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Derechos Reservados © 2008 Matrex Salud

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en un sistema de captura o transmitida, en cualquier forma o por cualquier medio, electrónico, fotocopiado, grabación, o de cualquier otra índole, sin autorización previa.

International Diabetes Center Park Nicollette Institute 3800 Park Nicollette Boulevard Minneapolis, Minnesota 55416 1-888-825-6315 www.InternationalDiabetesCenter.com

No debe interpretarse que este libro incluye todos los métodos disponibles y adecuados para el manejo de la diabetes. Las decisiones acerca de cualquier modalidad de tratamiento específico deben ser tomadas por el profesional de la salud con base en las condiciones individuales de cada paciente y las necesidades y recursos de la comunidad o de la institución en particular.

Diseño del Logotipo: Klemtner AdvertisingDiseño y Producción: Dunn & SemingtonTraducción: Dra. Marcela Rodríguez Flores Dra. Laura Itzel Vázquez RodríguezEdición: DCG Laura Rodríguez FloresFormación: Juan José Gómez Flores

Impreso en México

Acerca de los Autores

Roger S. Mazze, PhD, es Académico en Jefe y Director del Centro Internacional de Diabetes, Centro Colaborador con la Organización Mundial de la Salud y Profesor de Medicina Familiar y Salud Comunitaria, Escuela de Medicina de la Universidad de Minnesota. Anteriormente fue Profesor de Bioestadística, Epidemiología y Salud Comunitaria, y Director Ejecutivo e Investigador Co-Principal del Centro de Investigación y Entrenamiento en Diabetes, del Colegio de Medicina Albert Einstein y Científico Visitante Distinguido del Centro para el Control de Enfermedades en los Estados Unidos. Antiguo Co-Presidente del Consejo para proporcionar Atención a la Salud del Consejo de la Asociación Americana de Diabetes.

Ellie S. Strock, RN, BC-ANP, CDE, es Jefa de Servicios Profesionales y Directora en Jefe de Educación del Centro Internacional de Diabetes, Centro Colaborador con la Organización Mundial de la Salud. Enfermera Certificada de Adultos.

Gregg D. Simonson, PhD, es Director de Investigación e Implementación de Programas y Jefe de Investigación del Centro Internacional de Diabetes, Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud. Profesor Adjunto del Departamento de Medicina Familiar y Salud Comunitaria de la Escuela de Medicina de la Universidad de Minnesota. Anteriormente fue Miembro Post-Doctoral de la Fundación de Diabetes Juvenil en el Departamento de Pediatría de la Universidad de Wisconsin.

Richard M. Bergenstal, MD es Director Ejecutivo del Centro Internacional de Diabetes y Profesor de Endocrinología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Minnesota. Consultor del Departamento de Endocrinología de los Servicios de Salud de Park Nicollet. Anteriormente fue Profesor Asistente de Medicina de la Universidad de Chicago. Antiguo miembro del Consejo Nacional de Directores de la Asociación Americana de Diabetes.

El Dr. Joel Rodríguez Saldaña es Subdirector de Investigación en la Secretaría de Salud de Hidalgo, Coordinador del Manejo de la Diabetes por Etapas en México a partir de 1995 y fue Presidente Médico de la Federación Mexicana de Diabetes de 2004 a 2006.

Reconocimientos

Los autores desean reconocer las contribuciones de las siguientes personas en la elaboración de esta obra:

Renea Bradley, MSN, RN, APRN, AB-ADM, CDE

Robert M. Cuddihy, MD

Jill Flader, MS, RD, CDE

Stephanie Gerken, RD, LD, CDE

David Kendall, MD

Manuel Idrogo, MD

Margaret (Maggie) Powers, MS, RD, CDE

David Randal, Psy.D., LP

Diane Reader, RD, LD, CDE

Rachel Robinson, PHN, CDE, MPH

Indice

Sección Uno: Detección, Diagnóstico y Tratamiento de Síndrome Metabólico, Pre-diabetes y Diabetes

Tabla de IMC .................................................................................. 1-2Detección, Diagnóstico y Tratamiento de Síndrome Metabólico, Pre-diabetes y Diabetes ............................................. 1-3Síndrome Metabólico/Diagnóstico .................................................. 1-4Síndrome Metabólico/Inicio y Ajuste .............................................. 1-5Pre-diabetes/Inicio y Ajuste ............................................................ 1-6

Sección Dos: Control de Peso

Guías de Tratamiento para el Control de Peso ............................. 2-2Tabla de IMC .................................................................................. 2-4Intervenciones en el Estilo de Vida para Bajar de Peso ................ 2-5Plan de Reducción de Peso ........................................................... 2-6Control de Peso: Selección del Plan de Nutrición ......................... 2-7Control de Peso: Selección de Alimentos Saludables ................... 2-8Control de Peso: Problemas de Alimentación ................................ 2-9Control de Peso: Espaciamiento de Comidas ............................. 2-10Control de Peso: Comidas Fuera de Casa .................................. 2-11Control de Peso: Dulces .............................................................. 2-12Control de Peso: Actividad Física ................................................ 2-13Valoración de Actividad Física ..................................................... 2-14Metas de la Actividad Física ........................................................ 2-15Actividad Física y Complicaciones de la Diabetes ...................... 2-16Orlistat/Inicio y Ajuste ................................................................... 2-17Sibutramina/Inicio y Ajuste ........................................................... 2-18

Sección Tres: Diabetes Tipo 2

Guías Clínicas de Diabetes Tipo 2 ................................................. 3-2HbA1c y correlación con el AMGC ................................................. 3-4Algoritmo Principal de Diabetes Tipo 2 .......................................... 3-5Tipo 2: Plan de Nutrición y Actividad Física/Inicio ......................... 3-6Tipo 2: Plan de Nutrición y Actividad Física/Ajuste ........................ 3-7Tipo 2: Selección de Antidiabéticos Orales .................................... 3-9Tipo 2: Metformina/Inicio .............................................................. 3-10Tipo 2: Metformina/Ajuste ............................................................ 3-11Tipo 2: Secretagogos/Inicio .......................................................... 3-12Tipo 2: Secretagogos/Ajuste ........................................................ 3-13Tipo 2: Tiazolidinedionas/Inicio .................................................... 3-14

Tipo 2: Tiazolidinedionas/Ajuste ................................................... 3-15Tipo 2: Inhibidores de DPP-4/ Inicio ............................................. 3-16Tipo 2: Inhibidores de DPP-4/ Ajuste ........................................... 3-17Tipo 2: Inhibidores de α-Glucosidasas/Inicio ............................... 3-18Tipo 2: Inhibidores de α-Glucosidasas/Ajuste .............................. 3-19Tipo 2: Selección de Antidiabéticos Orales Combinados ............ 3-20Tipo 2: Combinación de Antidiabéticos Orales/Inicio ................... 3-22Tipo 2: Combinación de Antidiabéticos Orales/Ajuste ................. 3-23Tipo 2: Antidiabéticos orales + Exenatide/Inicio ........................... 3-24Tipo 2: Antidiabéticos orales + Exenatide/Ajuste ......................... 3-25Selección del Tratamiento con Insulina ....................................... 3-26Tipo 2: Guías de Ajuste de Insulina ............................................. 3-27Tipo 2: Insulina Basal/Inicio .......................................................... 3-28Tipo 2: Insulina Basal/Ajuste ........................................................ 3-29Tipo 2: Insulina Basal/Bolos/Inicio ................................................ 3-30Tipo 2: Insulina Basal/Bolos/Ajuste .............................................. 3-32Tipo 2: Mezclas de Insulina/Inicio ................................................ 3-33Tipo 2: Insulinas Pre-mezcladas/Ajuste ....................................... 3-34Tipo 2: Insulinas Auto-mezcladas/Ajuste ...................................... 3-35

Sección Cuatro: Diabetes en el Embarazo

Guías Clínicas de Diabetes Gestacional ....................................... 4-2Diabetes Gestacional: Guías para Controlar el Aumento de Peso .... 4-4Diabetes Gestacional: Detección ................................................... 4-5Diabetes Gestacional: Diagnóstico ................................................ 4-6Algoritmo Principal de Diabetes Gestacional ................................. 4-7Principios del Plan de Nutrición ..................................................... 4-8Plan de Nutrición/Inicio .................................................................. 4-9Plan de Nutrición de Muestra ....................................................... 4-10Plan de Nutrición/Ajuste ............................................................... 4-11Gestacional: Etapa de Glibenclamida/Inicio ................................. 4-12Gestacional: Etapa de Glibenclamida/Ajuste ............................... 4-13Gestacional: Mezclas de Insulina/Inicio ....................................... 4-14Gestacional: Mezclas de Insulina/Ajuste ...................................... 4-15Gestacional: Insulina Basal/Bolos/Inicio ...................................... 4-16Gestacional: Insulina Basal/Bolos/Ajuste ..................................... 4-17Gestacional: Guías de Ajuste de Insulina .................................... 4-18Tipo 1 y Tipo 2: Planeación del Embarazo .................................. 4-19Tipo 1 y Tipo 2: Manejo Durante el Embarazo ............................ 4-20Diagnóstico de Preeclampsia ....................................................... 4-22Hipertensión Crónica en el Embarazo/Inicio ................................ 4-23Hipertensión Crónica en el Embarazo: Ajuste/Mantenimiento ..... 4-24

Sección Cinco: Diabetes Tipo 1

Guías Clínicas de Diabetes Tipo 1 ................................................. 5-2Curvas de acción de la Insulina ..................................................... 5-4Algoritmo Principal de Diabetes Tipo 1 .......................................... 5-5Selección del Tratamiento con Insulina ......................................... 5-6Tipo 1: Guías de Ajuste de Insulina ............................................... 5-7Tipo 1: Mezclas de Insulina/Inicio .................................................. 5-8Tipo 1: Mezclas de Insulina/Ajuste ................................................. 5-9Tipo 1: Insulina Basal/Bolos/Inicio ................................................ 5-10Tipo 1: Insulina Basal/Bolos/Ajuste .............................................. 5-11Tipo 1: Bomba de Insulina/Inicio .................................................. 5-12Tipo 1: Bomba de Insulina/Ajuste ................................................ 5-13Relación Insulina/Carbohidratos .................................................. 5-14Factores de Corrección ................................................................ 5-15

Sección Seis: Complicaciones Macrovasculares

Guías Clínicas de Hipertensión y Dislipidemia .............................. 6-2Modificaciones en el Estilo de Vida ............................................... 6-5Hipertensión Arterial: Tratamiento Farmacológico/Inicio ................ 6-6Hipertensión Arterial: Tratamiento Farmacológico/Ajuste .............. 6-7Fármacos Antihipertensivos ........................................................... 6-8Perfil de Automonitoreo de la Presión Arterial ............................. 6-13Automonitoreo de la Presión Arterial (AMPA): Basal ................... 6-14Automonitoreo de la Presión Arterial (AMPA): Seguimiento ........ 6-15Dislipidemia/Inicio y Ajuste ........................................................... 6-16Selección del Tratamiento Hipolipemiante ................................... 6-18Eficacia Clínica de los Fármacos Hipolipemiantes ...................... 6-19Tratamiento Antiplaquetario/Inicio y Ajuste .................................. 6-20

Sección Siete: Complicaciones Microvasculares y de otros Aparatos y Sistemas

Guías Clínicas de Insuficiencia Renal ........................................... 7-2Detección de Insuficiencia Renal ................................................... 7-4Tratamiento de la Microalbuminuria ............................................... 7-5Tratamiento de la Macroalbuminuria .............................................. 7-6Medición de la Velocidad de Filtración Glomerular (VFG) ............. 7-7Etapas de la Insuficiencia Renal Crónica ...................................... 7-8Guías Clínicas de Retinopatía Diabética ..................................... 7-10Manifestaciones Clínicas de Retinopatía Diabética ..................... 7-12Detección y Diagnóstico de Retinopatía Diabética ...................... 7-14Guías Clínicas de Neuropatía Diabética ...................................... 7-15

Polineuropatía Sensitiva Motora Simétrica Distal ........................ 7-18Gastroparesia ............................................................................... 7-20Diarrea por Diabetes .................................................................... 7-21Neuropatía Autonómica Genitourinaria ........................................ 7-22Guías Clínicas para el Manejo del Pie Diabético ......................... 7-23Algoritmo Principal para el Manejo del Pie Diabético .................. 7-25Examen Completo de los Pies ..................................................... 7-26Percepción de la Vibración .......................................................... 7-27Prueba con el Monofilamento de 10 g, 5.07 ................................ 7-28Valoración y Tratamiento de los Pies ........................................... 7-29Tratamiento de las Úlceras de los Pies ....................................... 7-30Complicaciones Dermatológicas .................................................. 7-32Tratamiento Farmacológico para las Infecciones Micóticas Bucales ................................................ 7-34Guías Clínicas para el Síndrome de Ovarios Poliquísticos ......... 7-36Opciones de Tratamiento para el Síndrome de Ovarios Poliquísticos ............................................................... 7-38

Sección Ocho: Hospitalización

Hipoglucemia/Tratamiento Intrahospitalario ................................... 8-2Tratamiento del Paciente Hospitalizado con Hiperglucemia Descontrolada ................................................. 8-3CAD y EHH/Tratamiento Intrahospitalario ...................................... 8-4Cirugía en el Paciente Hospitalizado ............................................. 8-6Protocolo para la Infusión de Insulina ............................................ 8-8

Temas Complementarios

Tabla de IMC ..................................................................................A-2Correlación entre HBA1c y AMGC .................................................A-3Adherencia al tratamiento ..............................................................A-4Valoración Psicosocial ....................................................................A-5Detección de Depresión Utilizando el CSP-2 ................................A-7Detección de Depresión Utilizando el CSP-9 ................................A-8Hipoglucemia/Tratamiento ............................................................A-10Cuenta de Carbohidratos .............................................................A-11Elección de Alimentos ..................................................................A-12Trastornos Alimentarios y Diabetes ..............................................A-13Códigos ICD-9 para la Diabetes Tipo 2 .......................................A-14Códigos ICD-9 para la Diabetes Tipo 1 .......................................A-15Revisión Anual de las Complicaciones de la Diabetes ................A-16Principios del monitoreo continuo de glucosa (MCG) ..................A-18Perfil Ambulatorio de Glucosa ......................................................A-19

Sección Uno: Detección, Diagnóstico y Tratamiento de Síndrome Metabólico, Pre-diabetes y Diabetes

Tabla de IMC ...................................................... 1-2Detección, Diagnóstico y Tratamiento de Síndrome Metabólico, Pre-diabetes y Diabetes .......................................................... 1-3Síndrome Metabólico/Diagnóstico ...................... 1-4Síndrome Metabólico/Inicio y Ajuste .................. 1-5Pre-diabetes/Inicio y Ajuste ................................ 1-6

Detección, D

iagnóstico y Tratamiento de Síndrom

e Metabólico, Pre-diabetes y D

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Paciente en detección para síndrome metabólico y/o diabetes Inicie la detección de

diabetes a partir de 25 años de edad; repetir cada año

¿El paciente tiene factores de riesgo de síndrome metabólico (obesidad central, hipertensión, hipertrigliceridemia,

HDL baja, GPA elevada)?

Consulte Diagnóstico de Síndrome Metabólico, 1-4 continúe detección de diabetes

Glucemia plasmática en ayuno(GPA) (en ayuno >8 horas) o glucemia plasmática casual(GPC) y búsqueda de cetonurias

¿GPA 100 mg/dL o GPC 140 mg/dL?>_

>_ No hay diabetes, detección anual si hay factores de riesgo; si no los hay, detección cada 3 años

¿GPA 100-125 mg/dL o GPC 140-199 mg/dL?

Diagnóstico de Pre-diabetes; consulte Pre-diabetes Inicio, 1-6

¿Cetonurias positivas (y GPA 126 mg/dL o GPC 200 mg/dL)?

Diagnóstico de diabetes, clasificar como Tipo 1 o Tipo 2

con base en la tabla anexa, consulte Algoritmo Principal

Tipo 1, 5-5 o Algoritmo Principal Tipo 2, 3-5

Confirme el diagnóstico de diabetes con GPA o GPC en una semana; clasifique como Tipo 1 o Tipo 2 de acuerdo con la tabla siguiente

Síntomas de DiabetesTipo 1 Tipo 2

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• Sintomáticos (poliuria, polidipsia)• Pérdida de peso de causa desconocida• Cetonas presentes; por lo general 25% de los pacientes pueden tener CAD como manifestación inicial • Presencia de autoanticuerpos (ICA, GAD 65Ab, IAA, IA2)• Más común en caucásicos• Suele diagnosticarse en <30 años, pero se puede diagnosticar a cualquier edad

• Puede ser asintomática• Sobrepeso u obeso; puede haber pérdida de peso de causa desconocida• Puede haber cetonas, la CAD es rara pero se asocia con infecciones• Ausencia de autoanticuerpos• Alto riesgo en algunos grupos étnicos, incluyendo Hispanoamericanos• Se diagnostica a todas las edades, pero es más frecuente en >30 años

1 - 3Detección, Diagnóstico y Tratamiento de Síndrome Metabólico, Pre-diabetes y Diabetes

SI

NO

Paciente en detección de síndrome metabólico

Componentes del síndrome metabólico:• Hipertensión arterial• Obesidad abdominal• Hipertrigliceridemia y/o HDL bajas• Hiperglucemia• Hiperinsulinemia• Microalbuminuria• Acantosis nigricans• Hiperuricemia

¿Diagnóstico de síndrome metabólico (3 o más de

los criterios que aparecen en la tabla)?

Revalore síndrome metabólico en 1 año

Consulte Síndrome Metabólico/Inicio y Ajuste

Criterios diagnósticos de síndrome metabólico (3 o más de los siguientes):

1. Obesidad abdominal, circunferencia abdominal >102 cm en hombres; >88 cm en mujeres2. Triglicéridos 150 mg/dL3. Lipoproteínas de alta densidad (HDL) <40 mg/dL en hombres; <50 mg/dL en mujeres4. Presión arterial 130/85 mmHg5. Glucosa plasmática en ayuno 100 mg/dL*

National Cholesterol Education Guidelines Adult Treament Panel III, INS Publication Number 01-3305, 2001.

*Reducida de 110 mg/dL a 100 mg/dL con base en los nuevos criterios de AGA

1 - 4 Síndrome Metabólico/Diagnóstico

1 - 5Síndrome Metabólico/Inicio y Ajuste

Primera consulta subsecuente: a los 3 meses (peso, circunferencia abdominal, IMC, perfil de lípidos en ayuno, presión arterial, glucosa)

Seguimiento a largo plazo: 3-6 meses (se recomienda la medición anual de microalbuminuria)

Paciente con síndrome metabólico

Inicie Tratamiento del Síndrome Metabólico

• Inicie cambios en el estilo de vida y recomiende actividad física y ejercicio• Valore tratamiento con aspirina en todos los pacientes >30 años de edad• Pruebas adicionales de laboratorio: relación albúmina/creatinina; pruebas de función hepática (TGO); creatinina sérica; valore solicitar electrocardiograma en reposo• Considere opciones farmacológicas si no se han alcanzado las metas con los cambios en el estilo de vida

Consulte Intervenciones en elEstilo de Vida para Bajar de Peso, 2-5

Metas del Síndrome Metabólico

• Peso: bajar 5-7%• Triglicéridos: <150 mg/dL• Lipoproteínas de Alta Densidad (HDL): 40 mg/dL• Presión arterial: <130/80 mmHg• GP en ayuno <100 mg/dL; GP 2 hr después de las comidas <140 mg/dL; HbA1c dentro de límites normales• Microalbuminuria: Mejoría o estabilización

Opciones Farmacológicas para el Tratamiento del Síndrome Metabólico

Consulte algoritmos para bajar de peso, hipertensión, dislipidemia y microalbuminuria

≥

NO

SIInicie metformina en alguno de los siguientes:IMC >35kg/m2; edad <55 años; GPA 120-125 mg/dL 1. Dosis inicial: 250-500 mg al día, con las comidas2. Aumentar la dosis cada 1-2semanas, para alcanzar una dosis eficaz de 1,500-2,000 mg/día, con base en la tolerancia3. Seguimiento - Médico, en un mes; Nutricional cada 3-4 meses

Consulte Metformina/Inicio, 3-10 para mayor información sobre contraindicaciones

Paciente con Pre-diabetes

Inicie Plan de Nutrición Cambios estructurados en el estilo de vida; aumentar actividad física; reducir el consumo de calorías; establecer metas alcanzables Consulte Intervenciones en el Estilo de Vida para Bajar de Peso, 2-5, Valoración de Actividad Física, 2-14 Seguimiento: Médico, a los 3 meses; Nutricional, en caso necesario

Criterios diagnósticos de Pre-diabetes

• Glucosa en ayuno alterada (GAA); GPA 100-125 mg/dL• Intolerancia a la glucosa (ITG): 140-199 mg/dL con carga de 75 g de glucosa a las 2 horas

¿El paciente está alcanzando las metas?

Metas del Tratamiento en Pre-diabetes• Peso: bajar 5-7%• Triglicéridos: <150 mg/dL• Lipoproteínas de Alta Densidad (HDL): >40 mg/dL• Presión arterial: <130/80 mm Hg • GP en ayuno: <100 mg/dL; GP 2 hr después de las comidas: < 140 mg/dL; HbA1c dentro de límites normales

Reforzar cambios positivos de comportamiento, detección anual de diabetes

1 - 6 Pre-diabetes/Inicio y Ajuste

Sección Dos: Control de Peso

Guías de Tratamiento para el Control de Peso ............................................ 2-2Tabla de IMC ...................................................... 2-4Intervenciones en el Estilo de Vida para Bajar de Peso ............................................ 2-5Plan de Reducción de Peso ............................... 2-6Control de Peso: Selección del Plan de Nutrición ......................... 2-7Control de Peso: Selección de Alimentos Saludables ................... 2-8Control de Peso: Problemas de Alimentación ................................ 2-9Control de Peso: Espaciamiento de Comidas ............................. 2-10Control de Peso: Comidas Fuera de Casa .................................. 2-11Control de Peso: Dulces .............................................................. 2-12Control de Peso: Actividad Física ................................................ 2-13Valoración de Actividad Física ......................... 2-14Metas de la Actividad Física ............................ 2-15Actividad Física y Complicaciones de la Diabetes .................................................. 2-16Orlistat/Inicio y Ajuste ....................................... 2-17Sibutramina/Inicio y Ajuste ............................... 2-18

Control de Peso

Detección

Diagnóstico

Opciones de Tratamiento

2 - 2C

ontro

l de

Pes

oGuías de Tratamiento para el Control de Peso

Peso y talla en cada consulta

Calcular el IMC (Consulte Tabla de IMC, 2-4)• Peso en kilogramos/(talla en metros)2

Peso Bajo IMC <18.5 kg/m2Normal IMC 18.5-24.9 kg/m2Sobrepeso IMC 25.0-29.9 kg/m2Obesidad IMC ≥30.0 kg/m2Obesidad mórbida IMC >40.0 kg/m2

NOTA: Este valor de IMC representa a la población en general; para los asiático americanos es aproximadamente 10-20% abajo.

• Si no hay contraindicación, inicie plan de nutrición y actividad física y ejercicio (Consulte Valoración de Actividad Física, 2-14, e Intervenciones en el Estilo de Vida para Bajar de Peso, 2-5)• Estimule participación y apoyo de la familia• Detección de depresión, valore interconsulta en caso necesario• Enviar con un profesional en nutrición

Con

trol

de

Peso

Guías de Tratamiento para el Control de Peso

Metas

Vigilancia

Seguimiento

Semanal

Cada 3 meses

Anual

2 -3Guías de Tratamiento para el Control de Peso

Al principio, dejar de seguir subiendo de peso; aumentar activi-dad física; pérdida gradual de peso (500-1,000 g a la semana); reducción de peso realista (5-7% a partir del peso corporal actual)

Consumo de alimentos y actividad física cotidiana adecuados; consulta subsecuente recomendada: mensual; vigilar peso e IMC

Orientación o consulta según se necesite; puede ser suficiente por teléfono; reforzamiento verbal positivo

Peso e IMC; revisar actividad física y consumo de alimentos; presión arterial; perfil de lípidos en ayuno; glucosa plasmática; reforzamiento verbal positivo

Historia clínica y examen físico, neurológico y dental; continuar educación nutricional y de actividad física; reforzamiento verbal positivo; valorar otros componentes del síndrome metabólico (hipertensión, dislipidemia, hiperglucemia)

2 - 4 Tabla de IMC

Talla

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(IM

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kg/m

2 )

SI

NO

Paciente que requiere valoración para bajar de peso;identificar los cambios que se requieren en el estilo de vida;

si el IMC >40 kg/m², valore intervenciones adicionales (cirugía)

Valoración:• Realice una historia dietética breve e identifique problemas en los hábitos de alimentación• Investigue historia ponderal (peso más alto/más bajo en edad adulta, cambios recientes)

¿El paciente:• selecciona alimentos saludables?• come fuera de casa con frecuencia?• hace por lo menos 3 comidas al día?• admite que pierde el control para comer?• consume dulces en exceso?• es sedentario la mayor parte del tiempo?• ya está llevando un plan para bajar de peso?

Valore la disposición del paciente para hacer cambios en el estilo de vida que le ayuden a bajar de peso• El paciente quiere bajar de peso• Tiene dudas sobre planes o tratamientos para bajar de peso• Recientemente inició o incrementó un programa de actividad física o se inscribió a un programa para bajar de peso• Manifiesta su disposición para hacer cambios en el estilo de vida

¿Hay algún aspecto que el paciente quiera cambiar y que

esté dispuesto a cambiar?

Siga proporcionando información sobre los riesgos del sobrepeso y de la obesidad; dígale que está dispuesto a ayudarlo cuando esté listo

Ayude a desarrollar el plan para bajar de peso, Consulte Plan de

Reducción de Peso, 2-6

2 - 5Intervenciones en el Estilo de Vida para Bajar de Peso

2 - 6 Plan de Reducción de Peso

• Identifique la meta realista de reducción de peso: • Pérdida de peso del 5-7%: reduce el nivel de riesgo para la salud; suele corresponder a 1-2 unidades del IMC

• Enfocar el aspecto que debe modificarse: • Establezca un plan para sustituir, reducir o limitar los hábitos de alimentación problemáticos • Recomiende llevar un registro (alimentos, actividad, estado emocional) para documentar los avances del paciente

• Ofrezca seguimiento frecuente: • Haga que el paciente intervenga para planear la frecuencia de consultas y la medición del peso • Valore interconsulta con el profesional en nutrición para profundizar la valoración, apoyo y seguimiento del paciente

• Valore la meta inicial en 4-6 semanas: • Modifique o cambie la meta si es necesario • Estimule los logros y los cambios alcanzados en el estilo de vida independientemente de la reducción de peso

Consulte Algoritmos para el Control de Peso, 2-7 a 2-13

SI

NO

Paciente con la prioridad de mantener una nutrición

saludable para bajar de peso

¿El paciente ha podido seleccionar un plan de nutrición saludable que promueva la pérdida de peso y que puede seguir

a largo plazo?

Ofrezca apoyo positivo y continúe con los hábitos de alimentación actuales

Con dietas enfocadas en:

Alimentación saludable

Reducción gradual de peso a largo plazo; 500-1,000 gr por semana

Que el paciente incluya alimentos que le agraden y la capacidad de comer con familiares y amigos

Enseñar cambios realistas en el estilo de vida, porciones más pequeñas, seleccionar alimentos más saludables

Actividad física regular y recomendar hasta 30-60 minutos de actividad física casi todos los días

Incluir diversidad de alimentos (incluyendo granos enteros, frutas, verduras, proteínas magras, grasas saludables y productos lácteos bajos en grasa)

Recomendar:

Asociación con programas o profesionales de la salud

Modificaciones a largo plazo en la dieta y en el estilo de vida; proporcione seguimiento o programas de mantenimiento

Sustituya dietas enfocadas en:

Gramos de alimentos

Reducción rápida de peso

Comer sólo "productos especiales de dieta"

Reducción de peso milagrosa

No requieren actividad física, o con poca actividad física

Limitar grupos completos de alimentos

Reducir:

Falta de apoyo o de orientación

Cambios a corto plazo en la dieta (evite las soluciones rápidas)

Limite:Las dietas que ofrezcan resultados rápidos

2 - 7Control de Peso: Selección del Plan de Nutrición

SI

NO

Paciente con prioridad de incluir granos enteros, frutas y verduras

en su alimentación cotidiana

¿El paciente ha logrado incluir granos enteros, frutas

y verduras todos los días?Ofrezca apoyo y mantenga los hábitos actuales de alimentación

Limite:

Porciones grandes o ilimitadas de granos refinados, dulces; no los compre ni los tenga en casa

Con:

Pan o galletas de granos enteros, en los que el primer ingrediente sea grano 'entero'; utilice mezclas de harina integral y blanca para hornear

Frutas/verduras, productos horneados de grano entero, opciones con menor cantidad de grasa

Arroz integral, pasta de harina integral, avena

Cereales de grano entero o fibra, avena

Galletas de grano entero, nueces, nueces de soya, fruta

Recomiende:

Utilizar las porciones que recomiendan los empaques; divida las porciones habituales a la mitad; sirva en platos más pequeños

Mantener los alimentos saludables en la despensa, alimentos con índice glucémico bajo, con >2 gr de fibra por porción servida (consulte los ejemplos que aparecen en esta Guía)

Sustituya:

Harina refinada, blanca

Dulces, pastel, pay

Porciones grandes o frecuentes de arroz blanco, pasta, papas

Cereales azucarados

Frituras

Reduzca:

Grandes porciones

Los granos y azúcares refinados

2 - 8 Control de Peso: Selección de Alimentos Saludables

SI

NO

Limitar:Los alimentos problema si no es posible controlar las porciones o la frecuencia del consumoDistracciones durante las comidas o colaciones (enfrente de la televisión o de la computadora)Comer golosinas si no tiene hambre

Paciente con prioridad para controlar sus hábitos

de alimentación

¿El paciente ha logrado la meta de controlar su

alimentación?

Ofrezca apoyo y mantenga los hábitos de alimentación actuales

Con:

Selección de alimentos saludables favoritos (frutas, verduras); escoja opciones con poca grasa (frituras de papa horneadas)

Planear comidas y colaciones, planear la actividad (actividad física, leer); comer sentado en la mesa de la cocina; mantener la comida fuera de la vista, poner la comida en un plato o platón

Programar las comidas, hacer 3 comidas saludables, planear las comidas en días muy atareados; comer lentamente

Actividad física o ejercicios de relajación, valore asesoría para atender estos problemas; tener frutas o verduras bajos en calorías en casa

Recomendar:

Recipientes más pequeños; servir sólo la cantidad que se planea comer y guardar lo demás; comer alimentos problema cuando se pueda recibir ayuda con el tamaño de las porciones (fuera de casa, cuando otra persona sirve la comida); evite los buffets o limítese a pasar una sola ocasión

Limite las comidas a los horarios establecidos; comer sólo en lugares designados; evitar comer "en el camino"

Sustituya:

Alimentos problema que "desencadenan" consumo de alimentos con alto contenido de caloríaso de grasa

"Picar alimentos", comer sin planear

Almuerzos, comidas o cenas grandes por no haber comido más temprano

Comer por estrés

Reducir:

El tamaño o número de las porciones

Comer entre comidas

2 - 9Control de Peso: Problemas de Alimentación

SI

NO

Paciente con prioridad de consumir alimentos saludables

distribuidos en todo el día

¿El paciente ha alcanzado la meta de hacer al menos 3

comidas saludables distribuidas en todo del día?

