dermatite atopique de l enfant prise en charge a.ammar-khodja
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DERMATITE ATOPIQUE DE L ’ENFANT
PRISE EN CHARGE
A.Ammar-khodja
INTRODUCTION
• La DA ou eczéma atopique est une maladie cutanée inflammatoire chronique qui débute chez le nourrisson et atteint surtout les enfants.
• Prise en charge:– controversée (échecs thérapeutiques)– conférence de consensus
• pluridisciplinaire
• amélioration de la prise en charge
• Recommandations: grades A; B; C.
5 Questions posées au jury• Q1:
• histoire naturelle de la DA; épidémiologie; physiopath.?
• Q2:• utilité des examens complémentaires pour dg et prise en
charge?
• Q3:• traitement des poussées de la DA de l ’enfant?
• Q4:• mesures adjuvantes; moyens de prévention?
• Q5: • prise en charge des DA sévères?
Question 1•Histoire naturelle de la DA
•Epidémiologie
•Bases physiopathologiques
Histoire naturelle de la DA• Définition:
• atopie: DA; asthme; rhinoconjonctivite allergique
• Clinique de la DA selon l ’âge:• premières semaines de vie:
– eczéma des convexités du visage et des membres
– sécheresse cutanée
– prurit constant > 3 mois
• enfant > 2 ans:– plis et extrémités + lichénification
• adolescent: – souvent disparition ou lichénification et xérose
– érythème du visage et du cou
Histoire naturelle de la DA
• Manifestations atopiques associées:• allergie alimentaire +++ < 3 ans
• asthme: 1/3 des cas
• rhinite allergique
• Complications:• staphylocoque doré
• herpès: – surinfection grave EG, pustulose étendue: Kaposi-Juliusberg
• eczéma de contact
• retard de croissance
Histoire naturelle de la DA
• Evaluer la gravité de la DA:• scores de gravité: SCORAD (SC, extension, SF)
– < 15: mineure
– 15-40: modérée
– > 40: grave
• échelles de qualité de vie: QDV
– n ’est pas corrélée à la gravité de la maladie
– vision qualitative provenant du malade lui-même.
Epidémiologie de la DA• Prévalence:
– augmentation depuis 20 ans– liée à un niveau de vie élevé: théorie hygiéniste
• diminution des infections: modification de la régulation du système immunitaire
– évaluation:• France:
– 8,8% (6-7 ans)
– 10% (13-14 ans)
• Europe:– 7-28%
Physiopathologie
• Facteurs génétiques
• Réponse immunitaire inflammatoire
• Anomalies constitutives ou induites de
la barrière cutanée
Physiopathologie
• Facteurs génétiques:– atopie des parents du 1er degré
• 50 à 70% (DA, asthme, rhinite)
– mode de transmission de l ’atopie:• inconnu
• polygénique probable
Physiopathologie
• Facteurs immunologiques: plusieurs découvertes– fixation des IgE à la surface des ç présentatrices de
Ag– eczéma au site de contact des tests épicutanés aux
allergènes de l ’environnement.– Eczéma: HSR
• lymphocytes et ç présentatrices d ’Ag
• développement d ’une réponse immunitaire inflammatoire de type TH2, spécifique d ’Ag protéiques eczéma
Physiopathologie
– Deux profils immunologiques:
• DA extrinsèque ou allergique:
IgE sanguines et IgE spécifiques élevées
– associées à asthme, rhinite allergique et conjonctivite
• DA intrinsèque ou non allergique:
– IgE normales
– peu ou pas de manifestations de l ’atopie
Physiopathologie
• Anomalies de la barrière cutanée:
– augmentation des pertes insensibles en
eau
– anomalies des lipides cutanés de la
surface
Question 2•Quelle est l ’utilité des examens
complémentaires pour le diagnostic et la prise en charge de la DA de l ’enfant ?
Tests allergologiques ?• A confronter à l ’histoire clinique
• Prick-tests cutanés:– seuil de positivité mal défini– sont orientés en fonction:
• âge
• histoire clinique
• environnement
• régime
– suffisant pour affirmer la sensibilisation à un allergène
Tests allergologiques ?
