DERMATOPATOLOGÍADRA. TOLEDO

Figure 25-1 A, The skin is composed of an epidermal layer (e) from which specialized adnexa (hair follicles, h; sweat glands, g; and sebaceous glands, s) descend into the underlyingdermis (d). B, This projection of the epidermal layer (e) and underlying superficial dermis demonstrates the progressive upward maturation of basal cells (b) into cornified squamousepithelial cells of the stratum corneum (sc). Melanin-containing dendritic melanocytes (m) (and rare Merkel cells containing neurosecretory granules) and midepidermal dendriticLangerhans cells (lc) are also present. The underlying dermis contains small vessels (v), fibroblasts (f), perivascular mast cells (mc), and dendrocytes (dc), potentially important indermal immunity and repair.

NEVUS MELANOCÍTICOS NEVUS: Lesión congénita de la piel NEVUS MELANOCÍTICO: Cualquier neoplasia

congénita o adquirida de los melanocitos Son regiones sólidas Color pardo o marrón Uniformemente pigmentadas Pequeñas (<6mm de diámetro) De máculas planas a pápulas cutáneas elevadas Bordes redondeados bien definidos

NEVUS Nevo de la unión Nevo compuesto

MORFOLOGÍA Se forman inicialmente por melanocitos que

han sufrido una transformación desde células dendríticas, entremezcladas con los queratinocitos basales a células redondas que crecen en agregados o nidos a lo largo de la unión dermoepidérmica.

Las células de Langerhans (célula dendrítica) no guarda relación con los nevus melanocíticos.

MORFOLOGÍA

Los núcleos de las células névicas tienen un contorno uniforme y redondeado, tienen nucléolos no llamativos y muestran escasa o nula actividad mitósica.

Se cree que tales lesiones representan un estadio inicial del desarrollo de los nevus melanocíticos y se denominan nevus de la unión.

NEVUS NEVOCELULAR DE LA UNIÓN

MORFOLOGÍA NEVUS COMPUESTOS: Los nevus de la

unión crecen hacia la dermis subyacente como nidos o cordones de células.

NEVUS INTRADÉRMICOS: En lesiones más antiguas, los nidos epidérmicos pueden perderse por completo

Clínicamente los nevus compuestos y dérmicos son más elevados que los nevus de la unión.

NEVUS NEVOCELULAR TIPO COMPUESTO

MORFOLOGÍA MADURACIÓN: Crecimiento progresivo

de las células del nevus desde la unión dermoepidérmica hasta la dermis subyacente. Las células menos maduras son

superficiales, son grandes, producen melanina, crecen en nidos

Las células mas maduras están profundas en las lesiones, escaso o nulo pigmento, crecen en cordones,fusiformes, crecen en fascículos

MORFOLOGÍA Los cambios en la maduración se

relacionan con cambios enzimáticos. pérdida progresiva de la actividad de la

tirosinasa Adquisición de actividad colinesterasa en las

células névicas mas profundas, no pigmentadas y seudonerviosas.

La secuencia de la maduración de las células névicas individuales tiene importancia diagnóstica (nevus/melanomas)

NEVUS DISPLÁSICO Hace 175 años se reconoció la

asociación entre nevus melanocítico y melanoma maligno.

En 1978 se describió un verdadero precursor del melanoma maligno

1978 Clark detallaron las características de lesiones que denominaron lunares BK (derivado de las primeras letras de los apellidos de las familias estudiadas)

NEVUS DISPLÁSICO

Clínicamente son: Nevus mas grandes que la mayoría de los

nevus adquiridos (>5mm de diámetro) Cientos de lesiones en la superficie corporal Máculas planas Placas ligeramente elevadas con superficie

granular Lesiones en forma de diana con centro

elevado más oscuro y periferia irregular plana

NEVUS DISPLÁSICO Muestran variabilidad en la pigmentación

(jaspeado) Bordes de contorno irregular En superficies corporales no expuestas y

expuestas a la luz solar Documentados en múltiples miembros de

familias con proclividad al desarrollo de melanoma (Síndrome de Melanoma Hereditario) se hereda autosómico dominante.

