdomsaktivitet baseret på klinisk
scoring af psoriasis udbredning og sværhedsgrad. PASI bruges af hudlæger til at følge patienter med
psoriasis over tid og til at evaluere effekten af behandlinger. Den har vundet udbredt anvendelse i talrige
kliniske studier inden for psoriasis og er blevet vist at afspejle den samlede inflammatoriske involvering i
huden og korrelere med lægens og patientens opfattelse af sygdommens sværhedsgrad. PASI udregnes på
baggrund af klinisk vurdering af rødme, elevation og skældannelse af psoriasis læsioner, samt
procentdelen af hudens areal som er dækket med psoriasis elementer. Dette sker for fire separate regioner
af kroppen, som hver bedømmes individuelt, før tallene til sidst lægges sammen til en total score. Hver
kropsdel vægter med en bestemt procentdel i beregningen. De fire regioner er som følger: ben og balder
(40 %), kroppen (mave, ryg, bryst osv.) (30 %), armene (20 %) og endelig hoved og hals (10 %).
DLQI: Til vurdering af behandlingseffekt i psoriasis er det meget væsentligt at indbygge indikatorer af
livskvalitet, til hvilket formål Dermatological Life Quality Index bruges. Livskvalitet hos patienter med
psoriasis er kraftigt nedsat og korrelerer ikke altid med PASI. Især drejer det sig om tilfælde af ikke
særligt udbredt psoriasis i kosmetisk eller funktionelt vigtige regioner såsom ansigt, hænder, genitalier,
osv. DLQI indeks er valideret mål af livskvalitet i psoriasis. DLQI er rutinemæssigt anvendt i kliniske
studier for at dokumentere effekten af behandling på psoriasis. Skemaet er simpelt og udfyldes af
patienter i løbet at ca. 5 min. Et DLQI indeks over 10 tyder på kraftigt påvirket livskvalitet. Skemaet, der
oprindeligt er udviklet af Finlay, består af 10 spørgsmål, hvor hvert svar graderes på en skala fra 0-3, så
der opnås en scoring på 0-30, hvor 30 repræsenterer den kraftigste påvirkning af livskvaliteten. Den
gennemsnitlige tid det tager en patient at udfylde spørgeskemaet er 2 minutter. DLQI er brugt til
evaluering af mindst 33 forskellige hudlidelser i over 32 lande. DLQI findes på over 85 sprog og er
beskrevet i mere end 800 videnskabelige publikationer herunder 30 multinationale studier.
Sammenfattende er DLQI det hyppigst anvendte livskvalitetsmål i randomiserede kontrollerede studier
inden for dermatologi.
3 Se 7.3
9
Samlet set har PASI score på ≥10 og DLQI ≥10 vist sig at korrelere med en række indikatorer for svær
sygdom, med behov for f.eks. hospitalsbehandling eller systemisk terapi. Der er international konsensus
for, at 10-reglen afspejler reelt behov for systemisk behandling og reglen er blevet bredt anvendt i de
danske og europæiske guidelines for biologisk behandling af psoriasis. 10-reglen er begrænset ved, at den
ikke tager højde for andre symptomer (psoriasis arthropati, negleinvolvering, komorbiditeter, m.fl.).
3.4. Økonomi
Midler til drift af databasen er søgt igennem Regionernes Udviklingspulje. Dermbio er dog indtil videre
ikke kommet i betragtning ved tildeling af midler, hvorfor udgifterne desværre fortsat må dækkes alene
ved sponsorstøtte. Midlerne beror, i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens regler for drift af kvalitets
databaser, på en dertil oprettet konto beroende på en hospitalsafdeling. Der er oprettet en driftskonto på
Gentofte Hospital. Regnskab fremlægges årligt på Styregruppens efterårsmøde.
3.5. Styregruppen
Styregruppen består af en repræsentant fra hver hospitalsafdeling og en repræsentant fra dermatologisk
praksis (forretningsudvalgsmedlemmer), samt en repræsentant fra Kompetencecenter øst. DDS anmoder
med 4 års interval om, at der udpeges medlemmer og suppleanter fra hver af landets dermatologiske
afdelinger, og Danske Dermatologers Organisation (DDO) udpeger en repræsentant og en suppleant for
praksis området. Endvidere vælges en formand for organisationen for en 4 års periode med mulighed for
genvalg efter afstemning (simpelt flertal). Såfremt styregruppen finder det ønskeligt kan den ved flertals-
beslutning henstille, at en afdeling udpeger et nyt medlem. Dette kan f.eks. være tilfældet ved manglende
fremmøde til varslede møder. Styregruppens sammensætning i 2015 var (suppleanter i parentes):
● Tomas Norman Dam, Formand for udvalget, DDO (Monica Gniadecka)
● Lone Skov, Herlev og Gentofte Hospital (Claus Zachariae)
● Robert Gniadecki, Bispebjerg Hospital (Anders Clemmensen)
● Jakob Torp Madsen, Odense Universitets Hospital (Klaus Ejner Andersen)
● Lars Iversen, Århus Sygehus (Mads Kirchheiner Rasmussen
● Lars Erik Bryld, Sjællands Universitetshospital (Gregor Jemec)
● Pia Arnum Frøslev, Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Øst
Endvidere indkaldes ved møder bestyrelsen af DDS, der kan møde med et valgfrit medlem (der dog ikke
er stemmeberettiget).
10
4. Dataindsamling og datagrundlag
4.1. Redegørelse for anvendt teknologi mhp. dataindsamling, statistik mm.
I indeværende rapport rapporteres primært summariske data udtrukket direkte fra databasen, som er
udviklet baseret på Zope (zope.org) og Plone (plone.org), samt MySQL (mysql.com). Endelig benyttes R
(www.r-project.org) til skabelsen af konfidens- og boxplot-figurer (se figur-beskrivelserne for uddybende
information). Alle anvendte programmer er open source, hvilket indebærer at de anvendes lovligt uden
nogen form for licensbetaling og frit kan anvendes i andre projekter. Hvis sourcekoden ønskes stillet til
rådighed kan firmaet ZiteLab ApS kontaktes.
4.2. Datakvalitet
For at sikre datakvaliteten (dvs. at relevant data er registreret, brugbart og korrekt), benyttes
valideringsalgoritmer på de enkelte felter – f.eks. tjekkes det at de indtastede PASI- og DLQI-score er
numeriske og falder indenfor de klinisk opsatte intervaller. I tilfælde af potentielle fejltastninger gøres
brugeren opmærksom på disse. Ligeledes udføres der løbende kvalitetstjek af det gemte data, både på den
enkelte behandlingsenhed og centralt.