Ofrezca apoyo y mantenga los hábitos de alimentación actuales

Limite:Hacer sólo 1-2 comidas grandes al día

Con:

Horarios de comida establecidos

Hacer una lista de comidas fáciles de preparar para los días ocupados; enseñe al paciente a preparar alimentos y llevarlos al trabajo; elaborar una lista de expendios de alimentos saludables, en lugar de consumir comida rápida

Comidas más pequeñas más frecuentes; valore comidas ligeras a base de 2-3 raciones de carbohidratos (1/2 sandwich y una taza de sopa o ensalada, fruta y una pieza pequeña de pan, o sustituto líquido con el mismo contenido calórico); las comidas pequeñas ayudan a prevenir que el paciente coma en exceso después

Desayuno ligero, (yogurt con cereal de grano entero o pan tostado y fruta); valore utilizar sustitutos líquidos con el mismo contenido calórico; desayunar en algún receso en el trabajo por la mañana

Recomiende:

Que el horario de las comidas sea constante; valore incluir colaciones si el paciente se queda con hambre; limitarse a comer un plato de cada alimento; evitar volverse a servir

Sustituya:

Horarios irregulares para comer

Omitir comidas por falta de tiempo o comer de prisa

Omitir comidas; comer sin apetito; 1-2 comidas diarias

Omitir el desayuno; pacientes a los que no les gusta desayunar

Reduzca:

Una gran comida, una vez al día

2 - 10 Control de Peso: Espaciamiento de Comidas

SI

NO

Paciente con prioridad para comer con menos frecuencia

fuera de casa y que desea escoger alimentos saludables cuando

come fuera de casa

¿El paciente ha alcanzado la meta de comer fuera de casa <5 veces por semana o selecciona alimentos saludables cuando

come fuera de casa?

Ofrezca apoyo y mantenga los hábitos actuales de alimentación

Limite:Comidas muy abundantes

Con:Carne de res o de cerdo con poca grasa (sirloin, carne magra), pollo, pescado, tocino con poca grasa

Ensaladas, fruta, sopa a base de consomé, queso cottage

Aderezo bajo en calorías o grasa o aderezos preparados a base de aceite de oliva o de girasolFilete de pescado cocido u horneado, camarones cocidos o pollo asado

Alternativas bajas en grasa (mayonesa o crema ácida baja en calorías o sin grasa, salsas frescas, catsup, mostaza)Alimentos cocidos, horneados, al vapor o a la leñaSalsa roja

Recomiende:Porciones de 100-150 gr o la mitad de las porciones habitualesOrdenar a un lado, reducir la porción a la mitadCompartir la porción, ordenar medias porciones, guardar y llevar a casa; pedir porciones menoresComer en otros establecimientos, llevar alimentos al trabajo, planear las comidas con anticipación, alimentos saludables de fácil preparación, clases de cocina

Sustituya:Proteínas con alto contenido en grasa (salchichas, hot dogs, tocino)Guarniciones con alto contenido en grasa (papas fritas, sopas cremosas)Aderezo regular para ensaladasFilete de pescado, camarones o pollo empanizadosCondimentos con alto contenido en grasa (mayonesa, mantequilla)Alimentos fritosSalsa blanca o cremosa

Reduzca:Porciones de carne de 250-500 grAderezos y guarniciónRestaurantes que sirven grandes porcionesLa frecuencia para comer en establecimientos de comida rápida

2 - 11Control de Peso: Comidas Fuera de Casa

SI

NO

Paciente con prioridad para limitar el consumo de dulces y

calorías no nutritivas

¿El paciente ha alcanzado la meta de limitar el

consumo de azúcares y calorías no nutritivas?

Ofrezca apoyo y mantenga los hábitos actuales de alimentación

Limite:El consumo de dulces, refresco normal o jugo si no se pueden controlar las porciones

Con:

Agua, té sin azúcar, café, bebidas sin azúcar

Carbohidratos complejos, fruta, barras de grano entero, galletas de avena

Fruta entera, agua o bebidas sin azúcar

Jarabe o mermeladas sin azúcar (Light), utilice edulcorantes no nutritivos

Recomiende:

Utilizar recipientes, vasos o platos pequeños; comprar porciones más pequeñas, disolver los jugos con agua

Limitar los dulces a colaciones planeadas o una vez/día, comer sólo cuando se tenga hambre, evitar dulces en casa o en el trabajo

Sustituya:

Refresco normal

Azúcares simples, dulces

Jugo de fruta

Jarabe, miel, mermelada

Reduzca:

Tamaño de la porción

Frecuencia para comer dulces

2 - 12 Control de Peso: Dulces

SI

NO

Nota: Algunas personas pueden requerir 60 minutos de actividad para promover la reducción de peso

Paciente con prioridad de realizar actividad física con

regularidad

¿El paciente ha alcanzado la meta de realizar 30-60 minutos de actividad física casi todos

los días de la semana?

Ofrezca apoyo y mantenga los hábitos actuales de actividad

Limite:Días completamente sedentarios

Con:

Iniciar lentamente, cualquier actividad es mejor que ninguna; conseguir un compañero de ejercicio, hacer un compromiso personal para realizar actividad física; encontrar actividades divertidas; tomar clases de actividad física en centros comunitarios; establecer la hora del día en la que podrá realizar ejercicio con mayor frecuencia

Utilizar escaleras; levantarse para apagar la TV; estacionar el automóvil más lejos del trabajo, de tiendas o establecimientos; utilizar podómetro para medir el nivel de actividad física

Caminar con rapidez (aproximadamente 2,500 pasos en 15 minutos); aumentar el número de pasos con el podómetro

Recomiende:

Pasatiempos con actividad física: baile, tai chi, aeróbicos, natación, artes marciales, ciclismo, caminar

Caminar a la hora de la comida; entregar mensajes en persona (en lugar de correo electrónico); levantarse durante las reuniones o al hablar por teléfono; planear actividades en fines de semana con familiares o amigos

Sustituya:

Actividad nula; dificultades de motivación o de tiempo

Actividades sedentarias de la vida cotidiana (elevador, uso de control remoto)

Caminar casualmente (aprox. 2,000 pasos en 15 minutos)

Reduzca:

El tiempo transcurrido en pasatiempos sedentarios (jugar a las cartas, juegos de mesa o computadora, leer)

Días de trabajo o de descanso completamente sedentarios

2 - 13Control de Peso: Actividad Física

SI

NO

SI

NO

Está indicada la valoración de actividad física antes de aumentar

el nivel de actividad

¿El paciente desea o está dispuesto a incrementar la actividad física más de lo normal o a caminar con rapidez (v.gr., >2,500

pasos/15 min)?

Paciente que no requiere prueba de esfuerzo con ECG; revalore si el paciente desea iniciar actividad física más intensa o si tiene problemas para caminar con rapidez

En caso de riesgo cardiovascular significativo, solicite prueba de esfuerzo gradual con ECG

Definición de riesgo cardiovascular significativo:• Riesgo de evento coronario 10% a 10 años utilizando el modelo para calcular el riesgo cardiovascular en el Estudio UKPDS (http://www.dtu.ox.ac.uk/index.html?maindoc=/riskengine/)o• Edad >40 años con o otros factores o sin otros factores de riesgo CV además de la diabetes• Edad >30 años (y diabetes >10 años) con cualquiera de lo siguientes: Hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, retinopatía proliferativa o preproliferativa, nefropatía, microalbuminuria• Cualquiera de los siguientes, independientemente de la edad: • EAC conocida o sospechada • Enfermedad cerebrovascular y/o enfermedad vascular periférica • Neuropatía autonómica • Nefropatía avanzada con insuficiencia renal

¿Existen complicaciones de la diabetes?

Inicie un programa de actividad física con base en las complicaciones; Consulte Actividad Física y Complicaciones de la Diabetes, 2-16 y Metas de la Actividad Física, 2-15; valore la necesidad de educación sobre actividad física y manejo de diabetes

Inicie programa de actividad física y valore la necesidad de educación sobre actividad física y manejo de diabetes; consulte Metas de la Actividad Física, 2-15

>_

2 - 14 Valoración de Actividad Física

2 - 15Metas de la Actividad Física

Calentamiento Descanso Ejemplos

Todos los pacientes

Calentamiento: 5-10 min de actividad poco intensa

Descanso: 5-10 min, reducir gradualmente la frecuencia cardiaca

Caminar, ciclismo, actividad planeada de baja intensidad

Programa de Actividad

Iniciar

Progresión

Actividad Sugerida

Resistencia Una serie de 8-10 repeticiones 2-3 veces por semana durante varias semanas o más, dependiendo del paciente

Puede progresar a 3 series de 8-10 repeti-ciones, dependiendo del paciente

Aparatos con pesas, bandas de resistencia, yoga, pilates, pelotas de estiramiento (se recomienda valoración por un especialista en ejercicio)

Aeróbico De baja intensidad, 10-20 min en 3-5 días no consecutivos por semana; aumentar la duración o la fre-cuencia antes que la intensidad

Adultos mayores: Agregue breves perio-dos de descanso al inicio

Puede progresar en frecuencia, a 150 min/semana de moderada intensidad (12-14 en la Escala de Borg) o 90 min/semana de actividad intensa (>14 en la Escala de Borg

Hasta 1 hora de actividad física/día puede ser útil para bajar de peso

Adultos mayores: Agregue 2-3 min de actividad a la semana Meta: Hasta 30-40 min/5-6 veces por semana; 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima

Aeróbicos de bajo impacto, caminar, ciclismo, ejercicio acuático, baile, natación)

Guías Adicionales:

Generales• Utilizar el calzado adecuado• Revisar los pies antes y después• Usar calcetines de poliéster o algodón• Evite climas extremadamente calientes o fríos• Ingerir suficientes líquidos• Utilizar identificación

Control de la GP:• Vigilar la GC para valorar efecto del ejercicio sobre la glucemia• Si utiliza insulina o secretagogos, realizar AMGC antes, después y varias horas después de realizar actividad física hasta conocer los efectos del ejercicio sobre la glucemia• Evite el tiempo de acción máxima de la insulina• Si la GP <100 mg/dL agregue 15 g de carbohidratos adicionales antes de realizar actividad física• Llevar carbohidratos al hacer ejercicio

• Evite el ejercicio en caso de cetonas en sangre o en orina

2 - 16 Actividad Física y Complicaciones de la Diabetes

Evaluación Recomendación Evite

Enfermedad cardiovas-cular

Respuesta y umbral isquémico, riesgo de arritmias durante el ejercicio

Rehabilitación cardiaca, caminata, ciclismo

Ejercitar la parte supe-rior del cuerpo (puede aumentar la TA sistólica)

Enfermedad arterial peri-férica

Claudicación inter-mitente, pies fríos, pérdida de vello, pul-sos, atrofia del tejido subcutáneo

Actividad física super-visada (si no hay dolor en reposo o en la noche); programas con intervalos de caminata y reposo; ejercicios en silla

Actividad no supervisa-da; cualquier actividad cuando el dolor aumente de intensidad

Neuropatía periférica, pérdida de la sensación en los pies

Reflejos tendinosos profundos, sensación de vibración, sen-sación de posición, examen con mono-filamento

Nadar, ejercicios acuáti-cos, ciclismo, ejercicio en silla o de brazos, sin utilizar peso, máquinas elípticas

Escalar, caminata prolongada; correr; ejercicios de pasos; car-gar peso

Neuropatía franca

>300 mg albumina/ g de creatinina

Excreción de albúmi-na>200 mcg/min

Nota: La nefropatía es un FRCV

Duración limitada, de intensidad baja a mo-derada; ciclismo, ejerci-cios acuáticos, caminata rápida

De alta intensidad a menos que se vigile la TA, levantamiento de pesas sin supervisión; ejercicios isométricos; correr a capacidad máxi-ma; aeróbicos intensos; maniobras de Valsalva; Consulte Cardiovascular

Retinopatía no Proliferativa

Consulte Manifestaciones Clínicas de Retinopatía Diabética, 7-12

Con base en la valoración

Maniobras de Valsalva; levantamiento de pesas sin supervisión; boxeo, deportes de competencia pesados

Retinopatía Proliferativa

Moderada o severa Ver Manifestaciones Clínicas de Retinopatía Diabética, 7-12

Acondicionamiento car-diaco de bajo impacto, caminata rápida, aeróbi-cos de bajo impacto, ciclismo estático, ejercicios de resistencia, levantar pesas ligeras, natación

Levantamiento de pesas sin supervisión; correr; aeróbicos de alto impacto, deportes con raqueta; actividad física agotadora; ejercicio anaeróbico; maniobras de Valsalva; buceo

Adaptado de 1. Diabetes Care 2004 Practice Guidelines 2. Handbook of Exercise in Diabetes 2002 3. AADE Core Curriculum 4. Diabetes Care 27:2518-2539, 2004.

Paciente con IMC >30 kg/m2o >27 kg/m2 con diabetes,

hipertensión y/o dislipidemia

Precauciones y Contraindicaciones

• Embarazo y lactancia• Síndrome de malabsorción crónica• Colestasis• Enfermedad gastrointestinal• Deficiencia de vitaminas liposolubles

Efectos adversos comunes:

Gastrointestinales, incluyendo esteatorrea, flatulencia, urgencia para evacuar y aumento en el número de evacuaciones

Nota: es indispensable indicar alimentación baja en grasas (<30% de las calorías totales) para reducir los efectos adversos gastrointestinales

Nota: Consulte la información para prescribir

Inicie Orlistat

Valore plan de nutrición y actividad física: Consulte Plan de Reducción de Peso, 2-6

Orlistat es un inhibidor de la lipasa gastrointestinal que reduce la absorción de grasa en un 30%

Dosis:120 mg tres veces/día con las comidas; indicarle al paciente que no tome la dosis si omite la comida o si la comida no contiene grasa (dosis máxima 120 mg/ tres veces al día)

Beneficio clínico esperado:Reducción de peso de 3-5 kg en 6 meses

Los pacientes deben tomar una dosis diaria de vitaminas más de 2 horas antes o después de tomar la dosis de orlistat

Seguimiento:Médico: Telefónico o consulta en 1 mes

2 - 17Orlistat/Inicio y Ajuste

Seguimiento:Médico: Telefónico o consulta en 1 mes

Paciente de 16 años o más con IMC >30 kg/m2 o >27 kg/m2 con diabetes, hipertensión o

dislipidemia


• Embarazo y lactancia• Uso concomitante de inhibidores de la MAO• Uso concomitante de supresores del apetito• Insuficiencia renal o hepática grave• Hipertensión descontrolada• EAC, ICC o arritmias• Anorexia nerviosa• Antecedente de crisis convulsivas o EVC

Efectos adversos frecuentes:

Hipertensión, palpitaciones, ECG anormal, taquicardia, crisis convulsivas

Poco frecuentes:

Trombocitopenia, síndrome de intoxicación por serotonina, crisis convulsivas


Inicie Sibutramina

Valore el plan de nutrición y actividad física; Consulte Plan de Reducción de Peso, 2-6

La Sibutramina es un inhibidor de la recaptura de serotonina, norepinefrina y dopamina

Dosis: 10 mg/día (tomar en la mañana sola o con las comidas); aumentar la dosis hasta 15 mg/día después de 4 semanas si la reducción de peso ha sido inadecuada (dosis máxima 15 mg/día)

Beneficio clínico esperado:Reducción de 3-6 kg en el peso en 6 meses

Vigile la presión arterial y la frecuencia cardiaca

2 - 18 Sibutramina/Inicio y Ajuste

Sección Tres: Diabetes Tipo 2Guías Clínicas de Diabetes Tipo 2 ..................... 3-2HbA1c y Correlación con el AMGC .................... 3-4Algoritmo Principal de Diabetes Tipo 2 .............. 3-5Tipo 2: Plan de Nutrición y Actividad Física/Inicio ......................................... 3-6Tipo 2: Plan de Nutrición y Actividad Física/Ajuste ....................................... 3-7Tipo 2: Selección de Antidiabéticos Orales ........ 3-9Tipo 2: Metformina/Inicio .................................. 3-10Tipo 2: Metformina/Ajuste ................................ 3-11Tipo 2: Secretagogos/Inicio .............................. 3-12Tipo 2: Secretagogos/Ajuste ............................ 3-13Tipo 2: Tiazolidinedionas/Inicio ........................ 3-14Tipo 2: Tiazolidinedionas/Ajuste ....................... 3-15Tipo 2: Inhibidores de DPP-4/ Inicio ................. 3-16Tipo 2: Inhibidores de DPP-4/ Ajuste ............... 3-17Tipo 2: Inhibidores de α-Glucosidasas/Inicio ... 3-18Tipo 2: Inhibidores de α-Glucosidasas/Ajuste .. 3-19Tipo 2: Selección de Antidiabéticos Orales Combinados .......................................... 3-20Tipo 2: Combinación de Antidiabéticos Orales/Inicio .............................. 3-22Tipo 2: Combinación de Antidiabéticos Orales/Ajuste ............................ 3-23Tipo2: Antidiabéticos orales + Exenatide/inicio ................................................ 3-24Tipo 2: Antidiabéticos orales + Exenatide/Ajuste .............................................. 3-25Selección del Tratamiento con Insulina .......... 3-26Tipo 2: Guías de Ajuste de Insulina ................. 3-27Tipo 2: Insulina Basal/Inicio .............................. 3-28Tipo 2: Insulina Basal/Ajuste ............................ 3-29Tipo 2: Insulina Basal/Bolo/Inicio ..................... 3-30Tipo 2: Insulina Basal/Bolo/Ajuste .................... 3-32Tipo 2: Mezclas de Insulina/Inicio .................... 3-33Tipo 2: Insulinas Pre-mezcladas/Ajuste ........... 3-34Tipo 2: Insulinas Auto-mezcladas/Ajuste .......... 3-35

Diabetes Tipo 2

Detección

Factores de Riesgo

Criterios Diagnósticos

Glucemia Plasmática

Síntomas

Cetonurias


3 - 2D

iabe

tes

tipo

2Guías Clínicas de Diabetes tipo 2

Se recomienda la detección en todas las personas a partir de los 45 años y a menor edad en personas con factores de riesgo de diabetes; repetir la detección cada año

• IMC ≥25 kg/m2 (≥23 kg/m2 en personas de ascendencia asiática)• Historia familiar de diabetes tipo 2• Edad ≥45 años• Hipertensión arterial (≥140/90 mmHg)• Dislipidemia (HDL <35 mg/dL y/o triglicéridos >250 mg/dL)• Pre-diabetes [Glucosa en ayuno alterada (GAA) con GP en ayuno de 100-125 mg/dL y/o intolerancia a la glucosa (ITG) por curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) de 140-199 mg/dL a las 2 horas]• Antecedente de diabetes gestacional: Macrosomia, producto grande para la edad gestacional (>4,000 g)• Antecedente de enfermedad vascular• Acantosis nigricans• Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP)• Algunos grupos étnicos, incluyendo Hispanoamericanos

Casual: ≥200 mg/dL con síntomas; en ayuno: ≥126 mg/dL; postprandial: ≥200 mg/dL en la Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa (CTOG) con carga de 75 gramos de glucosa; si el resul-tado es positivo, confirmar el diagnóstico en 7 días

A menudo asintomáticaFrecuentes: Visión borrosa; infección de vías urinarias; candidia-sis; resequedad y prurito en la piel seca; hipoestesias o pareste-sias en extremidades; fatigaOcasionales: Poliuria, polidipsia; polifagia; nicturia; pérdida de peso sin causa aparente

Suelen ser negativas

Plan de Nutrición y Actividad Física; Antidiabéticos Orales; Combinación de Antidiabéticos Orales; Insulina

Guías Clínicas de Diabetes Tipo 2

Metas Automonitoreo de Glucosa Capilar AMGC

HbA1c

Presión Arterial Lípidos

Monitoreo AMGP

MCG

Seguimiento Mensual

Cada 3 Meses

Al diagnóstico y cada año

Vigilancia de Complicaciones

3 - 3Guías Clínicas de Diabetes Tipo 2

• >50% de los resultados de AMGC dentro de las metas• Preprandiales: 70-120 mg/dL• Postprandiales (2 horas después de iniciar la comida): <160 mg/dL• Al acostarse: 100-140 mg/dL• Sin hipoglucemia severa (que tuvo que ser asistida) o nocturna• Ajustar la meta preprandial a cifras mayores en: personas con menor esperanza de vida, ancianos frágiles, pacientes con trastornos cognoscitivos o con otros problemas de salud (cardiopatía, enfermedad vascular cerebral, falta de percepción de hipoglucemia, IRC)• Meta <7%• Frecuencia: Cada 3-4 meses• Utilice la HbA1c para verificar las cifras obtenidas por AMGC<130/80 mmHgLDL <100 mg/dL, HDL ≥40 mg/dL, Triglicéridos <150 mg/dLNota: Considere una meta de LDL <70 mg/dL en pacientes con alto riesgo cardiovascular

Medidor de glucosa con memoria y libro de registro2-4 veces al día (v.gr., antes de las comidas, 2 horas después de haber iniciado la comida, al acostarse); la frecuencia de medición puede modificarse debido a los costos, a la capacidad técnica del paciente, por el grado de control glucémico o por contar con medidor de glucosa; en pacientes tratados con insu-lina, realizar AMGC a las 3 AM en caso necesario

Complemente con monitoreo continuo de glucosa para identifi-car los niveles de glucosa; consulte A-18 y A-19

Hipoglucemia; fármacos; peso/IMC; plan de nutrición y actividad física; TA; cifras de AMGC (revisar los resultados de la memoria del medidor de glucosa); HbA1c; examen oftal-mológico y de los pies; educación en diabetes y nutrición; dejar de fumar; administración de aspirina; planeación de embarazo en edad reproductiva; detectar depresiónAdemás de la consulta a los 3 meses, completar lo siguiente: historia clínica y examen físico; perfil de lípidos en ayuno; detección de albuminuria; examen oftalmológico con dilatación; examen dental; valoración neurológica; examen completo de los pies (pulsos, nervios e inspección); interconsulta para educación en diabetes y nutricional

Consulta médica durante la Fase de Ajuste (puede requerirse llamada telefónica semanal)

Cardiovasculares, renales, retinianas, neurológicas, de los pies, bucales y dermatológicas

Si la concentración de HbA1c* es:

La glucemia capilar promedio será:

7% ~150 mg/dL8% ~180 mg/dL9% ~210 mg/dL10% ~245 mg/dL11% ~280 mg/dL12% ~310 mg/dL13% ~345 mg/dL14% ~380 mg/dL

*considerando que el límite superior normal de HbA1c es de 6%

Nathan, DM, et al: The New England Journal of Medicine 310: 341-346. 1984.

3 - 4 HbA1c y Correlación con el AMGC

3 - 5Algoritmo Principal de Diabetes Tipo 2

HbA1c <8%GPA <200 mg/dLGPC <250 mg/dL

HbA1c 8-8.9%GPA 200-250 mg/dLGPC 250-300 mg/dL

HbA1c 9-11% GPA 251-300 mg/dLGPC 301-350 mg/dL

HbA1c >11%GPA >300 mg/dLGPC >350 mg/dL

Etapa de Plan de Nutricióny Actividad Física (PN) (Metformina en caso de

sobrepeso)

Etapa de Antidiabéticos Orales + PN

Sensibilizador de Insulina (metformina o tiazolidinediona)Secretagogo de Insulina: Inhibidor de DPP-4 (sulfonilurea, nateglinida, repaglinida) o inhibidor de α−glucosidasas

Etapa de Antidiabéticos Orales Combinados + PN

Etapa de Insulina + PN(+Antidiabéticos Orales)

Insulina BasalAntidiabéticos

Orales + G

Insulina Basal/Bolos

RA-RA-RA-G+ Sensibilizador(es)

Mezcla de InsulinasRA/N-0-RA/N-0

+ Sensibilizadores

InsulinasRA= de acción rápida (glulisina, lispro, aspart) G= Glargina

1-2%

1-2%

2-4%

Sin límite

En el momento del Diagnóstico

Reducción de la

HbA1c

Comentarios1. Este algoritmo es bidireccional; los pacientes pueden seguir cualquier dirección a otra entre tratamientos2. Valore combinar sensibilizadores de insulina en pacientes tratados con insulina (Metformina y/o TZD)3. Se considera que la mejoría ha sido significativa cuando ocurre una reducción mensual de 15-30 mg/dL en el AMGC o un descenso de 0.5-1.0% en la HbA1c4. Solicite interconsulta para educación en diabetes y nutrición en el momento del diagnóstico y después cada año

N= NPH 0= Nada Horario de las dosis: AM-MEDIODIA-PM-AL ACOSTARSE

Antidiabéticos Antidiabéticos orales orales

combinados combinados + Exenatide

3 - 6 Tipo 2: Plan de Nutrición y Actividad Física/Inicio

Guías del Plan de Nutrición

• Grasas totales: 30% de las calorías totales; reducir en personas obesas o con aumento de LDL• Grasas saturadas: <10% de las calorías totales; <7% en personas con aumento de LDL• Colesterol <300 mg/día• Sodio <2400 mg/día• Reducir el consumo de proteínas a 0.8 g/kg/día (10% de las calorías totales en caso de macroalbuminuria) • Reducir 10-20% el consumo de calorías si el IMC es 25 kg/m2)

En el momento del Diagnóstico con síntomas

leves o asintomático

Inicio del Tratamiento

Valoración• HbA1c, AMGC, perfil de lípidos, albuminuria• Historia nutrimental o registro • de alimentos de 3 días (comidas • y colaciones con horarios y • porciones)• Nutrición adecuada• Peso/Talla/IMC• Metas de peso/trastornos de • alimentación• Nivel de condición física • (fuerza, flexibilidad, resistencia)• Horario, duración y tipo de • ejercicio

Metas• AMGC y HBA1c en los límites • recomendados• LDL <100 mg/dL (<70 mg/dL • en pacientes con riesgo muy • elevado); triglicéridos <150 • mg/dL• TA <130/80 mmHg• Albúmina en orina <30 mg/d • de creatinina• IMC <25 kg/m2• Ejercicio con regularidad

Plan• Establezca horarios de comidas • y colaciones• Establezca un consumo • constante de carbohidratos en • comidas y colaciones para • alcanzar las metas de GP • (consulte plan de nutrición de • muestra)• Establezca ejercicio regular con • base en el nivel de condición • física

Seguimiento:Médico: En 1 mesNutricional: En 2 semanas

COMIDA CHO CARNE GRASASDesayuno 3-4 0-1 0-1Colación 1-2 0 0-1Comida 3-4 2-3 1-2Colación 1-2 0 0-1Cena 3-4 2-3 1-2Colación 1-2 0 0-1

Plan de Nutrición de Muestra

• 1 Ración de CHO= 1 • porción de carbohidratos, • =15 g= 60-90 calorías• 1 Carne= 1 porción de 28 • g=7 g de proteínas; 5 g de • grasas; 50-100 calorías• 1 Ración de grasa= 1 • porción= 5 g de grasa; 45 • calorías • Verduras= 1-2 • porciones/día con cada • comida; no se contabilizan • en el plan de nutrición

3 - 7Tipo 2: Plan de Nutrición y Actividad Física/Ajuste

SI

NO

Paciente en Etapa de Plan de Nutrición y Actividad Física sin

alcanzar las metas

¿El paciente ha estado en Etapa de Plan de

Nutrición y Actividad Física más de 3 meses?

Ajustes al Plan de Nutrición y Actividad Física

Plan de Nutrición• Ajuste el consumo de carbohidratos• Reduzca el consumo de grasas• Ajuste el tamaño de las porciones y el intervalo entre las comidas

Actividad Física/Ejercicio• Aumente la frecuencia y duración del ejercicio• Recomiende alternativas de ejercicio

SeguimientoMédico: Mensual; utilice este algoritmo para el seguimiento

Consulte Intervenciones en el Estilo de Vida para Bajar de Peso, 2-5

Inicie antidiabéticos orales; pase a Selección de

Antidiabéticos Orales, 3-9

Metas

• HbA1c <7%• GP preprandial 70-120 mg/dL• GP postprandial <160mg/dL

3 - 9Tipo 2: Selección de Antidiabéticos Orales

Indicadores para el Uso de Antidiabéticos Orales

METFORMINA SULFONILUREAS INHIBIDOR DE α-GLUCOSIDASAS

Positivos Obesidad Dislipidemia Resistencia a la insulina GP en ayuno elevada

Deficiencia de insulina Hiperglucemia post-prandial Pacientes delgados

Hiperglucemia Postprandial

Negativos Acidosis láctica Hipoxia >80 años ICC

Hipoglucemia Aumento de peso Alergia a las sulfas (rara)

Trastornos gastrointestinales Beneficio clínico limitado

TIAZOLIDI- NEDIONAS

REPAGLINIDA O NATEGLINIDA

INHIBIDOR DPP-4

COMENTARIOS

Positivos Resistencia a la insulina Obesidad Dislipidemia

Deficiencia de insulina Horario de comidas flexible Insuficiencia renal

Hiperglucemia postprandial Sin cambios en peso corporal Bien tolerado

El uso de antidiabé-ticos orales no se ha aprobado en el emba-razo; sin embargo, se ha demostrado la eficacia y seguridad de la glibenclamida; consulte Diabetes Gestacional

Negativos Edema periférico ICC Aumento de peso

Hipoglucemia Aumento de peso Se debe tomar con las comidas

Aumento de peso sin datos a largo plazo

Paso 1: Valore función hepática y renalPaso 2: Selección de agentes orales basados en los indicadores

Función renal

Función hepática

CrSr<1.4mg/dL Mujeres<1.5mg/dL Hombres

CrSr<1.4-2.0mg/dL Mujeres<1.5-2.0mg/dL Hombres

CrSr>2.0mg/dL

LeveChild-Pugh 5-6 puntos

Metformina, Inhibidor DPP-4*, sulfonilureas, repaglinida, nateglinida, tiazolidinediona o inhi-bidor de α-glucosidasas

Metformina, Inhibidor DPP-4*, sulfonilureas, repaglinida, nateglinida, tiazolidinediona o inhi-bidor de α-glucosidasas

Inhibidor DPP-4*, repaglinida, nateglinida, tiazolidinediona

ModeradoChild-Pugh 7-9 puntos

Inhibidor DPP-4*, utilice repaglinida, nateglinida e inhibidor de α-glucosida-sas con precaución

Inhibidor DPP-4*, utilice repaglinida, nateglinida e inhibidor de α-glucosida-sas con precaución

Inhibidor DPP-4*, utilice repaglinida, nateglinida con precaución, valore terapia con insulina

SeveroChild-Pugh >9 puntos

Valore terapia con insulina



* Reduzca la dosis de acuerdo a los niveles séricos de Creatinina y de la depuración de Creatinina; consulte Inhibidor de DPP-4/Inicio, 3-16

3 - 10 Tipo 2: Metformina/Inicio

En el momento del Diagnóstico o desde la Etapa

de Plan de Nutrición y Actividad Física, otras

Etapas de Antidiabéticos Orales o Etapa de Insulina

Inicie Metformina

Revise el plan de nutrición y actividad física

Consulte Plan de Nutrición y Actividad Física, 3-6

La acción principal de la Metformina consiste en disminuir la producción hepática de glucosa

Dosis Inicial (tomar antes de acostarse con alimentos)

Metformina 500 u 850 mg/día

Beneficio clínico esperado:Reducción de 1-2% en HbA1c

Solicite interconsulta para plan de nutrición y educación en diabetes

Precauciones y Contraindicaciones• Embarazo y lactancia• Riesgo de acidosis láctica en • pacientes con:• -Insuficiencia renal (creatinina • sérica >1.4 mg/dL)• -Disfunción hepática• -Alcoholismo; consumo • compulsivo• -Acidosis metabólica aguda o • crónica• -Enfermedad pulmonar o • cardiovascular aguda• -Pacientes >80 años a menos • que la depuración de • creatinina demuestre que no • hay insuficiencia renal• -Pacientes con ICC que • requieren tratamiento • farmacológico• Estudio con medio de • contraste intravenoso

Efectos Secundarios• Suelen relacionarse con la • dosis y son autolimitados• Frecuentes: diarrea, náuseas • y dolor abdominal• Ocasionales: Sabor metálico


SeguimientoMédico: En una semana; pase a Metformina/Ajuste

3 - 11Tipo 2: Metformina/Ajuste

SI

NO

Paciente tratado con Metformina sin alcanzar

las metas

¿El paciente ha recibido la dosis máxima de

metformina durante 2-4 semanas?