NEVUS DISPLÁSICO

Puede haber transición a melanoma inicial en períodos cortos como semanas.

La mayoría son lesiones estables Pueden darse como lesiones aisladas

no asociadas al Síndrome de Melanoma Hereditario y el riesgo de cambio a malignidad es bajo.

MORFOLOGÍA Constan de nevus compuestos con datos

arquitecturales y citológicos de crecimiento anormal

Los nidos de células névicas en la epidermis pueden estar aumentados de tamaño y exhibir una fusión anormal o confluencia con los nidos adyacentes

Las células névicas reemplazan a la capa de células basales normales a lo largo de la unión dermoepidérmica (hiperplasia lentiginosa)

MORFOLOGÍA

Atipia citológica que consta de contornos nucleares irregulares, angulosos, hipercromasia.

Alteraciones en la dermis superficial (infiltrado linfocítico escaso, pérdida de melanina de las células névicas destruidas, fagocitosis del pigmento por los melanófagos dérmicos, fibrosis lineal)

NEVUS DISPLÁSICO

NEVUS DISPLÁSICO ATIPIA CITOLÓGICA FIBROSIS LINEAL

NEVUS DISPLÁSICO Algunos nevus displásicos son precursores

del melanoma maligno Personas con el Sd del nevus displásico se

desarrolla melanoma maligno en el 56% a los 59 años.

Demuestran expresión de algunos antígenos de superficie celulares anormales, anomalías cariotípicas y vulnerabilidad in vitro a los efectos mutagénicos de la luz UV.

ETAPAS DE LA PROGRESIÓN TUMORAL EN LOS NEVUS DISPLÁSICOS

NEVOS DISPLÁSICOS Pápulas con

policromía, marrones, muy planas y ovaladas

Muesca en el borde de la lesión inferior

Color marrón oscuro excéntrico en la superior

MELANOMA MALIGNO

Neoplasia relativamente frecuente Sitios de origen:

Piel Mucosas de la boca Mucosa de región anogenital Esófago Meninges ojo

MELANOMA MALIGNO

MELANOMA MALIGNO

La luz solar desempeña un papel importante en el desarrollo del melanoma cutáneo maligno

Piel clara Presencia de un nevus preexistente Factores hereditarios Exposición a carcinógenos

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Generalmente asintomático Prurito manifestación temprana Diámetro de 10mm Signo clínico mas importante el cambio

de color, tamaño o forma de una lesión pigmentada.

Variaciones en la pigmentación con tonos de negro, marrón, rojo, azul oscuro y gris

MELANOMA MALIGNO

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Zona de hipopigmentación de color blanco o

carne. Bordes irregulares y con muescas Signos clínicos de aviso del melanoma:

Aumento de tamaño de un lunar preexistente Prurito o dolor en un lunar preexistente Desarrollo de una nueva lesión pigmentada

durante la vida adulta Irregularidad de los bordes de una lesión

pigmentada Colores abigarrados en el interior de una lesión

pigmentada

MELANOMA MALIGNO

PATRONES DE CRECIMIENTO

Crecimiento radial y vertical Crecimiento radial: Indica la

tendencia de un melanoma a crecer horizontalmente en las capas epidérmica y dérmica superficiales por un período prolongado de tiempo. Las células no tienen capacidad de

metastatizar

FASE DE CRECIMIENTO RADIAL

PATRONES DE CRECIMIENTO

Tipos de melanoma en fase de crecimiento radial: Lentigo maligno Diseminación superficial Lentiginoso acral/mucoso

Con el tiempo el patrón adquiere un componente vertical, crece hacia abajo, hacia las capas dérmicas mas profundas como una masa que se expande y que carece de maduración celular sin hacerse pequeñas las células a medida que descienden a la dermis

FASE DE CRECIMIENTO VERTICAL

PATRONES DE CRECIMIENTO

Clínicamente el crecimiento vertical se anuncia por el desarrollo de un nódulo en la fase de crecimiento radial relativamente plano y se correlaciona con la aparición de un clon de células con verdadero potencial metastásico.