11
4.3. Datagrundlag og datatæthed
Figur 1 – Patienter fordelt på biologisk præparat (2005 – 2015)
Figuren afspejler udviklingen i fordelingen af antal psoriasis-patienter på de enkelte biologiske
præparater. Bemærk at behandling med Ustekinumab først er påbegyndt i januar 2009.
12
Tabel 1 – Antal af patienter i biologisk behandling registrerede med stamdata og
minimum et besøg i databasen i løbet af året
Enhed Antal Patienter
2013 Gentofte 188
Bispebjerg 459
Roskilde 143
Odense 139
Aarhus 366
Praksis 199
Hele Landet 1471
2014 Gentofte 209
Bispebjerg 477
Roskilde 204
Odense 191
Aarhus 408
Praksis 196
Hele Landet 1670
2015 Gentofte 233
Bispebjerg 506
Roskilde 216
Odense 235
Aarhus 465
Praksis 188
Hele Landet 1831
Kommentar
Kun patienter med diagnosen DL40 (Psoriasis) er inkluderet i denne opgørelse. I forbindelse med en
summarisk rundspørge har alle enheder tilkendegivet, at der ikke er kendskab til ikke-registrerede
patienter. Hermed kan med rimelighed antages en dækningsgrad over 95%.
13
Tabel 2 – Behandlingsår i databasen t.o.m. 2015
I tabel 2 er angivet antallet af patienter i Dermbio (med psoriasis), andelen af disse uden registreret
biologisk behandling, samt hvor mange behandlingsår der er registreret i databasen for de patienter som
har minimum en behandlingsserie. I den henseende er kun de perioder, hvor den enkelte patient har været
i aktiv biologisk behandling, og er blevet aktivt fulgt med min. et besøg i Dermbio i løbet af ordinationens
varighed, medtaget.
Tid fuldt Antal patienter Procentandel Procent med min. dette
antal bio. behandlingsår
Registreret i databasen 2747 100 pct. -
Uden registreret behandling 295 11 pct. -
Mellem 0 og 1 år 205 7 pct. 89 pct.
Mellem 1 og 2 år 277 10 pct. 82 pct.
Mellem 2 og 3 år 286 10 pct. 72 pct.
Mellem 3 og 4 år 225 8 pct. 61 pct.
Mellem 4 og 5 år 220 8 pct. 53 pct.
Mere end 5 år 1239 45 pct. 45 pct.
Gns. dage per patient Median dage per
patient Totalt antal år
(uanset beh.) Totalt antal år (m. bio beh.)
1623 dage 1599 dage 12215 år 10875 år
Kommentar
Tre fjerdedele af kohorten er blevet fulgt i mindst et år, næsten to tredjedele i mindst to år og endelig er
lidt mere end halvdelen blevet fulgt i mere end tre år. Da disse andele tager de 11 pct. patienter uden
registreret biologisk behandling med i betragtning, kan det - i forlængelse af konklusionerne vedr. samme
tabel i den forrige årsrapport - anslås at brugen af Dermbio har opnået så stor en udbredelse, at det tempo
hvormed tilgangen af nye patienter er foregået har nået sit endelige plateau, hvilket understøttes af den
høje dækningsgrad. Ved udgangen af 2010 var den typiske patient i Dermbio således blevet fulgt i ca. 2 år
(724 dage), hvilket ved udgangen af 2014 f.eks. var steget til ca. 4 år (1424 dage).
Det føromtalte punkt ’Uden registreret behandling’ inkluderer både de patienter som kun har stamdata
(CPR-nummer, diagnose osv.) registreret i Dermbio, samt de patienter som enten mangler hhv. en
ordination eller et dertil hørende besøg før at de kan opfattes som havende minimum en behandlingsserie.
Den førstnævnte gruppe udgør langt størstedelen af disse.
14
Tabel 3 – Registreringstæthed mhp. besøg for patienter i aktiv biologisk behandling
For at kunne følge de foreslåede retningslinjer for vurdering af behandlingseffekt (og evt. præparatskift),
er det et ønske, men ikke et krav, at behandlingsforløb monitoreres initialt med ca. 3 måneders interval og
senere med 1 års interval. Nedenstående tabel giver et overblik over hvorvidt de enkelte enheder
tilstræber dette.
Enhed
Dage
mellem
besøg
(gns.)
Dage
mellem
besøg
(median)
Max 3
mdr.
mellem
besøg
Max 6
mdr.
mellem
besøg
2013 Gentofte
89 52 74 pct. 94 pct. Bispebjerg 97 46 61 pct. 89 pct.
Roskilde 139 70 62 pct. 90 pct. Odense 94 84 67 pct. 94 pct. Aarhus 158 84 61 pct. 88 pct. Praksis 152 62 67 pct. 89 pct.
Total 117 70 64 pct. 90 pct.
2014 Gentofte
116 63 67 pct. 92 pct. Bispebjerg 130 78 54 pct. 80 pct. Roskilde 118 84 53 pct. 93 pct.
Odense 90 58 79 pct. 94 pct. Aarhus 143 84 56 pct. 88 pct. Praksis 54 30 78 pct. 94 pct. Total 117 76 63 pct. 89 pct.
2015 Gentofte
228 63 65 pct. 88 pct. Bispebjerg 313 91 49 pct. 75 pct. Roskilde 101 63 69 pct. 90 pct.
Odense 113 56 76 pct. 93 pct.
Aarhus 153 84 57 pct. 90 pct.
Praksis 67 35 73 pct. 92 pct. Total 201 77 61 pct. 86 pct.
Kommentar
Behandlingsstederne lever overvejende op til ønsket om at registrere data med ca. 3 mdr. mellem besøg,
hvilket de flotte gennemsnit og median viser. Derudover kan det konstateres at kun ca. hver tiende besøg
falder mere end et halvt år efter det foregående.
15
Tabel 4 – Datatæthed for besøg tilknyttet et behandlingsforløb
Antal besøg hvor der er registreret enten PASI, DLQI eller begge indikatorer (fordelt på år).
Enhed Antal besøg
Besøg m.
DLQI-reg. Besøg m.
PASI-reg. Besøg m.
begge
2013 Gentofte 693 99 pct. 96 pct. 95 pct.
Bispebjerg 1111 79 pct. 93 pct. 79 pct.