Metas

• HbA1c <7%• GP preprandial 70-120 mg/dL• GP postprandial <160 mg/dL

Pase a Selección de Antidiabéticos Orales 3-20 o

Selección del Tratamiento con Insulina, 3-26

Ajustes a la Dosis de Metformina (en mg)

INICIAL PM

SIGUIENTE AM/PM

SIGUIENTE AM/PM

SIGUIENTE AM/PM

MAXIMA AM/MED/PM

Metformina 500 mg

500 500/500 500/1,000 1,000/1,000 1,000/500/1,000

Metformina 850 mg

850 850/850 - - 850/850/850

Metformina lib. pro-longada

500 1,000 1,500 - 2,000

Se puede incrementar cada semana cuando se utilicen tabletas de 500 mg o dos veces por semana cuando se utilicen tabletas de 850 mg; también hay tabletas de 1,000 mg.Nota- la dosis con eficacia clínica es de 2,000 mg/díaSeguimiento:Médico Mensual; utilice el algoritmo para el seguimiento

Si persisten las molestias gastrointestinales, valore suspender la metformina e inicie tiazolidinedionas

3 - 12 Tipo 2: Secretagogos/Inicio


de Plan de Nutrición y Actividad Física o desde Etapa de Antidiabéticos

Orales o Etapa de Insulina

Inicie Secretagogos

Revise el plan de nutrición y actividad física: Consulte Plan de Nutrición y Actividad Física, 3-6

Los secretagogos inducen la liberación de insulina por el páncreas en respuesta a la glucosa

Dosis iniciales:• Nateglinida: 120 mg tres veces al día antes de cada comida*• Repaglinida: 0.5 mg si la HbA1c es <8%; 1-2 mg si la HbA1c es 8% o el paciente recibió antidiabéticos orales; tomar antes de las comidas*• SulfonilureasGlibenclamida: 2.5 mg/díaGlipizida: 5 mg/díaGlipizida LP: 5 mg/díaGlimepirida: 1 mg/día

Beneficio clínico esperado: Reducción de 1-2% en HbA1c


Precauciones y Contraindicaciones• Embarazo y lactancia (consulte • tratamiento con glibenclamida)• Hipersensibilidad al fármaco• En el caso de las sulfonilureas: • Alergia severa a las sulfas; • insuficiencia renal avanzada • (v.gr., creatinina sérica >2.0 • mg/dL), pueden requerir dosis • menores

Efectos adversos• Hipoglucemia**• Aumento de peso

Nota: consulte la información para prescribir

*Indique al paciente suspender la dosis si deja de comer, y que añada una dosis si aumenta otra comida**Planear las comidas y evitar omitirlas es indispensable para prevenir episodios de hipoglucemia

SeguimientoMédico: Telefónico o consulta en un mes; pase a Secretagogos/Ajuste

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3 - 13Tipo 2: Secretagogos/Ajuste

SI

NO

Paciente en tratamiento con Secretagogos sin alcanzar

las metas

¿El paciente ha recibido la dosis máxima de secretagogos

durante 2-4 semanas?

Metas

• HbA1c<7%• GP preprandial 70-120 mg/dL• GP postprandial<160 mg/dL

Pase a Selección de Antidiabéticos Orales Combinados, 3-20 o


Ajuste de las Dosis de Nateglinida y Repaglinida (en mg):Cada 1-2 semanas

Tomar antes de las comidas

INICIAL SIGUIENTE SIGUIENTE MAXIMA

Nateglinida 120 - - 120

Repaglinida 0.5 1 2 4

Ajuste de las Dosis de Sulfonilureas (en mg): Cada 1-2 semanas

INICIAL AM

SIGUIENTE AM

SIGUIENTE AM/PM

SIGUIENTE AM/PM

MAXIMA AM/PM

Glibenclamida 2.5 5 5/5 10/5 10/10

Glipizida 5 10 15/- 10/10 20/20

Glipizida LP 5 10 15/- -/- 20/-

Glimepirida 1 2 3/- 4/- 8/-

Puede incrementarse cada 1-2 semanasNota- la dosis de secretagogos con eficacia clínica equivale a la mitad de la dosis máxima


3 - 14 Tipo 2: Tiazolidinedionas/Inicio

En el momento del Diagnóstico o desde laEtapa de Plan de Nutrición y Actividad Física, otraEtapa de Antidiabéticos Orales o Etapa de Insulina

Inicie Tiazolidinedionas

Revise el plan de nutrición y actividad física

Las Tiazolidinedionas son sensibilizadores de la insulinacon acción primaria en el músculo y las grasas

Consulte Plan de Nutrición y Actividad Física, 3-6

Dosis Inicial (AM)Pioglitazona: 15 mgRosiglitazona: 4 mg

Solicite medición de TGO y TGP antes de iniciar el tratamiento; no se administren si el resultado es 2.5 veces mayor que el límite superior normal (LSN); después de iniciar el tratamiento revise periódicamente estas cifras (cada año); suspéndalo en el momento que la TGO sea 3 veces mayor que el LSN o en caso de ictericia; el aumento moderado de TGO (1-2.5 veces mayor que el LSN) justifica aumentar la frecuencia de medición

Beneficio clínico esperado:Reducción de HbA1c en 1-2%


SeguimientoMédico: Telefónico o consulta en 1-2 semanas; pase a Tiazolidinedionas/Ajuste

Precauciones y Contraindicaciones• Embarazo y lactancia• Insuficiencia cardiaca • moderada o grave• Enfermedad hepática• Diabetes tipo 1 (diabetes • autoinmune con predisposición • a desarrollar cetoacidosis)• Si se inician tiazolidinedionas • combinadas con insulina, • mantenga el esquema actual y • la dosis diaria total de insulina; • avísele al paciente que puede • ser necesario disminuir la dosis • de insulina• Mayor riesgo de hipoglucemia • combinada con sulfonilureas o • insulina• Edema periférico• Mayor riesgo de fracturas en mujeres

Efectos Secundarios:Suelen ser bien toleradas; se ha observado aumento moderado de peso, edema periférico

Nota: consulte la información para prescribir

3 - 15Tipo 2: Tiazolidinedionas/Ajuste

SI

NO

Paciente tratado con Tiazolidinedionas sin

alcanzar las metas

¿El paciente ha recibido la dosis máxima de

tiazolidinedionas durante 8-12 semanas?

Metas


Pase a Selección de Antidiabéticos Orales Combinados, 3-20 o


Ajustes a las Dosis de Tiazolidinedionas (en mg)

INICIAL AM SIGUIENTE AM MAXIMA AM

Pioglitazona 15 30 45

Rosiglitazona 4 - 8*

*Se puede administrar como dosis única AM o dos veces al díaLa dosis de tiazolidinedionas puede ajustarse cada 8-12 semanasNota- la dosis de TZD con eficacia clínica suele ser la dosis máxima; vigile la aparición de edema periférico. Control anual de TGO


Suspenda las tiazolidinedionas si las transaminasas se elevan tres veces más de lo normal o si aparece ictericia; el aumento moderado de la TGO (1-2.5 veces sobre el límite superior normal) justifica aumentar la frecuencia de la medición de TGO); consulte Selección de Antidiabéticos Orales, 3-9 o Selección del Tratamiento con Insulina, 3-26En caso de hipoglucemia en pacientes tratados con Insulina, valore disminuir la dosis de insulina; consulte Guías de Ajuste de Insulina, 3-27

3 - 16 Tipo 2: Inhibidor de DPP-4/Inicio


de Plan de Nutrición y Actividad Física, otra Etapa de Antidiabéticos Orales o

Etapa de Insulina

Precauciones y Contraindicaciones• Hipersensibilidad al fármaco• Insuficiencia renal (reducir la dosis) • Embarazo Categoría B

Efectos secundarios: Suele ser bien tolerado


SeguimientoMédico: Telefónico o consulta en 1-2 semanas; pase a Inhibidor de DPP-4/ajuste

Revise el plan de nutrición y actividad física; Consulte Plan de Nutrición y Actividad Física, 3-6

Los inhibidores de DPP-4 aumentan la secreción de insulina y suprimen la secreción de glucagon debido al aumento del nivel endógeno de GLP-1 Sitagliptina se recomienda tomar antes del primer alimento; usada como monoterapia o en combinación con metformina o tiazolidinedionaBeneficio clínico esperado: Reducción de la HbA1c en 1%. Sin cambios en el peso corporal.

Inicio de la Sitagliptina basado en la función renal

Nivel del daño renal Creatinina sérica mg/dL

Depuración de crea-tinina (CrCl)

Dosis de Sitagliptina

Normal < 1.7 en hombres <1.5 en mujeres

>50mL/min 100mg una vez al día

Moderado >1.7-3.0 en hombres >1.5-2.5 en mujeres

>30-49mL/min 50mg una vez al día

Severo >3.0 en hombres >2.5 en mujeres

< 30mL/min 25mg una vez al día

Solicite interconsulta para plan de nutrición y educación en diabetes; valoración de creatinina sérica y cálculo de depuración de creatinina anualmente usando la fórmula de Cockcroft-Gault (consultar página 7-7).

3 - 17Tipo 2: Inhibidor de DPP-4/Ajuste

SI

NO

NO

Paciente tratado con Inhibidor de DPP-4

sin alcanzar las metas

¿El paciente ha recibido la dosis con eficacia clínica del Inhibidor de DPP-4 durante

menos de 3 meses?

Continúe con la terapia; utilice este algoritmo para

el seguimiento

Metas• HbA1c < 7%• GP preprandial 70-120 mg/dL• GP postprandial <160mg/dL

SI

¿El paciente está tomando una combinación del Inhibidor de DPP-4 y

metformina o Inhibidor de DPP-4 y tiazolidinediona?

Utilizar antidiabéticos orales combinados distintos. Consulte Selección de Antidiabéticos Orales

Combinados 3-20 o Selección del Tratamiento

con Insulina, 3-26

Valoración de creatinina sérica y calcular la depuración de creatinina usando la fórmula de Cockcroft-Gault: ajuste la dosis en base a la función renal; consulte Inhibidor de DPP-4/Inicio, 3-16. Utilice este algoritmo para el seguimiento.

Adicionar metformina o tiazolidinediona con el inhibidor de DPP-4;

Consulte Metformina/Inicio 3-10 o Tiazolidinediona/Inicio,

3-14

3 - 18 Tipo 2: Inhibidores de α-Glucosidasas/Inicio

En el momento del Diagnóstico o desde la Etapa de Plan de

Nutrición y Actividad Física, otra Etapa de Antidiabéticos Orales o Etapas de Insulina

Inicie Inhibidor de α-Glucosidasas

Consulte Plan de Nutrición y Actividad Física, 3-6 Los inhibidores de α-glucosidasas retardan la degradación de carbohidratos

Dosis InicialAcarbosa: 25 mg antes de la comida principal del día

Miglitol: 25 mg antes de la comida principal del día

Ajuste la dosis de Acarbosa o Miglitol cada semana para reducir al mínimo los efectos secundarios gastrointestinales

Eduque al paciente sobre el uso de tabletas de glucosa en lugar de sucrosa para tratar la hipoglucemia

Beneficio clínico esperado:Reducción de HbA1c en 0.5-1.0%Solicite interconsulta para plan de nutrición y educación en diabetes

Seguimiento Médico: En una semana; pase a Inhibidor de α-Glucosidasas/Ajuste


• Embarazo y lactancia• Insuficiencia renal (creatinina • sérica >2.0 mg/dL)• Enfermedad inflamatoria • intestinal• Ulceración de colon• Suboclusión intestinal• Cualquier tipo de enfermedad • intestinal crónica• Insuficiencia hepática (cirrosis)• Cetoacidosis diabética

Efectos Secundarios• Flatulencia, dolor abdominal y • diarrea• Tienden a disminuir en • frecuencia e intensidad con el • tiempo


3 - 19Tipo 2: Inhibidores de α-Glucosidasas/Ajuste

SI

NO

Paciente tratado con Inhibidores de α-Glucosidasas

sin alcanzar las metas

¿El paciente ha recibido la dosis máxima del inhibidor

de α-glucosidasas durante 4-8 semanas?

Metas


Pase a Selección de Antidiabéticos Orales

Combinados 3-20 o Selección del Tratamiento

con Insulina, 3-26Suspender el inhibidor de α-glucosidasas si es usado como terapia adjunta con

Insulina

Ajuste de la Dosis de Inhibidores de α-Glucosidasas (en mg)

INICIAL SIGUIENTE SIGUIENTE HASTA MAXIMA

Acarbosa 25 mg/día 25 mg 2x/día 25 mg 3x/día 100 mg 3x/día

Miglitol 25 mg/día 25 mg 2x/día 25 mg 3x/día 100 mg 3x/día

La dosis se puede incrementar a razón de 25 mg/día/semana para favorecer la tolerabilidad; dosis máxima de Acarbosa: 50 mg tres veces al día en personas que pesan ≤60 kg; la dosis con eficacia clínica es de 50-100 mg tres veces al día antes de las comidas en personas con peso >60 kg

Seguimiento:Médico: Mensual; utilice este algoritmo

Vigile la concentración de transaminasas séricas cada 3 meses durante el primer año y en forma periódica posteriormente; si se elevan, suspenda el inhibidor de α-glucosidasas

Suspenda el inhibidor de α-glucosidasas si los efectos secundarios no disminuyen en término de 1-2 meses de haber iniciado el tratamiento; consulte Selección de Antidiabéticos Orales, 3-9

3 - 20 Tipo 2: Selección de Antidiabéticos Orales Combinados

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3 - 21Tipo 2: Selección de Antidiabéticos Orales Combinados

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3 - 22 Tipo 2: Combinación de Antidiabéticos Orales/Inicio

Desde cualquier Etapa de Antidiabéticos Orales, sin alcanzar las metas con el

tratamiento actual

Inicie Combinación de Antidiabéticos Orales

• Mantenga la dosis actual del • antidiabético oral• Agregue la dosis inicial del • segundo antidiabético Oral AM • (sulfonilureas con las comidas)

Metformina 500 u 850 mg/díaGlibenclamida 2.5 mg/díaGlipizida 5 mg/díaGlipizida LP 5 mg/díaGlimepirida 1 mg/díaRepaglinida 0.5 mg*Nateglinida 120 mg*Acarbosa 25 mg/día**Miglitol 25 mg/día**Pioglitazona 15 mg/díaRosiglitazona 4 mg/díaSitagliptina 100 mg/día****antes de cada comida**antes de la comida principal del día***reducir la dosis si existe insuficiencia renal Consulte inhibidor DPP-4/Inicio 3-16


SeguimientoMédico: En 1-2 semanas

Precauciones y Contraindicaciones de todas las Combinaciones• Embarazo y lactancia• Insuficiencia renal• Disfunción hepática• Alcoholismo


Combinaciones fijas en mg• Metformina/Glibenclamida 1.25/250, 2.5/500, 5/500• Metformina/Glipizida 2.5/250, 2.5/500, 5/500• Rosiglitazona/Metformina 1/500, 2/500, 4/500, 2/1000, 4/1,000• Pioglitazona/Metformina 15-500, 15/850• Pioglitazona/Glimepiride 30/2, 30/4• Sitagliptina/Metformina 50/500, 50/1000

Pase a Combinación de Antidiabéticos Orales/Ajuste

Consulte Etapa de antidiabéticos orales + Exenatide cuando agregue Exenatide

3 - 23Tipo 2: Combinación de Antidiabéticos Orales/Ajuste

SI

NO

Paciente en Etapa de Combinación de Antidiabéticos Orales sin

alcanzar las metas

¿El paciente ha recibido la dosis máxima de antidiabéticos

orales combinados durante 8-12 semanas?

Metas


Si las metas no se alcanzan en 3 meses, consulte Selección de

Antidiabéticos Orales Combinados, 3-20 o Selección del

Tratamiento con Insulina, 3-26

Ajustes de Antidiabéticos Orales

Consulte el algoritmo específico de cada antidiabético oralMetformina/Ajuste, 3-11Secretagogos/Ajuste, 3-13Tiazolidinedionas/Ajuste, 3-15Inhibidor de DPP-4/Ajuste 3-17Inhibidores de α-Glucosidasas/Ajuste, 3-19

Valore triple combinación de antidiabéticos orales (secretagogos, metformina, tiazolidinedionas) si la HbA1c se mantiene 1% arriba de la meta

SeguimientoMédico: Mensual; utilice este algoritmo

En caso de hipoglucemia, valore disminuir la dosis de sulfonilureas; consulte Hipoglucemia/Tratamiento, A-10Si la concentración de transaminasas es >3 veces el LSN, suspenda tiazolidinedionasSi existen problemas gastrointestinales, valore suspender inhibidores de α-glucosidasasSi progresa la insuficiencia renal, ajuste la dosis del inhibidor de DPP-4

3 - 24 Tipo 2: Antidiabéticos orales + Exenatide/Inicio

Desde etapa de antidiabéticos orales o combinación de

antidiabéticos orales (Metformina + Sulfonilurea o

Metformina + TZD)

Inicie Exenatide

Revise el plan de nutrición. Exenatide es un sintético mimético de la incretina que estimula la secreción de glucosa, suprime la producción de glucagon, retrasa el vaciamiento gástrico, incrementa la saciedad

Dosis de inicio: 5mcg dos veces al día subcutáneo por un mes usando una pluma de dosis baja

Horario de la Inyección: 60 minutos antes del desayuno y antes de la cena o de dos comidas principales (por lo menos 6 horas de diferencia) no administarse después de los alimentos

Ajuste de antidiabéticos orales, Metformina: continua con la dosis actual Sulfonilurea: disminuir la dosis actual un 50% con HbA1c<8% y un 30% con HbA1c>8%.Vigilar datos de hipoglucemia. TZD: Continue con la dosis actual.

Beneficio clínico esperado: Reducción de HbA1c 1%. Fue observada una pérdida de peso de aproximadamente 2.2 kg en un ensayo clínico (30 semanas)

Solicite interconsulta para educación en diabetes

Seguimiento: Médico. Una vez al mes. Pase a Tipo 2 antidiabéticos orales + Exenatide/Ajuste

Precauciones y contraindicaciones:

• Embarazo y lactancia • Insuficiencia renal etapa terminal o daño renal con depuración de creatinina <30ml/min. • Enfermedad GI severa.

Efectos secundarios: • Nausea (más común), vómito y diarrea, relacionada con la dosis y el tiempo. Hipoglucemia en pacientes tomando sulfonilureas

Nota: Debido al retrasamiento del vaciamiento gástrico, pacientes que estén tomando medicamentos que requieran de una rápida absorción (antibióticos, hormonas tiroideas, anticonceptivos orales) deberán tomarse estos medicamentos 1 hora antes de la aplicación de la inyección de Exenatide. Si los medicamentos necesitan ser tomados con alimentos, podrán ser ingeridos con una colación cuando la Exenatide no sea administrada

NOTA: Consulte la información antes de prescribir

3 - 25Tipo 2 Antidiabéticos orales + Exenatide/Ajuste

SI

NO

Paciente con antidiabético(s)

oral(es) + Exenatide sin

alcanzar las metas

¿El paciente experimenta efectos secundarios, GI o Hipoglucemia?

Metas• HbA1c < 7%• GP preprandial 70-120 mg/dL• GP postprandial <160mg/dL

SI

¿El paciente está tomando la dosis con

eficacia clínica de Exenatide (10 mcg dos veces al día) durante 1 mes?

Aumente la dosis a 10 mcg dos veces al día después de 30 días; use este algoritmo para el seguimiento

Nausea y vómito

Terapia actual

5mcg dos veces al día


Leve

5 mcg* dos veces al día durante

un mes

Continue con 10 mcg* dos veces

al día durante un mes

Severo

Suspenda Exenatide

Disminuya Exenatide a 5mcg dos veces al día o

suspenda*

Hipo- glucemia



Disminuya o sus-penda sulfonilurea

y mantenga la dosis actual de

Exenatide

Disminuya o sus-penda sulfonilurea

y mantenga la dosis actual de Exenatide

*Puede disminuir la dosis a una vez al día

HbA1c <1% HbA1c >1%

Actual Agregar

Metformina+ Sulfonilurea, Exenatide o TZD

Sulfonilurea+ Metformina Exenatide

TZD+ Metformina Exenatide

Si está contraindicado o el paciente está tomando Metformina+Sulfonilu-rea+Exenatide o Metformina+TZD+Exenatide; suspenda el Exenatide e inicie terapia con insulina.

Suspenda Exenatide e inicie terapia con insulina

100

80

60

40

20

00 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

3 - 26 Selección del Tratamiento con Insulina

Utilice el Esquema Basal en pacientes con las siguientes características: • Sin preparación para aplicarse múltiples inyecciones • GP en ayuno >300 mg/dL • Como tratamiento de transición para el esquema Basal/Bolos

Utilice el Esquema a base de Mezclas de insulina en pacientes con las siguientes características: • Horario regular de comidas • <10 horas entre el desayuno y la cena • Sin preparación para aplicarse múltiples inyecciones • Pre-mezcladas para pacientes sin preparación para mezclar insulinas en la misma jeringa

Utilice el Esquema Basal/Bolos en pacientes con las siguientes características: • Horario muy variable o irregular de comidas • Consumo variable de carbohidratos • >10 horas entre el desayuno y la cena • Consumo de colaciones con poca frecuencia o que quieren eliminarlas • Cambios en horarios de trabajo o viajes frecuentes • Hiperglucemia postprandial

Prolongada (Glargina, Detemir)

HorasUtilice estas curvas de acción de la insulina como un cálculo aproximado del pico y duración de la acción de cada tipo de insulina. La curva de acción de la insulina se modifica por diversos factores, incluyendo diferencias individuales, grado de actividad física y horarios. El AMGC debe realizarse al menos 4 veces diarias a distintas horas, para establecer la variación individual y cotidiana de la gluce-mia. Complemente con Monitoreo Continuo de Glucosa para identificar los patrones de la glucemia. consulte A-18, A-19

Curvas de Acción de la Insulina

Efe

cto

Rel

ativ

o de

la In

sulin

a (%

)

Rápida (Aspart, Lispro, Glulisina)

Corta (Regular)

Intermedia (NPH)

3 - 27Tipo 2: Guías de Ajuste de Insulina

Ajustes por Patrones de Glucosa con Esquemas de Insulina Basal/Bolos o con Mezclas de Insulina

• Ajuste la dosis de insulina con base en los resultados del • automonitoreo de 3 días por lo menos• Identifique el horario en el que las cifras de glucosa están fuera • de las metas (AM, MEDIODIA, PM o al ACOSTARSE) • En condiciones normales se recomienda ir ajustando una sola • dosis a la vez; sin embargo, cuando todos los resultados o la • mayoría de ellos son mayores de 200 mg/dL, aumente la dosis • diaria de insulina a razón de 0.1 unidades/kg, distribuidas en • todo el día• Corrija en primer lugar los periodos de hipoglucemia• Si la dosis total es >1.5 unidades/kg, inicie un sensibilizador • de insulina o añada otro sensibilizador de insulina si el paciente • ya recibía otro; promueva cambios en el estilo de vida que ayuden • a bajar de peso• En caso de hiperglucemia durante el día, corrija en primer lugar la • cifra más alta; si todas las cifras de GP son parecidas (<50 mg/dL • de diferencia) corrija en primer lugar la glucemia AM• En pacientes que no perciben los periodos de hipoglucemia, • cambie las metas del patrón glucémico a <100 mg/dL y • >160 mg/dL

Principios para utilizar el Esquema Basal/Bolos de Insulina

• Intenta reproducir la secreción fisiológica de la insulina• La dosis total de insulina se distribuye aproximadamente en 50% • de insulina basal y 50% en bolo• Modifique la glucemia en ayuno ajustando la dosis de insulina • basal• Modifique la glucemia postprandial ajustando la dosis de insulina • en bolos con base en la glucemia postprandial• Utilice factores de corrección y dosis de insulina suplementaria • para alcanzar el control glucémico óptimo (consulte páginas 5-14 • y 5-15)

3 - 28 Tipo 2: Insulina Basal/Inicio

Pase a Insulina Basal/Ajuste

Seguimiento

Médico: Si se inicia el tratamiento con insulina, llamada telefónica durante 3 días, consulta subsecuente en término de 2 semanas; apoyo telefónico de 24 horas por urgencias; si se está cambiando el tratamiento, llamada telefónica o consulta en término de 1 semana, consulta subsecuente en término de 1 mes

Educación: A las 24 horas

Inicie Insulina Basal

Antidiabéticos Orales + G

En el momento del diagnóstico y con HbA1c >11%• Inicie combinación de antidiabéticos orales (secretagogos + • sensibilizador de insulina)• Inicie insulinación basal con glargina: 0.2 unidades/kg AM o al • acostarse*, v.gr.: paciente de 100 kg x 0.2 unidades/kg=20 • unidades de glargina AM o al acostarse

Desde la Etapa de Combinación de Antidiabéticos Orales y con HbA1c >9%• Mantenga el tratamiento actual con antidiabéticos orales, suspenda Exenatide o el inhibidor de DPP-4• Agregue una dosis de insulina basal con glargina: 0.2 unidades/kg • AM o al acostarse*, v.gr.: paciente de 100 kg x 0.2 unidades/kg= • 20 unidades de glargina aplicadas AM o al acostarse

Desde la Etapa de Combinación de Antidiabéticos Orales y con HbA1c<9%• Mantenga el tratamiento actual con antidiabéticos orales• Agregue una dosis de insulina basal con glargina: 0.1 unidades/kg • AM o al acostarse*, v.gr.: paciente de 100 kg x 0.1 unidades/kg= • 10 unidades de glargina aplicadas AM o al acostarse

Nota: La insulina glargina puede aplicarse a cualquier hora del día; algunos pacientes se benefician a partir de dos dosis al día. La insulina glargina se puede sustituir por insulina NPH

3 - 29Tipo 2: Insulina Basal/Ajuste

SI

NO

Paciente en tratamiento con Insulina Basal sin

alcanzar las metas

¿El paciente está recibiendo dosis máxima de

antidiabético(s) oral(es) y >0.5-0.7 unidades/kg/día de

insulina glargina?

Metas

• HbA1c <7%• Glucemia preprandial 70-120

mg/dL• Glucemia postprandial <160

mg/dL

Pase a Insulina Basal/Bolos/Inicio, 3-30

Ajustes Recomendados a la Dosis de Insulina

Hora Glucemia Ajustes a la Dosis de Insulina

AM <70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades de insulina Glargina

120-250 mg/dL Aumente 2-4 unidades de insulina Glargina

>250 mg/dL Aumente 4-8 unidades de insulina Glargina

Comentarios:1. En caso de hiperglucemia durante el día, valore cambiar al esquema de insulina Basal/Bolos2. El paciente o el profesional de la salud pueden ajustar la dosis de insulina cada semana hasta que se alcancen las metas3. Si no se alcanzan las metas de glucosa al MEDIODIA, PM o al ACOSTARSE, cambie a Insulina Basal/Bolos, 3-304.- Administre glargina dos veces al día o cada 12 horas si no se cubren las 24 horas

Ajustes al Plan de Nutrición y Ejercicio

Patrón de hipoglucemia Patrón de hiperglucemia

Aumente los carbohidratos en las comidas o los que se consumen durante el ejercicioAgregue o aumente colacionesDisminuya la actividad física

Disminuya los carbohidratos en las comidasElimine o reduzca colacionesAumente la actividad física

3 - 30 Tipo 2: Insulina Basal/Bolos/Inicio

Inicie Insulina Basal/Bolos

RA-RA-RA-G+Sensibilizador(es) de Insulina

En el Momento del Diagnóstico y con HbA1c >11% o desde Combinación de Antidiabéticos Orales y con HbA1c >9%• Suspender el secretagogo, Exenatide e Inhibidor de DPP-4. mantener los sensibilizadores• Insulina basal: 0.2 unidades/kg de glargina AM o al acostarse *• Insulina en bolos: 0.2 unidades/kg de insulina RA como dosis total, distribuidas antes de las comidas (puede reajustarse con base en el plan de nutrición)• Suspender el secretagogo, mantener los sensibilizadores

v.gr.: paciente con 100 kg de peso = 6 unidades RA-6 unidades RA-7 unidades RA- 20 unidades G

Desde la Etapa de Combinación de Antidiabéticos Orales y con HbA1c <9%• Suspender el secretagogo, Exenatide e Inhibidor de DPP-4. mantener los sensibilizadores• Insulina basal: 0.1 unidades/kg de glargina AM o al acostarse*• Insulina en bolos: 0.1 unidades/kg de insulina RA como dosis total, distribuidas antes de las comidas (puede reajustarse con base en el plan de nutrición)• Suspender el secretagogo, mantener los sensibilizadores

v.gr.: paciente con 100 kg de peso =3 unidades RA-3 unidades RA-4 unidades RA- 10 unidades G

Desde la Etapa de Mezclas de Insulina

Reduzca 10% la dosis total actual de insulina si la HbA1c es <9% o mantenga la dosis actual de insulina si la HbA1c >9%Distribuya la dosis restante de insulina: la mitad como insulina glargina al acostarse y la mitad como insulina RA; distribuya la dosis de insulina RA antes de las comidas (puede reajustar con base en el plan de nutrición)

v.gr.: Dosis total actual = 90 unidades-10% Nueva dosis total=81 unidades distribuidas en 14 unidades de insulina RA-13 unidades RA-14 unidades RA-40 unidades G

*Nota:La insulina glargina puede aplicarse a cualquier hora del día; algunos pacientes se benefician a partir de dos dosis al día ; la insulina glargina se puede sustituir por insulina NPH

(continúa en la siguiente página)

>_

>_

3 - 31Tipo 2: Insulina Basal/Bolos/Inicio, cont

Cambie a Insulina Basal/Bolos/Ajuste

Seguimiento

Médico: Si está iniciando tratamiento con insulina, llamada telefónica 3 días seguidos; consulta subsecuente cada 2 semanas; línea telefónica para atender emergencias las 24 horas del día en caso necesario; si se está cambiando el tratamiento, llamada telefónica o consulta subsecuente en 1 semanaEducación: Si está iniciando una nueva insulina, en término de 24 horas, en otros casos en 2 semanas

(continúa de la página anterior)

Inicio de Insulina Basal/Bolos

Desde la Etapa de Insulina Basal (inicio escalonado del tratamiento a base de Basal/Bolos)• Mantenga antidiabético(s) oral(es); suspenda Exenatide o Inhibidor de DPP-4• Inicie insulina RA en dosis de 0.1 unidades/kg de RA antes de la comida principal (la mayor parte de las porciones de carbohidratos) -AMGC 2 horas después de las comidas para identificar la comida que produce mayor variación postprandial• Restar 0.1 unidades/kg de Insulina glargina (basal)v.gr.: paciente con 100 kg de peso que se aplica una dosis actual de 70 unidades de insulina glarginaDosis de insulina en bolo = 0.1 unidades/kg x 100 kg=10 unidades de insulina RADosis de insulina basal= 70 unidades - (0.1 unidades/kg x 100 kg)= 60 unidades de insulina glarginaDosis de insulina con nuevo esquema = 0 - 0 - 10 unidades de insulina RA - 60 unidades de insulina G

Recomendaciones para añadir inyecciones adicionales de Insulina en BolosSi el paciente no logra alcanzar las metas de GP, agregue dosis adicionales de 0.1 unidades/kg de insulina RA antes de las comidas; reste la misma cantidad (0.1 unidades/kg) de insulina glargina (basal) por cada inyección preprandial adicional; en cuanto inicie la segunda dosis preprandial de insulina RA, suspenda los secretagogos y mantenga solamente los sensibilizadores de insulina

3 - 32 Tipo 2: Insulina Basal/Bolos/Ajuste

SI

NO

Paciente en esquema Insulina Basal/Bolos sin alcanzar las metas

¿Dosis actual de insulina <1.5 unidades/kg?