La probabilidad de metástasis puede ser prevista determinando en milímetros la profundidad de invasión de éste nódulo en la fase vertical por debajo de la capa de células granulares de la epidermis

MORFOLOGÍA Otros factores predictivos son el número de

mitosis, grado de respuesta infiltrativa linfocitaria en el interior del nódulo tumoral.

Las células del melanoma son mayores que las células névicas.

Contienen grandes núcleos, contornos irregulares, cromatina aglutinada en la periferia de la membrana nuclear y nucleólos rojos prominentes (eosinofílicos)

CÉLULAS MALIGNAS DEL MELANOMA

MORFOLOGÍA Proliferan como nidos mal formados o como

células individuales en todos los niveles de la epidermis en la fase de crecimiento radial, y en la dermis como nódulos que se expanden en forma de nidos en la fase de crecimiento vertical

La naturaleza y la extensión de la fase de crecimiento vertical determinan la conducta biológica del melanoma maligno

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Tumores melanocíticos de potencial maligno incierto:

Tumores cuyas características morfológicas son insuficientes para determinar el pronóstico con precisión

Valoración del pronóstico según variables: Determinación de la profundidad del tumor en

milímetros Número de mitosis por mm² Respuesta inmunitaria al componente de crecimiento

radial (regresión) Presencia y grado de linfocitos intratumorales en la

base del componente del crecimeinto vertical Sexo Localización (parte central del cuerpo o extremidad)

PRONÓSTICO MÁS FAVORABLE Profundidad del tumor de menos de

1.7mm Ausencia de mitosis o una cifra baja Presencia de una enérgica respuesta

de linfocitos intratumorales Ausencia de regresión Sexo femenino Localización en la piel de una

extremidad

ESTADIFICACIÓN DEL MELANOMA

MICROESTADIFICACIÓN Método de Breslow El espesor del melanoma primario (nivel

de invasión) se mide desde la capa granulosa de la epidermis a la parte mas profunda del tumor

El espesor del melanoma es la variable pronóstica única más importante

MÉTODO DE BRESLOW

ESPESOR (%)SUPERVIVENCIA A 8

AÑOS (%)

<0.76 93.2

0.76-1.69 85.6

1.70-3.60 59.8

>3.60 33.3

NIVELES DE CLARK

NIVEL I: Intraepidérmico NIVEL II: Infiltra la dermis papilar NIVEL III: Llena la dermis papilar NIVEL IV: Infiltra la dermis reticular NIVEL V: Infiltra la grasa subcutánea

* Nivel de invasión tisular

CARCINOMA ESCAMOSO Segundo tumor mas frecuente en sitios

expuestos al sol en personas de edad avanzada

Mayor incidencia en hombres que en mujeres

Luz solar principal factor predisponente Otros factores: Carcinógenos industriales

(alquitranes y aceites), úlceras crónicas, osteomielitis supurativa, cicatrices antiguas de quemaduras, ingestión de arsenicales, radiación ionizante, en la cavidad oral el tabaco y mascar la nuez de betel.

CARCINOMA ESCAMOSO

CARCINOMA ESCAMOSO La causa exógena más aceptada del

carcinoma escamoso es la exposición a la luz UV, con el posterior daño al DNA.

Los inmunosuprimidos como consecuencia de quimioterapia o de trasplante de órganos o que tienen xeroderma pigmentoso presentan un mayor riesgo de neoplasias. La mayoría carcinomas escamosos.

CARCINOMA ESCAMOSO La luz solar también tiene un efecto

inmunosupresor directo y transitorio sobre la piel al afectar la función de vigilancia normal de las células de Langerhans presentadoras de antígenos de la epidermis.

Se han detectado secuencias de DNA de ciertos virus (HPV 36) en precursores potenciales de carcinoma escamoso, lo que sugiere un papel en la génesis de algunas neoplasias cutáneas.

CARCINOMA ESCAMOSO Ciertos agentes

químicos tienen efectos mutagénicos directos al producir aductos de DNA con la posterior activación de oncogenes.

MORFOLOGÍA CARCINOMA IN SITU: Carcinomas

escamosos que no han invadido la membrana basal de la unión dermoepidérmica y se muestran como placas escamosas muy bien definidas de color rojo.