Roskilde 505 96 pct. 92 pct. 89 pct.
Odense 500 95 pct. 99 pct. 95 pct.
Aarhus 1137 92 pct. 98 pct. 91 pct.
Praksis 577 77 pct. 82 pct. 73 pct.
Hele Landet 4523 89 pct. 94 pct. 86 pct.
2014 Gentofte 772 97 pct. 97 pct. 95 pct.
Bispebjerg 978 78 pct. 99 pct. 78 pct.
Roskilde 615 97 pct. 93 pct. 90 pct.
Odense 717 97 pct. 99 pct. 96 pct.
Aarhus 1328 94 pct. 99 pct. 93 pct.
Praksis 578 84 pct. 85 pct. 81 pct.
Hele Landet 4988 91 pct. 96 pct. 89 pct.
2015 Gentofte 794 95 pct. 99 pct. 94 pct.
Bispebjerg 1016 74 pct. 99 pct. 73 pct.
Roskilde 716 99 pct. 94 pct. 93 pct.
Odense 913 98 pct. 98 pct. 97 pct.
Aarhus 1473 90 pct. 98 pct. 88 pct.
Praksis 557 85 pct. 88 pct. 84 pct.
Hele Landet 5469 90 pct. 97 pct. 88 pct.
Kommentar
Mens registreringstætheden for de øvrige enheder har ligget stabilt højt i de tre angivne år, er det markant
hvordan Bispebjerg fra 2013 kraftigt har forbedret datatætheden mht. både DLQI- og PASI-registrering.
Der arbejdes på, at der i alle afdelinger og praksis sker patient-besvarelse af DLQI på touchskærm/tablet i
venteværelserne.
16
5. Ikke indikator-relaterede resultater
Tabel 5 – Alder og køn ved start af første biologiske behandling
Aldersgrupper differentieret ved køn ved start af første biologiske behandlingsserie. Procentdelen af
kvinder er angivet i parentes.
Enhed 0-18 18-40 40-60 60+ Alle aldre Gentofte 9 (33 pct.) 101 (32 pct.) 115 (25 pct.) 40 (45 pct.) 265 (31 pct.) Bispebjerg 20 (80 pct.) 276 (43 pct.) 271 (40 pct.) 95 (41 pct.) 662 (43 pct.) Roskilde < 3 (0 pct.) 89 (27 pct.) 132 (33 pct.) 46 (22 pct.) 269 (29 pct.) Odense 5 (80 pct.) 110 (25 pct.) 119 (35 pct.) 37 (41 pct.) 271 (32 pct.) Aarhus 11 (64 pct.) 190 (30 pct.) 287 (35 pct.) 98 (39 pct.) 586 (35 pct.) Praksis 0 155 (31 pct.) 190 (28 pct.) 54 (43 pct.) 399 (31 pct.)
Landstotal 47 (64 pct.) 921 (33 pct.) 1115 (34 pct.) 370 (39 pct.) 2453 (35 pct.) Procentandel af
landskohorten 2 pct. 38 pct. 45 pct. 15 pct. 100 pct.
Kommentar
Psoriasis afficerer lige ofte kvinder og mænd. Vore observationer af at der er relativt flere mænd i
biologisk behandling er helt på linje med data observeret og publiceret internationalt, og er ofte tolket
som et resultat af at mænd med psoriasis har en højere morbiditet. Forskellene i kønsfordeling i mellem
behandlingsstederne lader sig dog ikke forklare ud fra vore data. Asymmetrien i allokering af biologisk
behandling antages generelt at bero på forskelle i sværhedsgraden af sygdommen imellem kønnene og
ikke på diskrimination mellem kønnene ved beslutning om behandlingsvalg.
17
Tabel 6 – Forudgående behandling inden start af første biologiske behandling i 2015
Tabellen nedenfor viser andelen af nye patienter på enhedsniveau i 2015, som har fået de respektive
konventionelle behandlinger før ordinationen af deres første biologiske behandling: UVB, PUVA,
methotrexat, cyclosporin, og retinoid. De mere sjældent benyttede fumarsyre, salazopyrin m.fl. er samlet
under 'Andre'. Kolonnerne ’Har data’ og ’Manglende data’ viser hhv. antallet af patienter på den enkelte
enhed som har og mangler registreringen af forudgående behandling.
Enhed UVB PUVA MTX CYA RETINOIDS Andre Har
data
Manglede
data
Gentofte 92 pct. 29 pct. 100 pct. 17 pct. 21 pct. 4 pct. 24 2
Bispebjerg 64 pct. 5 pct. 90 pct. 5 pct. 18 pct. 0 pct. 39 3
Roskilde 82 pct. 6 pct. 100 pct. 0 pct. 41 pct. 0 pct. 17 3
Odense 83 pct. 2 pct. 98 pct. 5 pct. 40 pct. 7 pct. 42 1
Aarhus 87 pct. 8 pct. 95 pct. 6 pct. 27 pct. 6 pct. 63 2
Praksis 75 pct. 8 pct. 92 pct. 0 pct. 17 pct. 0 pct. 12 3
Total 81 pct. 9 pct. 95 pct. 7 pct. 28 pct. 4 pct. 197 14
Kommentar
For at mindske mængden af patienter for hvilke registreringen af ikke-biologisk behandling (før oprettelse
i Dermbio) mangler, blev feltet primo 2015 ændret fra at være en simpel checkliste til at man skal
bekræfte både at behandlingen er givet og at den ikke er givet.
18
Tabel 7 – Komorbiditeter
Procentandel af patienter på landsbasis som er registreret med de pågældende komorbiditeter. En patient
kan have mere end en komorbiditet.
Enhed Forhøjet
blodtryk Iskæmisk
hjertesygdom Forhøjet
kolesterol Sukkersyge Fedme
Alkohol
misbrug Hudkræft Andre Ingen
Gentofte 22 pct. 3 pct. 15 pct. 9pct.
17
pct. 3 pct. 3 pct. 3
pct. 30 pct.
Bispebjerg 10 pct. 2 pct. 8 pct. 4 pct. 8 pct. 3 pct. 1 pct.
5
pct. 52 pct.
Roskilde 10 pct. 4 pct. 5 pct. 4 pct.
13
pct. 3 pct. 1 pct. 4
pct. 39 pct.
Odense 7 pct. 1 pct. 6 pct. 6 pct.
15
pct. 2 pct. 0 pct. 3
pct. 32 pct.