Inicie o agregue otro sensibilizador de insulina;

reforzar cambios en el estilo de vida que ayuden a bajar de peso; si no hay mejoría notable en 6

meses, enviar con un Especialista en Diabetes

Ajustes al Esquema de Insulina Basal/Bolos


AM <70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis de glargina

120-250 mg/dL Aumente 2-4 unidades la dosis de glargina

>250 mg/dL Aumente 4-8 unidades la dosis de glargina

MEDIO DIA

<70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis AM de insulina RA

120-250 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis AM de insulina RA

>250 mg/dL Aumente 2-4 unidades la dosis AM de insulina RA

PM <70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis MED de insulina RA

120-250 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis MED de insulina RA

>250 mg/dL Aumente 2-4 unidades la dosis MED de insulina RA

AL ACOS-TARSE

<100 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis PM de insulina RA

120-250 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis PM de insulina RA

>250 mg/dL Aumente 2-4 unidades la dosis PM de insulina RA

Comentarios:1. Pueden aplicarse dosis adicionales de insulina RA para cubrir las colaciones2. Si la glucemia postprandial a las 2 horas excede las metas, aumente 1-2 unidades el bolo de insulina preprandial si se encuentra entre 160-250 mg/dL y 2-4 unidades si es >250 mg/dL3. Valore la Relación Insulina/Carbohidratos, 5-144.- Administre glargina dos veces al día o cada 12 horas si no se cubren las 24 horas.

Ajustes en el plan de nutrición y actividad física


Aumente los carbohidratos en las comidas o los que se consumen durante el ejercicioAgregue o aumente las colacionesDisminuya la actividad física

Disminuya los carbohidratos en las comidasElimine o reduzca las colacionesAumente la actividad física

3 - 33Tipo 2: Mezclas de Insulina/Inicio

Pase a Insulinas Pre-mezcaladas o Auto-mezcladas/Ajuste

SeguimientoMédico: Llamada telefónica en 3 días, consulta subsecuente en término de 2 semanas; línea telefónica para atender emergencias las 24 horas del día en caso necesarioEducación: En 24 horas

Inicie Mezclas de Insulina

RA/N-0-RA/N-0+[sensibilizador(es) de insulina]Cuando se inicie insulina premezclada o insulina auto-mezclada, suspenda la administración de secretagogos, exenatide e inhibidor de DPP4, mantenga los sensibilizadoresEn el momento del Diagnóstico y con HbA1c>11% o desde la Etapa de Combinación de Antidiabéticos Orales y con HbA1c 9%Insulinas premezcladas (las mezclas 75/25 y 70/30 son suspensiones de insulina RA/protamina)• Aplique 0.2 unidades/kg AM y 0.2 unidades/kg PM • v.gr. , paciente con 100 kg de peso x 0.2 unidades/kg = 20 unidades de • insulina AM y 20 unidades de insulina PM (40 unidades en total)• Suspenda los secretagogos, mantenga los sensibilizadoresInsulinas mezcladas por el propio paciente• Aplique 0.2 unidades/kg AM y 0.2 unidades/kg PM• La relación de la insulina RA con la insulina NPH aplicada AM debe ser 1:2 • y la relación con la insulina PM debe ser 1:1• v.gr., paciente con 100 kg de peso x 0.2 unidades/kg= 20 unidades de insulina AM y 20 • unidades de insulina PM (40 unidades en total); distribuidas como 7 unidades de insulina • RA y 13 unidades de insulina NPH AM, y 10 unidades de insulina RA y 10 unidades de • insulina NPH PMSuspenda los secretagogos, mantenga los sensibilizadores

Desde la Etapa de Combinación de Antidiabéticos Orales y con HbA1c <9%Insulina Premezclada (las mezclas 75/25 y 70/30 son suspensiones de insulina RA/protamina)• Aplique 0.1 unidades/kg AM y 0.1 unidades/kg PM• v.gr., paciente con 100 kg de peso x 0.1 unidades/kg = 10 unidades de insulina AM y 10 • unidades de insulina PM• Suspenda los secretagogos, mantenga los sensibilizadoresInsulinas mezcladas por el propio paciente• Aplique 0.1 unidades/kg AM y 0.1 unidades/kg PM• La relación de la insulina RA con la insulina NPH aplicada AM debe ser 1:2 y la relación con la insulina PM debe ser 1:1• v.gr., paciente con 100 kg de peso x 0.1 unidades/kg =10 unidades de insulina AM y 10 • unidades de insulina PM (20 unidades en total); distribuidas como 3 unidades de insulina • RA y 6 unidades de insulina NPH AM y 5 unidades de insulina RA y 5 unidades de insulina • NPH PM

>_

3 - 34 Tipo 2: Insulinas Pre-mezcladas/Ajuste

SI

NO

Paciente en tratamiento con Insulinas Premezcladas sin

alcanzar las metas


Inicie o añada otro sensibilizador de insulina; apoye cambios en el estilo de vida que ayuden a bajar de peso; cambie a Insulina Basal/Bolos, 3-30

Ajustes al Esquema de Insulinas Premezcladas


AM <70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis PM de premezcla

120-250 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis PM de premezcla

>250 mg/dL Aumente 2-4 unidades la dosis PM de premezcla

PM <70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis AM de premezcla

120-250 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis AM de premezcla

>250 mg/dL Aumente 2-4 unidades la dosis AM de premezcla

Comentarios:1. Los ajustes a la dosis de insulina se basan en las cifras de AMGC AM y PM2. Los ajustes a la dosis de insulina premezclada cambian la dosis de insulina en una relación fija; por lo tanto, puede ser difícil hacer ajustes con patrones orientados a las metas; en caso de hipoglucemia o hiperglucemia persistente, cambie a Insulinas Mezcladas por el Propio Paciente o Insulina Basal/Bolos, 3-30

Ajustes en el plan de Nutrición y Actividad Física


Aumente los carbohidratos en las comi-das o los que se consumen durante el ejercicioAgregue o aumente las colacionesDisminuya la actividad física


3 - 35Tipo 2: Insulinas Auto-Mezcladas/Ajuste

Ajustes al Esquema de Insulina Basal/Bolos


AM <70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis PM o al acostarse de insulina NPH

120-250 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis PM o al acostarse de insulina NPH

>250 mg/dL Aumente 2-4 unidades la dosis PM o al acostarse de insulina NPH

MEDIO DIA

<70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis AM de insulina de acción rápida

120-250 dL Aumente 1-2 unidades la dosis AM de insulina de acción rápida

>250 mg/dL Aumente 2-4 unidades la dosis AM de insulina de acción rápida

PM <70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis AM de insulina NPH

120-250 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis AM de insulina NPH

>250 mg/dL Aumente 2-4 unidades la dosis AM de insulina NPH

HORA DE

DORMIR

<100 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis PM de insulina de acción rápida

120-250 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis PM de insulina de acción rápida

>250 mg/dL Aumente 2-4 unidades la dosis PM de insulina de acción rápida

Comentarios:1. Si se requiere un esquema más flexible o en caso de hiperglucemia durante el día, pase a Insulina Basal/Bolos, 3-302. En caso de hipoglucemia nocturna, pase la dosis PM de insulina NPH al acostarse o pase a Insulina Basal/Bolos, 3-30



Aumente los carbohidratos en las comi-das o los que se consumen durante la actividad físicaAgregue o aumente las colacionesDisminuya la actividad física

Disminuya los carbohidratos en las comidasDisminuya o suspenda las colacionesAumente la actividad física

SI

NO

Paciente en tratamiento con Insulinas Auto-Mezcladas sin

alcanzar las metas


Inicie o añada otro sensibilizador de insulina; apoye cambios en el estilo de vida que ayuden a bajar de peso; cambie a Insulina Basal/Bolo, 3-30

Diabetes en el Em

barazoSección Cuatro: Diabetes en el Embarazo

Guías Clínicas de Diabetes Gestacional ........... 4-2Diabetes Gestacional: Guías para controlar el Aumento de Peso ............................ 4-4Diabetes Gestacional: Detección ....................... 4-5Diabetes Gestacional: Diagnóstico .................... 4-6Algoritmo Principal de Diabetes Gestacional ..... 4-7Principios del Plan de Nutrición ......................... 4-8Plan de Nutrición/Inicio ...................................... 4-9Plan de Nutrición de Muestra ........................... 4-10Plan de Nutrición/Ajuste ................................... 4-11Gestacional: Etapa de Glibenclamida/Inicio ..... 4-12Gestacional: Etapa de Glibenclamida/Ajuste ... 4-13Gestacional: Mezclas de Insulina/Inicio ........... 4-14Gestacional: Mezclas de Insulina/Ajuste .......... 4-15Gestacional: Insulina Basal/Bolos/Inicio .......... 4-16Gestacional: Insulina Basal/Bolos/Ajuste ......... 4-17Gestacional: Guías de Ajuste de Insulina ........ 4-18Tipo 1 y Tipo 2: Planeación del Embarazo ...... 4-19Tipo 1 y Tipo 2: Manejo Durante el Embarazo ......................................................... 4-20Diagnóstico de Preeclampsia ........................... 4-22Hipertensión Crónica en el Embarazo/Inicio .... 4-23Hipertensión Crónica en el Embarazo: Ajuste/Mantenimiento ....................................... 4-24

4 - 2D

iabe

tes

en e

l Em

bara

zoGuías Clínicas de Diabetes Gestacional

Detección

Factores de Riesgo

Diagnóstico

Glucosa Plasmática

Síntomas

Cetonurias

Opciones de tratamiento

Se recomienda que todas las mujeres se sometan a detección de diabetes gestacional entre la semana 24 y 28 del embarazo; en mujeres con factores de riesgo (v.gr., historia de diabetes gestacional [DMG], productos macrosómicos o prediabetes) se recomienda adelantarla a la primera consulta prenatal; si el resultado es negativo, valore repetir la detección a las 24-28 semanas en caso de factores de riesgoEscrutinio con prueba de detección con 50 gramos de glucosa: si la glucemia a la hora es 140-200 mg/dL, solicite CTOG; CTOG con 100 gramos de glucosa el diagnóstico de DMG se confirma si la glucemia a la hora es >200 mg/dL • IMC >25 kg/m2• Historia familiar de diabetes tipo 2 (sobre todo en familiares directos)• Edad >25 años• Multiparidad• DMG previa; productos macrosómicos o grandes para la edad gestacional• Pre-diabetes• Algunos grupos étnicos, incluyendo Hispanoamericanos

CTOG con 100 gramos de glucosa después de una noche de ayuno y de haber llevado una dieta sin restricciones durante 3 díasEn ayuno ≥ 95 mg/dL, a la hora ≥ 180g/dL; a las 2 horas ≥ 155 mg/dL, a las 3 horas ≥ 140 mg/dL; se requieren dos resultados anor-males para confirmar el diagnóstico

Nota: En caso de que en la CTOG se registre un resultado anormal o normal pero en los límites superiores, se recomienda realizar AMGC durante 7 días; si la glucemia en ayunas promedio es ≥ 95 mg/dL o la glucemia postprandial promedio a las 2 horas es ≥ 120 mg/dL, debe descartarse la posibilidad de DMG

Suele ser asintomática; rara vez poliuria, polidipsia, polifagia, nictu-ria, pérdida de pesoCasi siempre son negativas; rara vez positivas y en ese caso indican cetosis de ayuno

Plan de nutrición y actividad física; glibenclamida o Etapas de Insulina

4 - 3Guías Clínicas de Diabetes Gestacional

Metas Automonitoreo de la Glucosa Capilar AMGG

HbA1c

Cetonurias en ayuno

Monitoreo AMGC

MCG

Método

Cetonurias en ayuno

Seguimiento

Prenatal

Monitoreo Fetal

Después del Parto

• Todos los resultados de AMGC dentro de las metas• Glucemia preprandial y al acostarse: 60-95 mg/dL• Glucemia postprandial: <130 mg/dL 1 hora después de iniciar la comida• Puede utilizarse para descartar hiperglucemia antes del embarazo (diabetes pregestacional), pero no se usa en el manejo de la DMG• Debe estar dentro de los límites normalesNegativas

Mínimo 4 veces/día; en ayuno y 1 hora después de iniciar las comidas; en pacientes tratadas con insulina: glucemia capilar antes de las comidas y al acostarse; glucemia capilar en caso de cualquier signo de hipoglucemia

Medidor de glucosa con memoria y libro de registro

Cada tercer día por la mañana

Llamada telefónica 1-2 veces por semana para revisar cifras de AMGC; consulta subsecuente cada 2 semanas hasta la semana 36; después cada semana; resultados de AMGC (revisar libro de registro, descargar los resultados del medidor si es posible); frecuencia de hipoglucemia; peso o IMC; fármacos; presión arte-rial; plan de nutrición; actividad física

Contar movimientos fetales a partir de la semana 28; prueba sin estrés a las 34 semanas y cada semana hasta el final del embara-zo, monitoreo fetal de rutina iniciando a partir de la semana 35-36 de gestaciónEn el hospital: GP en ayuno y dos horas después del desayuno todos los díasDespués del egreso: Medir la GP en ayuno y dos horas después del desayuno una vez a la semana hasta la primera consulta posparto. Si la GP en ayuno >100 mg/dL, o si la GP postprandial es >140 mg/dL, descarte el diagnóstico de diabetes; proporcione educación nutricional en caso necesario3-6 meses: Descarte el diagnóstico de diabetes y después cada año; recomiende un estilo de vida saludable

Complemente con Monitoreo Continuo de Glucosa para identifi-car los patrones de la glucemia. Consulte A-18, A-19

4 - 4 Diabetes Gestacional: Guías para Controlar el Aumento de Peso

G

uías

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PESO

AC

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IMC

(KG

/M2)

<19.

819

.8-2

4.9

≥25-

29.9

≥30

GA

NA

NC

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12.5

-18

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11 k

g4.

5-6.

5 kg

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PE

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IMC

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I Nut

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men

ts (1

990)

4 - 5Diabetes Gestacional: Detección

SI

NO

NO

NO

SI

SI

Paciente embarazada

Solicite CTOG con 100 gramos de glucosa en los 3 días siguientes; consulte Diagnóstico de Diabetes Gestacional, 4-6

¿Resultado positivo con 50 gramos de glucosa? (consulte tabla abajo)

Detección en la primera consulta

No se requieren más estudios

¿Resultado positivo con 50 gramos de glucosa? (consulte tabla abajo)

Detección a las 24-28 semanas de gestación

¿Paciente en alto riesgo (DMG previa, macrosomia

en embarazos previos o pre-diabetes)?

Resultados de la Prueba con 50 gramos de Glucosa OralGlucemia Interpretación

1 hora <140 mg/dL Se descarta DMG

1 hora 140-200 mg/dL Solicite CTOG con 100 g de glucosa

1 hora >200 mg/dL Se confirma DMG

4 - 6 Diabetes Gestacional: Diagnóstico

SI

NO

NO

NO

SI

SI

Paciente con detección positiva de diabetes gestacional

Solicite prueba de tolerancia oral con 100 de glucosa a los 3 días de un resultado positivo

¿2 o más resultados anormales? (Consulte

tabla abajo)

¿1 resultado anormal o cualquier valor

normal alto?

Valore iniciar AMGC en ayuno y una hora después de iniciar las comidas o MCG

¿GPA >95 mg/dL en promedio o GPP>130 mg/dL en promedio?

Continúe con AMGC

>_

Realice CTOG por la mañana después de 8-14 horas de ayuno, sin restricción en el consumo de alimentos ( 150 gramos de carbohidratos durante 3 días por lo menos

No se requieren más pruebas

Se confirma diabetes gestacional; consulte Algoritmo Principal de

Diabetes Gestacional, 4-7

Repita la CTOG o inicie tratamiento, Consulte

Algoritmo Principal de Diabetes Gestacional, 4-7

DiagnósticoPrueba de Tolerancia Oral con100 g de glucosa Oral (Plasma)

Alternativa - CTOG con 75 g

En ayuno ≥95 mg/dL1 hora ≥180 mg/dL2 horas ≥155 mg/dL3 horas ≥140 mg/dL

En ayuno ≥95 mg/dL1 hora ≥180 mg/dL2 horas ≥155 mg/dL

4 - 7Algoritmo Principal de Diabetes Gestacional

O

>_

GA <95 mg/dL sin otro resultado >200 mg/dL

en la CTOG

GA <95 mg/dL y por lo menos 1 resultado >200

mg/dL en la CTOG o

GA 95-100 mg/dL sin otro resultado >200 mg/dL en la CTOG

GA 95 mg/dL y por lo menos 1 resultado >200

mg/dL en la CTOG

Etapa de Plan de Nutrición (PN)

Etapa de Glibenclamida + PNADO-0-(ADO)-0

Mezcla de Insulina + PNR/N-0-R/N-0

Insulina Basal/Bolos + PNR-R-R-N

Fármacos

ADO=GlibenclamidaR=Insulina Rápida o RegularN=Insulina NPH0=NadaHorario de las dosis:AM-MEDIODIA-PM-AL ACOSTARSE

Comentarios 1. Los criterios para seleccionar el tratamiento se basan en la CTOG de 3 horas con 100 gramos 2. Continúe con plan de nutrición durante todas las etapas del embarazo3. Interconsulta con un especialista en diabetes antes de iniciar o mantener análogos de insulina durante el embarazo4. Puede utilizarse insulina de acción rápida en lugar de insulina regular para alcanzar las metas de glucemia postprandial

Resultado de la CTOG:

4 - 8 Principios del Plan de Nutrición

Pacientes con DMG o con Diabetes Mellitus Tipo 2 Embarazadas

Valoración● Historia de alimentación o recordatorio de 3 días (comidas y colaciones con horarios y porciones)● Nutrición suficiente● Conocer el peso previo al embarazo y la meta de peso durante el embarazo● Horario, duración y tipo de actividad física● Nivel de condición física (fuerza, flexibilidad, resistencia)● Consumo de alcohol● Suplementos de vitaminas y minerales● Otros fármacos consumidos por la paciente● Comprensión de la cuenta de carbohidratos

Metas● Nutrición prenatal adecuada● Aumento de peso apropiado● AMGC dentro de las metas● Cetonas negativas● Sincronización del PN con los fármacos● Comprender el plan de nutrición (cuenta de carbohidratos) en relación con el control de la GP

Plan● Dos opciones de carbohidratos en el desayuno y colación constante al acostarse● Establecer horarios de comidas y colaciones● Establecer consumo constante de carbohidratos en comidas y colaciones para alcanzar las metas de GP (consulte el plan de nutrición de muestra)● Promover actividad física regular con base en la actividad habitual antes del embarazo

Consulte Plan de Nutrición de Muestra, 4-10

4 - 9Plan de Nutrición/Inicio

Paciente con diabetes gestacional o con diabetes tipo 2 embarazada

SeguimientoNutrición: Llamada telefónica en 3 días para revisar el AMGC, cetonurinas y registro de alimentos; consulta en 1-2 semanas

Pase a Plan de Nutrición/Ajuste

ComentariosDistribución diaria de las calorías: 3 comidas pequeñas o moderadas y 2-4 colaciones (60% de carbohidratos en las comidas y 40% en las colaciones) Mantener 20 % de proteínas al ajustar % de los carbohidratos que se compensan ajustando % de las grasas.Actividad física: Mantener el nivel de actividad física previo al embarazo, evite la actividad extenuanteHipoglucemia: No suele ocurrir en pacientes tratadas únicamente con PN; el riesgo existe con el uso de glibenclamida o insulinaAMGC: 4 veces al día (en ayuno y postprandial a la hora). Complemente con MCG (consulte A-18, A-19)Cetonas: Medir cada tercer día

Distribución de caloríasEl PN debe individualizarse, los porcentajes siguientes representan recomen-daciones generales que deben ser suficientes para la mayoría de las mujeres

Carbohidratos 45-55% de las calorías totales

Proteínas 20% de las calorías totales

Grasas 25-35% de las calorías totales

• Recomendar alimentos con índice glucémico bajo• 28 gramos de fibra/día

• Recomiende carnes magras y productos lácteos con bajo contenido en grasa

• Menos del 10% de las calorías totales a partir de grasas saturadas

Consulte Plan de Nutrición de Muestra, 4-10

4 - 10 Plan de Nutrición de Muestra

Ejemplo de Menú para Mujeres con IMC Normal

Aproximadamente 2,000 Calorías

Desayuno 2 Opciones de Carbohidratos (1 Almidón y 1 Leche) 1 Carne/Proteína

Colación AM 2 Opciones de Carbohidratos (1 Almidón y 1 Fruta)

Comida 3 Opciones de Carbohidratos (2 Almidón y 1 Leche) 2 Verduras 2 Carne/Proteína 1 Grasa

Colación PM 2 Opciones de Carbohidratos (1 Almidón y 1 Fruta) 1 Carne/Proteína 1 Grasa

Cena 3 Opciones de Carbohidratos (2 Almidón y 1 Leche) 2 Verduras 3 Carne/Proteína 2 Grasa

Colación al Acostarse 2 Opciones de Carbohidratos (1 Almidón y 1 Fruta) 1 Proteína 1 Grasa

Muestra de opciones de carbohidratos, proteínas y grasas para mujeres con sobrepeso, peso normal y peso bajo

Clasificación ponderal

Calorías Almidones Frutas Leche Verduras Carne Grasa

Sobrepeso 1,800 7 3 3 4 7 4

Normal 2,000 8 3 3 4 8 5

Normal 2,200 9 3 4 4 9 6

Peso Bajo 2,400 10 3 4 4 10 7

4 - 11Plan de Nutrición/Ajuste

SI

NO

SI

SI

NO

NO

Paciente en Etapa de Plan de Nutrición

¿Cetonurias positivas?

¿Dos o más GA >95 mg/dL o GPP a la hora

>130 mg/dL?

¿El peso cambió dentro de los parámetros?

Mantenga el patrón actual de mediciones y el tratamiento

Valore iniciar glibenclamida o insulina; refuerce el plan de alimentación

Revise los registros de alimentos; ajuste el plan de nutrición y refuerce la educación si la paciente no lleva el plan de nutrición; consulte Plan de Nutrición de Muestra, 4-10

Cerciórese que la paciente no ha estado en ayunoSi no aumenta de peso: Agregue o incremente los carbohidratos en la colación al acostarse; disminuya el tiempo entre la colación al acostarse y el desayuno; búsqueda de cetonas cada mañana hasta que sean negativas, después cada tercer día AMSi hay aumento de peso: Pase una selección de carbohidratos de la cena al acostarse; disminuya el tiempo entre la colación al acostarse y el desayuno

Metas:Glucemia en ayuno y preprandial:60-95 mg/dL;Glucemia postprandial a la hora: <130 mg/dLCetonas: NegativasPeso: Dentro de las metas

4 - 12 Gestacional: Etapa de Glibenclamida/Inicio

Precauciones y Contraindicaciones• Insuficiencia renal avanzada (creatinina sérica >2.0 mg/dL)• Alergia a las sulfas

Efectos Secundarios• Hipoglucemia

SeguimientoMédico: Llamada telefónica diaria durante 3 días, consulta subsecuente en una semana; línea telefónica de emergencias las 24 horasEducación: En 24 horas, consulta subsecuente en 2 semanas

Inicie Glibenclamida

Valore el plan de nutrición. Consulte Plan de Nutrición, 4-9

Dosis InicialGlibenclamida: 2.5-5.0 mg/día (por lo general 2.5 mg antes del desayuno y la cena; si sólo está elevada la glucemia en ayuno, inicie 2.5 mg antes de la cena)

Interconsulta en nutrición y educación en diabetes

En el momento del Diagnóstico o desde la Etapa de Plan

de Nutrición

Pase a Etapa de Glibenclamida/Ajuste

4 - 13Gestacional: Etapa de Glibenclamida/Ajuste

SI

NO

Paciente tratada con Glibenclamida sin alcanzar

las metas

Pase a Etapa de Insulina, 4-14

¿La paciente ha tomado la dosis de glibenclamida

con eficacia clínica durante 1 semana?

Metas:GP en ayuno y preprandial: 60-95 mg/dL;GP postprandial a la hora: <130 m/dLCetonas: NegativasPeso: Dentro de las metas

Ajustes a la Dosis de Glibenclamida (en mg)INICIOAM/PM

SIGUIENTEAM/PM

MAXIMAAM/PM

Glibenclamida 2.5/2.5 2.5/5 5/5

La dosis de glibenclamida puede incrementarse con base en dos cifras elevadas en el AMGC a la misma hora sin explicación; en diabetes gestacio-nal, la dosis máxima eficaz es de 5 mg dos veces al día

SeguimientoMédico: Cada 2 semanas; utilice este algoritmoEducación: Cada 2-4 semanas, en caso necesario

4 - 14 Gestacional: Mezclas de Insulina/Inicio

Al momento del Diagnóstico, desde la Etapa de Plan de Nutrición o de la Etapa de Glibenclamida

Inicie insulina en término de 24 horas; hospitalice a la paciente si está indicado

Inicie Etapa de Mezclas de Insulina

R/N-0-R/N-0

Mezclas de Insulina Elaboradas por la Paciente• Calcule la dosis total diaria a razón de 0.4-0.5 unidades/kg con base en el peso actual• Aplique 2/3 de la dosis total de insulina AM y 1/3 de la dosis total PM• La relación de insulina R con insulina NPH debe ser 1:2 AM y 1:1 PM

v.gr.: paciente de 72 kg x 0.5 unidades/kg = 36 unidades como dosis total; 24 unidades AM y 12 unidades PM; distribuidas en 8 unidades de insulina R y 16 unidades de insulina NPH AM y 6 unidades de insulina R y 6 unidades de insulina NPH PM

Las premezclas de insulina (70/30) están indicadas en pacientes con limitaciones para aprender o llevar un esquema basal/bolos o en las que se han resistido a utilizar insulina; la insulina de acción rápida en ocasiones se emplea para corregir la glucemia postprandial

Nota: Las insulinas de acción rápida se utilizan para alcanzar las metas de glucemia postprandial

Solicite interconsulta para educación en nutrición y diabetes

SeguimientoMédico: Llamada telefónica diaria durante 3 días, consulta subsecuente en 2 semanas; línea telefónica de emergencia las 24 horas

Pase a Mezclas de Insulina/Ajuste

4 - 15Gestacional: Mezclas de Insulina/Ajuste

Paciente en Etapa de Mezclas de Insulina sin alcanzar las

metas (2 o más cifras de AMGC bajas o elevadas a la misma

hora del día, no justificadas por el consumo de alimentos)

Metas:GP en ayuno y preprandial: 60-95 mg/dL;GP postprandial a la hora: <130 mg/dLCetonas: NegativasPeso: Dentro de las metas

Comentarios:1. La dosis de insulina NPH puede aplicarse al acostarse en caso de hipoglucemia nocturna o para corregir la glucemia en ayuno2. Si la dosis es <10 unidades valore hacer ajustes de 1 unidad3. Valore añadir insulina de acción rápida para corregir la hiperglucemia postprandial



Aumente el consumo de carbohidratos en las comidas o durante la actividad físicaIncremente o agregue una colaciónDisminuya la actividad física

Disminuya el consumo de carbohidratos en las comidasDisminuya o elimine la colaciónAumente la actividad física

Ajustes a los Patrones de Mezclas de Insulinas


AM PRE- PRAN- DIAL

<60 mg/dL Disminuya 2 unidades la dosis de insulina NPH PM

>95 mg/dL Aumente 2 unidades la dosis de insulina NPH PM

POST- PRAN- DIAL A LA HORA

<90 mg/dL Disminuya 2 unidades la dosis de insulina Regular AM

>130 mg/dL Aumente 2 unidades la dosis de insulina Regular AM

MEDIO DIA

PRE- PRAN- DIAL




<90 mg/dL Disminuya 2 unidades la dosis de insulina NPH AM

>130 mg/dL Aumente 2 unidades la dosis de insulina NPH AM

PM PRE- PRAN- DIAL

<60 mg/dL Disminuya 2 unidades la dosis de insulina NPH AM

>95 mg/dL Aumente 2 unidades la dosis de insulina NPH AM


<90 mg/dL Disminuya 2 unidades la dosis de insulina Regular PM

>130 mg/dL Aumente 2 unidades la dosis de insulina Regular PM

HORA DE

DORMIR

ANTES DE LA COLA- CIÓN



4 - 16 Gestacional: Insulina Basal/Bolos/Inicio

En el momento del Diagnóstico o desde la Etapa de Mezclas de Insulina

Inicie Etapa de Insulina Basal/Bolos

R-R-R-N

En el momento del diagnóstico• Calcule la dosis total diaria a razón de 0.4-0.5 unidades/kg con base en el peso actual• Distribuya la dosis: 30% como insulina NPH al acostarse y el resto como insulina R antes de las comidas (se puede reajustar con base en el plan de nutrición) v..gr.,: paciente de 72 kg x 0.5 unidades/kg = 36 unidades de insulina en total distribuidas así: insulina R 8 unidades - 8 unidades - 9 unidades; insulina NPH 11 unidades

Desde la Etapa de Mezclas de Insulina• Utilice la dosis actual de insulina• Agregue una dosis de insulina R al MEDIODIA equivalente al 50% de la dosis actual de insulina N AM• Suspenda la dosis AM de insulina N• Aumente la dosis AM de insulina R en 10%• Cambie la dosis PM de insulina N al acostarse

v.gr.,:esquema actual =16 unidades N/8 unidades R-0-9 unidades N/9 unidadesR-0nuevo esquema = 9 unidades R-8 unidades R-9 unidades R-9 unidades N

Solicite interconsulta para educación en nutrición y diabetes

Nota: La insulina RA se puede utilizar para alcanzar las metas de glucemia postprandial

SeguimientoMédico: Llamada telefónica o consulta en 1 día, consulta subsecuente en 1 semanaEducación: En 48 horas para revaloración

Pase a Insulina Basal/Bolos/Ajuste

4 - 17Gestacional: Insulina Basal/Bolos/Ajuste

Paciente en Etapa de Insulina Basal/Bolos sin alcanzar las metas (2 o más resultados de

AMGC bajos o altos a la misma hora del día sin relación con el

consumo de alimentos)

Metas:GP en ayuno y preprandial: 60-95 mg/dL;GP postprandial a la hora: <130 mg/dLCetonas: NegativasPeso: Dentro de las metas

Comentarios:1. Si nos se alcanzan las metas con el esquema de insulina Basal/Bolos, envíe a la paciente con un especialista en diabetes2. Si la dosis es <10 unidades, valore hacer ajustes de 1 unidad



Aumente el consumo de carbohidratos en las comidas o durante la actividad físicaIncremente o agregue una colaciónDisminuya la actividad física

Disminuya el consumo de carbohidratos en las comidasDisminuya o elimine la colaciónAumente la actividad física

Ajustes a los Patrones de Mezclas de Insulinas


AM PRE- PRAN- DIAL

<60 mg/dL Disminuya 2 unidades la dosis de insulina NPH al acostarse

>95 mg/dL Aumente 2 unidades la dosis de insulina NPH al acostarse




MEDIO DIA

PRE- PRAN- DIAL




<90 mg/dL Disminuya 2 unidades la dosis de insulina Regular al MEDIODIA

>130 mg/dL Aumente 2 unidades la dosis de insulina Regular al MEDIODIA

PM PRE- PRAN- DIAL

<60 mg/dL Disminuya 2 unidades la dosis de insulina Regular al MEDIODIA

>95 mg/dL Aumente 2 unidades la dosis de insulina Regular al MEDIODIA




HORA DE

DORMIR

ANTES DE LA COLA- CIÓN



4 - 18 Gestacional: Guías de Ajuste de Insulina

Ajustes al Patrón de Insulina

● Ajuste la dosis de insulina con base en los resultados del automonitoreo de 2 días por lo menos● Identifique el horario en el que las cifras de glucosa están fuera de las metas● Corrija en primer lugar los periodos de hipoglucemia● En caso de hiperglucemia durante el día, corrija primero el resultado más alto del AMGC; si todas las cifras de GP son parecidas (<50 mg/dL de diferencia), corrija primero la glucemia AM● Si la dosis de insulina es <10 unidades, valore ajustes de 1 unidad


● Intente reproducir la secreción fisiológica de la insulina● Modifique la glucemia en ayuno ajustando la dosis de insulina basal● Modifique la glucemia postprandial ajustando la dosis de insulina en bolos con base en la glucemia postprandial● Las insulinas de acción rápida se utilizan para alcanzar las metas de glucemia postprandial

4 - 19Tipo 1 y Tipo 2: Planeación del Embarazo

SI

NO

Paciente que planea embarazarse

¿AMGC o HbA1c dentro de las metas?