• Dosage des IgE sériques spécifiques
• Tests de dépistage sans identification de l ’allergène
• Dosage des IgE sériques totales
• insuffisants pour assurer avec certitude une allergie.
• Certaines IgE spécifiques sont utiles pour éviter un test de provocation orale.
Tests allergologiques ?
• Tests épicutanés:– exploration des principaux allergènes de contact– atopy patch-tests
• lait de vache; farine de blé; œuf.
• En cours d ’évaluation
• Eviction alimentaire:– visée diagnostique (> test du lait de vache)– après 1 mois: DA non améliorée, abandon du régime
Tests allergologiques ?
• Test de provocation orale: (TPO)– prouve la responsabilité d ’un allergène
– TPO en double aveugle contre placebo• quelques centres
– TPO en ouvert:• plus utilisé• prise en charge d ’un choc anaphylactique
Quels enfants tester ?
• Trois situations sont validées:– 1) DA grave: échec traitement bien conduit (même
chez les nourrissons)– 2) DA et stagnation ou cassure de la courbe de
staturo-pondérale– 3) DA et manifestations associées:
• signes d ’allergie alimentaire / respiratoire– syndrome oral
– urticaire, angio-œdème
– asthme, rhinite
– vomissements, diarrhée voire choc anaphylactique
Quels enfants tester ?• Signes d ’allergie de contact:
– eczéma localisé inhabituels (siège, paumes et plantes)
– DA résistante au traitement habituel
• Autres situations: faible consensus
• manifestations digestives banales
– reflux, pleurs, coliques
• antécédents familiaux d ’atopie
• précocité des symptômes cutanés < 3 mois
Pourquoi tester ?• Peut-on améliorer la DA:
– éviction d ’un allergène n ’a pas un impact évident
– allergie de contact:
• éviction améliore l ’eczéma de contact
– allergie alimentaire:
• éviction: impact discutable (niveau B)
– sensibilisation aux pneumallergènes:
• housses anti-acariens: études de niveau 2 ne permettent de
conclure.
Pourquoi tester ?• Peut-on déterminer les marqueurs pronostiques
d ’évolution ?:
• relation entre sévérité de l ’eczéma et sensibilisation à
l ’œuf (pronostic individuel de grade C)
• survenue d ’un asthme dans l ’enfance: pas d ’éléments
• dosage des IgE totales: ne permet de détecter les
nourrissons qui risquent de développer une DA sévère.
Question 3
•Quel est le traitement des poussées de la DA de l ’enfant ?
•Traitement symptomatique
•Objectifs:prévenir les poussées
Dermocorticoïdes
• Traitement efficace de référence
• Triple action:– anti-inflammatoire
– immunosuppressive
– antimitotique
• Formes: crème, pommade, lotion, gel
• classes d ’activité: classification internationale– niveau IV: très fort
– niveau III: fort
– niveau II: modéré
– niveau I: faible
Dermocorticoïdes• Quel dermocorticoïde choisir ?:
– fonction de l ’âge, de la sévérité, étendue et du site:– niveau IV:
» CI: Ns, jeune enfant, visage, plis et siège
– niveau III: en cures courtes
» formes inflammatoires
» très lichénifiées des extrémités
– niveau II:
» visage, plis, zones génitales et chez le nourrisson
– niveau I:
» peu de place
– pas de niveau de preuve de niveau I.
Dermocorticoïdes• Les DCT sont-ils efficaces ?:
– en phase aiguë:– forte activité: efficacité rapide
– faible activité: en quelques semaines
– en prévention des rechutes:– une étude de niveau I: intérêt du traitement d ’entretien
• Effets secondaires:– liés au niveau du DCT, durée, surface,
occlusion, intégrité cutanée.
Dermocorticoïdes– Effets secondaires locaux: rares
• paupières: niveau I ou II
– Effets secondaires systémiques: théoriques• exceptionnel retard de croissance
• freination hypothalamo-hypophyso-surrénalien
• surveillance de la croissance de l ’enfant
• Mode d ’utilisation:– formes:
– crème: lésions suintantes, plis
– pommades: sèches, lichénifiées
Dermocorticoïdes– Rythme: une fois / jour– Quantité:
• pas de données
• selon l ’efficacité clinique
– Schéma:– DCT puissants sur de courtes duréesémollientsrécurrence
– applications quotidiennes sur les lésions persistantes
– développer des essais comparatifs
– Suivi:– consultation de suivi
– réadapter le traitement selon les résultats
Inhibiteurs de la calcineurine
• Famille des macrolides à action immunosuppressive par inhibition de la calcineurine, nécessaire à l ’activation des L. TH2
• Molécules disponibles:– Tacrolimus pommade à 0,1 et 0,03 % *
– Pimecrolimus non disponible en France.