Aarhus 20 pct. 2 pct. 13 pct. 6 pct.
18
pct. 2 pct. 2 pct. 5
pct. 31 pct.
Praksis 8 pct. 2 pct. 5 pct. 3 pct. 8 pct. 2 pct. 1 pct.
3
pct. 50 pct.
Total 13 pct. 2 pct. 9 pct. 5 pct.
12
pct. 2 pct. 1 pct. 4
pct. 40 pct.
Kommentar
Forekomsten på landsbasis af befundne komorbiditeter er angivet for 81 % af patienterne. Det bemærkes
at forhøjet blodtryk er den hyppigst forekommende komorbiditet, dog med betydelig variation i
hyppigheden. På afdelingen i Gentofte har 22 % af patienterne fået konstateret forhøjet blodtryk og 15
pct. forhøjet kolesterol, imod kun hhv. 7 % og 6 % i Odense. Disse forskelle, som også kunne ses i
tidligere årsrapporter, er overraskende. Data kan afspejle faktiske forskelle i forekomsten af
komorbiditeter, men kan også være udtryk for hvor ofte disse er afdækket eller registreret. Der bliver ved
opdatering af Dermbio (2016/17) lavet tiltag for at forbedre registreringen af komorbiditet. Man må
afvente om vi herved får en nærmere forklaring på forskellene.
19
Tabel 8 – Bivirkninger for patienter i aktiv biologisk behandling
Bivirkningsregistreringen i Dermbio blev ændret i 2012 og data i Tabel 8 lader sig derfor ikke direkte
sammenligne med data fra før dette år. Tabel 8 angiver antallet af besøg (på årsbasis) ved hvilke den
enkelte bivirkningstype er angivet som have værende fundet sted i løbet af perioden mellem det
pågældende besøg og det foregående. I parentes er angivet hvor stor en procentdel dette antal er af det
samlede antal besøg registeret af behandlingsenheden i det pågældende år (for patienter i aktiv biologisk
behandling). Det skal bemærkes at registreringstypen stemmer overens med den almindeligst
forekommende registrering af ikkesvære bivirkninger som den ofte foretages i randomiserede forsøg med
biologisk behandling.
Enhed Infektion Neurologisk Hudkræft Andre
2013 Gentofte
32 (4,7 pct.) < 3 (0,3 pct.) < 3 (0,3 pct.) 20 (3,0 pct.) Bispebjerg 25 (2,3 pct.) 0 (0,0 pct.) < 3 (0,2 pct.) 17 (1,6 pct.) Roskilde 6 (1.3 pct.) < 3 (0,2 pct.) 0 (0,0 pct.) 10 (2,1 pct.) Odense 21 (4,4 pct.) 0 (0,0 pct.) < 3 (0,2 pct.) 11 (2,3 pct.)
Aarhus
75 (6,8 pct.) < 3 (0,1 pct.) 5 (0,5 pct.) 26 (2,4 pct.) Praksis 9 (1,6 pct.) < 3 (0,2 pct.) 0 (0,0 pct.) 7 (1,3 pct.) Landstotal 168 (3,9 pct.) 5 (0,1 pct.) 10 (0,2 pct.) 91 (2,1 pct.)
2014 Gentofte
34 (4,5 pct.) < 3 (0,1 pct.) 0 (0,0 pct.) 19 (2,5 pct.) Bispebjerg 16 (1,7 pct.) 0 (0,0 pct.) 0 (0,0 pct.) 19 (2,0 pct.) Roskilde 10 (1,8 pct.) < 3 (0,2 pct.) 6 (1,1 pct.) 14 (2,5 pct.) Odense 23 (3,4 pct.) 0 (0,0 pct.) 0 (0,0 pct.) 14 (2,1 pct.) Aarhus 99 (7,7 pct.) 6 (0,5 pct.) < 3 (0,1 pct.) 44 (3,4 pct.) Praksis 10 (1,8 pct.) < 3 (0,2 pct.) 0 (0 pct.) < 3 (0,2 pct.) Landstotal 192 (4,0 pct.) 9 (0,2 pct.) 7 (0,15 pct.) 111 (2,3 pct.)
2015 Gentofte
34 (4,4 pct.) < 3 (0,1 pct.) < 3 (0,1 pct.) 18 (2,3 pct.) Bispebjerg 16 (1,7 pct.) 0 (0,0 pct.) < 3 (0,1 pct.) 18 (1,8 pct.) Roskilde 18 (2,7 pct.) 4 (0,6 pct.) < 3 (0,2 pct.) 13 (1,9 pct.) Odense 39 (4,4 pct.) 0 (0,0 pct.) 0 (0,0 pct.) 24 (2,7 pct.)
Aarhus 93 (6.5 pct.) 6 (0,4 pct.) 3 (0,2 pct.) 33 (2,3 pct.)
Praksis 14 (2,6 pct.) 0 (0,0 pct.) < 3 (0,2 pct.) 3 (0,6 pct.)
Landstotal 214 (4,0 pct.) 11 (0,2 pct.) 7 (0,1 pct.) 109 (2,1 pct.)
Kommentar
Mest bemærkelsesværdigt er det høje antal af infektioner i Århus i flere år i træk. Der er dog intet der
tyder på at dette afspejler andet end en manglende definition af hvilke infektioner, der skal registreres. En
egentlig definition, f.eks. om infektionen er indlæggeskrævende er ikke indført.
20
5.1.: Inklusionskriterier for start af første biologiske behandling
Ved introduktionen af Dermbio og den efterfølgende godkendelse som kvalitetsdatabase er lagt stor vægt
på at databasen skal kunne monitorere om de nationale guidelines for biologisk behandling overholdes.
Det er således et krav for at indlede biologisk behandling at der foreligger moderat til svær, kronisk
plaque psoriasis, defineret ved 10-reglen, hvor patienten ikke responderer på, har kontraindikationer
overfor eller er intolerant (uacceptable virkninger) overfor methotrexate og lysbehandling i form af
smalspektret UVB eller PUVA. Undtagelser vil således kunne dreje sig om patienter der samtidig har
psoriasis artrit og som skønnes samlet set at kunne gavnes bedst ved biologisk behandling f.eks. fordi
methotrexate ikke har haft den ønskede effekt på led generne. Nogle patienter kan også have været
behandlet med konventionel behandling i en så lang periode, at man skønner at et behandlingsskift er
nødvendigt, og en del af disse patienter kan ikke ophøre med behandling før indledning af biologisk
behandling således at 10-reglen ikke kan opfyldes på tidspunktet for indledning af behandling, men
måske har været opfyldt få måneder forinden. Reglerne er detaljeret for de enkelte præparater og findes i
DDS guidelines.