Suspenda el control de la natalidad y continúe con la etapa actual de insulina; mantenga el AMGC y la HbA1c dentro de

las metas hasta que se confirme el embarazo

Cambie a Manejo Durante el Embarazo

Metas de AMGC• Más del 50% de los resultados del AMGC dentro de las metas• Preprandiales: 70-100 mg/dL• Postprandiales: <140 mg/dL 1 hora después de iniciar la comida; <120 mg/dL 2 horas después de iniciar la comida• Sin hipoglucemia severa (asistida) o nocturnaLas metas pueden modificarse en pacientes que no perciben la hipoglucemia

Meta de HbA1c• Dentro de los límites normales o lo más cerca posible (<1% del límite superior normal)

Monitoreo• AMGC: Hasta 7 veces/día; antes y 2 horas después de iniciar las comidas y al acostarse• HbA1c: Por lo menos dos mediciones en término de un mes • Valore MCG, consulte A-18, A-19

Historia clínica, examen físico, y exámenes de laboratorio• Historia clínica: Tratamiento y control de la diabetes, pérdidas fetales, macrosomía, productos macrosómicos o con peso alto o bajo al nacer y control prenatal• Fármacos: En caso de hipertensión, consulte Hipertensión Crónica en el Embarazo, 4-23• Complicaciones: Falta de percepción de hipoglucemia; retinopatía; nefropatía; neuropatía• Explicar riesgos relacionados con el embarazo incluyendo asociación de hiperglucemia con complicaciones maternas y fetales• Examen físico: Incluir fondo de ojo con dilatación por un Oftalmólogo• Suspender antidiabéticos orales; inicie insulina• En pacientes con diabetes tipo 2 tratadas con un antidiabético oral, cambie a esquema de Insulina Basal/Bolos• En pacientes tratadas con insulina, continúe o intensifique el tratamiento• Exámenes de laboratorio: biometría hemática completa (BHC); relación albúmina urinaria/creatinina urinaria (AU/CU); perfil tiroideo; orina de 24 horas para depuración de creatinina y albúmina; HbA1c; electrocardiograma en reposo (ECG)

Revalore el tratamiento actual y trabaje con la paciente para establecer el control glucémico• Inicie o ajuste un esquema intensivo en caso necesario; consulte Insulina Basal/Bolos, 3-30 o 5-10• Continúe con control de la natalidad• Valore manejo conjunto con un Especialista en Diabetes• Solicite interconsulta para iniciar Plan de Nutrición

4 - 20 Tipo 1 y Tipo 2: Manejo Durante el Embarazo

SI

NO

(continúa en la siguiente página)

Paciente embarazada

¿AMGC y HbA1c en las metas desde un mes antes

de la concepción?

• Solicite interconsulta urgente (en 3-4 días) con Especialista en Diabetes y con perinatólogo• Valore el control de la diabetes y haga los ajustes necesarios (AMGC, cetonurias, HbA1c)• Calcule la edad gestacional• Puede ser necesario hospitalizar a la paciente

Guías de Manejo• Si sólo recibe Plan de Nutrición, continúe el tratamiento• Si está tratada con antidiabéticos orales, suspéndalos e inicie Etapa de Insulina• Si está tratada con insulina o glibenclamida, continúe el tratamiento actual


Seguimiento

Médico: Llamada telefónica 1-2 veces/semana; consulta por lo menos cada 2 semanasEducación: Consulta trimestral (mínimo)

Metas del AMGC• En ayuno: 60-95 mg/dL• Preprandial: 60-105 mg/dL• Postprandial: <130 mg/dL 1 hora después de iniciar las comidas• Al acostarse: 100-140 mg/dL• Sin episodios de hipoglucemia severa (asistida) o nocturna

Metas de HbA1c• En los límites normales o lo más cerca de lo normal (<1% por arriba del límite superior normal)

Metas de Cetonurias• Negativas

Frecuencia de AMGC• Medir 4-7 veces/día; antes y 2 horas después de iniciar las comidas y al acostarse• Medir a las 3 AM en caso necesario• Valore MCG, consulte A-18; A-19

Vigilancia de Cetonurias• Medir en caso de enfermedad aguda

4 - 21Tipo 1 y Tipo 2: Manejo Durante el Embarazo

(Continúa de la página anterior)

Vigilancia Materna● Inicial: Pruebas de función tiroidea, si no se han realizado● En cada consulta: Microalbuminuria con tiras reactivas; resultados de AMGC● HbA1c mensual● En el primer trimestre: Examen oftalmológico por Oftalmólogo; seguimiento en caso necesario; detección de albuminuria

En caso de complicaciones, solicite interconsulta con un Especialista en Diabetes y con otros especialistas en caso necesario

NutriciónAumentar 300 calorías/día en el segundo y tercer trimestreAumento de peso adecuado de acuerdo con la tabla siguiente:

Guía de Aumento de Peso

IMC = Índice de Masa Corporal*Con base en el peso previo al embarazo

Adaptado de Institute of Medicine, Nutrition During Pregnancy: Part I Weight Gain, Part II Nutrition Supplements (1990)

Educación en AutocuidadoHacer énfasis en la prevención y tratamiento de la hipoglucemiaCapacitar a los familiares en la aplicación de glucagonEnseñar al paciente a hacer ajustes en la dosis de insulinaResaltar la importancia de no omitir las comidas

PESO ACTUAL* IMC(KG/M2) AUMENTO DE PESO

AUMENTO DE PESO/SEMANA

Peso bajo <19.8 12.5-18 kg poco más de 500 g

Normal 19.8-24.9 11-15 kg aproximadamente 500 g

Sobrepeso ≥25-29.9 7-11 kg poco menos de 500 g

Obeso ≥30 4.5-6.5 kg individualizar

4 - 22 Diagnóstico de Preeclampsia

SI

NO

SI

SI

SI

NO

NO

NO

Si hay antecedentes de hipertensión antes del embarazo, consulte Hipertensión Crónica Durante el Embarazo Inicio

Medir TA en el consultorio y excreción urinaria de proteínas; investigar síntomas como cefalea, visión borrosa, edema

Paciente con diabetes pre-gestacional o gestacional

Se confirma el diagnóstico de preeclampsia, valore hospitalizar

a la paciente; interconsulta inmediata con Ginecoobstetra o

Perinatólogo

Se confirma el diagnóstico de preeclampsia, valore hospitalizar

a la paciente; interconsulta inmediata con Ginecoobstetra o

Perinatólogo

Se confirma el diagnóstico de preeclampsia; interconsulta con Ginecoobstetra o Perinatólogo; consulta o llamada telefónica

inmediata para iniciar tratamiento antihipertensivo

Se confirma el diagnóstico de preeclampsia; interconsulta con Ginecoobstetra o Perinatólogo; consulta o llamada telefónica

inmediata para iniciar tratamiento antihipertensivoSiga vigilando la TA en cada

consulta

¿TA sistólica >160 mmHg o TA diastólica >105

mmHg?

¿TA sistólica 140-160 mmHg o TA diastólica

90/105 mmHg y acompañada de por lo

menos uno de los siguientes datos: proteinuria, edema, cefalea, visión borrosa?

¿TA sistólica 140-160 mmHg o TA diastólica 90-105 mmHg sin síntomas?

¿Excreción de proteínas urinarias >300 mg/24 horas?

4 - 23Hipertensión Crónica en el Embarazo/Inicio

SI

NO

NO NO

NO

SI

SI

SI

Paciente con diabetes pre-gestacional o gestacional e

hipertensión previa al embarazo

Sustituya el inhibidor de la ECA o el BRA II por un

calcioantagonista o betabloqueador; consulte

Hipertensión Crónica en el Embarazo

Ajuste/Mantenimiento

Continúe con el tratamiento actual

Inicie o ajuste la dosis de calcioantagonista; valore añadir otro antihipertensivo (excepto inhibidores de la

ECA o BRA II) y solicite interconsulta ginecoobstétrica o con Perinatólogo para descartar preeclampsia

Inicie calcioantagonista o

betabloqueador

Medir la TA en el consultorioCuantificar las proteínas urinariasAntecedentes de hipertensión previa al embarazo

¿La paciente está siendo tratada con inhibidor de la

ECA o con BRA II*?

¿TA <140/90 mmHg?

¿TA <140-160/90-105

mmHg?

¿Proteinuria >300 mg/24

horas?

Metas de Presión Arterial:TA en el consultorio <140/90 mmHgTA medida por la paciente <130/85 mmHg

FármacosCalcioantagonistas de elección:• No dihidropiridinas: Diltiazem• Dihidropiridinas: NifedipinaBetabloqueadores de elección: Labetalol, metoprololOtros antihipertensivos utilizados durante el embarazo incluyen: Metildopa e hidralazinaAdvertencia- Los inhibidores de la ECA y los BRA II están contraindicados durante el embarazo* BRA II: Bloqueadores de Receptores de Angiotensina II

4 - 24 Hipertensión Crónica en el Embarazo: Ajuste/Mantenimiento

SI

NO

NO

NO

SI

SI

Paciente con diabetes pre-gestacional o gestacional e

hipertensión crónica

Inicie o ajuste la dosis de calcioantagonista; valore añadir otro antihipertensivo (excepto inhibidores de la ECA o BRA II) y solicite

interconsulta ginecoobstétrica o con Perinatólogo para descartar preeclampsia

Medir la TA en el consultorioCuantificar las proteínas urinarias

Metas de la Presión Arterial:TA en el consultorio <140/90 mmHgTA medida por la paciente <130/85 mmHg

Continúe con el tratamiento actual¿TA <140/90 mmHg o TA promedio medida por la paciente <135/85 mmHg?

¿TA 140-160/90-105

mmHg?

¿Proteinuria >300 mg/24

horas?

Aumente la dosis de calcioantagonista a la dosis máxima,

valore añadir betabloqueador

Fármacos

Calcioantagonistas de eleccción:• No dihidropiridinas: Diltiazem• Dihidropiridinas: NifedipinaBetabloqueadores de elección: Labetalol, metoprololOtros antihipertensivos utilizados durante el embarazo incluyen: Metildopa e hidralazinaAdvertencia- Los inhibidores de la ECA y los BRA II están contraindicados durante el embarazo

Sección Cinco: D

iabetes Tipo 1Sección Cinco: Diabetes Tipo 1

Guías Clínicas de Diabetes Tipo 1 ..................... 5-2Curvas de acción de la Insulina ......................... 5-4Algoritmo Principal de Diabetes Tipo 1 .............. 5-5Selección del Tratamiento con Insulina ............. 5-6Tipo 1: Guías de Ajuste de Insulina ................... 5-7Tipo 1: Mezclas de Insulina/Inicio ...................... 5-8Tipo 1: Mezclas de Insulina/Ajuste ..................... 5-9Tipo 1: Insulina Basal/Bolos/Inicio .................... 5-10Tipo 1: Insulina Basal/Bolos/Ajuste .................. 5-11Tipo 1: Bomba de Insulina/Inicio ...................... 5-12Tipo 1: Bomba de Insulina/Ajuste .................... 5-13Relación Insulina/Carbohidratos ...................... 5-14Factores de Corrección .................................... 5-15

5 - 2Se

cció

n C

inco

: Dia

bete

s Ti

po 1

Guías Clínicas de Diabetes Tipo 1

Diagnóstico

Glucemia

Síntomas

Cetonurias


Metas

Automonitoreo de Glucosa Capilar AMGC

HbA1c

Presión Arterial

Lípidos

La mayoría son <30 años y sin obesidad, pero puede ocurrir a cualquier edad

Casual ≥200 mg/dL más síntomas, glucemia en ayuno ≥126 mg/dL, o Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa (CTOG) ≥200 mg/dL a las 2 horas; en caso de descompensación metabólica aguda (cetonas positivas), confirme el diagnóstico de inme-diato; en ausencia de descompensación metabólica aguda, confirme el diagnóstico con glucemia en ayuno en término de 24 horas

Frecuentes: Poliuria, polidipsia, y polifagia; nicturia; pérdida de pesoOcasionales: Visión borrosa; infección de vías urinarias; candi-diasis; fatiga; dolor abdominal agudo; síntomas semejantes a los de un resfriado

Suelen ser positivas, con cetoacidosis diabética o sin cetoacido-sis diabética

Etapa de Insulinas (Mezclas o Basal/Bolos) o bombas de insulina sincronizadas con plan de nutrición y ejercicio. Estos pacientes requieren tratamiento con insulina y no deben tratarse con antidia-béticos orales

• >50% de los resultados de AMGC dentro de las metas• Preprandiales: 70-140 mg/dL• Postprandiales (2 horas después de iniciar la comida): <160 mg/dL• Al acostarse: 100-140 mg/dL• Sin hipoglucemia severa (que tuvo que ser asistida) o nocturna• Cetonas negativas Ajustar la meta preprandial a cifras mayores en pacientes con falta de percepción de hipoglucemia o episodios repetidos de hipoglucemia severa

• Meta <7%• Frecuencia: Cada 3-4 meses• Utilice la HbA1c para verificar las cifras obtenidas por AMGC o para ajustar el tratamiento cuando no se cuente con estos resultados

• <130-80 mmHg; AMTA promedio: <125/75 mmHg

• LDL <100 mg/dL, HDL ≥40 mg/dL, Triglicéridos <150 mg/dL

Monitoreo

AMGC

MCG

Cetonurias

Seguimiento

Mensual

Cada 3 Meses

Cada año

Vigilancia de Complicaciones

5 - 3Guías Clínicas de Diabetes Tipo 1

Medidor de glucosa con memoria y libro de registro

Mínimo 4 veces al día (antes de las comidas, 2 horas después de haber iniciado la comida y al acostarse)Medir la glucemia a las 3 AM en caso necesario (sobre todo en caso de hiperglucemia en ayuno o de hipoglucemia nocturna)Complemente con Monitoreo Continuo de Glucosa para identifi-car los patrones de la glucemia. Consulte A-18, A-19

Medir si GP es >250 mg/dL en 2 ocasiones consecutivas sin causa aparente o en caso de enfermedad o infección aguda

Consulta médica durante la Fase de Ajuste (puede requirirse lla-mada telefónica semanal)

Hipoglucemia; fármacos; peso; plan de nutrición y actividad física; TA; cifras de AMGC (revisar los resultados de la memoria del medidor de glucosa); HbA1c; examen oftalmológico y de los pies; educación en diabetes y nutrición; dejar de fumar; detec-ción de depresión; asesoría; uso de aspirina en >30 años

Además de la consulta a los 3 meses, completar lo siguiente: historia clínica y examen físico; examen dental; perfil de lípidos en ayuno 6 meses después del diagnóstico; detección de albu-minuria y examen de fondo de ojo con dilatación (se recomienda detección oftalmológica y nefrológica 3-5 años después del diag-nóstico); valoración neurológica; examen completo de los pies (inspección, pulsos, sensibilidad)

Cardiovasculares, renales, retinianas, neurológicas, de los pies y bucales

5 - 4 Curvas de acción de la Insulina

100

80

60

40

20

00 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Prolongada (Glargina, Detemir)

HorasUtilice estas curvas de acción de la insulina como un cálculo aproximado del pico y duración de la acción de cada tipo de insulina. La curva de acción de la insulina se modifica por diversos factores, incluyendo diferencias individuales, grado de actividad física y horarios. El AMGC debe realizarse al menos 4 veces diarias a distintas horas, para establecer la variación individual y cotidiana de la gluce-mia. Complemente con Monitoreo Continuo de Glucosa para identificar los patrones de la glucemia. consulte A-18, A-19

Curvas de Acción de la Insulina

Efe

cto

Rel

ativ

o de

la In

sulin

a (%

)

Rápida (Aspart, Lispro, Glulisina)

Corta (Regular)

Intermedia (NPH)

5 - 5Algoritmo Principal de Diabetes Tipo 1

>_>_

En el momento del DiagnósticoGPA 126 mg/dLGPC 200 mg/dL

Mezclas de Insulina + PNRA/N-0-RA/N-0

Insulina Basal/Bolos + PN(G)RA-RA-RA-G

RA con comidas/colaciones + insulina G o NPH todos los días

Bomba de Insulina + PNSe recomienda interconsulta con

un especialista en Diabetes

Insulinas

RA = Análogos de Insulina de Acción Rápida Aspart Glulisina LisproN = Insulina Humana NPHG = Insulina Glargina0 = Ninguna( ) = Dosis Optativa de Insulina

Horario de la dosis:AM - MEDIODIA - PM - AL ACOSTARSE

Comentarios

• Continúe con Plan de Nutrición y Ejercicio en todas las etapas de insulina• Puede utilizarse insulina regular en lugar de análogos de acción rápida (RA) en pacientes que no la pueden adquirir o si no se cuenta con ellos• Al principio el paciente puede estar en etapa de luna de miel, en la que puede reducirse la dosis y el número de inyecciones de insulina • La insulina Glargina (G) puede aplicarse a cualquier hora del día y en algunos pacientes pueden aplicarse hasta 2 inyecciones al día

5 - 6 Selección del Tratamiento con Insulina

Utilice el Esquema a base de Mezclas de Insulina en pacientes con las siguientes características:● Con horario regular de comidas● <10 horas entre el desayuno y la cena● Sin preparación para aplicarse múltiples inyecciones● Nota: Las pre-mezclas de insulina no se recomiendan en pacientes con diabetes tipo 1

Utilice el Esquema Basal/Bolos en pacientes con las siguientes carac-terísticas:● Horario muy variable o irregular de comidas● Consumo variable de carbohidratos● >10 horas entre el desayuno y la cena● Consumo de colaciones con poca frecuencia o que quieren eliminarlas● Cambio de trabajo o viajes frecuentes● Hiperglucemia postprandial

5 - 7Tipo 1: Guías de Ajuste de Insulina


● Intenta reproducir la secreción fisiológica de la insulina● La dosis total de insulina se distribuye aproximadamente en 50% como insulina basal y 50% en bolos● Modifique la glucemia en ayuno ajustando la dosis de insulina basal● Modifique la glucemia postprandial ajustando la dosis de insulina en bolos con base en la glucemia postprandial● Utilice factores de corrección y dosis de insulina suplementaria para alcanzar el control glucémico óptimo; consulte Factores de Corrección, 5-15

Ajustes por Patrones de Glucosa en los Esquemas de Insulina

● Ajustar la dosis de insulina con base en los resultados del automonitoreo de 3 días por lo menos● Identifique la dosis de insulina responsable del patrón glucémico anormal● Ajuste a razón de 1-2 unidades● Ajuste solamente una dosis a la vez● Corrija en primer lugar los periodos de hipoglucemia● Si la dosis total es >1.0 unidades/kg, valore el riesgo de sobreinsulinización y sus consecuencias● En caso de hiperglucemia durante el día, corrija primero la cifra más alta de glucemia; si todas las cifras de GP son parecidas (<50 mg/dL de diferencia), corrija en primer lugar la glucemia AM● En pacientes que no perciben los periodos de hipoglucemia, cambie las metas del patrón glucémico a <100 mg/dL y >160 mg/dL

5 - 8 Tipo 1: Mezclas de Insulina/Inicio

En el momento del DiagnósticoInicie insulina en 2-4 horas; hospitalice al paciente en caso de enfermedad aguda o Cetoacidosis Diabética (CAD), factores psicosociales, o si no se

cuenta con educador en diabetes

Inicie Mezclas de Insulina

RA/N-0-RA/N-0En el momento del DiagnósticoSi el paciente llega AM:• Calcule la dosis total con base en la presencia de cetonurias y el peso actual• 0.5 unidades/kg en caso de cetonas negativas o moderadas• 0.7 unidades/kg en caso de cetonas abundantes

AM MEDIODIA PM AADistribución 2/3 0 1/3 0Relación RA/N 1:2 - 1:1 -

Si el paciente llega después de mediodía:• Calcule la dosis inicial con base en la presencia de cetonurias y el peso actual• 0.2 unidades/g en caso de cetonas negativas o escasas• 0.3 unidades/kg en caso de cetonas moderadas o abundantes• Aplique una dosis PM de insulina RA/N; la relación es 1:1• Vigile GP y cetonas cada 4 horas• Aplique insulina RA suplementaria en caso necesario• Calcule la dosis total del día siguiente• Revise al paciente al día siguiente

Después de iniciar insulina, solicite interconsulta para educación en nutrición y diabetes

Nota: Puede utilizarse insulina regular en lugar de análogos de acción rápida (RA) en pacientes que no la pueden adquirir o si no se cuenta con ellos

SeguimientoMédico: En 24 horas, consulta subsecuente en 2 semanasEducación: En 24 horas, consulta subsecuente en 2 semanas

Pase a Mezclas de Insulina/Ajuste

5 - 9Tipo 1: Mezclas de Insulina/Ajuste

SI

NO

Paciente en Etapa de Mezclas de Insulina sin

alcanzar las metas

¿El paciente se está aplicando la insulina como

se le indicó?

Metas:• HbA1c <7%• Glucemia preprandial 70-140 mg/dL• Glucemia postprandial <160 mg/dL

Proporcione educación en diabetes; si se requiere mayor flexibilidad pase a Insulina

Basal/Bolos, 5-10

Comentarios:1. Consulte Tipo 1: Guías de Ajuste de Insulina, 5-72. Pase la dosis PM de insulina NPH al acostarse en caso de hipoglucemia nocturna3. Dosis total de insulina >1.0 unidad/kg, valore Insulina Basal/Bolo, 5-10





Ajustes a los Esquemas de Mezclas de Insulina


AM <70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis PM de insulina NPH

>140 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis PM de insulina NPH

MEDIO DIA

<70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis AM de insulina de Acción Rápida

>140 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis AM de insulina de Acción Rápida

PM <70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis AM de insulina NPH

>140 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis AM de insulina NPH

AL ACOS- TARSE

<100 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis PM de insulina de Acción Rápida

>140 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis PM de insulina de Acción Rápida

5 - 10 Tipo 1: Insulina Basal/Bolos/Inicio

En el momento del Diagnóstico o desde Mezclas de Insulina

Inicie Insulina Basal/Bolos

(G)RA-RA-RA-G o NPH

En el Momento del Diagnóstico o al Iniciar Tratamiento con Insulina• Calcule la dosis total con base en la presencia de cetonurias y el peso actual, 0.5 unidades/kg en caso de cetonas negativas o moderadas y 0.7 unidades/kg en caso de cetonas abundantes• Inicie insulina G o NPH antes de acostarse, a razón del 50% de la dosis total (Nota - la insulina glargina puede aplicarse a cualquier hora del día)• Distribuya en partes iguales el resto de la dosis total (como insulina RA) antes de cada comida (se puede reajustar con base en el plan de nutrición) v.gr.: paciente de 72 kg x 0.5 unidades/kg = 36 unidades de insulina en total Distribuidas como: 6 unidades de insulina RA - 6 unidades de insulina RA - 6 unidades de insulina RA - 18 unidades de insulina G o NPH

Desde la Etapa de Mezclas de Insulina• Reduzca 10% la dosis actual de insulina si la HbA1c 9% y 20% si la HbA1c es <9%• Distribuya la insulina restante: 50% de insulina G o NPH antes de acostarse y 50% de insulina RA• Distribuya la insulina RA en partes iguales antes de cada comida (puede reajustarse con base en el plan de nutrición) v.gr.: Si la dosis total actual es de 65 unidades, con la reducción del 20%, la nueva dosis total de 52 unidades quedará distribuida así: 8 unidades de insulina RA - 8 unidades de insulina RA - 10 unidades de insulina RA - 26 unidades de insulina G o NPH

Nota: la dosis de insulina glargina se puede sustituir por 2 inyecciones de insulina NPH

SeguimientoMédico: En 24 horas, consulta subsecuente en 2 semanasEducación: En 24 horas, consulta subsecuente en 2 semanas

Pase a Insulina Basal/Bolos/Ajuste

5 - 11Tipo 1: Insulina Basal/Bolos/Ajuste

SI

NO

Paciente en Etapa de Insulina Basal/Bolos sin

alcanzar las metas

¿El paciente se está aplicando la insulina como

se le indicó?

Metas:• HbA1c<7%• Glucemia preprandial 70-140 mg/dL• Glucemia postprandial <160 mg/dL

Proporcione educación en diabetes; si no mejora en 6 meses, valore manejo con

bomba de insulina

Comentarios:1. Consulte Tipo 1: Guías de Ajuste de Insulina, 5-72. Utilice tablas de conversión de insulina por carbohidratos consumidos y factores de corrección; consulte Relación Insulina/Carbohidratos 5-14 y Factores de Corrección, 5-153.-Administre glargina dos veces al día o cada 12 horas si no se cubren las 24 horas





Ajustes a los Esquemas de Insulina Basal/Bolos


AM <70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis AL ACOSTARSE de insulina Glargina o NPH

>140 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis AL ACOSTARSE de insulina Glargina o NPH

MEDIO DIA

<70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis AM de insulina de Acción Rápida

>140 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis AM de insulina de Acción Rápida

PM <70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis A MEDIODIA de insulina de Acción Rápida

>140 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis A MEDIODIA de insulina de Acción Rápida

AL ACOS- TARSE

<100 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis PM de insulina de Acción Rápida

>140 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis PM de insulina de Acción Rápida

5 - 12 Tipo 1: Bomba de Insulina/Inicio

SI NO

Desde la Etapa de Insulina Basal/Bolos

Nota: Se recomienda el manejo con un equipo multidisciplinario

y un especialista en diabetes

Valore la capacidad del paciente para realizar actividades de autocuidado y su educación en diabetes

¿La capacidad de autocuidado del paciente es

suficiente para que utilice una bomba de insulina?

Inicie Bomba de InsulinaCalcule la velocidad basal de infusión (unidades/h): Dosis total de glargina menos 10%/24 horas

Ejemplo:Si la dosis total de glargina = 30 unidades - 10% = 27 unidades/ 24 h = 1.13 unidades/h

Bolo: Calcule la Relación Insulina/Carbohidratos y el Factor de Corrección

AMGC pre y postprandial y a las 3 AM; valore Monitoreo Continuo de Glucosa (MCG) consulte A-18, A-19; cerciórese de ofrecer apoyo telefónico las 24 horas para atender urgencias

Revise• Que coincidan las metas del paciente para el tratamiento exitoso con bomba de insulina• AMGC; Valore MCG• Cuenta de carbohidratos• Uso de la relación Insulina/Carbohidratos y del Factor de Corrección• Ajustes en el Plan de Nutrición y la dosis de insulina de acuerdo con la actividad física• Diagnóstico y tratamiento de episodios de hipoglucemia• Manejo de enfermedades intercurrentes

Operación Básica de la Bomba• Programar la velocidad basal de infusión• Administrar bolos• Preparar el reservorio• Uso de equipos de infusión• Preparación y rotación del sitio de instalación de la bomba• Programar las alarmas • Detener o suspender la bomba• Uso de memorias• Suministro de materiales para el funcionamiento

Reforzar la educación en diabetes y la capacidad de autocuidado

Pase a Bomba de Insulina/AjusteSeguimiento: Llamada telefónica

diaria durante una semana, consulta en dos semanas

Capacite al paciente sobre la operación básica de la bomba (de preferencia por personal certificado)

5 - 13Tipo 1: Bomba de Insulina/Ajuste

SI

NO

Paciente en Etapa de Bomba de Insulina

Seguimiento: En 1 mes

¿AMGC y HbA1c dentro de las metas?

Valore la velocidad basal de infusión nocturna:AMGC al acostarse, a las 3 AM y en ayuno durante 3 días o Monitoreo Continuo de Glucosa (MCG)Nota: El MCG puede ser útil para justificar un cambio en la velocidad basal de infusión nocturna. Consulte A-18, A-19

Valore la velocidad basal de infusión durante el día:AMGC preprandial, postprandial a las 2 horas y al acostarse, durante 3 díasNota: El MCG puede ser útil para justificar un cambio en la velocidad basal de infusión durante el día

Si la glucemia aumenta entre el postprandio (2 horas después) y la siguiente comida (preprandio), aumente la velocidad basal de infusión durante el día Si la glucemia disminuye >30 mg/dL, disminuya la velocidad basal de infusión durante el día

Valore los bolos de insulina y el factor de correcciónAMGC preprandial y postprandial a las 2 horasNota: El aumento en glucemia postprandial a las 2 horas debe ser <40 mg/dL que la glucemia preprandialNota: El MCG puede ser útil para justificar el uso de bolos de insulina

• Valore la exactitud de la cuenta de carbohidratos • Si la glucemia postprandial >40 mg/dL, aumente la relación insulina/carbohidratos • Si ocurre hipoglucemia postprandial, disminuya la relación insulina/carbohidratos • Valore ajustes con base en la actividad física

Continúe con el tratamiento actualSeguimiento: Médico: Cada 3-4 meses

Aumente la velocidad basal de infusión nocturna si la glucemia aumenta durante la nocheDisminuya la velocidad basal de infusión nocturna si la glucemia disminuye >30 mg/dL durante la noche

5 - 14 Relación Insulina/Carbohidratos

SI

NO

Nota: La relación insulina/carbohidratos es útil para calcular la dosis necesaria de los bolos de insulina (preprandiales o en las colaciones); el paciente debe estar familiarizado y ser capaz de contar carbohidratos; valore la exactitud del paciente para contar carbohidratos utilizando modelos de alimentos, etiquetas de alimentos y registros detallados de consumo de alimentos

Opción 1• Calcule la dosis total de los bolos de insulina y el total de raciones de carbohidratos/día• Divida la dosis total de los bolos de insulina entre las raciones de carbohidratos/día

Ejemplo: Si la dosis total de bolos de insulina es de 24 unidades y el paciente consume 15 raciones de carbohidratos, la cantidad total de raciones de carbohidratos se calcula dividiendo 24/15, lo que equivale a 1.6 unidades de insulina/ración de carbohidratos

Opción 2• Primer paso: divida 500 entre la dosis total de insulina, para calcular los gramos de carbohidratos/unidad de insulina de acción rápida (RA) que deberá consumir el paciente

Ejemplo: si el paciente se aplica 50 unidades diarias de insulina, 500/50 = deberá consumir 10 gramos de carbohidratos

• Segundo paso: divida 15 entre los gramos de carbohidratos que deberá consumir el paciente, para calcular la relación de unidades de insulina por ración de carbohidratos

Ejemplo: si se calculó que el paciente debe consumir 10 gramos de carbohidratos, 15/10 = 1.5 unidades de insulina/ración de carbohidratos

Enséñele al paciente a contar carbohidratos; consulte Cuenta de Carbohidratos, A-11

Indíquele al Paciente:

Que lleve un registro exacto y completo de alimentos, glucemia y dosis de insulina por una semana

Que anote la cantidad de carbohidratos consumidos en cada comida y colación

Que consuma una cantidad constante de carbohidratos en cada comida y colación

Elabore una tabla para que el paciente calcule la dosis de bolos de insulina con base en la relación insulina/carbohidratos

Calcule la relación insulina/carbohidratos utilizando las opciones 1 o 2

Paciente en Etapa de Insulina Basal/Bolos o

Etapa de Bomba de Insulina

¿El paciente utiliza la cuenta de carbohidratos

para planear sus comidas?