Las lesiones invasivas son nodulares, muestran una producción variable de queratina (hiperqueratosis en clínica) y pueden producir ulceración

MORFOLOGÍA Las lesiones bien diferenciadas pueden ser

indistinguibles de un queratoacantoma Leucoplasia: Cuando se afecta la cavidad

oral, se observa una zona de engrosamiento blanco. Término clínico que denota una variedad de trastornos.

El carcinoma escamoso in situ se caracteriza por células con núcleos atípicos en todos los niveles de la epidermis.

CARCINOMA ESCAMOSO

MORFOLOGÍA CARCINOMA ESCAMOSO INVASOR: cuando

las células rompen la membrana basal Exhibe una diferenciación variable de células

poligonales en lóbulos ordenados con queratinización a neoplasias formadas por células redondeadas muy anaplásicas con focos de necrosis y disqueratosis

Menos del 5% tienen metástasis en ganglios regionales

CARCINOMA ESCAMOSO

CARCINOMA BASOCELULAR Tumores frecuentes de crecimiento lento Rara vez producen metástasis Se dan en sitios de exposición crónica a la

luz solar En personas con pigmentación clara. La incidencia se eleva con la

inmunosupresión y en pacientes con defectos hereditarios en la reparación del DNA

CARCINOMA BASOCELULAR Clínicamente: Pápulas perladas que

contienen vasos sanguíneos subepidérmicos prominentes y dilatados (telangiectasias)

Algunos contienen melanina Las lesiones avanzadas pueden ulcerarse y

pueden producir una extensa invasión local de los senos óseos o faciales (tumores agresivos)Úlceras roedoras

CARCINOMA BASOCELULAR

CARCINOMA BASOCELULAR CARCINOMA

BASOCELULAR TIPO ULCUS RODENS

ÚLCERA CON NECROSIS NEGRA Y COSTRAS HEMORRÁGICAS RODEADA DE UN BORDE ELEVADO BIEN DELIMITADO

CARCINOMA BASOCELULAR

CARCINOMA BASOCELULAR

CARCINOMA BASOCELULAR SUPERFICIAL: variante frecuente Placa eritematosa Pigmentada Puede parecerse a las formas tempranas

del melanoma maligno Tiene una pápula perlada en la periferia

de la placa

CARCINOMA BASOCELULAR SUPERFICIAL

LESIÓN ROJA, BRILLANTE

BORDE LIGERAMENTE ELEVADO

MORFOLOGÍA Las células tumorales se asemejan a

las de la capa basal normal de la epidermis.

Se originan en la epidermis o del epitelio folicular

No se dan en las superficies mucosas Patrones de crecimiento:

Crecimientos multifocales Crecimientos nodulares

CARCINOMA BASOCELULAR NODULAR

NODULO SOLITARIO BRILLANTE ROJO VASOS

TELANGIECTÁSICOS

MORFOLOGÍA Las células que forman la periferia de los

islotes celulares tumorales se disponen radialmente, con los ejes longitudinales en alineación en paralelo (empalizada)

El estroma se retrae de los nidos de los tumores epiteliales creando hendiduras o artefactos de separación que ayudan a la diferenciación de los carcinomas basocelulares de los tumores de los apéndices (tricoepitelioma)

MORFOLOGÍA Crecimientos multifocales: se originan de la

epidermis y se extienden sobre varios centímetros cuadrados o mas de superficie cutánea. (Tipo superficial multifocal)

Lesiones nodulares: que crecen hacia la profundidad de la dermis como cordones o islotes de células variablemente basofílicas con núcleos hipercromáticos, incluidas en una matriz mucinosa, rodeadas por fibroblastos y linfocitos.

CARCINOMA BASOCELULAR

SÍNDROME DEL NEVUS DE CÉLULAS BASALES

Síndrome infrecuente Con herencia dominante Se asocia con el desarrollo de

numerosos carcinomas basocelulares al principio de la vida

Y con anomalías del hueso, sistema nervioso, ojos y órganos reproductivos.

SÍNDROME DEL NEVO BASOCELULAR

MÚLTIPLES CARCINOMAS BASOCELULARES NODULARES EN LA PARTE DERECHA DE LA NARÍZ