21
Figur 2 – Inklusionskriterie: PASI, DLQI eller BSA >= 10
Kommentar
Ifølge DDS guidelines, der følger internationale vejledninger, er det en anbefaling, at 10-reglen
overholdes hos mindst 80% af patienterne, idet 20% ifølge guidelines kan behandles på særlig indikation.
Se endvidere generel beskrivelse af indikatorer. Overordnet skønnes 10-reglen i guidelines at være
overholdt for bio-naive patienter – hvilket også bekræftes af figur 10 og 14 som viser hhv. PASI og DLQI
på baseline-tidspunktet – tilbagerapportering til behandlingsenhederne og opmærksomhed på at reglerne
monitoreres forventes ligeledes at kunne virke selvforstærkende i fremtiden.
Forklaring af konfidensfigur
Forklaret fra venstre mod højre:
1. Enhedsnavn
2. N-angivelse (N = Y af X)
- X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal)
- Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI)
3. Visuel skala (0 - 100 pct.)
- Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procent-
andelen udregnet vha. Wilson-metoden
4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C)
- B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval
22
Figur 3 – Inklusionskriterie: Svigt af Konventionel behandling
Kommentar
Principielt bør dette kriterium være overholdt hos alle patienter. Det er dog blevet erfaringen at
spørgsmålet kan mistolkes i tilfælde hvor patienter i en meget lang periode har fået konventionel
behandling og man på denne baggrund beslutter at skifte til biologisk behandling.
Forklaring af konfidensfigur
Forklaret fra venstre mod højre:
1. Enhedsnavn
2. N-angivelse (N = Y af X)
- X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal)
- Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI)
3. Visuel skala (0 - 100 pct.)
- Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procent-
andelen udregnet vha. Wilson-metoden
4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C)
- B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval
23
Figur 4 – Inklusionskriterie: Anden årsag
Kommentar
’Anden årsag’ kan dreje sig om patienter der har fået stillet indikation for biologisk behandling, f.eks.
fordi psoriasis er lokaliseret på særligt generende anatomisk lokalisation uden at 10-reglen herved er
opfyldt. Ofte suppleres markeringen af ‘Anden årsag’ af en uddybende kommentar i dertil hørende felt.
Konklusion
Samlet set afspejler data, at indledning af den første biologiske behandling følger de indikationer og
guidelines som er afstukket nationalt.
Forklaring af konfidensfigur
Forklaret fra venstre mod højre:
1. Enhedsnavn
2. N-angivelse (N = Y af X)
- X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal)
- Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI)
3. Visuel skala (0 - 100 pct.)
- Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procent-
andelen udregnet vha. Wilson-metoden
4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C)
- B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval
24
6. Indikator relaterede resultater
Behandlingseffekt-figurerne fortæller noget om behandlingens effekt for de enkelte patienter på de
respektive afdelinger, mens benchmark-figurerne på afdelings-basis fortæller en historie om hvordan
patienterne generelt har det på de forskellige stadier af deres behandling
PASI er et statisk parameter, som ikke afspejler sygdommens dynamiske udvikling. Til dette formål
udregnes procentvis ændring i den initiale PASI. I Dermbio anvendes primært PASI-75, dvs. 75 %
reduktion i PASI, hvilket svarer til meget god effekt af behandling. Bestemmes efter 3 måneder og hvert
år (eller ved behandlingsophør).
I tidligere rapporter sammenholdes patientens baseline DLQI-score med hhv. 3 måneder og 1 års DLQI-
score for at kunne vurdere behandlingseffekten mht. livskvalitet. I denne rapport er vi gået bort fra at vise
om der for DLQI har været et fald i forhold til baseline, da vi fandt at kriteriet om at der skulle være et
fald, uanset hvor stort, stort set altid var opfyldt og derfor ikke er særlig meningsfyldt at præsentere. Vi
viser derfor nu i stedet hvorvidt DLQI ved 3 mdr, 1 år og 2 år er faldet til en absolut værdi <= 5. Da
DLQI <= 5 svarer til at patienten oplever at sygdommen kun har en lille effekt på livskvaliteten.4
Et besøgs DLQI- eller PASI-score udregnes som baseline, 3-måneder. 1 år eller 2-års score afhængigt af
opsatte tidsintervaller omkring den konkrete dato. Disse tidsintervaller er udregnet i forhold til
ordinationsdatoen for patientens første biologiske behandlingsserie. En score betragtes som baseline-score
hvis den er tilknyttet et besøg indenfor +/- 2 uger ift. ordinationsdatoen. Hvis flere end et besøg med en
opgiven score falder indenfor det relevante tidsinterval, udvælges det besøg som ligger tættest på den
’konkrete’ dato.
Den uoverensstemmelse der vil kunne ses mellem de relativt lave og høje n-værdier for hhv. figurerne for
behandlingseffekt og benchmark-scoringer, skyldes at der i figurerne vedr. behandlingseffekt, kræves
både en score for baseline og det relevante benchmark-tidspunkt (dvs. enten tre måneder, et år eller to år
efter ordinationsdatoen for patientens første biologiske behandling). Hvorimod benchmark-figurerne for
patientens inklusion kun fordre rådigheden af den enkelte relevante score (hhv. baseline, tre måneder, et
år eller to år).
Det skal klargøres at de enkelte benchmark-scorer er blevet tilknyttet årene ud fra datoen for benchmark-
scoren, og ikke ud fra ordinationsdatoen for første bio. ordination. Så hvis man har en 1 års-score d. 01-
06-2010 tilhørende en patient hvis første bio. behandling blev ordineret d. 01-06-2009, tilhører scoren
2010-rækken i den relevante figur.
4 Hongbo Y, Thomas CL, Harrison MA, Salek MS, Finlay AY. Translating the science of quality of life into
practice: What do dermatology life quality index scores mean? J Invest Dermatol. 2005 Oct;125(4):659-64.