5 - 15Factores de Corrección

Calcule el Factor de Corrección

Divida 1800 entre la dosis total de insulina diaria para calcular la reducción aproximada en la glucemia por unidad de insulina aplicada

Por ejemplo: en un paciente que se aplica 60 unidades de insulina, 1800/60 = 30; por lo tanto, la reducción aproximada en este paciente será de 30 mg de glucosa/unidad de insulina de acción rápida

Nota: En pacientes que se aplican insulina regular, divida 1500 entre la dosis diaria total

El factor de corrección permite establecer la disminución esperada en la glucemia por unidad de insulina de acción rápida; se utiliza para calcular cuántas unidades adicionales de insulina se necesitan además de los bolos que suele aplicarse el paciente para alcanzar las metas de glucemia

Ejemplo: si la glucemia preprandial es de 240 mg/dL y la meta es de 120 mg/dL, la diferencia es 120 mg/dL mayor que la meta (240-120); utilizando el factor de corrección de 30 mg/dL = 120/30, el paciente debe aplicarse 4 unidades adicionales diarias de insulina

Paciente en Etapa Insulina Basal/Bolos o en Etapa de

Bomba de Insulina

Ejemplos para calcular el factor de corrección

Dosis Diaria Total de Insulina (en unidades)

Regla de 1800 reducción de la glucemia/unidades de insulina de acción rápida

Regla de 1500 reducción de la glucemia/unidades de insulina de acción rápida

30405060708090100

60 mg/dL45 mg/dL36 mg/dL30 mg/dL26 mg/dL23 mg/dL20 mg/dL18 mg/dL

50 mg/dL38 mg/dL30 mg/dL25 mg/dL21 mg/dL19 mg/dL17 mg/dL15 mg/dL

Com

plicaciones Macrovasculares

Sección Seis: Complicaciones Macrovasculares

Guías Clínicas de Hipertensión y Dislipidemia ..................................................... 6-2Modificaciones en el Estilo de Vida ................... 6-5Hipertensión Arterial: Tratamiento Farmacológico/Inicio .......................................... 6-6Hipertensión Arterial: Tratamiento Farmacológico/Ajuste ......................................... 6-7Fármacos Antihipertensivos ............................... 6-8Perfil de Automonitoreo de la Presión Arterial ............................................. 6-13Automonitoreo de la Presión Arterial (AMPA): Basal ...................................... 6-14Automonitoreo de la Presión Arterial (AMPA): Seguimiento ........................... 6-15Dislipidemia/Inicio y Ajuste ............................... 6-16Selección del Tratamiento Hipolipemiante .................................................. 6-18Eficacia Clínica de los Fármacos Hipolipemiantes ................................................ 6-19Tratamiento Antiplaquetario/Inicio y Ajuste ............................................................. 6-20

Diagnóstico

Hipertensión

Dislipidemia

Síntomas

Factores de Riesgo


Hipertensión

Dislipidemia

6 - 2C

ompl

icac

ione

s M

acro

vasc

ular

esGuías Clínicas de Hipertensión y Dislipidemia

Sistólica ≥130 mmHg en 2 ocasiones y/o diastólica ≥80 mmHg en 2 ocasiones

Colesterol ≥200 mg/dL; HDL <40 mg/dL; LDL ≥100 mg/dL; Triglicéridos ≥150 mg/dL

Comunes (clásicos): NingunoOcasionales (insidiosos): Visión borrosa, fatiga, cefalea

• Sobrepeso; IMC >25 kg/m2 (sobre todo relación cintura-cadera 1.0)• Duración de la diabetes• Antecedentes familiares positivos• Neuropatía• Tabaquismo• Algunos grupos étnicos, incluyendo Hispanoamericanos

Plan de nutrición (modificaciones en el estilo de vida) sólos o combinados con fármacos (inhibidores de la ECA, BRAII, diuréticos, calcioantagonistas, betabloqueadores, bloqueadores α-adrenérgicos)

Plan de nutrición (modificaciones en el estilo de vida) sólos o combinados con fármacos (estatinas, fibratos, ácido nicotínico secuestradores de ácido biliar), ácidos grasos Omega-3 en dieta o suplementos

6 - 3Guías Clínicas de Hipertensión y Dislipidemia

Metas

Hipertensión

Dislipidemia

Monitoreo

Seguimiento

Mensual

Cada 3 meses

Cada año (además de consulta cada 3-4 meses)

En el consultorio <130/80 mmHg; automonitoreo de presión arterial (AMPA) <125/75 mmHg

Colesterol <200 mg/dL, LDL <100 mg/dL, HDL ≥40 mg/dL, Triglicéridos <150 mg/dL; meta de LDL en pacientes con riesgo cardiovascular muy elevado: <70 mg/dL

AMPA y AMGC todos los días en la Fase de Ajuste

Consulta en la Fase de Ajuste (puede requerirse llamada tele-fónica semanal); resultados del AMGC

Vigilar peso y el IMC; fármacos; presión arterial; perfil de lípi-dos en ayuno; examen general de orina; recomendaciones para dejar de fumar; uso de aspirina; AMPA

Examen físico completo; vigilar creatinina sérica y función hepática si recibe estatinas

6 - 5Modificaciones en el Estilo de Vida

>_

Paciente con hipertensión o dislipidemia

• Revise las modificaciones en el estilo de vida en cada consulta• De preferencia interconsulta con un profesional en nutrición• En fumadores recomiende dejar de fumar y programas de apoyo, uso de parches, goma de mascar con nicotina o fármacos

Metas del Perfil de Lípidos:

Colesterol LDL <100 mg/dL• Riesgo CV muy elevado <70 mg/dL• Meta: lograr una reducción de 30-40% en el colesterol LDL a partir de la cifra inicialColesterol HDL 40 mg/dLTriglicéridos <150 mg/dL

Metas de Presión Arterial:<130/80 mmHg en el consultorio<125/75 mmHg en promedio, por AMPA

MODIFICACIONES RECOMENDACIONES LDL HDL TG TA

Reducción de peso Mantenga el peso corporal den-tro de los límites normales (IMC <25) consulte 2-4

↓ ↑ ↓↓ ↓↓↓

Plan de nutrición saludable

Alimentación rica en frutas, ver-duras, carne magra, productos lácteos bajos en grasa; limite el consumo de colaciones, postres y comida rápida con alto con-tenido en calorías (dieta DASH para hipertensión)

↓ ↑ ↓ ↓↓↓

Restricción de sodio Reducir el consumo de sodio en la dieta de sodio a <2,400 mg/día

_ _ _ ↓↓

Actividad física Recomiende 30 minutos de actividad física diaria con regularidad casi todos los días; en pacientes con enfermedad cardiovascular, solicite prueba de esfuerzo

↓ ↑ ↓↓ ↓↓

Consumo de alcohol Hasta 2 bebidas diarias en hombres y una bebida al día en mujeres

_ ↑ ↓ ↓

Ácidos Grasos Omega-3

Recomiende el consumo de aceite de pescado o suplementos en pacientes con enfermedad cardiovascular

↓ ↑ ↓↓ ↓

Efecto potencial: ↓ o ↑ leve ↓↓ o ↑↑ moderado ↓↓↓ significativa

6 - 6 Hipertensión Arterial: Tratamiento Farmacológico/Inicio

Metas de la Presión Arterial:<130/80 mm Hg en el consultorio<125/75 por AMPA promedio

Paciente con hipertensión

• Inicie modificaciones en el estilo de vida• Inicie tratamiento antihipertensivo con base en los aspectos prácticos de la tabla siguiente • Si la TA sistólica es >20 mmHg que la meta, valore iniciar tratamiento combinado; consulte Modificaciones en el Estilo de Vida, 6-5

Revalore el tratamiento en caso de:• Hipercalemia: Potasio >5.7 mEq/L• Deterioro agudo de la creatinina sérica• Tos seca persistente (IECA)• Otros efectos secundarios; hipotensión, dermatitis; leucopenia• Precaución con el uso de AINE (pueden disminuir la función renal)

Seguimiento: vigile la TA cada semana durante 2-3 semanas; repita la medición de creatinina sérica y potasio en 2 semanas; valore AMPA

Abreviaturas: IECA = Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, BRAII = Bloqueadores de receptores de angiotensina II, CAA = Calcioantagonistas, No DHP = No-dihidropiridinas

Hipertensión aislada

Hipertensión y nefropatía TA (<125/75)

EVC establecida

Inicie Tratamiento Combinado

1. Tiazida o IECA/BRAII

IECA o BRAII IECA o BRAII IECA o BRAII y tiazida

2. Agregue tiazida o IECA/BRAI

Agregar tiazida ß bloqueador ß bloqueador y tiazida

3. Calcioantagonista (CAA)

Combinación temprana

CAA no DHP IECA-CAA

4. ß bloqueador Diuréticos en caso necesario

CAA-Estatina

Comentarios: fármacos más económicos: tiazidas, IECA y combinaciones; en personas de edad avanzada valore tiazidas o CAA; en pacientes con enfermedad cardiovascular ß bloqueadores o CAA

6 - 7Hipertensión Arterial: Tratamiento Farmacológico/Ajuste

NO

• Verifique la adherencia al tratamiento• Aumente la dosis de antihipertensivo(s)• Añada otro antihipertensivo de una clase distinta si la TA >10 mmHg arriba de la meta, consulte la tabla siguiente y Fármacos Antihipertensivos, 6-8 a 6-12

Metas de Presión Arterial:<130/80 mm Hg en el consultorio<125/75 por AMPA promedio

Mantenga el tratamiento actual; siga vigilando la TA en cada

consulta; disminuya la dosis en caso necesario; refuerce

modificaciones en el estilo de vida, consulte 6-5 y valore AMPA

Paciente tratado por hipertensión

Seguimiento: Consulta en 1-2 meses; valore AMPA

¿Se han alcanzado las metas?

Indicaciones para el uso de AntihipertensivosIECA o BRAI Diuréticos Beta-

BloqueadoresCalcioantagonistas

• Insuficiencia renal• ICC• ECV previa

• Ancianos• ICC• Edema

• Antecedente de IM; angina de pecho• Utilice con precaución si hay antecedente de hipoglucemia severa o asma

• Ancianos• Hipertensión sistólica

Otros Reserpina; hidralazina; bloqueadores α-adrenérgicos (no se recomiendan como monoterapia)

6 - 8 Fármacos Antihipertensivos

Nombre Genérico Intervalo de Dosis Habitual (mg)

Frecuencia Diaria

Diuréticos Tiazídicos

Clorotiazida 125-500 1

Clortalidona 12.5-25 1

Hidroclorotiazida 12.5-50 1

Indapamida 12.5-2.5 1

Metolozona 0.5-1.0 1

Metolozona 2.5-5 1

Politiazida 2-4 1

Diuréticos de Asa

Bumetanida 0.5-2 2

Furosemide 20-80 2

Torsemida 2.5-10 1

Diuréticos Ahorradores de Potasio

Amilorida 5-10 1-2

Triamtereno 50-100 1-2

Bloqueadores de los Receptores de Aldosterona

Eplerenona 50-100 1-2

Espironolactona 25-50 2

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)

Benazepril 10-40 1-2

Captopril 25-100 2

Enalapril 2.5-40 1-2

Fosinopril 10-40 1

Lisinopril 10-40 1

Moexipril 7.5-30 1

Perindopril 4-8 1-2

Quinapril 10-40 1

Ramipril 2.5-20 1

Trandolapril 1-4 1

Nota: Consulte la información para prescribirAdaptado de JNC-7 report, JAMA 2003;19:2560-2572

6 - 9Fármacos Antihipertensivos


Frecuencia Diaria

Inhibidor directo de la Renina

Aliskiren 150-300 1-2

Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina II (BRAII)

Candesartan 8-32 1

Eprosartan 400-800 1-2

Irbesartan 150-300 1

Losartan 25-100 1-2

Olmesartan 20-40 1

Telmisartan 20-80 1

Valsartan 80-320 1

Beta Bloqueadores (BB)

Atenolol 25-100 1

Betaxolol 5-20 1

Bisoprolol 2.5-10 1

Metoprolol 50-100 1-2

Metoprolol de liberación prolongada 50-100 1

Nadolol 40-120 1

Propranolol 40-160 2

Propranolol de liberación prolongada 60-180 1

Timolol 20-40 2

Beta Bloqueadores con actividad simpatomimética intrínseca

Acebutolol 200-800 2

Penbutolol 10-40 1

Pindolol 10-40 2

Bloqueadores α y ß combinados

Carvedilol 12.5-50 2

Carvedilol de liberación prolongada 10-20-40 1

Labetalol 200-800 2




Frecuencia Diaria

Diltiazem de liberación prolongada 180-420 1

Diltiazem de liberación prolongada 120-540 1

Verapamil de liberación inmediata 80-320 2

Verapamil de acción prolongada 120-360 1-2

Verapamil-ER 120-360 1

Calcioantagonistas del grupo de Dihidropiridinas

Amlodipina 2.5-10 1

Felodipina 2.5-20 1

Isradipina 2.5-10 2

Nicardipina de liberación sostenida 60-120 2

Nifedipina de acción prolongada 30-60 1

Nisoldipina 10-40 1

Bloqueadores α adrenérgicos

Doxazosina 1-16 1

Prazosina 2-20 2-3

Terazosina 1-20 1-2

Fármacos de Acción Central

Clonidina 0.1-0.8 2

Parches de Clonidina 0.1-0.3 1 semana

Metildopa 250-100 2

Reserpina 0.05-0.25 1

Guanfacina 0.5-2 (1) 1

Vasodilatadores

Hidralazina 25-100 (2) 2

Minoxidil 2.5-80 (1-2) 1-2 Nota: Consulte la información para prescribirAdaptado de JNC-7 report, JAMA 2003;19:2560-2572

6 - 11Fármacos Antihipertensivos

Antihipertensivos Combinados Dosis Combinada Fija (mg)

IECAs y CAA

Amlodipino/benazepril 2.5/10, 5/10, 5/20, 10/20

Enalapril/felodipino 5/5

Trandolapril/verapamil 2/180, 1/240, 2/240, 4/240

IECA y diuréticos

Benazepril/hidroclorotiazida 5/6.25, 10/12.5, 20/12.5, 20/25

Captopril/hidroclorotiazida 25/15, 25/25, 50/15, 50/25

Enalapril/hidroclorotiazida 5/12.5, 10/25

Fosinopril/hidroclorotiazida 10/12.5, 20/12.5

Lisinopril/hidroclorotiazida 10/12.5, 20/12.5, 20/25

Moexipril/hidroclorotiazida 7.5/12.5, 15/12.5, 15/25

Quinapril/hidroclorotiazida 10/12.5, 20/12.5, 20/25

BRAII y diuréticos

Candesartan cilexetil/hidroclorotiazida 16/12.5, 32/12.5

Eprosartan/hidroclorotiazida 600/12.5, 600/25

Irbesartan/hidroclorotiazida 75/12.5, 150/12.5, 300/12.5

Losartan/hidroclorotiazida 50/12.5, 100/25

Olmesartan/hidroclorotiazida 20/12.5, 40/12.5, 40/25

Telmisartan/hidroclorotiazida 40/12.5, 80/12.5

Valsartan/hidroclorotiazida 80/12.5, 160/12.5



Antihipertensivos Combinados Dosis Combinada Fija (mg)

CAA y Diuréticos

Atenolol/Clortalidona 50/25, 100/25

Bisoprolol/hidroclorotiazida 2.5/6.25, 5/6.25, 10/6.25

Propranolol acción prolongada/hidrocloro-tiazida

40/25, 80/25

Metoprolol/hidroclorotiazida 50/25, 100/25

Nadolol/bendroflumetiazida 40/5, 80/5

Timolol/hidroclorotiazida 10/25

CAA y Estatinas

Amlodipino/atorvastatina 5/10, 5/20, 5/40, 5/80, 10/10, 10/20, 10/40, 10/80

Fármacos de Acción Central y Diuréticos

Metildopa/hidroclorotiazida 250/15, 250/25, 500/30, 500/50

Reserpina/clorotiazida 0.125/250, 0.25/500

Reserpina/hidroclorotiazida 0.125/25, 0.125/50

Combinaciones de Diuréticos

Amilorida/hidroclorotiazida 5/50

Espironolactona/hidroclorotiazida 25/25, 50/50

Triamtereno/hidroclorotiazida 37.5/25, 50/25, 75/50


6 - 13Perfil de Automonitoreo de la Presión Arterial

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Presión Arterial Sistólica (mmHg)

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2:00 AM

4:00 AM

6:00 AM

8:00 AM

10:00 AM

12:00 PM

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10:00 PM

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6 - 14 Automonitoreo de la Presión Arterial (AMPA): Basal

Recomendaciones y Consideraciones acerca del AMPA

1. Pacientes con cualquier tipo de diabetes e hipertensión arterial2. Pacientes con diabetes tipo 2, independientemente de la TA en el consultorio; sobre todo con hipertensión controlada3. Pacientes con síndrome metabólico4.Todos los casos de diabetes gestacional, preeclampsia e hipertensión en el embarazo

Inicie AMPA

Monitoreo: AMPA por lo menos 4 veces/día en horario variable durante 2 semanas

Método: Monitor electrónico con memoria y libro de registro

Nota: Utilice un brazalete del tamaño apropiado colocado en el brazo al nivel del corazón; puede ser necesario colocar el monitor en la muñeca en personas con brazos extremadamente gruesos

Metas del AMPA

1. AMPA promedio <125/75 mmHg

2. >90% de las cifras dentro de las metas: TA sistólica (115-135 mmHg); TA diastólica (70-80 mmHg)

Seguimiento en dos semanas, consulte Automonitoreo de la

Presión Arterial (AMPA): Seguimiento

Se indica AMPA

6 - 15Automonitoreo de la Presión Arterial (AMPA): Seguimiento

SI

NO

Metas del AMPA

1. AMPA promedio <125/75 mmHg2. >90% de las cifras dentro de las metas: TA sistólica 115-135 mmHg; TA diastólica 70-80 mmHg

Continúe el tratamiento antihipertensivo actual; valore AMPA 1 vez/día a diferentes horas

Paciente realizando AMPA

¿El promedio del AMPA está dentro de las metas? ¿>90% de las cifras está

dentro de las metas?

Verifique la adherencia al tratamiento; aumente la dosis de antihipertensivo(s); inicie o agregue otro antihipertensivo de una clase distinta si la TA >10 mmHg de la meta, consulte Hipertensión Arterial: Tratamiento Farmacológico/Inicio, 6-6 y también Hipertensión Arterial: Tratamiento Farmacológico/Ajuste, 6-7

Criterios del JNC7 para Clasificar la Presión ArterialAMPA promedio (mmHg)

TA en el consultorio (mmHg)

TA Normal <115/<75 <120/<80

Prehipertensión 115-134/75-84 120-139/80-89

Etapa 1 135-154/85-94 140-159/90-99

Etapa 2 >155/95 >160/100

Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, NIH Publication, May 2003

6 - 16 Dislipidemia/Inicio y Ajuste

NO

SI

SI

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NO

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¿Triglicéridos 500 mg/dL?

¿Se alcanzó la meta de LDL?

Paciente con diabetes

Valore el uso de estatinas en todos los pacientes >40 años de edad, con colesterol total >135 mg/dL o LDL >70 mg/dL

Ajuste la dosis de estatina o agregue otro fármaco, reforzar el plan de nutrición; consulte Selección del Tratamiento Hipolipemiante, 6-18 y Modificaciones en el Estilo de Vida, 6-5

Continúe con el tratamiento actual; reforzar cambios en el estilo de vida; perfil de lípidos en 3-6 meses

Metas de lípidos

Colesterol LDL <100 mg/dL • Con riesgo muy alto <70 mg/dL • Reducción de 30-40% a partir de la cifra inicial de LDLColesterol HDL 40 mg/dLTriglicéridos <150 mg/dL

Inicie fibratos, PN y modificaciones en el estilo de vida, intensifique el control de

la glucemia; consulte Modificaciones en el Estilo de

Vida, 6-5

6 - 17Dislipidemia/Inicio y Ajuste

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6 - 18 Selección del Tratamiento Hipolipemiante

Tratamiento Actual

LDL por arriba de las metas

Sólo TG por arriba de las metas

LDL y TG por arriba de las metas

HDL por debajo de las metas

Plan de Nutrición (PN)

Inicie una estatina• Meta de LDL <100 mg/dL• Reducción de LDL del 30-40%• Cambie la meta de LDL a <70 en pacientes con riesgo CV muy elevado

Inicie un fibrato

Inice una estatina• Aumente la dosis de estatina (para tener efecto sobre los TG)• Valore la combinación de estatina- fibrato si los TG >500 mg/dL

• Inicie un fibrato si hay antecedentes de ECV• Valore el uso de glitazonas para reducir la glucosa• Valore el uso de ácido nicotínico

Estatina Aumente la dosis de estatinaAgregue un segundo fár-maco – ezeti-mibe o ácido nicotínico

Agregue un fibrato; valore el uso de glitazonas

Aumente la dosis de estatinaAgregue un fibrato si los TG >500 mg/dL

Valore un fibratoValore una glitazona o ácido nicotínico

Fibrato Agregue una estatina

Valore una estatina (atorvasta-tina o sim-vastatina); agregue ácido nicotínico o glitazonas

Inicie Atorvastatina o Simvastatina

Valore una estatina; valore el uso de glitazonas para reducir la glucemia

Nota – Revise la información para prescribir

Tiazolidinedionas o glitazonas (TZD) – la pioglitazona y la rosiglitazona aumentan el colesterol HDL, la pioglitazona puede disminuir de 15-20% los TG

Acido nicotínico – se recomienda utilizar la dosis más baja en paciente con diabe-tes (1,000-1,500 mg/día)

6 - 19Eficacia Clínica de los Fármacos Hipolipemiantes

Efecto Reductor de las Estatinas sobre las LDL

FármacoAtorvastatinaFluvastatinaLovastatinaPravastatinaRosuvastatinaSimvastatina

10 mg↓↓____↓↓↓↓↓↓

20 mg↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

40 mg↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

80 mg↓↓↓↓↓↓↓↓↓____↓↓↓

Clave: ↓ hasta 30% ↓↓ hasta 40% ↓↓↓ hasta 50% ↓↓↓↓>50%

Nota: Las estatinas reducen los triglicéridos hasta 15-25% y aumen-tan el colesterol HDL en 5-15%

Eficacia Clínica de los Fibratos y del Ácido Nicotínico

Fenofibrato (160 mg/día)

Gemfibrozil (600 mg 2 veces/día)

Ácido nicotínico (2,000 mg/día)

Triglicéridos ↓ 23-55%

↓20-31%

↓ 20-40%

HDL ↑ 10-20%

↑ 6-12%

↑15-30%

LDL ↓ 10-25%*

↓ 0-5%*

↓10-20%

*El tratamiento de pacientes con aumento de triglicéridos (TG) por Hiperlipidemia tipo IV puede aumentar las cifras de colesterol LDL

Eficacia Clínica de los Inhibidores de la Absorción de Colesterol

Ezetimibe (10 mg/día)

LDL

↓15-20%

Triglicéridos

↓10-15%

HDL

↑1-3%

6 - 20 Tratamiento Antiplaquetario/Inicio y Ajuste

Precauciones y Contraindicaciones del Tratamiento con Aspirina

• Embarazo o lactancia• Alergia a la aspirina o a los salicilatos• Trastornos hemorrágicos• Tratamiento anticoagulante actual (warfarina, heparina)• Insuficiencia hepática• Hemorragia menstrual excesiva• Retinopatía severa• Traumatismo o cirugía recientes• Úlcera péptica

Efectos Adversos

Trastornos GI (dolor abdominal, pirosis)

Precauciones y Contraindicaciones del Tratamiento con Clopidogrel

• Hemorragia activa o trastornos hemorrágicos• Insuficiencia hepática severa• Insuficiencia renal

Efectos Adversos

Frecuentes: Hemorragia leve, trastornos GI, exantema, edema, cefalea, dolor de espalda

Inicie Tratamiento Antiplaquetario

Inicie aspirina diaria a menos que esté contraindicada

Dosis: 81-325 mg de aspirina con capa entérica/día

Si está contraindicado el uso de aspirina, valore cambiar a clopidogrel

Dosis: 75 mg de clopidogrel/día (solo o con las comidas)

Nota: Se puede utilizar la combinación de clopidogrel y aspirina en dosis bajas

Paciente mayor de 30 años con diabetes o síndrome metabólico;

valore en menores de 30 años con antecedente de enfermedad

cardiovascular; el tratamiento con aspirina no se recomienda en

pacientes <21 años por el riesgo de Síndrome de Reye

SeguimientoMédico: En 2-6 semanas

Com

plicaciones Microvasculares y de O

tros Aparatos y Sistem

asSección Siete: Complicaciones Microvasculares y de Otros Aparatos y Sistemas

Guías Clínicas de Insuficiencia Renal .................... 7-2Detección de Insuficiencia Renal ........................... 7-4Tratamiento de la Microalbuminuria ....................... 7-5Tratamiento de la Macroalbuminuria ...................... 7-6Medición de la Velocidad de FiltraciónGlomerular (VFG) .................................................... 7-7Etapas de la Insuficiencia Renal Crónica .............. 7-8Guías Clínicas de Retinopatía Diabética ............. 7-10Manifestaciones Clínicas de Retinopatía Diabética ............................................ 7-12Detección y Diagnóstico de Retinopatía Diabética ............................................ 7-14Guías Clínicas de Neuropatía Diabética .............. 7-15Polineuropatía Sensitiva Motora Simétrica Distal ...................................................... 7-18Gastroparesia ........................................................ 7-20Diarrea por Diabetes ............................................. 7-21Neuropatía Autonómica Genitourinaria ................ 7-22Guías Clínicas para el Manejo del Pie Diabético ................................................... 7-23Algoritmo Principal del Pie Diabético ................... 7-25Examen Completo de los Pies ............................. 7-26Percepción de la Vibración ................................... 7-27Prueba con el Monofilamento de 10 g, 5.07 .......................................................... 7-28Valoración y Tratamiento de los Pies ................... 7-29Tratamiento de las Úlceras de los Pies ................ 7-30Complicaciones Dermatológicas .......................... 7-32Tratamiento Farmacológico para las Infecciones Micóticas Orales .......................... 7-34Guías Clínicas para el Síndrome de Ovario Poliquístico ........................................... 7-36Opciones de Tratamiento para el Síndrome de Ovario Poliquístico ...................... 7-38

7 - 2C

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asGuías Clínicas de Insuficiencia Renal

Relación albúmina-creatina (relación A/C); en diabetes tipo 1: 5 años después del diagnóstico, después cada año; en diabetes tipo 2: en el momento del diagnóstico, después cada año

• Hipertensión TA >130/80 mmHg• HbA1c >8%• Familiar consanguíneo con insuficiencia renal crónica• Tabaquismo• Diabetes con >5 años de duración• Antecedentes familiares de hipertensión o dislipidemia• Algunos grupos étnicos, incluyendo Hispanoamericanos

Relación A/C 30-300 mg de albúmina/g de creatinina (método de elección) por lo menos en 2 de 3 ocasionesSe pueden usar tiras reactivas para la detección; verifique todos los resultados positivos con la relación albúmina-creatinina

Relación A/C >300 mg de albúmina/g de creatinina o positiva en tiras reactivasNota: la relación proteínas totales-creatinina es aceptable cuando la relación albúmina-creatinina es >500-1000 mg/g

Velocidad de filtración glomerular (VFG) <60 ml/min durante más de 3 meses y otros datos clínicos y de laboratorio de insu-ficiencia renalLas Etapas de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se basan en la medición de la VFG, consulte Etapas de la Insuficiencia Renal Crónica, 7-8

Detección

Factores de Riesgo

Diagnóstico

Microalbuminuria

Macroalbuminuria

Nefropatía diabética

7 - 3Guías Clínicas de Insuficiencia Renal

IECA o BRAII (con hipertensión o en normotensos); puede ser necesario combinar antihipertensivos de diferentes clases para alcanzar el control de la presión arterial

Presión arterial y glucemia en las metas• TA <130/80 mmHg (<125/75 mmHg por AMPA)• HbA1c <7%• Se considera aceptable una disminución de la VFG de 0.2 ml/min/mes

AMPA y AMGC mientras se ajusta el tratamiento

• Relación albúmina-creatinina: Cada 6-12 meses• Creatinina sérica y nitrógeno uréico en sangre (BUN) anual en pacientes con albuminuria• Calcule la velocidad de filtración glomerular (VFG)• Si la VFG <60, interconsulta con Diabetólogo o Nefrólogo


Metas

Monitoreo

Seguimiento

7 - 4 Detección de Insuficiencia Renal

SI

NO

SI

SI

NO

NO

¿Relación A/C >30 mg/g?

Repita la detección dos veces más en los dos meses siguientes; descartar IVU

¿Dos de tres resultados >30 mg/g en la relación A/C?


Se confirma el diagnóstico de macroalbuminuria; consulte

Tratamiento de la Macroalbuminuria, 7-6

Se confirma el diagnóstico de microalbuminuria; consulte

Tratamiento de la Microalbuminuria, 7-5

Repita la detección cada año

Tipo 1: Detección 5 años después del diagnóstico; después cada año

Tipo 2: Detección en el momento del diagnóstico y después cada año

• Hipertensión arterial• Antecedentes familiares de hipertensión, dislipidemia, insuficiencia renal crónica (IRC)• Tabaquismo• HbA1c >8%• Duración de la diabetes >5 años

Repita la detección cada año

Valore factores de riesgo y calcule la relación albumina-creatinina (relación A/C); en una muestra de orina al azar; de preferencia, la primera de la mañana

Paciente con diabetes tipo 1 o tipo 2

7 - 5Tratamiento de la Microalbuminuria

SI

NO

NO

SI

Paciente con microalbuminuria (relación A/C 30-300 mg/g)

Metas

• TA medida en el consultorio <130/80 mmHg• AMPA <125/75 mmHg• HbA1c <7%• Estabilización o mejoría en la relación albúmina-creatinina (A/C)

Inicie Tratamiento• Inicie con IECA o BRAII• Solicite potasio, creatinina sérica y calcule la VFG• Seguimiento de las cifras de potasio a las dos semanas; consulte Hipertensión Arterial: Tratamiento Farmacológico/Inicio, 6-6 y Medición de la Velocidad de Filtración Glomerular (VFG), 7-7

Vuelva a calcular la relación A/C en 3-6 meses

Continúe con el tratamiento actual, seguimiento anual de la relación A/C y de la VFG

Continúe con el tratamiento actual, seguimiento anual de la relación A/C y de la VFG

Se confirma el diagnóstico de macroalbuminuria, pase a

Tratamiento de la Macroalbuminuria, 7-6

Aumente la dosis de IECA o de BRAII hasta la máxima toleradaCalcule la relación A/C cada 6-12 mesesMedición anual de creatinina sérica y VFG



7 - 6 Tratamiento de la Macroalbuminuria

SI

NO

NO

SI

Paciente con macroalbuminuria (relación A/C >300 mg/g)

• Inicie o aumente la dosis de IECA o BRAII hasta la máxima tolerada• Solicite creatinina sérica y calcule la VFG; consulte Medición de la Velocidad de Filtración Glomerular (VFG), 7-7

Metas• TA medida en el consultorio <130/80 mmHg• AMPA <125/75 mmHg• HbA1c <7%• Estabilización o mejoría en la relación albúmina-creatinina (A/C)

Disminución grave de la VFG (Insuficiencia Renal Crónica en Etapa 4); solicite interconsulta

con un nefrólogo; consulte Etapas de la Insuficiencia

Renal Crónica, 7-8

Continúe con el tratamiento actual hasta alcanzar las metas; solicite relación A/C, creatinina sérica y VFG anuales; solicite interconsulta con un nefrólogo

Disminución moderada de la VFG (Insuficiencia Renal Crónica en Etapa 3); solicite interconsulta

con un nefrólogo; consulte Etapas de la Insuficiencia Renal

Crónica, 7-8

Tratamiento• Inicie o mantenga la dosis de IECA y o BRAII hasta la máxima tolerada; vigile los niveles de potasio y creatinina sérica• Corrija o mantenga la TA y la HbA1c hasta alcanzar las metas• Interconsulta con un profesional en nutrición para iniciar dieta baja en proteínas (<0.8 g de proteínas/kg/día)Monitoreo y Seguimiento• Proteinuria y edema• Creatinina sérica con VFG cada 6-12 meses• Biometría hemática anual para detección de anemia• Valoración para descartar enfermedad ósea

¿VFG 30-59 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal?