Inhibiteurs de la calcineurine
• Efficacité des IC:– poussées:
• DA modérée à sévère: T. efficace dès la 1ére semaine (I)
• DA légère à modérée: P. efficace. Mais < DCT IV (I)
– prévention des récidives:• T. poursuivi 1 an: efficacité maintenue
• P.1% 2/j: efficace sur les premières lésions
• Effets secondaires:– locaux:
• sensation de brûlure, prurit
Inhibiteurs de la calcineurine
• Pas d ’atrophie, ni d ’infection.
– Systémiques:• à court terme:
– pas d ’anomalie biologique, taux plasmatiques < taux d ’immunosuppression thérapeutique
• à long terme:– risque de carcinogène hypothétique car recul insuffisant
• Comment utiliser les IC chez les enfants ?:• T.0,03% DA modérée à sévère > 2 ans, 2 fois/j.
• disponibilité de P. souhaitable.
Inhibiteurs de la calcineurine
• Précautions pour un bon usage des IC:
– infection cutanée: antibiotiques nécessaires.
– Photothérapie et expositions déconseillées
– herpès: C.I.
– vaccins non contre-indiqués.
Antihistaminiques-H1 (AH1)
• Les AH1 locaux ne sont pas indiqués
• Résultats comparables des AH1 sédatifs et non sédatifs.
• Prescription si prurit important et sur de courtes durées. (grade A)
• Phase aiguë, administration des AH1 n ’est pas systématique.
Autres • Anti-infectieux:
– utiliser si infection patente mais pas
systématiquement
– portage de S. aureus est habituel
• Corticoïdes per-os ou injectables:
– pas d ’indication dans la poussée de la DA.
Question 4Quelles sont les mesures adjuvantes et les moyens de prévention des poussées de la
DA de l ’enfant ?
Education thérapeutique• Patient, acteur de la prise en charge de sa
maladie
• Améliorer l ’alliance thérapeutique entre soignant, soigné et son entourage
• Augmente l ’efficacité du traitement sur le prurit et le sommeil
• Semble bénéfique à la compréhension de la maladie et sa prise en charge
• DA modérées à sévères.
Mesures adjuvantes• Pratiques validées:
– les émollients:• agissent sur la xérose cutanée qui altère la
fonction barrière de l ’épiderme.• Tolérance est bonne; si réaction, changer de
produit.
– Mesures d ’hygiène:• bain court quotidien ou douche avec des pains ou
gels sans savon.
Mesures adjuvantes– Mesures vestimentaires:
• coton, soie ou polyesters à fines fibres
– Prise en charge psychologique:• DA grave altère la QDV et peut induire des
troubles psychologiques• stress: facteur déclenchant, variable d ’un
individu à un autre• prise en charge spécifique des familles en
souffrance
Mesures adjuvantes• Pratiques non validées:
– antihistaminiques:• pas d ’étude d ’efficacité des Anti-H1
– cures thermales:• très populaires mais sans assise scientifique
– médecine d ’exercice particulier:• homéopathie: résultats contradictoires• phytothérapie non validée• acupuncture déconseillée (douleur, complications)
Mesures adjuvantes– Probiotiques: « théorie hygiéniste »
• préviennent-ils l ’apparition d ’une DA ?:– administration de Lactobacillus rhamnosus
» 1 mois avant l ’accouchement
» 3 à 6 mois chez la mère ou l ’enfant
» intérêt suggéré (niveau I) mais attendre autres études de confirmation
• traitent-ils les poussées de DA ?:– deux études non concluantes.