25
6.1. Behandlingseffekt: PASI75 & DLQI <= 5
Vurdering af behandlingseffekten sker ved udregning af PASI i forbindelse med besøg og DLQI
rapportering, som kan ske via spørgeskema udleveret til patienten eller direkte via touch screen opstillet i
afdelingen (foto). I henhold til de nationale guidelines vurderes behandlingseffekten efter 12 uger, hvor
målet er, at der indtræder mindst en 75 % bedring sædvanligvis vurderet ud fra PASI. Ved <50 % bedring
seponeres behandlingen. Ved en 50-75 % bedring foretages en individuel vurdering. Ifølge nye
europæiske guidelines vil man i en sådan situation lægge vægt på om der er forbedring i DLQI. Det er i
den forbindelse værd at bemærke, at man opererer med numerisk forbedring på skalaen 0-30, så der er
ikke tale om en procentvis forbedring. Internationalt er der nu ved at opstå konsensus om, at kravet til at
forbedringen skal være opnået efter 12 uger ikke altid er hensigtsmæssig. I fremtiden vil man nok se at
guidelines på området vil opfordre til at denne vurdering, der evt. kan danne grundlag for et præparatskift
gøres efter 24 uger (6 måneder).
I den aktuelle opgørelse er der lagt vægt på PASI 75 % forbedring efter 3 måneder, og disse data følger
overordnet set, hvad man har set fra RCT undersøgelser med de tilsvarende præparater. Omtrent 50 % af
patienterne opnår således denne markante 75 % reduktion i hudlidelsen.
26
6.1.1. PASI-75
Figur 5 – PASI forbedring (75 % fald) efter 3 måneder
Kommentar
Det er vigtigt at hæfte sig ved de relativt små n-værdier før forskellene mellem de enkelte afdelinger
tillægges større vægt (hvilket de store konfidensintervaller også understreger). Der spores en samlet
tendens i retning af et bedre behandlingsresultat. Dette kan bl.a. skyldes bedre effekt af de nyeste
præparater samt mere opmærksomhed på at skifte præparat ved behandlingssvigt.
Forklaring af konfidensfigur
Forklaret fra venstre mod højre:
1. Enhedsnavn
2. N-angivelse (N = Y af X)
- X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal)
- Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI)
3. Visuel skala (0 - 100 pct.)
- Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procent-
andelen udregnet vha. Wilson-metoden
4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C)
- B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval
27
Figur 6 – PASI forbedring (75 % fald) efter 1 år
Kommentar
Den flotte stigning for hele landet er bemærkelsesværdig. Der kan ikke udledes en direkte forklaring
herpå af data, men det er nærliggende at antage at introduktionen af ustekinumab (primo 2009), som
gradvist har udgjort en større del af behandlingsfeltet, har spillet en rolle, bla. fordi anti-TNF-α non-
respondere har kunnet skiftes til behandling med anden virkningsmekanisme. Bemærk at patienter som
indgår i opgørelsen af figur 7, ikke nødvendigvis også indgår i figur 6 (da en patient godt kan have
baseline og 1-års score, men mangle en 3 mdr.-score). Det samme er gældende mht. forholdet mellem
kohorterne i figur 8 og 9. Data demonstrerer samlet set at mere end 50 % af patienterne er i stand til at
fastholde en 75 % forbedring i PASI efter 1 års behandling og at denne andel er stadigt stigende.
Forklaring af konfidensfigur
Forklaret fra venstre mod højre:
1. Enhedsnavn
2. N-angivelse (N = Y af X)
- X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal)
- Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI)
3. Visuel skala (0 - 100 pct.)
- Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procent-
andelen udregnet vha. Wilson-metoden
4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C)
- B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval
28
Figur 7 - PASI forbedring (75 % fald) efter 2 År
Kommentar
Bemærk at patienter som indgår i opgørelsen af figur 8, ikke nødvendigvis også indgår i figur 6 eller 7 (da
en patient godt kan have baseline og 1-års score, men mangle en 3 mdr. score). Det samme er gældende
mht. forholdet mellem kohorterne i figur 8 og 9. Data demonstrerer samlet set at mere end 50 % af
patienterne er i stand til at fastholde en 75 % forbedring i PASI efter 2 års behandling. Figur 7
understøtter indtrykket af den forbedring som blev set i figur 6.
Forklaring af konfidensfigur
Forklaret fra venstre mod højre:
1. Enhedsnavn
2. N-angivelse (N = Y af X)
- X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal)
- Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI til <=5)
3. Visuel skala (0 - 100 pct.)
- Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procent-
andelen udregnet vha. Wilson-metoden
4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C)
- B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval
29
6.1.2. DLQI <= 5
Figur 8 – DLQI fald til absolut værdi <= 5 efter 3 måneder
Kommentar
Overordnet set ses det at DLQI forbedres hos stort set alle patienter efter 3 mdr. Det er
bemærkelsesværdigt at DLQI tilsyneladende forbedres tidligt i behandlingsforløbet. Denne observation er
dog velkendt fra den kliniske hverdag, hvor patienterne ofte mærker en prompte forbedring af hudkløe og
fravær af nyudviklede hudelementer. Den tryghed der skabes ved at patienten mærker at sygdommen
bremses virker således forbedrende på livskvaliteten, før effekten afspejler sig i regression af de
bestående hudforandringer.
Forklaring af konfidensfigur
Forklaret fra venstre mod højre:
1. Enhedsnavn
2. N-angivelse (N = Y af X)
- X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal)
- Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI til <=5)
3. Visuel skala (0 - 100 pct.)
- Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procent-
andelen udregnet vha. Wilson-metoden
4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C)
- B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval
30
Figur 9 – DLQI fald til absolut værdi <= 5 efter 12 måneder
Kommentarer til resultater:
Data peger på at forbedringen i DLQI opnået efter 3 måneder er varig, men at der er follow-up på for få
patienter til, at der kan tegnes et samlede billede. Omfanget og validiteten af DLQI data er markant
forbedret efter indførelsen af touchskærm registrering på alle behandlingsenheder.
Forklaring af konfidensfigur
Forklaret fra venstre mod højre:
1. Enhedsnavn
2. N-angivelse (N = Y af X)
- X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal)
- Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI til <=5)
3. Visuel skala (0 - 100 pct.)
- Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procent-
andelen udregnet vha. Wilson-metoden
4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C)
- B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval
31
Figur 10 – DLQI fald til absolut værdi <= 5 efter 24 måneder
Kommentarer til resultater:
Data peger på at forbedringen i DLQI opnået efter 3 måneder er varig, men at der er follow-up på for få
patienter til, at der kan tegnes et samlede billede. Omfanget og validiteten af DLQI data er markant
forbedret efter indførelsen af touchskærm registrering på alle behandlingsenheder.