¿VFG <30 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal?

7 - 7Medición de la Velocidad de Filtración Glomerular (VFG)

Metodo 1: Ecuación del Estudio sobre Modificación de la Dieta en la Insuficiencia Renal (MDIR)* Nota: Esta fórmula se puede consultar en línea en www.nephron.com

(186 x [creatinina sérica en mg/dL]-1.54 x [edad en años]-0.203 x [0.742 en mujeres] x [1.21 en Afroamericanos]=VFG calculada en ml/min/1.73m2

*La ecuación abreviada del estudio MDIR no requiere la medición de nitrógeno uréico en sangre (BUN) o albúmina Ejemplo: Mujer caucásica de 65 años con creatinina sérica de 1.3 mg/dL

(186 x [1.3]-1.54 x [65]-0.203 x [0.742]=44 ml/min/1.73m2

Levey y cols. Ann Intern Med 1999;130:461-470.

Método 2: Ecuación de Cockcroft-Gault [140-edad en años] x peso en kg/[72 x creatinina sérica] =VFG calculada en ml/min/1.73m2 Nota=multiplique el resultado por 0.85 en mujeres

Ejemplo: Mujer de 65 años con peso de 70 kg y creatinina sérica de 1.3 mg/dL

[140-65] x 70/[72 x 1.3] x 0.85=48 ml/min/1.73 m2

Cockcroft y Gault. Nephron 1976;16:31-41.

7 - 8 Etapas de la Insuficiencia Renal Crónica

Etapas de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC)* y Recomendaciones

Etapa VFG(ml/min/1.73 m2)

Descripción Recomendaciones

1 90 VFG normal o aumen-tada con evidencia de enfermedad renal

Diagnóstico y trata-miento de comorbili-dades**

2 60-89 Disminución leve de la VFG

Vigile la progresión; tratar comorbili-dades**; interconsulta con un Nefrólogo

3 30-59 Disminución moderada de la VFG

Vigile la progresión; tratar comorbili-dades**; interconsulta con un nefrólogo

4 15-29 Disminución grave de la VFG

Preparativos para diálisis; tratar comorbi-lidades**

5 <15 Insuficiencia renal Diálisis o trasplante; tratar comorbilidades

* La insuficiencia renal crónica se define por una velocidad de filtración glomerular (VFG) <60 ml/min/1.73 m2 durante 3 meses por lo menos o por la presencia de indicadores de enfermedad renal (proteinuria positiva en tiras reactivas, relación albumina/creatinina >30 mg/g)**Las comorbilidades incluyen manejo agresivo de hipertensión arterial e hiperglucemia para disminuir la progresión de la insuficiencia renalAdaptado de: National Kidney Disease Outcome Quality Initiative Advisory Board Guidelines. Am J Kid Dis 2002; 39(Suppl 1):S1-S266

7 - 10 Guías Clínicas de Retinopatía Diabética

Diagnóstico

Retinopatía Diabética No Proliferativa Temprana (RDNP)

RDNP Moderada o (Preproliferativa)

Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)

Factores de Riesgo


RDNP

RDP

Microaneurismas; hemorragias puntiformes; hemorragias difusas; exudados duros (lípidos)

Edema macular; exudados algodonosos; anormalidades veno-sas; anormalidades microvasculares intrarretinianas (IRMA); dilatación venosa

Vasos de neoformación en el disco (VND); neoformación en cualquier sitio (VNOS); desprendimiento de retina

• Hiperglucemia persistente• Edad (>40 años)• Duración de la diabetes (>5 años)• Albuminuria• Hipertensión arterial• Algunos grupos étnicos, incluyendo Hispanoamericanos

Nota: Interconsulta con oftalmólogo especializado en retinaReforzar el control estricto de la glucosa y de la presión arterial

Hiperglucemia: Plan de nutrición; tratamiento farmacológico; ajustes en la dosis de insulina o de antidiabéticos orales; aumen-tar la frecuencia del AMGC

Fotocoagulación panrretiniana; quemaduras pequeñas con láser (~ 500 µ) fuera de los arcos venosos en la periferia intermedia para prevenir mayor neovascularización

7 - 11Guías Clínicas de Retinopatía Diabética

Vitrectomía para extraer el humor vítreo, cortar las bandas fibróticas de tracción, y reparación del desprendimiento de retina

Fotocoagulación focal, quemaduras muy pequeñas con láser (~50-100 µ) de microaneurismas con fugas y de zonas de isquemia en la región macular

HbA1c <7%Mejorar la visión; prevenir o detener la progresión de la reti-nopatíaTA <130/80 mmHg (AMPA <125/75 mmHg)

Indicar al paciente que informe disminución en la agudeza visual, visión borrosa y cualquier otro síntoma oftalmológico

En pacientes sin retinopatía

Diabetes Tipo 1: Examen oftalmoscópico con dilatación cada año, desde 5 años después del diagnóstico (por lo general hasta después de la pubertad)Diabetes Tipo 2: Examen oftalmoscópico con dilatación en el momento del diagnóstico y después cada año; realice el exa-men cada 6 meses en pacientes con descontrol glucémico o albuminuria Durante el embarazo: Examen oftalmoscópico con dilatación en el primer trimestre del embarazo y después cada mes en todas las mujeres con diabetes previa (no con DMG)

Opciones de Tratamiento Continuación

RDP Severa

Edema

Metas

Monitoreo

Seguimiento

Anual

7 - 12 Manifestaciones Clínicas de Retinopatía Diabética

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7 - 13Manifestaciones Clínicas de Retinopatía Diabética

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04

7 - 14 Detección y Diagnóstico de Retinopatía Diabética

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La dilatación pupilar aplicando en cada ojo una gota de hidrocloro de fenilefrina al 2.5% y tropicamida al 1% mejora la observación de las pupilas

Repita el examen oftalmoscópico en un año

Factores de Riesgo• Hiperglucemia persistente• Edad y duración de la diabetes• Hipertensión y albuminuria

Valore factores de riesgo

Realice examen oftalmoscópico con dilatación


¿Se identifican signos de retinopatía diabética?

Retinopatía Diabética No Proliferativa Temprana (RDNP)• Microaneurismas• Hemorragias puntiformes• Exudados duros (lípidos)

RDNP Moderada o Severa (preproliferativa)• Anormalidades microvasculares intrarretinianas• Hemorragias en gota o puntiformes• Exudados algodonosos• Dilatación venosa

Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)• Vasos de neoformación en el disco o en cualquier sitio• Desprendimiento de retina

Establecer y mantener la HbA1c <7% para retardar la progresión; corrija la hipertensión arterial en caso necesario (meta <130/80 mmHg); examen oftalmológico con dilatación cada 6-12 meses

Establecer y mantener la HbA1c <7% para retardar la progresión de la retinopatía; corrija la hipertensión arterial en caso necesario (meta <130/80 mmHg)

Interconsulta de inmediato con un oftalmólogo especializado en enfermedades de la retina (en 48 horas)

Interconsulta con un oftalmólogo especializado en enfermedades de la retina en 1-3 meses

7 - 15Guías Clínicas de Neuropatía Diabética

Diabetes tipo 1 (en el momento del diagnóstico): Parestesias y dolor urente en las piernas y en los pies; los síntomas desapare-cen con el tratamiento con insulina

Diabetes tipo 1 y tipo 2 (de larga evolución): Parestesias y dis-estesias (“agujas y alfileres”) en la porción distal de las extremi-dades, disminución de la discriminación térmica; hipoestesias; pérdida del control motor, marcha atáxica; inestabilidad

Cardiovascular: Taquicardia persistente; reducción de la varia-ción entre latidos a la respiración profunda; hipotensión ortos-tática; riesgo de infarto del miocardio sin dolorGastrointestinal: Vaciamiento gástrico retardado (gastroparesia), saciedad temprana, náusea, anorexia, vómito; dismotilidad esofágica; diarrea o constipaciónGenitourinaria: Atonía vesical, infecciones repetidas; disfunción eréctil, eyaculación retrógrada, infertilidad, resequedad vaginalSudomotora: Sudoración gustatoria; disminución de la sudo-ración en las extremidades inferioresSuprarrenal: Falta de percepción de la hipoglucemiaDel iris: Defectos en la visión nocturna; pupilas puntiformes, sin respuesta a los cambios de luz

Parálisis de nervios extraoculares (3º, 4º y 6º): diplopia de aparición súbita estrabismo; dolor retroocular; parálisis de Bell

Dolor abdominal o torácico por lesiones en las raíces nerviosas

A menudo se observa en pacientes con diabetes tipo 2 de edad avanzada; dolor acompañado por pérdida de fuerza y atrofia progresiva de los músculos en muslos y glúteos (amiotrofia diabética)

Síndrome del túnel del carpo con afección del nervio mediano en la muñeca; caída del pie por atrapamiento del nervio poplíteo lateral; síndrome del túnel del tarso

Diagnóstico

Neuropatías Difusas

Polineuropatía Sensitiva Motora Simétrica Distal

Neuropatía Autonómica

Neuropatías Focales De nervios craneales

Radiculopatía Diabética

Neuropatía Femoral

Sindromes de Atrapamiento

7 - 16 Guías Clínicas de Neuropatía Diabética

Hiperglucemia persistente; HbA1c >8%; hipertensión; hiper-colesterolemia; duración de la diabetes

HbA1c <7%; tratamiento farmacológico en caso necesario; es indispensable la detección sistemática y la educación en diabetes para los pacientes

Tratar el dolor con analgésicos convencionales, evite el uso de narcóticos; aplicar capsaicina tópica para el dolor localizado; también son eficaces los antidepresivos (duloxetina, amitripti-lina, imipramina, desipramina, venlafaxina), los anticonvulsivos (carbamazepina, gabapentina, fenitoína) y los antiarrítmicos (mexiletina, lidocaína oral)

Hipotensión ortostática: Disminuya o suspenda los antihiper-tensivos en pacientes con síntomas de ortostatismo; recomiende medias elásticas o fajas abdominales, aumentar el consumo de sal y mantener la cabeza arriba del resto del cuerpo al estar acostado Isquemia miocárdica silenciosa: Prueba de esfuerzo con estudio de imagenGastroparesia: Recomiende comidas frecuentes y pequeñas; puede utilizarse eritromicina o antagonistas de la dopamina (metoclopramida)Diarrea por diabetes: Antibióticos de amplio espectro (tetracicli-nas) o secuestradores de ácidos biliares (colestiramina)Constipación intermitente por diabetes: Uso de catárticos y laxantes; en los casos severos es necesario administrar prociné-ticos (metoclopramida)Genitourinaria: Ejercicios para estimular el vaciamiento vesical; tratamiento e infecciones de vías urinarias; estrógenos tópicos en caso de resequedad vaginalDisfunción eréctil psicógena (con erecciones nocturnas): Interconsulta con un psicólogoDisfunción eréctil orgánica o eyaculación retrógrada: Sildenafil, tadlafil o vardenafil; aparatos de succión con constrictores elásticos para mantener la erección; inyección de fármacos vaso-activos (prostaglandinas, alprostadil) en el cuerpo cavernoso; implantes quirúrgicos de prótesis de pene; interconsulta con un urólogo

Factores de Riesgo


Neuropatías Difusas

Polineuropatía Sensitiva Motora Simétrica Distal

Neuropatía Autonómica

7 - 17Guías Clínicas de Neuropatía Diabética

Tratamiento paliativo sintomático hasta que desaparezcan los síntomas, por lo general 1-2 meses

HbA1c <7%Prevenir el inicio de neuropatía clínica o retardar su progresión

Indíquele al paciente que anote los episodios de dolor, inclu-yendo intensidad, duración y hora del día en que ocurren

Con neuropatía o sin neuropatía

Consulta en la Fase de Ajuste (con mayor frecuencia si hay cam-bios en los fármacos)

Consulta en la Fase de Mantenimiento (revaloración de sínto-mas)

Rara vez se encuentran datos clínicos de neuropatía diabética en pacientes con diabetes tipo 1 con menos de 5 años de diag-nóstico (excepto parestesias y sensación urente)

Examen neurológico anual incluyendo sensibilidad y movimien-to, reflejos, sistema nervioso autónomo y examen completo de los pies (inspección, pulsos y sensibilidad)

Neuropatías Focales

Metas

Monitoreo

Seguimiento

Mensual

Cada 3-4 Meses

Anual

7 - 18 Polineuropatía Sensitiva Motora Simétrica Distal

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7 - 19Polineuropatía Sensitiva Motora Simétrica Distal

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7 - 20 Gastroparesia

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Paciente con datos clínicos de gastroparesia

Tratamiento Inicial• HbA1c <7%• Recomiende comidas frecuentes y pequeñas (6-8 comidas pequeñas al día)• Evitar el consumo de alimentos con alto contenido de grasa, y bebidas carbonatadas• Recomiende el consumo de líquidos y alimentos de consistencia blanda bajos en fibra

Datos clínicos de gastroparesia• Náusea y vómito• Saciedad temprana• Anorexia• Impactación alimentaria (bezoar)

Mantenga el tratamiento por el tiempo necesario



Inicie eritromicina en dosis de 250 mg 3 veces al día

Inicie Metoclopramida en dosis de 10 mg antes de las comidas y al acostarse; la dosis puede aumentarse hasta 15 mg en caso necesario

¿Mejoró la sintomatología gastrointestinal en 4 semanas?



Interconsulta con un gastroenterólogo

7 - 21Diarrea por Diabetes

SI

NO

NO

NO

SI

SI

Paciente con datos clínicos de diarrea por diabetes

Tratamiento Inicial• HbA1c <7%• Antidiarréicos que no requieren prescripción médica (loperamida y difenoxilato)

Datos clínicos de diarrea por diabetes• Distensión abdominal• Diarrea• Dolor abdominal (mesogástrico)




Inicie antibóticos de amplio espectro (tetraciclinas o cefalosporinas) para detener la proliferación bacteriana en el intestino

Inicie clonidina en dosis de 0.1-0.3 mg 2 veces al día; puede causar hipotensión ortostática

¿La diarrea se logró controlar en 10 días?

¿La diarrea se logró controlar en 1 semana?

¿La diarrea se logró controlar en 1 semana?

Inicie un análogo de somatostatina como octreótide en dosis de 50-75 µg subcutáneos 2 veces al día; solicite interconsulta

con un Gastroenterólogo

7 - 22 Neuropatía Autonómica Genitourinaria

Paciente con datos clínicos de neuropatía autonómica

genitourinaria

Datos clínicos de Neuropatía Autonómica Genitourinaria• Atonía vesical• Infecciones recurrentes• Disfunción eréctil

¿Atonía vesical o infecciones recurrentes?

¿Disfunción eréctil?

¿Eyaculación retrógrada (muy rara en diabéticos)?

Recomiende ejercicios para estimular el vaciamiento vesical; técnicas de compresión abdominal

Diagnóstico diferencial de disfunción eréctil psicógena u orgánica

Interconsulta con un Urólogo

Psicógena• Presencia de erecciones nocturnas• Pérdida súbita de la erección

Tratamiento de infecciones de vías urinarias ocasionales en caso necesario

Orgánica (por diabetes)• Ausencia de erecciones nocturnas• Líbido normal• Pérdida gradual de la erección

En caso de infecciones vesicales recurrentes, interconsulta con un Urólogo

Interconsulta con un Psicólogo experto en el manejo de disfunción eréctil por diabetes

Interconsulta con un Urólogo experto en el manejo de disfunción eréctil por diabetes

Opciones de Trata-miento: sildenafil, tadalafil, vardenafil, aparatos de succión, fármacos vasoactivos (prostaglandinas, al-prostadil), implantes de pene (cada vez más raros)

SI

NO

SI

NO

Pie normal sin úlceras; sensibilidad presente en el examen con monofilamento; sin deformidades ni historia de úlceras o amputación

Pie anormal, sin úlcera activa; sensación ausente en el examen con monofilamento; deformidades, antecedentes de úlcera o amputación

Úlcera activa, afección superficial; úlcera <2 cm de ancho o <0.5 cm de profundidad, no infectada; examen vascular normal; sin síntomas generales

Úlcera activa y extensa, ≥2 cm de ancho o ≥0.5 cm de profun-didad, infectada; hiperglucemia; enfermedad vascular; síntomas generales

• Amputación previa• Úlceras previas• Deformidades de los pies• Edad (>40 años)• Hiperglucemia persistente• HbA1c elevada• Duración de la diabetes (>5 años)• Sexo masculino• Antecedente de Enfermedad Arterial Periférica

7 - 23Guías Clínicas para el Manejo del Pie Diabético

Diagnóstico

Pie Normal de Bajo Riesgo

Pie Anormal de Alto Riesgo

Úlcera Simple de Alto Riesgo

Úlcera Complicada de Alto Riesgo

Factores de Riesgo

7 - 24 Guías Clínicas para el Manejo del Pie Diabético

Medidas preventivas; educación y reducción de factores de riesgo, incluyendo manejo intensivo, dejar de fumar y cambios conductuales

Educación en diabetes; uso de calzado protector; valoración vas-cular por métodos no invasivos; tratamiento en caso necesario

Manejo ambulatorio de heridas 2-3 veces/semana hasta cicatri-zación de la úlcera; vigilancia frecuente para prevenir recurren-cias; educación en diabetes; calzado protector; reposo; intercon-sultas necesarias

Manejo intrahospitalario de heridas; revascularización o amputación conservadora en caso necesario; interconsultas necesarias

HbA1c <7%; prevenir otras enfermedades de los pies; cicatri-zación completa de la úlcera y prevención de recurrencias

Autocuidado: inspección diaria de los pies, anotar cualquier anomalía; pacientes hospitalizados: examen diario de los pies por el médico

Pacientes con complicaciones de los pies

GC como parte del manejo de úlceras complicadas en pacientes hospitalizados

GC en cada consulta como parte del manejo de úlceras simples en pacientes ambulatorios

Una vez que se ha estabilizado, examen de los pies en cada consulta (hasta 6 meses) para prevenir recurrencias; HbA1c en cada consultaPacientes sin complicaciones de los pies

Examen completo de los pies; HbA1c en cada consulta

De bajo riesgo: examen completo de los pies (inspección, pulsos, sensibilidad)


Pie Normal de Bajo Riesgo

Pie Anormal de Alto Riesgo

Úlcera Simple de Alto Riesgo

Úlcera Complicada de Alto Riesgo

Metas

Vigilancia

Seguimiento

Diario

2-3 Veces Por Semana

Mensual

Cada 3-4 Meses

Anual

7 - 25Algoritmo Principal para el Manejo del Pie Diabético

Cicatrizada

Mejoría

Pie NormalSensibilidad normal con el

monofilamento de 10g, 5.07 (consulte vibración); sin

úlcera

Pie AnormalÚlcera previa; sin sensibilidad con el

monofilamento de 10g, 5.07; deformidades presentes

Úlcera ActivaAfección superficial; <2 cm de diámetro y <0.5 cm de

profundidad

Afección extensa; 2 cm de diámetro o 0.5

cm de profundidad

Pie Normal de Bajo RiesgoPrevención de úlceras,Autocuidado del pacienteEn caso de cualquier cambio, volver a clasificar el pieConsulte Valoración y Tratamiento de los Pies, 7-29

Pie Anormal de Alto RiesgoPrevención de úlcerasUso de calzado protector En caso de cualquier cambio, volver a clasificar el pieConsulte Valoración y Tratamiento de los Pies, 7-29

Úlcera Simple de Alto RiesgoTratar la úlcera simpleInterconsulta con un especialista en manejo de heridas si no hay mejoría en 2 semanasConsulte Tratamiento de las Úlceras de los Pies, 7-30

Úlcera Complicada de Alto RiesgoTratar la úlcera complicadaInterconsulta con un especialista en manejo de heridasConsulte Tratamiento de las Ulceras de los Pies, 7-30

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Durante la Valoración

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Úlcera Activa

7 - 26 Examen Completo de los Pies

Paciente que requiere examen completo de los pies anual, anotado en su expediente médico

Inspección

Pulsos

Percepción de la vibraciónLa pérdida de sensibilidad profunda es un signo de

neuropatía temprana

Monofilamento de 10 g 5.07Los hallazgos anormales indican

pérdida de la sensibilidad superficial protectora

Educación en Diabetes para los Pacientes

Resaltar la importancia de inspeccionar los pies todos los

días, uso del calzado apropiado, control de la glucemia y detección

temprana de problemas

Observe la marcha; inspeccionar coloración y textura de la piel, buscar edema y signos de infección, buscar deformidades, comprobar que el paciente utilice el calzado apropiado

Buscar pulso pedio y tibial posterior; indicar si se palpan o si no se localizan en uno o en ambos pies; solicite interconsulta con un especialista en enfermedad vascular periférica si no se encuentran

Repuesta con diapasón de 128 HzNormal: <10 segundosAnormal: >10 segundos Ausente: Sin sensibilidadConsulte Percepción de la Vibración, 7-27

Respuesta al monofilamento de 5.07Normal: sensibilidad presente en 8 de 10 puntos exploradosAnormal: sensibilidad presente en 1-7 puntos exploradosAusente: sensibilidad ausente en todos los puntos exploradosConsulte Prueba con el Monofilamento de 10 g 5.07, 7-28

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7 - 27Percepción de la Vibración

Paciente que requiere un examen completo de los pies

Técnica

1. Distinguir presión superficial y vibración, colocando el diapasón sobre el dorso del primer ortejo2. La sensación vibratoria se valora colocando el diapasón de 128 Hz sobre el dorso del primer ortejo, a nivel de la articulación interfalángica distal (IFD); sin apoyar el dedo3. Pídale al paciente que le indique el momento en que deje de sentir la vibración, con los ojos cerrados4. Cuando el paciente indique que ya no percibe la vibración, coloque el diapasón en el dorso del índice y comience a contar en segundos

Interpreación

Normal: El examinador percibe la vibración <10 segundosAnormal: El examinador percibe la vibración durante más de 10 segundosAusente: No se detecta vibración

SeguimientoNormal: Repetir el examen cada añoAnormal o Ausente: Diagnóstico de neuropatía temprana; educación en diabetes; manejo médico

7 - 28 Prueba con el Monofilamento de 10 g, 5.07

1. Muéstrele el monofilamento al paciente y tóquele la mano para confirmar que no duele.

2. Sin que el paciente vea el monofilamento, pídale que le indique cuando lo sienta.

3. Aplique el monofilamento en forma perpendicular sobre la superficie de la piel de 1 a 2 segundos

4. Aplique suficiente fuerza al monofilamento hasta que se doble ligeramente, sin arrastrarlo sobre la piel

5. Explore la sensibilidad plantar y dorsal como se muestra a la derecha. Anote los resultados

6. Aplique el monofilamento en el borde de callos, cicatrices o úlceras

7. En condiciones normales, hay sensibilidad al explorar ≥8 sitios; la sensibilidad protectora es anormal si hay respuesta en 1-7 sitios y ausencia de sensibilidad protectora si no se percibe en ningún sitio

7 - 29Valoración y Tratamiento de los Pies

SI

NO

NO

SI

Pase a Tratamiento de las Úlceras de los Pies

¿Úlcera presente?

¿Cualquiera de los siguientes: Deformidad; falta de sensibilidad con

monofilamento en cualquier región plantar

(excepto el talón); amputación previa;

relación tobillo/brazo (RTB) 0.8 por doppler?

Educación en Diabetes para el PacienteHbA1c <7%; inspección diaria de los pies; informar cualquier lesión o anormalidad; uso del calzado apropiado; cuidados de la piel, de las uñas y de callosidades; no remojar los piesSeguimientoMédico: Examen de los pies en cada consulta

Valoración del Estado de los Pies• Deformidades (deformidades de las uñas, hallux valgo o varo; dedos en garra o en martillo; prominencias óseas; pie de charcot)• Úlceras, eritema, traumatismos• Explore la sensibilidad con el monofilamento de 10 g, 5.07• Insuficiencia circulatoria• Síntomas de isquemia• Amputación

Clasificación: Pie Anormal de Alto RiesgoSi hay deformidades, interconsulta con Podólogo o Podiatra que indique zapatos amplios y con plantillasEn caso de deformidades de las uñas o callosidades, tratamiento paliativo a los piesEn caso de neuropatía sin deformidades, uso de calzado comercial con características aceptables En caso de enfermedad vascular (antecedente de amputación, síntomas de isquemia, mala circulación), solicite interconsulta para valoración completa

Clasificación de los Pies• Pie Normal de Bajo Riesgo• Pie Anormal de Alto Riesgo• Úlcera Simple de Alto Riesgo• Úlcera Complicada de Alto Riesgo


Clasificación: Pie Normal de Bajo Riesgo

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7 - 30 Tratamiento de las Úlceras de los Pies

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7 - 31Tratamiento de las Úlceras de los Pies

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7 - 32 Complicaciones Dermatológicas

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7 - 33Complicaciones Dermatológicas

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7 - 34 Tratamiento Farmacológico para las Infecciones Micóticas Bucales

Fármaco Dosis Comentarios

Tabletas de Fluconazol

200 mg el primer día; 100 mg/día durante 2-3 semanas

Vigile la función hepá-tica; puede aumentar los niveles de sulfo-nilureas

Trociscos de Clotrimazol

1 trocisco 5 veces/día durante 2 semanas

Espere a que los tro-ciscos se disuelvan lentamente; vigile la función hepática

Pastillas de Nistatina

1-2 pastillas durante 4-5 días hasta 2 días después de que desa-parezcan los síntomas y hasta 2 semanas

No masticar ni deglu-tir las pastillas; las dosis elevadas pueden producir trastornos digestivos

Tabletas de Ketoconazol

200 mg/día durante 1-2 semanas

Hepatotóxico; vigile la función hepática antes y durante el tratamiento

7 - 36 Guías Clínicas para el Síndrome de Ovarios Poliquísticos

Detección en todas las mujeres con antecedente de oligomeno-rrea o amenorrea (primaria o secundaria)

• Sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2)• Obesidad central• Hipertrigliceridemia• Antecedentes familiares de SOPQ, diabetes tipo 2 o infertilidad• Acantosis nigricans• Adrenarca prematura• Familiar del sexo femenino con hirsutismo o infertilidad• Hiperinsulinemia• Algunos grupos étnicos, incluyendo Hispanoamericanos• Peso al nacer >4,000 g (o >percentil 90º al nacimiento) o <2,000 g (o <percentil 10º al nacimiento) de término• Hija de mujer con antecedente de DMG en cualquier embarazo

• Oligomenorrea (≤8 menstruaciones/año)• Dismenorrea o amenorrea• Hirsutismo• Diabetes tipo 2 o ITG• Alopecia (pérdida del cabello en la región frontal)• Hipercolesterolemia• Hipertensión arterial• Hipertrigliceridemia• Acné

Detección

Factores de Riesgo

Síntomas

Diagnóstico


Metas

Vigilancia

Seguimiento

Mensual

Cada 3 meses

Anual (además de consulta cada 3-4 meses)

7 - 37Guías Clínicas para el Síndrome de Ovarios Poliquísticos

Antecedentes de disfunción ovulatoria y evidencia de hiper-androgenismoTestosterona total >50 ng/dL (normal en mujeres <2.5 ng/dL)Descartar:• Tumor suprarrenal u ovárico; testosterona total >200 ng/dL o DHE-S >700 μg/dL• Hipotiroidismo (TSH ↑); Hiperprolactinemia (prolactina ↑)• Hiperplasia suparrenal incompleta o no clásica (“de aparición tardía”); si la 17-hidroxiprogesterona >2 ps/ml, confirmación con prueba de estimulación con ACTHDetección de trastornos relacionados con el SOPQ; glucemia en ayuno o relación glucosa/insulina a las 2 horas; perfil de lípidos en ayuno, hipertensión arterial; interconsulta con un especialista

Mujeres delgadas sin hiperinsulinemia: anticonceptivos ora-les (ACO) con actividad androgénica baja [drosipirenona, etinilestradiol]; pacientes obesas o con hiperinsulinemia o dislipidemia: metformina, seguida por ACO con baja actividad androgénica y antiandrogénica. Manejo multidisciplinario; es indispensable incluir plan de nutrición y actividad física, la pla-neación familiar y apoyo psicológico

Disminuir la insulina en ayuno; normolipidemia; normotensiónExplicarle las metas a la paciente; si la meta es el embarazo, dis-cutir la planeación del mismo y factores relacionados; si la meta es recuperar la fertilidad sin embarazo, explicar la planeación antes del embarazo

Detectar los ciclos menstruales

Vigilar los ciclos menstruales

Testosterona y pruebas de función hepática, peso, hirsutismo y ciclos menstruales

Historia clínica y examen físico; detección de albuminuria, exa-men oftalmoscópico con dilatación; examen dental; educación continua para reforzar plan de nutrición y actividad física; perfil de lípidos en ayuno; vigilancia de la glucemia; planeación del embarazo; apoyo psicológico, detección de depresión

7 - 38 Opciones de Tratamiento para el Síndrome de Ovarios Poliquísticos

SI

NO

Paciente con SOPQ

¿Se resolvieron los síntomas o se restableció

la ovulación?

Reducción de peso y actividad física

Si no se logra bajar de peso, considere los siguientes fármacos:Citrato de clomifenoGonadotrofinas en dosis bajasMetformina

Valore Adherencia al TratamientoAgregue otro fármaco; interconsulta con un endrocrinólogo

Interconsulta con un endocrinólogo para descartar enfermedad de Cushing, hiperplasia suprarrenal congénita, hiperprolactinemia, tumor ovárico o suprarrenal o hipotiroidismo

• Si la paciente es obesa, inicie un programa de reducción de peso• Si la paciente es delgada, inicie anticonceptivos orales con baja actividad androgénica durante 3 meses; si no hay respuesta, inicie tratamiento antiandrogénico

• Inicie planeación familiar• Recomendaciones para dejar de fumar en caso necesario• Plan de nutrición y actividad física

• Continúe con tratamiento farmacológico• Reforzar la planeación del embarazo

Sección Ocho: H

ospitalizaciónSección Ocho: Hospitalización

Hipoglucemia/Tratamiento Intrahospitalario ........... 8-2Tratamiento del Paciente Hospitalizado con Hiperglucemia Descontrolada ......................... 8-3CAD y EHH/Tratamiento Intrahospitalario ............. 8-4Cirugía en el Paciente Hospitalizado ..................... 8-6Protocolo para la Infusión de Insulina .................... 8-8

8 - 2Se

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Hipoglucemia/Tratamiento Intrahospitalario

Paciente hospitalizado con hipoglucemia GP <70 mg/dl

Investigue la causa de hipoglucemia; eduque al

paciente sobre autocuidado y prevención

Inicie el Tratamiento• Si el paciente puede deglutir sólidos o líquidos, suministre 30 g de carbohidratos (utilice tabletas de glucosa o leche en pacientes tratados con inhibidores de alfa-glucosidasas)• En pacientes comatosos, que no pueden deglutir, o que no responden al tratamiento oral, inicie la aplicación de glucosa IV o de glucagon

Dosis de Glucosa IV: Bolo inicial de 10-20 ml de dextrosa al 50% seguido por 100 ml de dextrosa al 5 o 10%/hora hasta que se estabilice

Dosis de Glucagon: Adolescentes y adultos, 1.0 mg (1 ml); niños, 0.5 mg (1/2 ml) o 15µg/kg

Vigile la GP cada 30 minutos, hasta que sea >100 mg/dL

Cuando la GP >100 mg/dL y estable, revalore el tratamiento y considere otras medidas

SíntomasSudoración, palpitaciones, visión borrosa, confusión, bradilalia, debilidad, somnolencia, cansancio, cefalea, hambre, irritabilidad, estado de coma

Fuentes de Carbohidratos (15 gramos)• 3 tabletas de glucosa• 15 g de gel de glucosa• ½ taza de jugo de fruta• 1 taza de leche• ¾ taza de refresco• 3 cucharaditas de miel de abeja o de maíz• 6 galletas saladas• 1 rebanada de pan

8 - 3Tratamiento del Paciente Hospitalizadocon Hiperglucemia Descontrolada

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NO

SI

NO

Paciente con hiperglucemia descontrolada

No se recomienda utilizar antidiabéticos orales para el control de la glucemia en pacientes hospitalizados porque no suelen ser eficaces; suspéndalos e inicie tratamiento a base de insulina

Metas de Glucemia PlasmáticaEn ayuno y antes de las comidas 70-140 mg/dL

Indicaciones para la aplicación de insulina IV sobre la aplicación subcutánea• Tratamiento con esteroides• Infecciones• Complicaciones agudas (v.gr., infarto del miocardio)• Dolor persistente• Alimentación enteral

¿Se han alcanzado las metas de glucemia con el

esquema actual de insulina subcutánea?