Mesures adjuvantes– Les herbes chinoises:
• déconseillées: nausées, hépatites, néphropathies, syndrome de Steven-Johnson, cardiomyopathie dilatée
– les acides gras essentiels (AGE):• huile de bourrache, d ’onagre: oméga 6• huile de poisson: oméga 3• inefficacité du traitement quelquesoit la dose ou
l ’huile.
Mesures adjuvantes• Pratiques discutées: mesures d ’éviction
– vaccination de l ’enfant atopique:• même calendrier vaccinal que les autres enfants• si allergie à l ’œuf associée:
– éviter les vaccins réalisés sur œufs embryonnés (grippe, fièvre jaune)
• déclenchement des poussées par vaccins: pas d ’étude
• éviter les vaccinations au cours de fortes poussées de DA
DA et allergie alimentaire
• Peut-on améliorer une DA avec un régime
d ’éviction alimentaire ou un changement de
lait?
• La responsabilité de l ’allergie alimentaire est
controversée
• les régimes alimentaires excessifs peuvent être
source de carence nutritionnelle.
DA et allergie alimentaire
• Prévention primaire chez la femme enceinte:– pas de régime particulier pour prévenir une DA
• Prévention primaire chez le Nné à risque:– allaitement maternel exclusif 03 mois
• diminution du risque d ’apparition d ’une DA (niveau I)
– pas de régime particulier pour la mère (grade A)
– allaitement mixte: risque non modifié
– laits au soja: sans intérêt en prévention primaire (B)
DA et allergie alimentaire
• Prévention secondaire chez le NS avec DA:– changement systématique de lait:pas d ’étude valable
• Prévention secondaire et tertiaire après l ’allaitement:– les aliments les plus impliqués:
• lait, l ’œuf, l ’arachide, le soja, le poisson, les légumineuses et le blé.
– L ’éviction d ’un allergène est justifiée si son rôle est prouvé.
DA et allergènes environnementaux
• Sensibilisation aux acariens retrouvée– rôle plus difficile à établir
– mesures d ’éviction: pas d ’effet clinique probant
• Eviter l ’acquisition d ’animaux domestiques
• Les travaux sur les pneumallergènes:– influence n ’est pas claire
– prévention primaire incertaine
Question 5
Quelle prise en charge pour les DA sévères de l ’enfant ?
Définition d ’une DA sévère
• Paramètres objectifs:– nombre et gravité des poussées
• Paramètres subjectifs:– retentissement psychologique, sur la QDV et de sa
famille.
• Il n ’y a pas de score validé prenant en compte tous ces éléments.
• S ’assurer d ’une bonne prise en charge avant de parler de DA sévère
Définition d ’une DA sévère
• Apprentissage des soins et soutien
psychologique
• Hospitalisation dans une structure de dermo-
pédiatrie
• Si la pris en charge est correcte, il s ’agit alors
réellement d ’une DA sévère.
Différentes thérapeutiques à envisager devant une DA sévère
• Les photothérapies:– UVA-UVB; UVB spectre étroit; UVA1– DA sévères de 8-10 ans 2-3 fois/semaine– efficace et bien toléré
• Les antileucotriènes:– traitement d ’appoint des DA modérées
• corticothérapie générale:– à éviter
Différentes thérapeutiques à envisager devant une DA sévère
• La ciclosporine:– pas d ’AMM chez l ’enfant– trois études:
• bons résultats après 6 à 121 semaines
• rechutes précoces et fréquentes
– 5mg/kg/j: durée < 1 an– risques rénaux et HTA
Différentes thérapeutiques à envisager devant une DA sévère
• L ’azathioprine:– une étude dur DA sévère de l ’enfant. Recul insuffisant
• Autres immunosuppresseurs:– mycophénolate mofétil: qq DA de l ’adulte
– methotrexate et cyclophosphamide: pas d ’étude chez l ’enfant.
• Les immunoglobulines polyvalentes:– quelques résultats encourageants à confirmer
• Interféron gamma: essais chez l ’adulte (modéré)– non préconisé chez l ’enfant
CONCLUSION
• Au cours des DA sévères, les données actuelles
permettent de recommander les photothérapies
UVA-UVB ou UVB spectre étroit et la
ciclosporine.
• Malade et parents sont informés par écrit des
risques encourus
• le choix est fonction de la faisabilité:
– âge
– pathologies associées
– cabine équipée en UVB