Forklaring af konfidensfigur
Forklaret fra venstre mod højre:
1. Enhedsnavn
2. N-angivelse (N = Y af X)
- X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal)
- Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI til <=5)
3. Visuel skala (0 - 100 pct.)
- Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procent-
andelen udregnet vha. Wilson-metoden
4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C)
- B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt
- A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval
32
6.2. Benchmark-scoringer
Boxplot Figur-forklaring
33
Figur 11 - PASI Baseline
Kommentar
Den samlede n-værdi er 1616, medianen er 11,70 og gennemsnittet er 12,25. Datasættet demonstrerer at
patienterne i gennemsnit lever op til kriteriet om moderat til svær psoriasis med PASI ≥10 før der
indledes behandling. Derudover er tallene relativt ensartede, og der er ingen signifikante forskelle
imellem de forskellige enheder og år.
34
Figur 12 - PASI 3 måneder
Kommentar
Den samlede n-værdi er 1850, medianen er 2 og gennemsnittet 3,42. Den samlede behandlingsindsats på
området ses at resultere i en PASI reduktion efter 3 måneders behandling til et niveau der svarer til mild
psoriasis.
35
Figur 13 – PASI 1 år
Kommentar
Den samlede n-værdi for figuren er 160, medianen er 1,6 og gennemsnittet 3.12. På landsbasis ser PASI
efter 1 år ud til at have været stabil på tværs af de forskellige perioder. Der kommenteres yderligere på
denne figur i kommentarerne til den næste figur.
36
Figur 14 – PASI 2 år
Kommentar
n-værdien for figuren er 1264, medianen er 1,3 og gennemsnittet 2,74. Datasættet demonstrerer at
behandlingseffekten opnået efter 3 måneder ikke blot kan fastholdes efter 1 år men også efter 2 år.
Forbedringen opnået efter 3 måneder udviser ikke signifikant tendens til yderligere forbedring men
fastholdes. En del patienter vil efter to års behandling have skiftet præparat pga. manglende effekt
tidligere i forløbet eller uacceptable bivirkninger, og data er derfor udtryk for resultatet af den samlede
behandlingsindsats inden for dette område. Derudover er tallene relativt ensartede, og ingen signifikante
tendenser eller forskelle kan udpeges.
37
Figur 15 – DLQI Baseline
Kommentar
Den samlede n-værdi er 1266. Medianen er 12 og gennemsnittet 12,50, hvilket ingen af enhederne afviger
markant fra. Derudover er tallene relativt ensartede, og ingen signifikante tendenser eller forskelle kan
udpeges mhp. de forskellige enheder og år.
38
Figur 16 - DLQI 3 måneder
Kommentar
For hele datasættet, på 1535 3 mdr. DLQI scorer, er medianen 1, mens gennemsnittet er 3,7 – hvilket er
ganske flotte tal sammenholdt med de tilsvarende tal for DLQI ved baseline. Derudover er tallene relativt
ensartede, og ingen signifikante tendenser eller forskelle kan udpeges mhp. de forskellige enheder og år.
39
Figur 17 - DLQI 1 år
Kommentar
For de samlede 1368 1 års-DLQI er medianen 1,6, mens gennemsnittet er 3,13. Mens medianen er steget
er gennemsnittet faldet i forhold til de tilsvarende 3 mdr. tal, men da der ikke er opstillet noget krav om at
de patienter som indgår i denne figur også skal indgå i de foregående eller den efterfølgende, kan dette
blot være et udsving skabt af små forskelle i de to gruppers behandlingsmæssige udgangspunkter (jf.
DLQI-baseline).
40
Figur 18 - DLQI 2 år
Kommentar
Samlet er figurens n-værdi 1107, medianen 1 og gennemsnittet 3,02. Dette udgør et lille fald i forhold til
1 års-tallene, men de samme forbehold gør sig gældende her. Derudover er forskellene imellem de enkelte
enheder og år igen relativt små.
Samlet kommentar til PASI og DLQI-benchmark
Mhp. PASI-benchmark, så demonstrerer Dermbio sin værdi ved med dette datasæt - i forlængelse af dem
præsenteret i tidligere årsrapporter - at dokumentere den samlede effekt af biologisk behandling i
dermatologien – en effekt på et niveau, der resulterer i eklatant stabilisering af denne invaliderende
hudsygdom på et niveau der i realiteten svarer til en meget beskeden psoriasis-aktivitet. Et målbart
resultat som også afspejler sig i forbedring i patienternes livskvalitet. Behandlingseffekten målt ved DLQI
er markant i forhold til baseline og dette kan tages til udtryk for at enhedernes fortløbende
behandlingsvalg og samlede indsats på området alt i alt forvaltes effektivt og vedvarende samt ensartet på
tværs af landet. Hertil kommer at indførelsen af ustekinumab utvivlsomt har givet en bedring af den
samlede behandlingseffekt.
41
6.3. Alvorlige Bivirkninger (SAE)
Når en alvorlig bivirkning (Serious Adverse Events) er registreret i Dermbio spørges brugeren om der skal
ske indberetning til lægemiddelstyrelsen. Ved tryk på "Indberet til Lægemiddelstyrelsen" vises udkast til
den samlede rapportering, som kan afsendes via e-mail (som pdf).
PDF-filen indeholder en samlet visning af selve den registrerede bivirkning samt oplysninger om
medicinering, køn, alder m.v. samt et unikt nummer, så det er muligt systemmæssigt senere at
sammenkæde det sendte med registreringerne i Dermbio. Endvidere angiver den indrapportende læge en
vurdering af den pågældende SAEs type (alvorlighed), relation til det givne lægemiddel (dvs. den kausale
sammenhæng mellem medicin og SAE), hvornår i behandlingsforløbet bivirkningen indtræder, samt
dennes varighed. Den sendte e-mail vil endvidere indeholde oplysninger om afsenderen (den behandlende
læge) med navn, afdeling og email-adresse, så Lægemiddelstyrelsen kan vende tilbage for evt. uddybende
redegørelse. Det lagres i Dermbio, under alvorlige bivirkninger, at der er sket indberetning til
lægemiddelstyrelsen.