Inicie un esquema a base de insulina Basal/Bolos; si ya lo utiliza, ajuste la dosis de insulina. Consulte Tipo 2: Insulina Basal/Bolos Inicio, 3-30 o Tipo 1: Insulina Basal/Bolos Inicio 5-10

¿Se han alcanzado las metas de glucemia con el

esquema de insulina Basal/Bolos?

Mantenga el esquema actual de insulina subcutánea

Mantenga el esquema actual de insulina Basal/Bolos

Siga ajustando el esquema de insulina Basal/Bolos; si la

glucemia persiste >200 mg/dL, inicie tratamiento con insulina

IV, consulte Protocolo de Infusión de Insulina, 8-8

8 - 4 CAD y EHH/Tratamiento Intrahospitalario

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8 - 8 Protocolo para la Infusión de Insulina

Paso 1: Prepare la infusión de Insulina IV• 100 unidades de insulina regular en 100 ml de solución salina normal• Impregnar toda la línea de infusión con la solución de insulina

Paso 2: Calcule la Velocidad de Infusión de Inicio y la Dosis Basal de Insulina• 0.05 unidades/kg/h si la glucemia se encuentra entre GP 200-600 mg/dL• 0.1 unidades/kg/h si la glucemia es >600 mg/dL (y en caso de CAD y EHH) Ejemplo: Paciente de 94 kg x 0.05 unidades/kg/h= 4.7 unidades/hora

En pacientes tratados con insulina antes del ingreso:• Mantenga la dosis habitual de insulina de acción rápida• Calcule la dosis basal de insulina por vía subcutánea (SC) además de la infusión de insulina, con base en la dosis basal y el tipo de insulina antes del ingreso

Pacientes tratados con insulina glargina: Aplique el 100% de la dosis actual por vía SC AM o PM

Pacientes tratados con dos inyecciones de insulina NPH: Aplique 50% de la dosis actual de insulina NPH AM y 100% de la dosis actual de insulina NPH PM cada mañana y al acostarse, respectivamente

Continúa en la página siguiente

8 - 9Protocolo para la Infusión de Insulina

Paso 3: Vigile la Glucemia (GP) y ajuste la Velocidad de Infusión de Insulina en caso necesario• Meta de GP: 70-140 mg/dL, con ajustes en la velocidad de infusión con base en la tabla siguiente• Vigile la GP cada hora hasta que no se hagan cambios a la infusión de insulina en 2 mediciones, después vigile cada 2 horas

Glucemia Acción

<70 mg/dL Administre una ámpula de dextrosa al 50% IV y reduzca la infusión de insulina a la mitad, volver a medir la GP en 30 minutos

70-100 mg/dL No hacer cambios en la infusión a menos que la GP disminuya >10 mg/dL desde la última medición; en ese caso reduzca la infusión a 1 unidad/hora

101-140 mg/dL No hacer cambios en la infusión a menos que la GP disminuya >10 mg/dL desde la última medición; en ese caso reduzca la infusión a 0.5 unidades/hora

141-200 Aumente la infusión 0.5 unidades/h a menos que la GP disminuya >10-20 mg/dL desde la última medición, en ese caso no aumente la velocidad de infusión; si la GP disminuye >20 mg/dL desde la última medición, reduzca la infusión 0.5 unidades/hora

201-300 mg/dL Aumente la infusión 0.5 unidades/hora a menos que la GP disminuya >20-40 mg/dL desde la última medición; si la GP disminuye >40 mg/dL desde la última medición, reduzca la velocidad de infusión en 1 unidad/hora

>300 mg/dL Aumente la infusión 2 unidades/h a menos que la GP disminuya >40 mg/dL desde la última medición, en ese caso no aumente la velocidad de infusión

Nota: Si la GP disminuye >100 mg/dL desde la última medición, reduz-ca la infusión a la mitad

Continúa en la página siguiente

8 - 10 Protocolo para la Infusión de Insulina

Paso 4: Cambio de Insulina en Infusión a Insulina Subcutánea• Valore el cambio de insulina en infusión a insulina SC en cuanto el paciente vuelva a comer• Suspenda la infusión de insulina 1-2 horas después de aplicar la dosis inicial de insulina de acción rápida SC y 4 horas después de aplicar la dosis total de insulina NPH o glargina• Reanude el AMGC lo antes posible• Seleccione una opción para calcular los requerimientos totales de insulina diaria:

Opción 1: Utilice la siguiente ecuación:Requerimiento total de insulina diaria = dosis de insulina basal SC + velocidad final de infusión de insulina x 24 horas (v.gr., 30 unidades de insulina glargina + 2.0 unidades/h x 24 horas = 78 uni-dades de insulina total/día); distribuya los requerimientos totales de insulina utilizando mezclas de insulina o insulina Basal/Bolos

Opción 2: En pacientes con HbA1c <8% al ingresar al hospital, reinicie la dosis de insulina que se aplicaba el paciente fuera del hospital

Consulte Tipo 2: Insulina Basal/Bolos/Inicio, 3-30, Tipo 2: Mezclas de Insulina/Inicio, 3-33, Tipo 1: Mezclas de Insulina/Inicio, 5-8 y Tipo 1: Insulina Basal/Bolos/Inicio, 5-10

Paso 5: Cambio de Insulina Subcutánea a Tratamiento con Antidiabéticos Orales (ADO)Valore en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con ADO al ingresar al hospital en los siguientes casos:• Capaz de ingerir alimentos por vía oral• HbA1c <8% al ingresar al hospital; de lo contrario mantenga el esquema con insulina al darlo de alta• Creatinina sérica <1.4 mg/dL en pacientes tratados con Metformina, o TGO a 2.5 veces el límite superior normal en pacientes tratados con Tiazolidinedionas

Nota: Solicite educación en diabetes en casos con diagnóstico reciente de diabetes o con HbA1c >8%

Adaptado de Methodist Hospital, Park Nicollet Health Service Insulin Infusion Protocol, desarrollado por Fish L., y cols

Temas C

omplem

entariosTemas Complementarios

Tabla de IMC ......................................................A-2Correlación entre HBA1c y AMGC .....................A-3Adherencia al tratamiento ..................................A-4Valoración Psicosocial ........................................A-5Detección de Depresión Utilizando el CSP-2 .............................................................A-7Detección de Depresión Utilizando el CSP-9 .............................................................A-8Hipoglucemia/Tratamiento ................................A-10Cuenta de Carbohidratos ................................. A-11Elección de Alimentos ......................................A-12Trastornos Alimentarios y Diabetes ..................A-13Códigos ICD-9 para la Diabetes Tipo 2 ..............A-14Códigos ICD-9 para la Diabetes Tipo 1 ..............A-15Revisión Anual de las Complicaciones de la Diabetes ..................................................A-16Principios del monitoreo continuo de glucosa (MCG) ............................................A-18Perfil ambulatorio de Glucosa ..........................A-19

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Tabla de IMC

A - 3Correlación entre HbA1c y AMGC

Definición y Guías

• La Hemoglobina A1c (HbA1c, glucohemoglobina o hemoglobina glucosilada) muestra el nivel promedio de glucemia durante las 6 a 10 semanas previas• Medirla cada 3-4 meses• A medida que el promedio de los resultados del AMGC aumentan, se incrementa la HbA1c• Si no hay correlación entre el AMGC y la HbA1c, confronte las cifras anotadas en el medidor de glucosa con las que aparecen en el libro de registro, revise la exactitud del medidor y la técnica de medición

Si la concentración de HbA1c es*

7%8%9%10%11%12%13%14%

La glucemia capilar promedio será:

~150 mg/dL~180 mg/dL~210 mg/dL~245 mg/dL~280 mg/dL~310 mg/dL~345 mg/dL~380 mg/dL

*para un valor máximo de referencia de 6% en HbA1c

Nathan, DM, et al: The New England Journal of Medicine 310: 341-346. 1984

A - 4 Adherencia al tratamiento

NO

SI

NO

SI

SI

NO

Paciente con problemas de apego

¿El paciente comprende la importancia del tratamiento y su relación con el control de la glucemia, la eficacia

de los fármacos y los beneficios del ejercicio?

¿El paciente está dispuesto a establecer metas de

comportamiento?

¿El paciente participa activamente para cambiar

sus hábitos?

SeguimientoValore las metas en

cada consulta

Establezca metas con el pacienteMetas claras, simples y alcanzables; deben ser medibles, con plazos y limitarse a menos de 3 por sesión

Ejemplo: "Tomaré leche semidescremada en lugar de leche entera"; "mediré la GC 3 veces al día en 1 semana"

Modifique las metas en caso necesario

Refuerce la educación en diabetes sobre objetivos e importancia del tratamiento; interconsulta con un educador en diabetes, nutriólogo o psicólogo; consulte Valoración Psicosocial, A-5

Valore la capacidad del paciente para:• Identificar temas conflictivos• Ajustar por su cuenta las metas y su comportamiento• Modificar sus hábitos por su cuenta• Vigilar la modificación de sus hábitos

Ayude al paciente a resolver problemas; consulte Valoración psicosocial, A-5

Refuerce la educación en diabetes; valoración por Educador en Diabetes o Psicólogo; consulte Valoración psicosocial, A-5

Adaptado del Modelo Transteórico (Prochaska, JO, Norcross, JC, Diclemente, CC. Changing for Good, Avon Books, New York, 1994), e incluye material de My Personal Goals ®1996 International Diabetes Center

A - 5Valoración Psicosocial

Valore el Bienestar Psicosocial e Investigue la Presencia de Depresión

• Problemas interpersonales• Rechazo al trabajo o a la escuela• Problemas para dormir• Ansiedad o depresión• Problemas orgánicos• Trastornos afectivos• Comportamiento inapropiado para la edad• Dinámica familiar

Valore el Bienestar Social

• Conflictos familiares• Ausentismo laboral o escolar• Desempeño laboral deficiente o calificaciones bajas• Alcoholismo, farmacodependencia• Agresividad• Abandono laboral, escolar o familiar• Respuesta familiar hacia la persona con diabetes

Valore Patrones de Comportamiento

• Comportamiento hiperactivo• Comportamiento impulsivo• Sobrecarga de trabajo o agotamiento• Falta de atención

Valore trastornos de la Alimentación

• Anorexia o bulimia• Consumo compulsivo de alimentos• Hiperglucemia como base para controlar el peso• Rechazo a los alimentos

A - 7Detección de Depresión Utilizando el CSP-2

En todos los pacientes y en cada consulta haga las 2 preguntas siguientes del Cuestionario de Salud de los Pacientes (CSP-2):

En las 2 últimas semanas:

¿A menudo se ha sentido abatido, deprimido o sin esperanzas?

¿Ha sentido falta de interés o de gusto por hacer las cosas?

Si la respuesta es "no" en las dos preguntas, el riesgo de depresión es bajo; repetir en la siguiente consulta

Si la respuesta es "sí" en alguna de las dos preguntas, completar el cuestionario de Salud de Pacientes (CSP-9) y solicite interconsulta con un Psicólogo o Psiquiatra

A - 8 Detección de Depresión Utilizando el CSP-9

El paciente contestó "sí" en alguna de las preguntas del Cuestionario de Salud de Pacientes (CSP-2)

A. ¿En las últimas dos semanas, con qué frecuencia ha tenido alguno de los siguientes problemas?

Nunca 0

Varios días

1

Más de la mitad de los días

2

Casi todos los días

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1. Desinterés en hacer las cosas

2. Sentirse decaído, deprimido o sin esperanzas

3. Problemas para conciliar el sueño o mantenerse dormido, o demasiado sueño

4. Cansancio o con poca energía

5. Falta de apetito o comer en exceso

6. Sentirse mal con uno mismo, fracasado, o decepcionado con uno mismo o con la familia

7. Problemas para concentrarse para leer el periódico o ver televisión

8. Moverse o hablar tan lentamente que otras personas lo hayan notado. O lo contrario, estar más inquieto que lo habitual

9. Pensar que sería mejor morir o producirse daño intencionalmente

B. Si ha presentado alguno de estos problemas, ¿cómo lo han afectado en su trabajo, en su casa o en su trato con otras personas?

No me han afectado Un poco Mucho Muchísimo ■ ■ ■ ■

A - 9Detección de Depresión Utilizando el CSP-9

Parte A. El diagnóstico de Depresión se establece en los casos siguientes:

Si: La respuesta a las preguntas 1 o 2 es “Más de la mitad de los días”

El diagnóstico de Depresión Mayor se establece si la respuesta de más de 5 preguntas es “Más de la mitad de los días”

El diagnóstico de Otro Síndrome Depresivo se establece si la respuesta de 2 a 4 preguntas es “Más de la mitad de los días”

Parte B. Incluye valoración fun-cional. Las respuestas “Mucho” o “Muchísimo” indican trastornos funcionales. Después de iniciar el tratamiento, repita el cuestionario para valorar los avances

Guía para interpretar los resultados del CSP-9:

<5 = Repita el cuestionario en otras consultas; indíquele al paciente que le avise si los síntomas empeoran5-14 puntos = Interconsulta con un especialista para evaluación y tratamiento antidepresivo>15 = Inicie tratamiento anti-depresivo; interconsulta con un especialista

Parte B. Incluye valoración fun-cional. Las respuestas “Mucho” o “Muchísimo” indican trastornos funcionales. Después de iniciar el tratamiento, repita el cuestionario para valorar los avances

A - 10 Hipoglucemia/Tratamiento

SI

NO

SI

NO

Paciente con hipoglucemiaGP <80 mg/dL con síntomas o

sin síntomas con GP <70 mg/dL

SeguimientoInvestigue la causa y el grado

de hipoglucemia

¿Paciente inconciente, comatoso o

convulsionando?

¿Paciente confuso, agresivo o requiere asistencia para su

tratamiento?

Tratamiento de Hipoglucemia Leve o ModeradaSuministre el equivalente de 15 g de carbohidratos• 3 tabletas de glucosa• 15 g de gel de glucosa• ½ taza de jugo de fruta• 1 taza de leche• ¾ taza de refresco• 3 cucharaditas de miel de abeja o de maíz• 6 galletas saladas• 1 rebanada de pan

Síntomas de Hipoglucemia• Leves: Agitación, sudoración, taquicardia, mareo; hambre; visión borrosa; irritabilidad• Moderados: Confusión, fatiga, bostezos; falta de coordinación; cefalea; diplopia; agresividad

Tratamiento de la Hipoglucemia GraveGlucagon Subcutáneo o IM: 1 ml (1.0 mg)Si no cuenta con glucagon, administre solución de dextrosa al 50% IV hasta obtener respuesta

Tratamiento de la Hipoglucemia ModeradaJugo de fruta o gel de glucosa (30 g); si el paciente se rehúsa o es incapaz de deglutir, aplique glucagon subcutáneo o IM (arriba) o solución de dextrosa al 50% hasta obtener respuesta

A - 11Cuenta de Carbohidratos

A todos los pacientes Información General

• Método para planear las comidas que sólo considera el contenido de hidratos de carbono de los alimentos• Puede utilizarse en personas con diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, pregestacional y gestacional• Permite individualizar el consumo de hidratos de carbono en cada paciente• 15 gr de hidratos de carbono = 1 intercambio o selección de hidratos de carbono• 1 intercambio consiste en una ración del grupo de almidones, o de leche o productos lácteos• Los hidratos de carbono “simples” y “complejos” se absorben a la misma velocidad• Resalta el contenido total de hidratos de carbono de los alimentos, más que el tipo• Los hidratos de carbono son el primer y principal nutrimento que afecta las cifras de glucemia• La constancia en el consumo de hidratos de carbono ayuda a mantener el control de la glucemia• Sirve como guía para establecer la cantidad de consumo de hidratos de carbono en comidas y colaciones• Brinda flexibilidad en la selección de alimentos

Consulte Elección de Alimentos, A-12

Alimentos con azúcar• El azúcar o sucrosa tiene el mismo efecto en la glucemia que otros hidratos de carbono• El azúcar y los alimentos con alto contenido en azúcar deben contarse en el plan de nutrición o sustituirse por otros hidratos de carbono• Los alimentos ricos en azúcar a menudo tienen alto contenido en grasas y baja cantidad de otros nutrimentos, lo que los convierte en fuentes de “calorías vacías”• Debe limitarse el consumo de azúcar y de alimentos con alto contenido en azúcar; deben formar parte del plan de nutrición integral

Consideraciones• El consumo excesivo de alimentos ricos en grasas tiene el riesgo de producir aumento de peso• Si el plan de nutrición no se equilibra con una gran variedad de alimentos, la dieta será insuficiente

A - 12 Selección de Alimentos

Grupo de los almidonesPan blanco (bolillo) la mitadPan blanco “de caja” 1 rebanadaCereal cocido ½ tazaCereal seco sin azúcar ¾ tazaMaíz cocido ½ tazaGalletas saladas 4-5Frijoles cocidos ½ tazaGalletas “de dieta” 3 piezasPan tipo hamburguesa o “hot dog” la mitadAlubias cocidas ½ tazaPan tipo bizcocho 1 pieza pequeñaHot cakes de 10 cm de diámetro 2 piezasPasta cocida ½ tazaChícharos cocidos ½ tazaPalomitas de maíz sin mantequilla 3 tazasPapas 1 pequeñaPuré de papa ½ tazaArroz cocido ½ tazaCalabacitas cocidas 1 tazaTostadas de 15 cm de diámetro 2 piezas

Tortillas de 15 cm de diámetro 1 piezaWaffles de 10 cm de diámetro 1 pieza

Grupo de las frutasPlátanos la mitadFresas o melón 1 tazaFruta enlatada, en jugo o en agua ½ tazaFruta seca ¼ tazaFruta fresca 1 pieza medianaJugo de fruta a ½ tazaUvas o cerezas 12 a 15Pasitas 2 cucharaditas

Grupo de la leche/lácteosLeche descremada o baja en grasas 1 tazaYogurt bajo en grasa, con sabor artificial ¾ a 1 tazaYogurt bajo en grasa sin sabor ¾ a 1 taza

CarneDe res, carnero, cerdo, jamón, terneraDe pollo sin la piel

Sustitutos de carneQueso tipo cottage ¼ de tazaQueso fresco 25 gramosHuevo 1 piezaManteca de cacahuate 2 cucharaditasAtún en lata (envasado ¼ de taza en agua)

Consumir cocida, asada o a la planchaLa ración promedio es de 25 gr

Raciones de grasas (5 gm de grasas = 45 calorías)Mantequilla 1 cucharaditaQueso crema 1 cucharada soperaCrema 2 cucharadas soperasCaldillo, salsa de guisados 2 cucharadas soperasMargarina 1 cucharaditaMayonesa 1 cucharaditaNueces 1 cucharada soperaAceite de cocina 1 cucharadita

Manteca de cacahuate 2 cucharaditasMargarina baja en calorías 1 cucharada soperaMayonesa baja en calorías 1 cucharada soperaAderezo de ensalada bajo en calorías 2 cucharadas soperasAderezo normal de ensalada 1 cucharada soperaCrema amarga 2 cucharadas soperasSemillas de girasol 1 cucharada sopera

Raciones de hidratos de carbono (15 gm = 60-90 calorías)

Carne y sustitutos de carne (7 gm de proteínas; 5 gm de grasas= 50-100 calorías)

Raciones de grasas (5 gm de grasas = 45 calorías)

Adaptado de My Food Plan©2006 International Diabetes Center

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A - 13Trastornos Alimentarios y Diabetes

Factores de Riesgo para el Desarrollo de Trastornos de la Alimentación• Antecedente de dietas rigurosas, omitir comidas y ejercicio compulsivo• Trastornos de la personalidad (v.gr., Perfeccionistas)• Antecedentes familiares de obesidad o trastornos de la alimentación• Depresión• Baja autoestima• Insatisfacción con la imagen corporal• Práctica de deportes “con atractivo visual” como ballet, gimnasia, modelaje• Hábitos de alimentación de la familia y preocupación por aumentar de peso• Antecedentes de abuso físico o sexual

Características de los Trastornos de la

Alimentación

Signos probables/señales de alarma

Recomendaciones

Anorexia (Restricción de ali-mentos) o Bulimia (Comer en exceso/vómito provocado)

Disminución de peso o del IMC, disminución en la dosis de insulina; ejercicio en exceso, usar varias capas de ropa, baja autoestima, irritabilidad, perfeccionismo, negación, preocupación constante por los alimentos, trastor-nos menstruales, distan-ciamiento de familiares o amigosNota – Puede acompañarse por comer en exceso/vómi-to provocado

• Enviar con un especialista en trastornos de alimentación• Estimule la intervención psicosocial • Seguimiento frecuente en ajustes a las dosis de insulina y cambios en el peso• No mencionar el peso del paciente en las consultas

Limitar o suspender la aplicación de insulina

HbA1c elevada, dismi-nución del uso de insulina (sobre todo insulinas de acción rápida), dismi-nución de la frecuencia de automonitoreo, olvidar revisar la memoria del medidor de glucosa, negación, obsesión por los alimentos y la comida, piel seca, temor de no poder dejar de comer, esconder los alimentos

• Enviar con un especialista con experiencia en trastornos de la alimentación y diabetes• Seguimiento frecuente en los ajustes de dosis de insulina y variación en el peso• No mencionar el peso del paciente en las consultas

A - 14 Códigos ICD-9 para Diabetes tipo 2

ICD-9 2005 Diagnósticos Diabetes tipo 2250.00 DM tipo 2, controlada, sin complicaciones250.02 DM tipo 2, descontrolada, sin complicaciones250.10 DM tipo 2, controlada, con cetoacidosis250.12 DM tipo 2, descontrolada, con cetoacidosis250.20 DM tipo 2, controlada, con estado hiperosmolar250.22 DM tipo 2, descontrolada, con estado hiperosmolar250.30 DM tipo 2, controlada, con otro estado de coma250.32 DM tipo 2, descontrolada, con otro estado de coma250.40 DM tipo 2, controlada, con complicaciones renales250.42 DM tipo 2, descontrolada, con complicaciones renales791.0 Microalbuminuria/proteinuria583.81 NefropatíaV45.1 Paciente en Diálisis RenalV42.0 Paciente con Trasplante Renal250.50 DM tipo 2, controlada, con complicaciones oftalmológicas250.52 DM tipo 2, descontrolada, con complicaciones oftalmológicas362.01 Retinopatía250.60 DM tipo 2, controlada, con complicaciones neurológicas250.62 DM tipo 2, descontrolada, con complicaciones neurológicas357.2 Neuropatía periférica337.1 Neuropatía autonómica536.7 Gastroparesia607.84 Impotencia250.70 DM tipo 2, controlada, EAP250.72 DM tipo 2, descontrolada, EAP443.81 EAP asociada a DM250.80 DM tipo 2, controlada, con complicaciones específicas250.82 DM tipo 2, descontrolada, con complicaciones específicas414.00 ASHD437.9 Enfermedad Vascular Cerebral707.10 Úlcera de pie diabético250.90 DM tipo 2, controlada, con complicaciones no especificadas250.92 DM tipo 2, descontrolada, con complicaciones no especificadas277.7 Síndrome Dismetabólico (Síndrome Metabólico)648.83 Diabetes Gestacional648.03 Diabetes Antes del Embarazo790.21 Glucosa en Ayuno Alterada790.2 Intolerancia a la Glucosa

A - 15Códigos ICD-9 para Diabetes Tipo 1

ICD-9 2005 Diagnósticos Diabetes Tipo 1250.01 DM tipo 1, controlada, sin complicaciones250.03 DM tipo 1, descontrolada, sin complicaciones250.11 DM tipo 1, controlada, con cetoacidosis250.13 DM tipo 1, descontrolada, con cetoacidosis250.21 DM tipo 1, controlada, con estado hiperosmolar250.23 DM tipo 1, descontrolada, con estado hiperosmolar250.31 DM tipo 1, controlada, con otro estado de coma250.33 DM tipo 1, descontrolada, con otro estado de coma250.41 DM tipo 1, controlada, con complicaciones renales250.43 DM tipo 1, descontrolada, con complicaciones renales791.0 Microalbuminuria/proteinuria583.81 NefropatíaV45.1 Paciente en Diálisis RenalV42.0 Paciente con Trasplante Renal250.51 DM tipo 1, controlada, con complicaciones oftalmológicas250.53 DM tipo 1, descontrolada, con complicaciones oftalmológicas362.01 Retinopatía250.61 DM tipo 1, controlada, con complicaciones neurológicas250.63 DM tipo 1, descontrolada, con complicaciones neurológicas357.2 Neuropatía periférica337.1 Neuropatía autonómica536.7 Gastroparesia607.84 Disfunción Eréctil250.71 DM tipo 1, controlada, EAP250.73 DM tipo 1, descontrolada, EAP443.81 EAP asociada a DM250.81 DM tipo 1, controlada, con complicaciones específicas250.83 DM tipo 1, descontrolada, con complicaciones específicas414.00 ASHD437.9 Enfermedad Vascular Cerebral707.10 Úlcera de pie diabético250.91 DM tipo 1, controlada, con complicaciones no especificadas250.93 DM tipo 1, descontrolada, con complicaciones no especificadas648.03 Diabetes Antes del Embarazo

A - 16 Revisión Anual de las Complicaciones de la Diabetes

Complicación Síntomas Datos Clínicos Intervención

Hipertensión y Dislipidemia

Suelen ser asin-tomáticas; visión borrosa, fatiga

Hipertensión arterialTA ≥130/80 mmHg, HTA promedio por AMPA >125/75 mmHDislipidemiaColesterol ≥200 mg/dLHDL <40 mg/dLLDL ≥100 mg/dLTriglicéridos ≥150 mg/dL

Consulte Guías Clínicas de Hipertensión y Dislipidemia, 6-2

Nefropatía Suele ser asin-tomática

Microalbuminuria:Relación >30-300 g de albúmina/mg de creati-ninaMacroalbuminuria:>300 mg de albumina/g de creatinina

Consulte Guías Clínicas de Insuficiencia Renal, 7-2, Detección de Insuficiencia Renal, 7-4

Retinopatía Visión borrosa en pacientes no diagnosticados y descontrolados; la retinopatía diabética no pro-liferativa suele ser asintomática; cambios notables en el campo visual (manchas, telarañas, luces); pérdida súbita de la vista en caso de retinopatía diabética más avanzada

Retinopatía Diabética No Proliferativa Temprana: Microaneurismas, hemo-rragias puntiformes, exu-dados duros (lípidos)

Retinopatía Diabética No Proliferativa Moderada o Severa: Exudados algodonosos, anormalidades microvas-culares intrarretinianas y venosas, hemorragias severas puntiformes y en mancha

Retinopatía Diabética Proliferativa: Neovascularización, hemorragia vítrea, des-prendimiento de retina

Consulte Detección y Diagnóstico de Retinopatía Diabética, 7-14

A - 17Revisión Anual de las Complicaciones de la Diabetes

Complicación Síntomas Datos Clínicos Intervención

Neuropatía Dolor urente difuso en pies y piernas; marcha inestable; pérdida de sensibili-dad al calor y al frío; sensación de “agujas y alfileres” en pies y piernas; saciedad temprana, náuseas, diarrea, vómito, disfunción eréctil; resequedad vaginal; dolor al mover las manos o las muñe-cas; dolor retroocular

Polineuropatía Sensitiva y Motora Simétrica Distal: Parestesias y disestesias, dis-minución de la sensibilidad para distinguir la tempera-tura, marcha atáxicaNeuropatía Autonómica: Taquicardia persistente, hipotensión ortostática, gastroparesia, infecciones recurrentes de la vejiga, dis-función sexual y eyaculación retrógrada; infertilidadNeuropatías Focales: Diplopia súbita y dolor retro-ocular; parálisis de Bell; síndrome del túnel del carpo, caída del pie

Consulte Polineuropatía Sensitiva y Motora Simétrica Distal, 7-18, Gastroparesia, 7-20, Diarrea por diabe-tes, 7-21, y Neuropatía Autonómica Genitourinaria, 7-22

Complicaciones de los Pies

Sensación de calor o quemadura; heridas que no cicatrizan o infectadas; cambios de sensibilidad en los pies; eritema localizado en puntos de apoyo; pérdida de sensibilidad en los pies; parestesias en los pies

Pie Normal de Bajo Riesgo: Sin úlceras ni deformidades, sensibilidad presente con monofilamentoPie Anormal de Alto Riesgo:Sin sensibilidad con mono-filamento; presencia de deformidadesÚlcera Simple de Alto Riesgo: Úlcera <2 cm de diámetro y <0.5 cm de profundidad, sin infecciónÚlcera Complicada de Alto Riesgo: Úlcera ≥2 cm de diámetro o ≥0.5 cm de pro-fundidad, infectada

Consulte Prueba con el Monofilamento de 10 g, 5.07, 7-28, Guías Clínicas para el Manejo del Pie Diabético, 7-24, Valoración y Tratamiento de los Pies, 7-29 y Tratamiento de las Úlceras de los Pies, 7-30

Complicaciones Dermatológicas o Bucales

Palidez o cambios de coloración en la piel; aumento de volumen en sitios de inyección; limitación del movimiento en articulaciones, lesio-nes en palmas de las manos; mal aliento; resequedad de boca; infecciones bucales

Dermatológicas: Necrobiosis, esclerodermia en hombros y espalda; esclerosis en la piel de las manos; manchas en las espinillas; onicomicosis; lipo-hipertrofia; xantoma eruptivo; acantosis nigricansBucales: Enfermedad peri-odontal; retraso en la cicatri-zación; xerostomía; infeccio-nes micóticas bucales

Consulte Complicaciones Dermatológicas, 7-32 y Tratamiento Farmacológico para las Infecciones Micóticas Bucales, 7-34

A - 18 Principios del monitoreo continuo de glucosa (MCG)

Principios del monitoreo continuo de glucosa (MCG)

• MCG glucosa medida en el líquido intersticial; la glu-cosa intersticial tiene aproximadamente 10 minutos de atraso con respecto a la glucosa capilar.

• MCG debe ser usado en conjunto con el Automonitoreo de Glucosa Continuo (AMGC)

• Los valores de MCG deberán ser confirmados por AMGC cuando: - MCG <70mg/dL - MCG >180mg/dL - Si es requerido un cambio en al tratamiento

• Los datos de MCG deben ser registrados en una com-putadora para ser analizados antes de la interpretación de resultados.

• Valores contiguos del MCG deben ser utilizados cuando se busquen tendencias para evitar actuar sobre valores falsos (falsos positivos)

A - 19Perfil Ambulatorio de Glucosa

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