Tabel 9 - Alvorlige bivirkninger indberettet til Dermbio i 2015
Medicin SAE Type Relation Varighed (dage) Beh.varighed (uger) ETANERCEPT Urosepsis 1 3 - 420
Type:
1: resulterede i død
2: var livstruende
3: resulterede i vedvarende eller betydelig
invaliditet/uarbejdsdygtighed
4: medførte hospitalisering eller forlængelse af
eksisterende hospitalisering
5: medførte cancer eller medfødte abnormiteter 6:
opstod som følge af en overdosis
7: blev antaget at medføre betydelige risici
Relation:
1: Definitiv relation til behandling med det biologiske
lægemiddel
2: Sandsynlig relation
3: Mulig relation
4: Formentlig ikke relateret til behandling med det
biologiske lægemiddel, men snarere til sygdom under
udredning
5: Anden samtidig sygdom
6: Anden medicin eller behandling
7: Anden årsag
42
7. Appendiks
7.1. Redaktører
Tomas Norman Dam
Overlæge, Ph.d.
Hudklinikken Nykøbing Falster
Formand for Dermbios
Styregruppe
Telefon 47322600
E-mail: [email protected]
Niels Steen Krogh
Konsulent
ZiteLab ApS
Refshalevej 110a
1432 København K
Telefon: 22673738
E-mail: [email protected]
Mikkel Kramme Abildtoft
Konsulent
ZiteLab ApS
Refshalevej 110a
1432 København K
Telefon: 24416532
E-mail: [email protected]
7.2. Publikationer
1. Patient Adherence to Biologic Agents in Psoriasis. Hsu DY, Gniadecki R. Dermatology.
2016;232(3):326-33.
2. Comparison of long-term drug survival and safety of biologic agents in patients with psoriasis
vulgaris. Gniadecki R, Bang B, Bryld LE, Iversen L, Lasthein S, Skov L. Br J Dermatol. 2015
Jan;172(1):244-52.
3. Systemic psoriasis therapy shows high between-country variation: a sign of unwarranted
variation? Cross-sectional analysis of baseline data from the PSONET registries. Garcia-Doval
I, Rustenbach SJ, Stern R, Dam TN, Cohen AD, Baker C, Spuls PI, Naldi L; Psonet Network. Br
J Dermatol. 2013 Sep;169(3):710-4.
4. Cardiovascular disease event rates in patients with severe psoriasis treated with systemic
anti-inflammatory drugs: a Danish real-world cohort study. Ahlehoff O, Skov L, Gislason G,
Lindhardsen J, Kristensen SL, Iversen L, Lasthein S, Gniadecki R, Dam TN, Torp-Pedersen C,
Hansen PR. J Intern Med. 2013 Feb;273(2):197-204.
5. Challenges for synthesising data in a network of registries for systemic psoriasis therapies.
Ormerod AD, Augustin M, Baker C, Chosidow O, Cohen AD, Dam TN, Garcia-Doval I, Lecluse
LL, Schmitt-Egenolf M, Spuls PI, Watson KD, Naldi L. Dermatology. 2012;224(3):236-43.
5. Pharmacological undertreatment of coronary risk factors in patients with psoriasis:
observational study of the Danish nationwide registries. Ahlehoff O, Skov L, Gislason G,
Lindhardsen J, Kristensen SL, Iversen L, Lasthein S, Gniadecki R, Dam TN, Torp-Pedersen C,
Hansen PR. PLoS One. 2012;7(4)
6. Comparison of drug survival rates for Adalimumab, Etanercept and Infliximab in patients with
psoriasis vulgaris. Gniadecki R, Kragballe K, Dam TN, Skov L. Br J Dermatol. 2011 May;
164(5):1091-6.
43
7.3. Referencer vedr. PASI
1. Ashcroft DM, Li Wan Po A, Williams HC, Griffiths CE. Clinical measures of disease severity
and outcome in psoriasis: a critical appraisal of their quality. Br J Dermatol 1999; 141: 18591.
2. Krueger GG, Feldman SR, Camisa C et al. Two considerations for patients with psoriasis and
their clinicians: what defines mild, moderate, and severe psoriasis? What constitutes a clinically
significant improvement when treating psoriasis? J Am Acad Dermatol 2000; 43: 2815.
3. Weisman S, Pollack CR, Gottschalk RW. Psoriasis disease severity measures: comparing efficacy
of treatments for severe psoriasis. J Dermatol Treat 2003; 14: 15865.
7.4. Ordliste
Baseline: Udgangspunkt for behandling (dvs. patientens tilstand ved behandlingsstart), i relation til
årsrapporten udgøres baseline således af de data som oplyst i forbindelse med at besøg ved start af
patientens første biologiske behandlingsserie.
Behandlingsserie: Betegnelse for et behandlingsforløb med et biologisk lægemiddel hvor
ordinationsdatoen og seponeringsdatoen angiver henholdsvis start- og stop-dato. Hvis en patient har fået
Infliximab i perioden 02-12-2006 til 05-06-2007, Etanercept fra 03-07-2007 til 08-09-2007 og Infliximab
igen i perioden 20-11-2007 til 15-06-2008, er der tale om tre separate behandlingsserier.
DL40: Diagnosekode for Psoriasis.
DLQI: Dermatological Life Quality Indexer en indikator som bruges til vurdering af behandlingseffekt
mht. livskvalitet hos den enkelte psoriasis-patient (se 3.3.).
Komorbiditet: Tilstedeværelsen af en eller flere sygdomme foruden den primære sygdom og effekten af
sådanne yderligere sygdomme.
PASI: Psoriasis Activity and Severity Index er en indikator for sygdomsaktivitet baseret på klinisk
scoring af psoriasis udbredning og sværhedsgrad (se 3.3.).
PUVA: Behandlingen er en kombination af solariets UVA-lys og medicinsk behandling. P står for
psoralen og er et stof i tabletform, der øger hudens følsomhed overfor ultraviolette stråler. UVA står for
solariets ultraviolette stråler af type A.
SAE: En bivirkning kategoriseres som et Serious Adverse Event (’alvorlig uønsket hændelse’ el. ’alvorlig
bivirkning’), i det tilfælde at den pågældende bivirkning havde en eller flere af de følgende karakteristika:
1. resulterede i død, 2. var livstruende, 3. resulterede i vedvarende eller betydelig invaliditet og/eller
uarbejdsdygtighed, 4. medførte hospitalisering eller forlængelse af eksisterende hospitalisering, 5.
medførte cancer eller medfødte abnormiteter, 6. opstod som følge af en overdosis, eller 7. blev antaget at
medføre betydelige risici.
UVB: Kortbølgede ultraviolette stråler.
Endelig refereres til appendiks 9.4. mht. oplysninger vedr. de forskellige biologiske midler.